06.10.14.1 4 HØRINGSUTTALELSE LISTERREGIONEN Høringsuttalelsen er utarbeidet av arbeidsgruppe bestående av representanter fra alle kommunene i Listerregionen, med mandat fra Listerrådet. Uttalelsen støttes i sin helhet fra Helsenettverk Lister, Lister pårørende og brukerutvalg og Lister legeutvalg (bestående av kommuneoverleger / kommuneleger fra alle kommunene i Lister). Innhold 1. Sammendrag...2 2. Forutsetninger lagt til grunn for Utviklingsplan 2030...3 Faglig kvalitet:...3 Rekruttering:...3 Økonomi:...4 Tjenesteinnhold i de ulike alternativene:...4 Transportberegninger:...4 Regionalt Helsesenter:...5 Oppgave- og ansvarsoverføring:...5 3. Samfunnsmessig bærekraft / Samfunnsutvikling...6 Den Samfunnsmessige konsekvensanalysen, særlige forhold for Listerregionen:...7 4. Alternative driftsmodeller...8 Driftsmodell 1...8 Driftsmodell 2...8 Driftsmodell 3...9 Regionalt Helsesenter (RHS)...9 5. Prosessen... 10 6. Risiko og Sårbarhet... 11 Risiko og Sårbarhet ved de prinsipielle strukturvalg:... 11 Risiko og Sårbarhet ved modellvalg 3:... 11 7. Mulighetsrommet... 12 Vedlegg:... 13 1
1. Sammendrag Vi viser til høringsbrev ang. Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF 28.02.14. SSHF ber i høringsbrevet om uttalelse i forhold til både prosessen og innholdet i høringsdokumentet, herunder planforutsetninger, datagrunnlag, analyser og vurderinger. SSHF gjør også interessentene oppmerksomme på at det ikke bare er én, men flere prinsippmodeller som vil bli tatt med videre i neste fase av planarbeidet. De ber derfor om høringsinstansenes vurdering av de forskjellige prinsippmodellene med kombinasjoner av sykehus og regionale helsesenter og hvilke konsekvenser ulike løsninger kan få for høringsinstansene. Listerregionen har følgende hovedinnspill, som utdypes nærmere i de etterfølgende kapitler i høringsuttalelsen: Forutsetningene: SSHF legger flere forutsetninger til grunn for alle de analyser og konklusjoner som fremmes i Utviklingsplan 2030. Listerregionen påpeker at flere av disse forutsetningene baserer seg på til dels usikker informasjon, hvor også bakgrunnen for forutsetningene i for liten grad er dokumentert. Kapittel 2 i høringsuttalelsen fra Lister kommenterer disse forutsetningene. Dette gjelder spesielt begrepene faglig kvalitet, rekruttering, økonomi, tjenesteinnhold i alternativene, transportberegninger, regionalt helsesenter og ansvars- og oppgaveoverføring. Samfunnsutvikling: SSHF har som helseforetak på Agder et stort samfunnsansvar som med fordel kunne vært anerkjent og belyst bedre i utviklingsplanen. Et valg av driftsmodell 3 vil for Listerregionen kunne bety en svekkelse i sysselsettingen og spesielt tap av kompetansearbeidsplasser. Det kan også få betydninger for samfunnsoptimisme, fraflytting, næringsliv og sosial bærekraft. Alternative driftsmodeller: Listerregionen mener at driftsmodell 1 ivaretar mulighetene for fremtidig tilpassede spesialisthelsetjenester på best mulig måte. Ved valg av driftsmodell 2 hvor behandlingsfunksjoner i stor grad reduseres i tillegg til at fødeavdeling og traumeteam bortfaller vil sykehustilbudet reduseres kraftig. Regionen går derfor imot et valg av modell 2. Driftsmodell 3, hvor sykehustilbudet i Listerregionen bortfaller i sin helhet, vil heller ikke være til beste for innbyggerne i Lister og regionen går derfor også sterkt imot et valg av denne modellen. Regionalt Helsesenter: Listerregionen kan ikke vurdere de tre driftsmodeller opp mot hverandre med den forutsetning at det vil finnes et kommunalt / interkommunalt RHS i tillegg, da dette tilbudet er forbundet med alt for stor usikkerhet. Prosessen: Regionen bemerker at de arenaer som er bygd opp for samhandling mellom SSHF og kommunene, her representert ved Overordnet Strategisk samarbeidsutvalg (OSS), er tilsidesatt i prosessen rundt utviklingsplanen. Dette er ikke i samsvar med de lovpålagte, kontraktsfestede samarbeidsavtalene inngått mellom partene. Det påpekes også at det i høringsutkastet gis inntrykk av en helt annen grad av kommunal involvering enn det som har vært realiteten. I tillegg burde fremdriften av arbeidet ha vært tilrettelagt de lokaldemokratiske prosesser som foregår i enkeltkommunene. Regionen ønsker også å fremheve at SSHF ved å velge en fremgangsmåte hvor anbefalt driftsmodell presenteres på et så tidlig tidspunkt i prosessen påfører regionen en stor risiko for at dette medfører samfunnsmessige konsekvenser også i perioden mellom 2014 og 2030. Mulighetsrommet: Listerregionen ønsker å invitere SSHF med i et samarbeid hvor vi i fellesskap kan se på de utfordringer vi vil møte i fremtiden. Ved samhandling og reelt samarbeid kan det være muligheter for å utarbeide et tilbud til innbyggerne i Agder som både er til det beste for brukerne, og som ivaretar helseforetakets og kommunenes nødvendige økonomiske hensyn. Regionen peker her særlig på å se på muligheter for videreutvikling av nye løsninger innen velferdsteknologi, samt utvikling av helhetlige pasientforløp for brukere med kroniske sammensatte lidelser. 2
