Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver.

Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 høst 2007 Onsdag 20. februar 2008 kl. 09:00-15:00 Oppgavesettet består av 3 sider Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. Hjelpemidler: Formelsamling, norsk rettskrivingsordbok og kalkulator. Harald Harald Sivertsen (58) vokste opp i en stor familie på landet med en sykelig mor og en far som var alkoholisert. Harald og hans tre brødre måtte tidlig klare seg selv på grunn av sviktende omsorg i hjemmet. Etter konfirmasjonen hadde han tilfeldige jobber rundt i bygda. 17 år gammel flyttet han til en nærliggende by og var heldig som fikk jobb på lageret i en større privat bedrift og etter hvert utdanning internt i bedriften, noe som gjorde at han med årene rykket opp til lageransvarlig. Han har hele tiden vært en stabil arbeidstaker, uten nevneverdig sykefravær. Familiesituasjonen hans har vært skiftende. Som nygift 25-åring ble han relativt snart enkemann i forbindelse med en trafikkulykke som han selv kom uskadet fra. Kona døde etter et ganske langt sykeleie, og det var ingenting legene kunne gjøre, sa de selv i alle fall. Harald hadde ikke lett for å få kontakt med kvinner, og det gikk nesten 10 år før han giftet seg igjen. Den nye kona var også godt over 30 år, men de fikk i alt to barn. Økonomien var brukbar, men av og til i krise når Harald ble for ivrig på travbanen. Kona var belastet med psykiske problemer og var i perioder ikke ut av huset. Harald var enten på jobb eller på travbanen eller han satt på kafé og spilte bingo sammen med kamerater i fritiden. Han orket ikke være hjemme med unger som ikke hørte på foreldrene og som stort sett kranglet om det meste. Det ble mye røyking (forbruk ca. 20 per dag) og en del halvlitere øl de fleste gangene han var ute. Eldste datter kom tidlig i kontakt med byens misbrukermiljø og var så å si aldri hjemme. Når hun dukket opp, var det for å få penger til stoff. Yngstemann, Jens, fikk diabetes som 8-åring. Harald var bekymret for sønnen, men greidde ikke å ta tilstrekkelig ansvar for å følge opp gutten med diett og aktivitetsregulering. Han og kona hadde problemer med å bli enige om hvor nøye Jens måtte være med dietten. Hvis de var enige kunne den ene av dem si noe helt annet når Jens protesterte. Jens var ofte trassig og saboterte foreldrenes forsøk på å regulere kosthold og aktiviteter, og han slurvet også med medisineringen. Ikke syntes Harald at legene fulgte opp godt nok heller. Hans eldste bror og hans bestefar hadde begge diabetes og bestefaren døde mens Harald enda var ung. Broren pådro seg etter hvert ulike plager som nedsatt syn og forhøyet blodtrykk, tydeligvis p.g.a. at han hadde slurvet med kontrollen av blodsukkeret. Dette bidro til å øke Haralds bekymringer for sønnens framtidige helse. Da Jens i 14-års alder begynte å skulke skolen, ble foreldrene innkalt til møte med rådgiver på ungdomsskolen. Mor orket ikke å gå på grunn av angst for å bli kritisert. Harald syntes han måtte gå, og møtet endte med at Harald så nødvendigheten av å ta mer tak i hjemmesituasjonen. I stedet for å gå ut med kamerater om kveldene, satte han seg ned sammen med Jens og prøvde å komme i dialog med han om lekser og omgang med kamerater. Han sørget også for at Jens gikk mer regelmessig til kontroll hos fastlegen, noe Jens også hadde slurvet med. Selv ville Harald ha minst mulig med leger å gjøre. To ganger har han vært innkalt til screeningundersøkelse for hjerte- og kar-sykdom, men lot være å møte. Harald hadde fått økende plager med egen helse i form av brystsmerter og hoste som kom og gikk, men han hadde i mange år unngått kontrollene Side1 av 8

