Kapittel 3: INITIAL VURDERING OG BEHANDLING AV BRANNSKADER Utarbeidet av: Revidert av: Overlege Assistentlege Guro Jan Terje Røttingen Vaagbø Utarbeidet: 1994 Sider: 10 Godkjent: Overlege Dr.Med. Hallvard Vindenes Revisjon: 2007 Følgende "program" er å betrakte som en veiledning, men kan alltid gjennomføres mer eller mindre komplett når nye pasienter tas imot i avdelingen. Det er viktig at alle personellgrupper trener seg i en viss systematikk bygget på dette programmet. Vi vil da arbeide mer rasjonelt - dessuten blir arbeidet mer interessant, fordi vi vet hva vi skal gjøre. a) Anestesilege stabiliserer og gir adekvat anestesi/analgesi til pasienten b) Plastikkirurg og anestesilege undersøker i fellesskap andre organsystemer og ekstremiteter c) Sykepleier tar blodprøver etter standardskjema eller ut fra ordinasjon (se side 9). d) Plastikkirurg vurderer brannskaden og eventuelle tilleggsskade, fyller ut mottaksskjema (se side7) samt sørger for at det taes bilder av skadene. e) I samarbeid med sykepleierne vaskes sårene med Hibiscrub. f) Sykepleier tar dyrkningsprøver fra skadete områder etter vask. g) Plastikkirurg ordinerer behandling av sårene og utfører evt akuttkirurgi (Escharotomi/Fasciotomi) på avdelingen, bestiller eventuelt røntgen og henviser til andre avdelinger, f.eks. øye/ønh. h) Anestesilege regner ut væske- og kaloribehov og vurderer behov for analgetica. i) Plastikkirurg dikterer innkomstjournal og informerer pårørende samt skriver pressemelding. j) Ved operasjonsindikasjon meldes pasienten til ØH operasjon i ORBIT. Metodebok Brannskadeavsnittet, Haukeland Universitetssykehus. Kapittel 3-1 ISBN NR:82-7788-139-9
VURDERING AV PASIENTEN: Pasienten transporteres direkte til BSA hvor mottak skjer på behandlingsrommet. Mottaksteam er seksjonslege/vakthavende plastikkirurg, seksjonstilknyttet anestesilege/vakthavende intensivlege og minimum 2 sykepleiere på BSA. På dagtid ukedager evt. også fysioterapeut. Nyinnlagte brannskadepasienter skal vurderes av seksjonsoverlege på BSA så snart som mulig og alltid neste morgen. I helger skal vakthavende overlege på Plastikkirurgisk avdeling straks vurdere ny pasient og senest neste morgen. LUFTVEIER: Frie luftveier har høyeste prioritet. Er pasienten bevisstløs, hes, stridorøs eller har han/hun ansiktsforbrenning: vær da obs på akutt luftveisobstruksjon. Høy beredskap for intubasjon og kunstig ventilasjon. SIRKULASJON: Vurder behovet for monitorering og hvilke tilganger man skal ha på pasienten. Legg inn blærekateter om det er nødvendig å følge væskeregnskapet nøye. (se kapittel 5). Observer eventuelle symptomer på hypovolemi og sirkulasjonssvikt. Infusjon av Ringer acetat startes tidlig for å reekspandere blodvolumet. ANDRE SKADER ELLER SYKDOM: Skademekanismen klarlegges med tanke på assosierte skader som kan foreligge. En nøyaktig undersøkelse av alle organsystemer og ekstremiteter er derfor påkrevet. Røykutvikling i lukket rom gir mistanke om inhalasjonsskade. (se kapittel 6). Tidligere alvorlig sykdom og eventuelt kroniske tilstander noteres. Allergi? Alkohol- /medikamentmisbruk? Psykiske problemer? Etter at en har evaluert pasientens tilstand og satt i gang førstehjelpstiltak og væsketerapi, må selve brannskaden bedømmes. Bruk ren teknikk.