Ved en avgjørelse hvor modell 3 velges, vil en miste en slik mulighet til å se på alternativer for tjenesteinnholdet ved lokalsykehusene. 2. Forutsetninger lagt til grunn for Utviklingsplan 2030 Faglig kvalitet: I vurderingen av modellene legges det til grunn at kvaliteten på sykehustjenester er avhengig av mulighetene for å utvikle et bredt fagmiljø med høy kompetanse. Dette gjelder spesielt for høyspesialiserte tjenester som krever sammensatt kompetanse og kostbart utstyr, både i beredskapssituasjoner og som planlagt virksomhet (kap. 13.2 s.114). Listerregionen etterspør dokumentasjon for påstanden om at faglig kvalitet er avhengig av et bredt, stort og robust fagmiljø. Begrepene bredt, stort og robust er lite konkrete. SSHF kommenterer også selv i samme kapittel at organisering, kompetanseutvikling, samarbeid og teknologisk utvikling (i noen grad) kan kompensere for volum, uten at dette drøftes videre som et alternativt mulighetsrom. Listerregionen ønsker å påpeke at kvalitetsindikatorer for sykehusene utarbeidet av Kunnskapssenteret for helsetjenester og Riksrevisjonens rapporter ikke viser en positiv samvariasjon mellom sykehusstørrelse og kvalitet på tjenestene, hverken for kvalitetsindikatorene hjerteinfarkt, hjerneslag, hoftebrudd eller for totaloverlevelse. Små sykehus har i flere tilfeller selektert de friskeste pasientene hvor sykdomsbildet er avklart, og Listerregionen mener at de nevnte kvalitetsindikatorer da også viser at denne selekteringen har god effekt og at det er de riktige pasientene som behandles ved lokalsykehusene. For barsel- og fødselsomsorg er det en signifikant sammenheng som er slik at opplevd kvalitet er høyere for de små sykehusene enn for de store. Se vedlegg: Spredningsdiagram hjerteinfarkt, hjerneslag, hoftebrudd og totaloverlevelse (Jensen 2014; Helsereform på feil premisser). I tillegg skriver SSHF i samme kapittel (s. 113): (.)Det legges også til grunn at for å imøtekomme faglige krav og befolkningens forventninger om kvalitet på tjenestene, er tilstrekkelig volum avgjørende for noen pasientgrupper ( ). Listerregionen kan ikke se at SSHF har dokumentasjon bak sine påstander om at en utvikling mot sentralisering av spesialisthelsetjenester i større enheter er noe som kan begrunnes i befolkningens forventinger. Det gjenspeiles heller ikke i Utviklingsplanen for øvrig at de nødvendige endringer som skisseres både i forhold til prinsipielle strukturvalg og i forhold til alternative driftsmodeller er endringer som følger av befolkningens generelle forventninger eller pasienters behov for økt trygghet. Rekruttering: Det legges til grunn at fremtidige medarbeidere ønsker enda mer fleksible arbeidstidsordninger som sikrer deres behov for fritid. Det er grunn til å tro at krav til nye arbeidstidsordninger / arbeidsmiljø samt økt kvinneandel vil få konsekvenser bl.a. for legegruppen. Sentralisering og større enheter kan bidra til å løse slike utfordringer (Kap. 13.2 s.114). Rekrutteringsevnen synes å være avhengig av både lokale forhold ( ) og gode arbeidsforhold og faglige interessante oppgaver. Større sykehusenheter lokalisert i byer antas å gi det beste rekrutteringsgrunnlaget, spesielt til stillinger med høye kompetansekrav (Kap 13.2.1 s. 114). Kommunene i Lister kan ikke se at dette er påstander som SSHF kan dokumentere, og det savnes en redegjørelse for på hvilket grunnlag prosjektgruppen for utviklingsplanen kan legge disse forhold til grunn som en forutsetning for rekruttering. Utsagnet er motstridende med erfaringer gjort fra Listerregionen, hvor fagpersoner fra utlandet ønsker å kombinere arbeid på sykehus med bosetting i naturnære omgivelser. Regionen etterlyser også videre dokumentasjon på at arbeidsforhold og faglig interessante oppgaver best ivaretas ved større sykehusenheter lokalisert i byer. 3
Økonomi: Utviklingen i økonomiske rammer for helsetjenesten følger forventet utvikling i BNP. Videre forventes det at den aktivitetsveksten som opprinnelig skulle kommet i spesialisthelsetjenesten i fremtiden vil være fordelt med 1/3 i spesialisthelsetjenesten og 2/3 i primærhelsetjenesten (kap. 11.1 s. 100). (.) Basert på forventet aktivitet i 2030 og gjennomsnittlig DRG-vekt pr. pasientforløp i 2013 har vi en indikasjon på at forventet aktivitetskostnad vil øke med 31 %. Til sammenlikning forventer vi en rammeøkning på 21 %. Denne effektiviseringen må tas ut i tillegg til overnevnte besparelse, og må også hensyntas i vurderingen av bærekraft (kap 11.2 s. 101). Listerregionen etterlyser i SSHFs vurderinger av fremtidig økonomi en bedre dokumentasjon på de grunnleggende forutsetninger, både i forhold til at SSHFs utvikling i økonomiske rammer kun vil følge forventet utvikling i BNP og i forhold til forventninger om at primærhelsetjenesten vil få 2/3 av fremtidig aktivitetsvekst. Dette er forutsetninger som er av avgjørende betydning både for SSHFs og for kommunenes planer og muligheter for utvikling av tilbud innen helsesektoren fremover. Kommunene har pr. i dag ikke tilgang på slik dokumentasjon, og tildelinger via Statsbudsjettet 2014 viser ikke en slik tendens. Listerkommunene stiller seg bak de foreløpige funn i kvalitetssikringen av utviklingsplanen som fremstår i Terramars foreløpige rapport: Det er i kapittel 11 krevende å følge gangen i redegjørelse av driftsøkonomi ( ). I tillegg bærer mange av beregningene preg av å være gjort med betydelig usikkerhet (..). Som underlag til kap. 11 savner vi investeringskalkyler, der det redegjøres tydelig for forutsetninger og hvordan kalkylearbeidet er gjennomført. Tjenesteinnhold i de ulike alternativene: Beregninger og analyser i denne rapporten er basert på forutsetninger om tjenesteinnhold i de ulike alternativene som er gitt av prosjektet og beskrevet i tidligere kapitler ( ) Kap. 11.1 s 100. Listerregionen ønsker å bemerke at en ved å beholde forutsetningen om at tjenesteinnhold i de ulike alternativene skal være «som gitt av prosjektet» begrenser mulighetsrommet for videre utvikling av sykehusene i SSHF. Kommunene ser at flere av de utfordringer helsesektoren står overfor fremover, bl.a. med demografisk utvikling, er utfordringer som kommunene og sshfs i felleskap kan søke å løse. Det ville da være en styrke for videre utvikling å innlemme kommunene i et tettere samarbeid for å utarbeide et fremtidig tjenesteinnhold som vil styrke både samfunnet / kommunene og SSHF. Listerregionen påpeker også at SSHF ved å beholde skisserte forutsetninger om tjenesteinnhold begrenser et mulighetsrom hvor en også kan se tilbudet i sammenheng med større regioner. Transportberegninger: Analysene bygger på dagens befolkning (2012) og befolkningen fremskrevet til 2030 i opptaksområdet for sykehusene i SSHF. Tilgjengelighetsanalysene for 2030 tar hensyn til konsekvenser av aktuelle, større samferdselstiltak som er under vurdering / planlegging (kap. 4.3 s. 23). I beregningen av reisetid i 2030 er det forutsatt at det er ferdigstilt ny 4 felts veg fra Arendal til Tvedestrand og fra Søgne til Lyngdal, ny veg mellom Myrene og Stoa, ny Rv9 fra Krossen til E39, ny Vågsbygdvei er tatt i bruk og det er ferdigstilt ny veg til Kjevik (Kap 12.1 s. 109). Tiltak innen samferdsel er underlagt både sentral politisk og statlig administrativ styring, og forutsetningen i utviklingsplanen samsvarer ikke med Nasjonal Transportplan (bl.a. fremdriftsplan). Samferdselstiltakene må etter Listerkommunenes mening tillegges så mye usikkerhet at regionen etterlyser en bedre dokumentasjon fra SSHF for hvordan foretaket kan legge disse forutsetningene til grunn for konklusjoner i Utviklingsplan 2030. Regionen etterlyser også en mer detaljert redegjørelse for hvordan transportberegninger på de resterende veistrekninger er utført. 4
Regionalt Helsesenter: I alle alternativene forutsettes det at aktiviteter ved private og offentlige primær- og spesialisthelsetjenester utenom sykehus. For en samlokalisering av diverse private, kommunale og / eller statlige helse- og sosialtjenester utenom sykehus, er det valgt begrepet «Regionalt helsesenter». For alle tre alternativene forutsettes det at det i tillegg til sykehus, finnes flere medisinske senter av ulikt innhold og størrelse på sørlandet ( kap. 9.3 s 81/82). Et regionalt helsesenter (RHS) er i utviklingsplanen definert som en institusjon som bygningsmessig kan eies og drives av en kommune eller en tredjepart, kan omfatte kommunale tjenester ( ), kan omfatte spesialisthelsetjenester ( ) og kan omfatte tjenester fra private tjenesteleverandører ( ) (kap. 9.1 s. 79) Begrepet Regionale Helsesenter lanseres for første gang i Utviklingsplan 2030. Slik disse sentrene beskrives i utviklingsplanen er dette desentraliserte helsesentre hvor kommunehelsetjeneste og spesialistehelsetjeneste kan møtes, men hvor det er kommunene eller en tredjepart som skal eie og drive senteret. Listerregionen anser det som uheldig at SSHF legger fremtidig drift av et kommunalt senter til grunn for sin utviklingsplan da dette er forhold av betydelig usikkerhet. En evt. etablering av RHS vil være avhengig av usikre faktorer som fremtidig interkommunalt samarbeid, kommunereform, lokalpolitiske føringer, sentrale økonomiske føringer og geografiske forhold. Det vises også til Risiko og Sårbarhets-analyse (ROS-analyse) fra PricewaterhouseCoopers (PwC) kap. 4.2.4 Oppgave- og ansvarsoverføring: Det fremgår av høringsdokumentet at overføring av oppgaver fra spesialhelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er en forutsetning for de forslag som legges i UP2030. Det slås fast at "Helseforetakets relative nedgang i ressursvekst må kompenseres ved at kommunenes helse- og omsorgstjeneste tar en større del av både behandlings- og omsorgsoppgavene" (f.eks. pasientforløp rus/psykriatri pkt 10.1). Disse klare forutsetninger for UP2030 knytter strategiarbeidet uløselig til samhandlingsplikten. ROS-analysen (s. 8) og Samfunnsmessig konsekvensanalyse (også utarbeidet av PwC, s. 61) viser til at samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er en kritisk suksessfaktor. Overføring av ansvar og oppgaver til kommunale helsetjenester er forhold som er regulert i lovpålagte kontraktsfestede samarbeidsavtaler mellom SSHF og hver enkelt kommune på Agder. Et ansvar eller en oppgave kan ifølge disse avtalene ikke overføres til den andre part før partene er enige om dette, og heller ikke før den mottakende part har bygd opp et tilbud som er like bra eller bedre. En ser likevel at en slik oppgaveoverføring ligger som en forutsetning for utviklingsplanen. Listerregionen oppfordrer SSHF til å tilnærme seg en slik oppgaveoverføring på en måte som best mulig ivaretar de avtaler som foreligger, slik at både juridiske og samhandlingsmessige prinsipper overholdes. SSHF skriver i sitt høringsdokument at «Samhandlingsreformen vil være en pådriver for endring i pasientstrømmer(.), og at føringer i denne reformen ligger til grunn for store deler av den ansvarsog oppgaveoverføring som foreslås. Listerregionen er ikke enig i at samhandlingsreformen gir grunnlag for slike føringer, og dette påpekes også i ROS- analysen fra PwC i kap 1.2.1: «Det kan diskuteres hvor stor del av den foreslåtte omleggingen som skyldes samhandlingsreformen og andre eksterne faktorer, og således ligger utenfor stykehusets strategiske handlingsrom. Det vil trolig være ulike oppfatninger blant interessentene om dette». 5