BRANNSÅRENES UTBREDELSE (areal): Brannskadene skal skraveres på spesialskjema (se sidene 6 og 11) og det nøyaktige skadeareal beregnes ut fra aldersgruppe. Dette er helt nødvendig for utregningen av væskebehovet de første døgn. Husk at overhydrering også kan gi problemer. Pasientens håndflate (med fingre) representerer 1- én - % av kroppsoverflaten. Dersom pasienten har sår i ansikt og på hals sjekk også hodebunn, evt. klipp hår ved skader. Epi skade tas ikke med i arealberegningen da denne skadedybde ikke medfører noe økt væskebehov. Alle skader skal fotograferes med digitalkamera. BRANNSÅRENES DYBDE: Bedømming av brannsårenes dybde er vanskelig og krever erfaring. Retningslinjer for klinisk bedømmelse er gitt i tabell under. Dybdebedømmelse av en fersk skade er meget viktig for planlegging av videre behandling. Spesielt er det viktig når Flamazine krem brukes. Denne danner et pseudoeschar som gjør dybdebedømmelsen svært vanskelig senere i forløpet. Metodebok Brannskadeavsnittet, Haukeland Universitetssykehus, 5021 BERGEN. Kapittel 3-3 ISBN NR: 82-7788-139-8
BRANNSKADE GRADERING: Dybde/grad Overflate Sirkulasjon Farge Smerte-sans Overfladisk Tørr Normal Rød Smerter + Epi Bullae: - Normal Erytem ++ Smerter ++ Overfladisk (overfladisk delhud) Dyp Dermal (Dyp delhud) Sub (Fullhud) Sub + (Fullhud +) Ødem: -/+ Bullae: + Ødem: + Fuktig Fuktig +/- Tørr og læraktig (eschar) Som dyp Som dyp + mulig eksponert ben, sene, muskel Normal Nedsatt Marmorert Hvitlig-rosa Blandet: Hvitlig Perlehvit Voksaktig "khaki" "mahogny" forkullet intens rød Smerter +++ -/(+) hår kan lett trekkes ut Opphevet Som over Som over Opphevet Som over Som over
KLINISK EVALUERING AV BRANNSÅR-DYBDE: DYBDE OVERFLATE SIRKULASJON SMERTE- SANS Epi Overfladisk Dyp Dermal Tørr Blemmer: - Ødem: -/+ Fuktig ++ Blemmer: + Ødem: + Fuktig + Blemmer + Ødem + Sub Fuktig +/- Tørr og læraktig Normal Normal noe nedsatt Nedsatt Opphevet + ++ ++ +/- FARGE Rød ++ Rød ++ til blek Rød ++ "Livløs" Hvitlig NB: Ved delhudsskade endrer skadedybden seg de første par dagene. Det er derfor påkrevd med revurdering av skadedybde dag 2 og 3. Disse sårene må derfor ikke dekkes med Flamazine, men med Jelonet/Mepitel + NaCl-kompresser eller Polyuretanskumplate (Mepilex/Allevyn/Biatain). Epi skade vil tilhele uten spesiell behandling i løpet av dager. Dermal skade/delhudsskade vil, dersom den er overfladisk, tilhele på mindre enn 14 dager. Ved ukomplisert tilheling vil den etterlate ubetydelige arr. En dyp delhudsskade trenger mer enn 14 dager på tilheling og etterlater betydelige arrproblemer. Dype delhudsskader bør som oftest eksideres og transplanteres, da dette medfører mindre arrproblemer. Sub skade/fullhudsskade skal i alle tilfelle eksideres. Dersom skaden er liten, kan det gjøres direkte lukning. Ved større skader kreves hudtransplantasjon. Metodebok Brannskadeavsnittet, Haukeland Universitetssykehus, 5021 BERGEN. Kapittel 3-5 ISBN NR: 82-7788-139-8
Område 0-1 år 1-4 år 5-9 år 10-14 år 15 år Voksen Overfladisk Dyp Dermal Sub Total Donorflate Hode 19 17 13 11 9 7 Hals 2 2 2 2 2 2 Ant. truncus 13 13 13 13 13 13 Post. truncus 13 13 13 13 13 13 Hø. sete 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Ve. sete 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genitalia 1 1 1 1 1 1 Hø overarm 4 4 4 4 4 4 Ve overarm 4 4 4 4 4 4 Hø underarm 3 3 3 3 3 3 Ve underarm 3 3 3 3 3 3 Hø hånd 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Ve hånd 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Hø lår 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Ve lår 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Hø legg 5 5 5,5 6 6,5 7 Ve legg 5 5 5,5 6 6,5 7 Hø fot 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Ve fot 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Totalt: Pasientens navn: Alder: Høyde: Vekt før skade: Skraver skadet område slik: Overfladisk : \\\\\\\\\ - Blå Dyp : + + + + Sub: /////////// - Svart (Modifisert etter Brooke AMC)
AKUTTKIRURGI Ved sirkulære fullhudsskader blir huden et stivt panser. Når ødemet tilkommer i underhuden øker trykket her og truer mikrosirkulasjonen til dypereliggende strukturer. Perifer sirkulasjon undersøkes med Doppler. Vanlige kontrollpunkter er a.radialis, a.ulnaris, arteriebuen i vola svarende til tverrfurene, fingerarteriene, a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior. Undersøkelsen må gjentas hver time inntil 48 timer etter skaden med mindre escarotomi utføres. Er pulsen svak/opphevet i alle ekstremitetene, må man mistenke hypovolemi og forsøke å korrigere denne. Dette gjøres før escarotomi utføres. For å avlaste trykket og bedre overlevelsen av dypereliggende strukturer utføres escarotomier gjennom forbrent dermis slik at sårkantene i subcutis spriker godt. Escarotomier utføres på behandlingsrommet. Det blør vanligvis lite, men det er greit å ha diatermi og utstyr til omstikning klart. Det kan også være aktuelt med escarotomi ved sirkulære skader på hals og truncus. Metodebok Brannskadeavsnittet, Haukeland Universitetssykehus, 5021 BERGEN. Kapittel 3-7 ISBN NR: 82-7788-139-8
Escarotomiene plasseres ifølge skisser: Heltrukne røde streker er linjer for Escarotomisnitt. Stiplede linjer er hjelpelinjer som legges ved behov. OBS: Ingen escarotomilinjer i pinsettgrepet eller i 5. fingers ulnarside. Heller ikke dorsalt eller volart på fingrene Husk spesielt å vurdere fingrenes sirkulasjon. På hånden må man vurdere å gjøre nervedekompresjon samtidig. Ved høyvoltskader må man raskt vurdere behovet for fasciotomier og nervedekompresjon (se kapittel 7).
Haukeland Universitetssykehus Brannskadeavsnittet Skraveringsskjema Navnelapp Dato: Skadet område: merkes slik: omriss og ///// Operert område: merkes slik: omriss og +++ Donorsted: merkes slik: omriss og Metodebok Brannskadeavsnittet, Haukeland Universitetssykehus, 5021 BERGEN. Kapittel 3-9 ISBN NR: 82-7788-139-8