Fra rapporten Pasientforløp somatikk 2030, s. 32: En endring i profil for SSHF med økt fokus på pasienter som krever spesialiserte tjenester, medfører et økt antall pasienter som overføres til kommunale tjenester og som må få et tilfredstillende tilbud. (..) det er viktig i det videre arbeidet med utviklingsplanen at planene i kommunal regi vurderes og samordnes med spesialisthelsetjenestens forventede utvikling. Prinsipielle strukturvalg innen somatikk: 23 000 liggedager overføres til kommunehelsetjenesten og 100 000 polikliniske konsultasjoner til fastleger. Regionen ønsker her særlig å nevne at en overføring av 100 000 polikliniske konsultasjoner til fastleger vil kreve opprettelse av 50 nye stillinger på Agder. Det stilles spørsmål ved gjennomførbarheten i et slikt forslag, bl.a med tanke på både økonomi og rekruttering. I rapporten Pasientforløp psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2030, s. 36 står det: Mye av behandlingsaktiviteten som i dag gis i spesialisthelsetjenesten må ivaretas på kommunenivå. Dette er en forutsetning for de forslag som legges i denne planen. Dette medfører behov for både kapasitets- og kompetansestyrking i de enkelte kommunene og en helt annen grad av interkommunalt samarbeid. Prinsipielle strukturvalg innen psykiatri / rus: Betydelig omlegging av ressursbruken fra døgndrift (-39%) til poliklinikk (+65%), dagbehandling og ambulant virksomhet.rapporten beskriver selv en del av disse løsningene som «radikale» (Høringsdokumentet s. 10, pnkt 2.3.1 nest siste avsnitt). Listerregionen etterlyser her pasientperspektivet, Utviklingsplan 2030 bør i betydelig større grad legge vekt på brukernes egne behov for tjenester. Ved å benytte offentlige døgntilbud innen f.eks. rusbehandling vil man i større grad kunne kvalitetssikre det arbeid som blir gjort, og man sikrer en fornuftig prismessig utvikling som er akseptabel for kommunene. Hvis man frem mot 2030 i større grad skal benytte private virksomheter, må dette i så fall kompenseres for med økonomiske incentiver slik at kommunene i større grad kan benytte også de private tilbud, sammen med retningslinjer for kvalitetssikring. Det henvises her også til ROS- analysen kap. 3.3.3, tredje avsnitt, hvor det beskrives at en reduksjon i omfanget av døgntilbud i spesialishelsetjenesten vil øke kravene til det døgnkontinuerlige tilbudet i kommunene. En omfattende omlegging som planlagt baseres da delvis på at kommunale tjenester og pasientenes nettverk og nærmiljø utgjør sentrale deler av pasienttilbudet. Dersom disse delene av tilbudet er sårbare vil risikoen for brudd i pasientforløpene øke. Dette er også forhold som omhandles i Samfunnsmessig konsekvensanalyse kap. 3.4, hvor det i fjerde avsnitt påpekes at en overføring av oppgaver som beskrevet innen psykiatri- og rustilbudet kan føre til mindre likeverdighet for brukerne. Listerregionen påpeker at partene er likeverdige, og at SSHF i like stor grad som kommunene må vurdere og samordne sine planer i takt med kommunehelsetjenestens forventede utvikling. Det er lovverk, nasjonale og regionale føringer samt kommuneplan som er styrende for kommunenes helse- og omsorgstjenester. Listerregionen ser det som uheldig at SSHF i sine fremtidsplaner strekker seg utover det å utvikle en ren sykehusplan og beveger seg inn i samhandlingsområder og kommunenes egne ansvarsområder. 3. Samfunnsmessig bærekraft / Samfunnsutvikling SSHF vurderer Samfunnsutvikling og samfunnsmessig bærekraft i to kapitler i Utviklingsplanen. I Kap. 6.1 presenteres en oversikt over hva andre har skrevet om Agder i et fremtidig perspektiv, deriblant Regionplan Agder og Begrepet Agderbyen. I Kap. 13.4 vurderes kriteriet samfunnsmessig bærekraft opp mot de tre ulike driftsmodellene: Det er i denne sammenhengen lagt vekt på de samfunnsmessige effektene som påvirker lokalsamfunnene der sykehus er lokalisert. Den samlede betydningen sykehusene har for hele 6
Agderregionen blir også påvirket av hvilken modell man velger, men det er i liten grad trukket inn i vurderingene. ( ) De samfunnsmessige konsekvenser av endringer i sykehusstruktur har i liten grad vært vurdert og det er liten kunnskap om konsekvenser for lokalsamfunn. Kommunene i Lister er av den oppfatning at hvis tilbudet fra spesialisthelsetjenesten blir slik det er beskrives i utviklingsplanen vil dette kunne medføre store samfunnsmessige konsekvenser. SSHF har som helseforetak på Agder et stort samfunnsansvar som med fordel kunne vært anerkjent og belyst bedre i utviklingsplanen. Dette gjelder blant annet i de to kapitler som omhandler samfunnsutvikling, men også i kapittel 2 Bakgrunn, mål og mandat for prosjektet. De samfunnsmessige konsekvensene av modellvalgene er som nevnt til dels belyst i Utviklingsplanen, bl.a. i kap. 13.4.3 Modell 3 (ett sykehus): På mindre steder har sykehuset stor betydning som samfunnsinstitusjon, og i forhold til dagens situasjon og sammenliknet med de andre modellene, vil modell 3 bety en svekkelse i sysselsettingen og spesielt tap av kompetansearbeidsplasser. Det kan også få betydninger for samfunnsoptimisme, fraflytting og sosial bærekraft. Kommunene i Lister ser seg enige i denne vurderingen, og det understrekes at i motsetning til tidligere nedleggelser av små lokalsykehus i Listerregionen så vil man ved valg av modell 3 denne gang få avstander som er så store at det ikke vil være mulig for ansatte å pendle til det ene foreslåtte sykehuset i Kristiansand. Dette understøttes også i den Samfunnsmessige konsekvensanalysen, kap. 3.1 s. 34, hvor særlige utfordringer innen levekår i Listerregionen skisseres. Her påpekes det at kompetansearbeidsplasser er nøkkelen til regional vekst, og således vil nedleggelse av sykehuset i Flekkefjord kunne virke negativt for levekårene i en allerede utsatt region. SSHF vurderer også samfunnsmessige konsekvenser i modell 2 (ett hovedsykehus og to mindre sykehus) kap 13.4.2: Modell 2 opprettholder i hovedsak dagens struktur, men det legges opp til redusert virksomhet ved de mindre sykehusene. Hvor stor denne effekten blir er avhengig av størrelsen av dagens sykehus. Dette vil på sikt kunne få negative konsekvenser for disse lokalsamfunnene med bl.a. svakere utvikling av arbeidsmarked. Listerregionen ser ikke at modell 2 vil kunne tilby et attraktivt arbeidssted for helsepersonell som ønsker å arbeide ved et sykehus så lenge tjenesteinnholdet vil være av såpass begrenset art som det beskrives i kap. 9.5. Regionen anser derfor at de samfunnsmessige konsekvensene ved valg av denne modellen på sikt kan bli av like stor grad som ved valg av modell 3. Regionen er av den oppfatning av at også vurderinger og konklusjoner som gjøres ut fra de prinsipielle strukturvalg i utviklingsplanen, både når det gjelder somatikk og psykiatri / rus, vil kunne medføre samfunnsmessige konsekvenser. Ved en overføring av betydelige oppgaver til kommunehelsetjenesten vil det kunne være en følge at kommunenes øvrige tjenestetilbud påvirkes. Dette er forhold som ikke nevnes i utviklingsplanen, men som bør tillegges større betydning. Listerregionen ønsker samtidig å påpeke at utfordringene innen rekruttering av helsepersonell er en felles utfordring. Her vil både SSHF og kommunene på Agder kunne dra nytte av et samarbeid om å tiltrekke seg attraktiv kompetansearbeidskraft, dette er et felles samfunnsansvar som ikke én part bør legge føringer for. Innen rekrutteringsutfordringer bør samfunnsøkonomiske prinsipper legges til grunn. Det er nå utarbeidet både ROS og Samfunnsanalyse, dette er utredninger som i stor grad ble igangsatt etter påtrykk fra kommunene og som burde vært ivaretatt på et tidligere tidspunkt. Den Samfunnsmessige konsekvensanalysen, særlige forhold for Listerregionen: Arbeidsliv, næringsliv og offentlig sektor: Isolert sett vil konsekvensene for en evt. nedleggelse av lokalsykehuset være dramatisk for lokalsamfunnet, se for øvrig, kap. 3.1 s. 30. 7
Tilgjengelighet: Valg av modell 3 vil medføre at bosatte i Listerregionen vil få betydelig lengre reisetid med kollektivtransport. For ansatte bosatt i Listerregionen vil reisetiden bli så lang og avgangshyppigheten så sjelden at kollektivtransport ikke kan regnes som et aktuelt alternativ for arbeidsreiser. Pasienter vil ha krav om pasientransport, men dette vil i stor grad ikke dekke utgifter for transport for pårørende / følge og vil medføre både økte utgifter samt økt tidsbruk. Det henvises ellers til Samfunnsmessig konsekvensanalyse kap. 3.2. Økonomi: Dersom man i Utviklingsplan 2030 peker på en gitt driftsmodell så vil det kunne påvirke attraktivitet, rekruttering og næringsliv i kommunene som berøres helt frem til 2030. De regionene, og spesielt kommunene, som står i fare for å miste sitt lokalsykehus kan får merkostnader sammenliknet med øvrige kommuner fordi de må foreta investeringer i kommunal beredskap og boog behandlingstilbud som sykehuset tidligere har avlastet dem for. I tillegg medfører valg av modell 3, ett sykehus, betydelig mer transport enn modell 1 og 2. Det henvises for øvrig til kap. 3.3. i den Samfunnsmessige konsekvensanalysen. Likeverdighet i helsetilbudet: Det beskrives i den samfunnsmessige konsekvensanalysen kap. 3.4 s. 46 fjerde avsnitt at oppgaveoverføringen innen somatikk kan føre til mindre likeverdighet for brukerne. En endring fra døgn til dag ved DPS kan ifølge den samme rapporten også medføre mindre likeverdighet i tilbudet til brukerne, og det vurderes også slik at det er modellvalg 1 som vil gi den mest likeverdige tilgangen til helsetjenester og størst trygghetsfølelse for innbyggerne på Agder (s. 47 avsnitt 1 samt siste avsnitt). Samarbeid: Listerregionen understreker, som også den Samfunnsmessige konsekvensanalysen påpeker, at det er avgjørende at kompetanse, kapasitet i kommunene og ulike avklaringer er på plass før en evt. oppgaveoverføring og sengereduksjon i sykehusene starter (kap. 3.5 s. 48 siste avsnitt). 4. Alternative driftsmodeller Driftsmodell 1 Listerregionen vektlegger de 5 kriterier som er lagt til grunn for SSHFs anbefalte vurderinger for modellvalg annerledes enn prosjektgruppen. Regionen mener at driftsmodell 1 ivaretar kriteriene Samfunn, Tilgjengelighet og Helhetlige pasientforløp på den beste måten. Regionen mener at SSHF i sitt høringsnotat heller ikke gir god nok dokumentasjon på at kriteriene Faglig kvalitet og Økonomi ikke blir ivaretatt i modell 1. Det henvises for øvrig til kommentarer til forutsetningene i kap. 2 i høringsuttalelsen. Kapittel 11 gir bakgrunn for SSHFs økonomiske vurderinger. Disse vurderingene baseres på usikre og til dels udokumenterte forventninger og kalkyler, men tillegges likevel stor vekt når driftsmodell skal anbefales. Dette er også forhold som påpekes i Terramars foreløpige rapport for kvalitetssikring av utviklingsplanen. Listerregionen mener at en må avvente ny økonomianalyse / rapport fra PwC før endelig vekting gjøres innen dette kriteriet. Listerregionen mener at driftsmodell 1 ivaretar mulighetene for fremtidig tilpassede spesialisthelsetjenester på best mulig måte. Denne modellen tilrettelegger også i størst grad for samarbeid med kommunene, det henvises for øvrig til høringsuttalelsens kap. 5: Mulighetsrommet. Driftsmodell 2 Driftsmodell 2 beskriver et lite sykehus med begrensede tjenester. Tjenesteinnholdet i denne modellen begrenser seg til sluttbehandling av pasienter som har fått initiell behandling på hovedsykehuset eller regionalt, postoperativ overvåkning samt dagkirurgi og dagbehandling for et avgrenset opptaksområde og/eller fagområde. I tillegg angis det at driftsmodell 2 vil inneha akuttmottak med observasjonsenhet for generell indremedisin og kirurgi. 8
Listerregionen mener at driftsmodell 2 må anses å ville ha begrenset levetid. Den vil også gi begrensede muligheter for utdanningsstillinger og den vil kunne føre til ytterligere rekrutteringsutfordringer. Listeregionen mener at en ved valg av driftsmodell 2, hvor behandlingsfunksjoner i stor grad reduseres i tillegg til at fødeavdeling og traumeteam bortfaller, vil redusere sykehustilbudet kraftig. Regionen går derfor imot et valg av modell 2. Driftsmodell 3 Regionen mener at et tilbud som fokuserer mer på pasienter med kroniske sammensatte og «vanlige» lidelser er det som vil være til befolkningens beste. Det er pasienter i denne kategorien som vil være den største pasientgruppen frem mot 2030, og det må være å forvente at også disse vil ha en stor del av sitt behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten. En ser at driftsmodell 3 i større grad fokuserer på brukere med behov for høyspesialiserte tjenester som krever sammensatt kompetanse og kostbart utstyr. I tillegg vil valg av modell 3 ha store samfunnsmessige konsekvenser. Disse konsekvenser skisseres i høringsuttalelsens kap. 2: Samfunnsmessig bærekraft. Dette er konsekvenser som bør være av stor betydning når det fremtidige helsetilbud skal planlegges. Et valg av driftsmodell 3 vil også føre til et redusert pasientgrunnlag for SSHF da sykehuset i Flekkefjord pr. dags dato fungerer som lokalsykehus befolkningen i Lund og Sokndal. I tillegg kan det forventes en uavklart avskalling av pasienter fra vestdelen av Agderfylket mot tilbud i Rogaland. Regionen ønsker i tillegg å presisere at et valg av driftsmodell 3 vil ha negative miljømessige konsekvenser. Erfaringer fra fusjoner i Oslo Universitetssykehus fremkommer som entydig negative, og disse bør legge føringer slik at en unngår liknende resultater for prosessen på Agder. Det presiseres også i den Samfunnsmessige konsekvensanalysen kap. 3.3. s. 45 at det kan innebære store utfordringer å oppnå ønsket effektivisering og evt. stordriftsfordeler ved en sammenslåing. Ut fra beskrevne forutsetninger i kap. 1 i høringsuttalelsen kan Listerregionen heller ikke se at SSHF i sin vurdering av driftsmodell 3 dokumenterer grunnlaget for de økonomiske vurderinger for analysearbeid og datagrunnlag godt nok. Ut fra overnevnte begrunnelser vil valg av driftsmodell 3 ikke være til beste for innbyggerne i Lister, Listerregionen går derfor sterkt imot et valg av denne modellen. Regionalt Helsesenter (RHS) Som nevnt i kap. 1, Forutsetninger, anser Listerregionen det som uheldig at SSHF i sine fremtidsplaner strekker seg utover det å utvikle en ren sykehusplan og beveger seg inn i samhandlingsområder og kommunenes egne ansvarsområder. En evt. etablering av RHS vil være avhengig av usikre faktorer som fremtidig interkommunalt samarbeid, kommunereform, sentrale økonomiske føringer, lokalpolitiske føringer og geografiske forhold. Overføring av ansvar og oppgaver til kommunale helsetjenester er som nevnt forhold som er regulert i lovpålagte kontraktsfestede samarbeidsavtaler mellom SSHF og hver enkelt kommune på Agder. Det er lovverk, nasjonale og regionale føringer samt kommuneplan som er styrende for kommunenes helse- og omsorgstjenester. Listerregionen kan av denne grunn ikke vurdere de tre driftsmodeller opp mot hverandre med den forutsetning at det vil finnes et kommunalt / interkommunalt RHS i tillegg, da dette tilbudet er forbundet med alt for stor usikkerhet. 9
5. Prosessen Prosessen som Helseforetaket har lagt opp til har bidratt til å skape svært mye usikkerhet rundt fortsatt eksistensberettigelse av lokalsykehuset i Flekkefjord, med påfølgende negativ personalbelastning både med tanke på å rekruttere og beholde fagpersonell. Listerregionen registrerer også at sykehusledelsen i Flekkefjord har kommet med innspill til alternativ drift ved lokalsykehuset, og kommunene tar det som en selvfølge at SSHF behandler disse innspill på en seriøs måte. Listerregionen har forståelse for at SSHF i noen grad ikke inkluderte kommunene i prosjektets tidligfase da Utviklingsplan 2030 i større grad var tenkt som en ren sykehusplan og ikke som en plan som skulle inkludere samhandlingsområder med kommunene. En ser imidlertid at det, etter at en slik retningsforskyvning var et faktum, tok for lang tid før viktig informasjon ble videreformidlet. Det tok etter Listerregionens mening også altfor lang tid før kommunene så ble involvert i prosjektet utover det å være informasjonsmottaker. Ut fra dette kan Listerregionen ikke se at samhandlingsreformens intensjoner har blitt ivaretatt. Representanter fra kommunene som har vært til stede i de arenaer hvor involvering foregikk rapporterer også tilbake om at innspill i liten grad har vært hensynstatt. Dette gjenspeiles også i sammenlikning av presentasjoner prosjektledelsen har holdt i perioden høst 2013 og vår 2014. Det er i all hovedsak de samme føringer og retninger som har blitt presentert i løpet av hele prosessen. Regionen bemerker også at de arenaer som er bygd opp for samhandling mellom SSHF og kommunene, her representert ved Overordnet Strategisk samarbeidsutvalg (OSS), er tilsidesatt i prosessen rundt utviklingsplanen. Dette er ikke i samsvar med de lovpålagte, kontraktsfestede samarbeidsavtalene inngått mellom partene. Listerregionen viser her også til dokumentet «Juridisk vurdering av Utviklingsplan 2030» utført av KS v. advokat Erna Larsen, bestilt av Flekkefjord kommune. Konklusjon fra rapporten: Sykehuset må anses å ha brutt delavtale nr. 1 ved ikke å ha fulgt de prosedyrene som der er avtalt. Sykehuset har heller ikke fulgt opp intensjonen med Helse- og omsorgsloven om at oppgave- og ansvarsfordelingen mellom sykehuset og kommunen skal være basert på gjensidig tillit og samarbeid, og likeverdig behandling partene imellom. I kap. 3.1.1, s.14, i høringsnotatet skrives det: Adminstrerende direktør har etablert en styringsgruppe bestående av foretakets ledergruppe, supplert med brukerrepresentant, foretakstillitsvalgt og hovedverneombud. I tillegg har det vært to konsultative medlemmer oppnevnt av HSØ og en representant fra hver av de fem kommuneregionene på Agder. Styringsgruppen har hatt femten møter frem til 20.02.2014. Kommuneregionene på Agder ble først invitert med i styringsgruppen sent på høsten 2013, med representasjon fra alle fem kommuneregioner, etter sterkt press fra kommunene selv. De deltakende kommunemedlemmene hadde pr. 20.02 kun hatt anledning til å delta på 2 av de 15 skisserte møter, uten at dette nevnes i høringsnotatet. Høringsnotatet beskriver også kommunal involvering i arbeidsgrupper i kap. 3.1.4, uten å nevne at kommunerepresentantene har vært i sterkt undertall i samtlige av arbeidsgruppene. De kommunale representantene har også deltatt i arbeidsgruppene med et mandat hvor det særlig spesifiseres at: «En kommunal representasjon innebærer ikke at sykehuset kan påberope seg at kommunene har vært involvert og deltatt på en slik måte at sakene ansees å ha legitimitet i kommunene. Derimot tilstrebes at representasjonen skal kunne belyse sakene fra et kommunalt perspektiv. Sykehuset har et selvstendig ansvar for å få belyst og formidlet informasjon om beslutninger til Agders kommuner», Listerregionen påpeker at formuleringen i kap. 3.1.4 derfor er uheldig og gir inntrykk av en helt annen grad av involvering enn det som har vært realiteten. 10
Samhandlingsavtalene er inngått mellom Helseforetaket og de enkelte kommuners lokalt valgte politikere. Fremdriften av arbeidet burde derfor ha vært tilrettelagt de lokaldemokratiske prosesser som foregår i enkeltkommunene. Dette har blitt betydelig vanskeliggjort pga. svært korte tidsfrister både når det gjelder representasjon i grupper, invitasjon til møter og med tanke på frister for tilbakemeldinger underveis. I tillegg har flere av arbeidsgruppene og -møtene hatt krav om samarbeid også regionene seg imellom, prosesser rundt disse forhold burde også ha vært tilrettelagt på en bedre måte da det tar betydelig lengre tid for 30 kommuner å samordne seg enn det gjør for personer innen samme helseforetak. Listerregionen påpeker at presentasjon av anbefalt løsning førte til en betydelig økt grad av usikkerhet rundt lokalsykehusenes fremtid. Ved å velge denne fremgangsmåten løpes det en stor risiko for at dette medfører samfunnsmessige konsekvenser også i perioden mellom 2014 og 2030. Utfordringer innen rekruttering samt manglende investeringer i nytt og bedre utstyr vil f.eks. kunne føre til at lokalsykehusenes funksjoner må reduseres uten at tilsvarende tilbud er bygd opp i hovedsykehuset. Dette vil igjen gi samfunnsmessige konsekvenser. Prosessen videre: Listerregionen ber SSHF i den videre prosessen legge til grunn de usikkerhetsmomenter som påpekes i den Samfunnsmessige konsekvensanalysen i kap. 5.2 Usikkerhet, samt de momenter som krever Videre oppfølging i kap. 5.3. 6. Risiko og Sårbarhet Risiko og Sårbarhet ved de prinsipielle strukturvalg: Det vises til ROS analyse fra PwC kap. 3.2.3 tredje avsnitt, hvor det påpekes at oppgaveoverføringen innen somatikk kan øke presset på utskrivningspraksisen i sykehuset med for tidlige utskrivninger som mulig konsekvens, noe som kan føre til utilstrekkelig behandling og økt risiko for reinnleggelser. Det påpekes også at kompetanse og kvalitet i den kommunale helsetjenesten her innebærer en sårbarhet, og da særlig i mindre kommuner. I kap. 3.3.3. tredje avsnitt pekes det i tillegg på at omleggingen vil kunne gjøre samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene / fastlegene enda mer kritisk, og kan føre til flere brudd i pasientforløpene særlig der kompleksiteten er høy. I kapittel 3.2.3 og 3.3.3 påpekes det også at den omleggingen av ressursbruk som skisseres innen psykiatri og rus tilbudet kan føre til at presset på kommunale tjenester øker, kanskje særlig innenfor botilbud og hjemmebaserte tjenester. En slik økt behovsvekt innen kommunale tjenester vil utgjøre en sårbarhetsrisiko. PwC påpeker også at kravene til kompetanse i de kommunale tjenestene vil øke, og dette er et område som allerede i dag er sårbart. Det vil derfor være en risiko for at den faglige kvaliteten på tilbudet til pasienter innen psykisk helsevern og rus svekkes som følge av sårbar kompetanse, og det vil kunne føre til at risikoen for brudd i pasientforløpene kan øke. Det tredje forhold som omhandles som en sårbarhet i ROS-analysen er hvilke konsekvenser utviklingsplanen vil få for akuttbehandlingen innen rus og psykisk helsevern. Listerregionen er en av de regioner som er særlig bekymret for hvordan spesialisthelsetjenesten skal kunne opprettholde et likeverdig tilbud av god faglig kvalitet til innbyggerne. Lang avstand vil føre til at det er mer krevende å opprettholde en velfungerende akutt-ambulant tjeneste sammenliknet med kommuner som har nærhet til et psykiatrisk sykehus. Den samme sårbarhet pekes det også på i ROS analysens kap. 3.4.3. Risiko og Sårbarhet ved modellvalg 3: Alle kommunale beredskapsplaner bygger på Risiko og Sårbarhets analyse fra kommunene i Lister (ROS Lister), hvor det er tatt utgangspunkt i at det eksisterer et sykehus lokalisert i Flekkefjord med 11
akuttberedskap og tilgjengelig kompetanse. Det finnes også flere store bedrifter i regionen som igjen baserer sine beredskapsplaner på disse kommunale planene. Nasjonale prognoser for ekstremvær skisserer en betydelig utfordring med økt forekomst av ekstreme værforhold, og det foreligger føringer for at kommunene må legge mer vekt på disse forholdene ved utarbeidelse / revidering av sine beredskapsplaner. Et tilbud i Kristiansand vil ikke kunne kompensere for det tap av akuttfunksjoner Listerregionen vil oppleve hvis ekstremvær hindrer bil- eller lufttransport. Kommunene må også i større grad utarbeide planer som ivaretar nasjonale signaler innen beredskap for viljestyrte hendelser / terror. I slike planer vil lokalsykehuset spille en avgjørende rolle, og problemstillingen er forventet å bli enda mer aktuell i fremtiden. På bakgrunn av det overnevnte mener Listerregionen at et valg av driftsmodell 3 vil føre til store og uavklarte konsekvenser for kommunenes (og større bedrifters) beredskaps- og krisehåndteringsevne. Hensynet til fremtidige utfordringer vil ikke bli ivaretatt på best mulig måte, og både kommunale og private beredskapsplaner må gjennomgå store endringer. Det er en risiko for at kommunene ikke vil være i stand til å rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for å kunne utføre oppgaver som nå ivaretas ved lokalsykehuset, og behovet for en slik rekruttering vil også medføre betydelige konsekvenser for kommunenes økonomi. I ROS analysen pekes det i kap. 3.5.2 også på de konsekvenser modellvalg 3 vil har for den kommunale beredskapsplikt i de kommunene hvor lokalsykehuset forsvinner. Lokalsykehusene antas å spille en viktig rolle i lokalsamfunnets samlede beredskap, og når disse fjernes antas kommunenes kostnad ved å ivareta den kommunale beredskapsplikten å øke. I ROS-analysen fra PwC tas det ikke stilling til hva som er forsvarlig avstand / reisetid til akuttfunksjoner. Det pekes likevel i kap. 3.4.2 på at det i denne dimensjonen er modell 3 som har de viktigste sårbarhetene. En samling av alle akuttfunksjonene ved ett sykehus fører til at mange innbyggere får økt reiseavstand til disse funksjonene, og det pekes på at en risiko og sårbarhet innen området vil være svært avhengig av innholdet og organiseringen av et RHS. Listerregionen har i et egen avsnitt i kap. 4 kommentert Regionale Helsesenter, og det henvises også til siste avsnitt i kap. 3.4.2 i ROS analysen hvor det pekes på en risiko tilknyttet rekruttering av spesialister til ambulante tjenester. ROS analysen fra PwC påpeker i kap. 3.2.2 under avnittet «Rekruttering» også på viktige rekrutteringssårbarheter ved valg av driftsmodell 3. For det første stilles det spørsmål ved hvorvidt spesialister er motivert til å jobbe ambulant innen f.eks. et RHS eller i et ambulant team. For det andre peker rapporten også på at rekrutteringssårbarheten ved sykehusene i Flekkefjord og Arendal i perioden fra beslutning om nytt sykehus tas til sykehuset står ferdig. Omfattende rekrutteringsvansker på disse to lokalsykehusene i en så lang periode vil kunne ha betydelige konsekvenser for faglig kvalitet og opprettholdelse av tilbud særlig for befolkningen i Listerregionen. 7. Mulighetsrommet Listerregionen ønsker å bemerke at høringsnotatet i kap. 13 ved flere anledninger påpeker at størrelse på virksomheten særlig er av betydning for behandling av sjeldne tilstander og tjenester som krever omfattende og tverrgående kompetanse og ressursbruk. Høringsnotatet kommenterer ikke hvordan behandling av de mer generelle, vanlige lidelser er planlagt inn i fremtidig drift av SSHF. Regionen ser det som uheldig at SSHF i sin fremtidige overordnede plan ikke beskriver hvordan behandlingen til den største og raskest voksende pasientgruppen ivaretas på en best mulig måte. Kommunene i Lister (og på Agder) deler flere felles utfordringer med SSHF, blant annet demografisk utvikling. Kommunene er også enige i rehabiliteringsbehovet som foreligger for SSHF, det er i alles interesse at helseforetaket investerer i bygg for å kunne gi et forsvarlig tilbud til innbyggerne på Agder. 12
Listerregionen ønsker derfor å invitere SSHF med i et samarbeid hvor vi i fellesskap kan se på de utfordringer vi vil møte i fremtiden. Ved samhandling og reelt samarbeid kan det være muligheter for å utarbeide et tilbud til innbyggerne i Agder som både er til det beste for brukerne, og som ivaretar helseforetakets og kommunenes nødvendige økonomiske hensyn. Regionen peker her særlig på å se på muligheter for videreutvikling av nye løsninger innen velferdsteknologi samt helhetlige pasientforløp for brukere med kroniske sammensatte lidelser. Ved en avgjørelse hvor modell 3 velges, vil en miste en slik mulighet til å se på alternativer for tjenesteinnholdet ved lokalsykehusene. Listerregionen ber SSHF om å være åpne for mulighetene til å kunne utvide virksomheten ved sykehuset i Flekkefjord ved å legge nye funksjonaliteter dit med grunnlag i den kompetanse man har eller kan skaffe framover. Dette vil kunne bety en betydelig avlastning for de større sykehusene, og kan utføres ved et mindre sykehus med like høy kvalitet på en mer effektiv måte. Vedlegg: - PwC ROS analyse http://www.sshf.no/omoss_/utviklingsplan-2030_/documents/delrapporter/rosanalyse%20for%20utvilingsplan%202030%20sshf.pdf - PwC Samfunnsmessig konsekvensanalyse http://www.sshf.no/omoss_/utviklingsplan- 2030_/Documents/Delrapporter/Samfunnsmessig%20konsekvensanalyse%20for%20Utviklingsplan% 202030%20SSHF.pdf - Juridisk vurdering av Utviklingsplan 2030 opp mot delavtale 1 - Bjarne Jenssen: Rapport Helsereform på feil premisser. - Terramar rapport: Foreløpige funn kvalitetssikring av utviklingsplanen - Nasjonal Transportplan http://www.regjeringen.no/nb/dep/sd/dok/regpubl/stmeld/2012-2013/meld-st-26-20122013.html?id=722102 - Evt. egne innspill fra enkeltkommuner i Lister. 13