hos bedriftslegen. Hvis han en sjelden gang møtte opp (fordi kona maste), var han meget tilbakeholdende med å nevne sine plager og bekymringer. Bedriftslegen hadde tidlig merket at Harald hostet mye og sagt at han burde slutte å røyke, men Harald husket sine onkler, både på fars og mors side, som hadde røykt hele livet, og de var blitt ganske gamle. Ikke hadde onklene fått kreft heller. Og mosjon hadde i alle fall ingen av dem drevet med. Etter å ha nevnt røykingen hans noen ganger, hadde legen sluttet å kommentere det selv om hun merket at det luktet røyk av Harald fremdeles. Hun var redd for å støte Harald og syntes de var vanskelig å ta opp temaet. Inntil for et par år siden opplevde Harald selv helsen sin som god, men de siste par årene har han vært plaget av stadig dårligere pust når han anstrenger seg, og ganske mye hoste. Til tider blir han redd for at han ikke skal klare jobben lenger. I perioder har han hatt feber, tror han, men har ikke brydd seg med å måle. Ved innkallelse hos bedriftslegen går hun Harald nærmere på klingen, og problemene med pustebesvær og hoste kommer fram. Dessuten viser det seg at han får vondt i brystet når han anstrenger seg, og dette blir borte når han stopper opp og hviler. Legen hører pipelyder ved utpust foreslår en nærmere utredning av lungene, og bestiller også en undersøkelse av hjertet. I - Humanbiologi Oppgave 1 Harald har plager med dårlig pust og hoste. a) Hvordan forsvarer kroppen seg mot bakterier og andre mikroorganismer? b) Hva skjer ved en betennelsesreaksjon, og hva kan det skyldes? Oppgave 2 Harald var plaget med smerter i brystet. a) Beskriv hjertets blodforsyning. b) Hvilken funksjon har det å stoppe opp og hvile når brystsmerter oppstår? c) Hva er den vanligste årsaken til dette, og kan du si noe om hvordan det oppstår? II - Statistikk Oppgave 3 Sommeren 2001 ble allmennlegetjenesten i Norge organisert etter fastlegesystemet. Det er gjennomført et betydelig arbeid for å evaluere reformen. En studie er basert på paneldata, der de samme personene svarer om sin egen erfaring med legesystemet før og etter reformen. Ett av spørsmålene var: "Gav legen deg nok tid?" Av de 1513 som var med i studien i 2003 svarte 287 nei. Estimer sannsynligheten for at en tilfeldig pasient i 2003 ikke fikk nok tid hos fastlegen og beregn et 95 % konfidensintervall for denne sannsynligheten. Oppgave 4 I år 2000, før reformen, svarte 28 % av 1525 pasienter i samme panelet nei (12 av de 1525 var falt fra i 2003). Regn ut et 95 % konfidensintervall for at en tilfeldig pasient i 2000 ikke fikk nok tid hos fastlegen. Sammenlign resultatet fra 2000 med det fra 2003: Hva kan vi si om effekten av fastlegereformen når det gjelder dette spørsmålet? Du skal ikke gjennomføre noen test. Oppgave 5 C-reaktivt protein (CRP) måles i blodet og brukes hos allmennlegen for å diagnostisere bakterieinfeksjoner. CRP høyere enn 20 mg/l er et tegn på at pasienten har en bakteriell infeksjon. Anta at sensitivitet av testen for å finne CRP > 20 er 79 % og at spesifisiteten er 85 %. Regn ut positiv prediktiv verdi, hvis prevalens av infeksjon er 0.06. Kommenter resultatet. Side2 av 8

III - Atferdsfag Oppgave 6 Beskriv familiens viktigste helsefremmende oppgaver. Oppgave 7 Hvordan kan forholdene i familien Sivertsen ha virket inn på sykdommen til Jens? Oppgave 8 Hva mener vi med sykdomsatferd og helseatferd? Oppgave 9 Hvordan vil du som Harald Sivertsens fastlege forsøke å påvirke hans livsførsel? IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 10 Pustevansker og brystsmerter kan ha kroppslige (somatiske) årsaker, men psykososiale påkjenninger kan også spille en rolle. Nevn seks psykososiale påkjenninger som kan skade menneskets helse. Oppgave 11 Hva menes med screening (screeningundersøkelse)? Oppgave 12 Haralds ektefelle døde i en trafikkulykke. Ulykker er den nest hyppigste dødsårsaken blant kvinner i aldersgruppen 25-44 år. a) Hva er den hyppigste dødsårsaken (sykdomsgruppen som fører til død) blant kvinner i denne aldersgruppen? b) Hva er den hyppigste dødsårsaken blant menn i samme aldersgruppe? Oppgave 13 Prinsippene om pasientautonomi, ikke skade, velgjørenhet og rettferdighet er sentrale i medisinsk etikk og i moderne pasientbehandling. Redegjør kort for innholdet i disse prinsippene og diskuter hvordan de vil ha relevans for behandlingen av Harald. Oppgave 14 I en kohortestudie (longitudinell studie) som følger 60-åringer over 5 år finner du en insidens av hjerteinfarkt på 0.039 (3.9%) blant røykere og 0.030 (3.0%) blant ikke røykere. a) Hva er den relative risiko for infarkt blant røykere sammenlignet med ikke-røykere? b) Beregn risikodifferens og hva uttrykker den? c) Beregn antallet som måtte ha sluttet å røyke for å unngå ett tilfelle av hjerteinfarkt i 5-årsperioden. Side3 av 8

Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 høst 2007 Sensorveiledning Humanbiologi Oppgave 1 a) Vi har fysiske barrierer for å hindre å bli invadert av mikroorganismer (hud, tarmmucosa, respirasjonssystemet). Videre har vi et uspesifikt førstelinjeforsvar som består av raskt reagerende hvite blodceller (eks neutrofile, eosinofile og basofile granulocytter) og makrofager som fagocytterer invaderende organismer. Komplement proteiner deltar også i førstelinje forsvar. Kroppen har også et spesifikt immunforsvar, som tar lenger tid. B- og T-celler kan ved hjelp av signalsubstanser spesialiseres til å kjenne igjen antigener (markører på mikroorganismens overflate), og destruere dem ved hjelp av enten cellulære responser eller ved produksjon av antistoffer mot det spesifikke antigenet. b) En betennelsesreaksjon eller inflammatorisk respons er et svar på ulike typer vevsskade, forårsaket av bakterier/virus, mekanisk skade, UV-lys, brannskade, og annet. Vi får en lokal mobilisering av raskt reagerende hvite blodceller og makrofager, komplement proteiner, og frisetting av vasoaktive substanser. Kardinaltegnende er rødhet (vasodilatasjon), varme (vasodilatasjon, evt frisetting av mediatorer), hevelse (økt kapillær permeabilitet, interstitielle plasmaproteiner), smerte (økt væsketrykk og lokale kjemiske signaler), og eventuelt redusert organfunksjon. Oppgave 2 a) Hjertet har sin blodforsyning fra kransarterier/koronararterier, de første avgangsarterier fra aorta ascendens. Det er en høyre gren og en venstre gren, som raskt deler seg i to. b) Brystsmerter kan skyldes at hjertemuskelen ikke får tilstrekkelig med oksygen. Ved å stoppe opp og hvile reduseres hjertemuskelens eget oksygenbehov. c) Åreforkalkning eller aterosklerose er den vanligste årsaken til brystsmerter ved anstrengelse. Dette skyldes en kronisk inflammatorisk prosess i arterieveggen, hvor inflammatoriske celler og blodfett avleires på innsiden av veggen og gjør at arteriens diameter reduseres. Dermed får hjertemuskelen for lite oksygen ved anstrengelse, som kjennes som smerte eller trykk for brystet. Årsaken til aterosklerose er ufullstendig kjent det finnes genetiske komponenter og livsstilsmessige (diett, mangel på trening, høyt blodtrykk). Statistikk Oppgave 3 P(nei) = 287 / 1513 = 0.19 P(ja) = 1- P(ja) = 0.81 Et estimat av sannsynligheten for at en tilfeldig pasient ikke få nok tid hos fastlegen er p*=0.19 (eller 19%). 95% konfidensintervall for denne sannsynligheten: Vi antar at n=1513 er stor nok til at X=antall av pasientene som svarer nei er tilnærmet normalfordelt, og så vil også p* være tilnærmet normalfordelt. Vi vet om normalfordelingen at området som defineres av forventningen ± 2 SD (eller forventningen ±1.96 SD) dekker 95 % av fordelingen. Side4 av 8

Dermed er et 95% konfidensintervall for p* lik p* ± 1.96 SD (p*). SD (p*) kan estimeres som p *(1 p*) s p = n Da er konfidensintervallet for P(nei) 0.19 ± 2 SD (p*) = 0.19 ± 2 * 0.01 = [0.17, 0.21] Oppgave 4 I 2000 er p* = 0.28 og n=1525. Da er konfidensintervallet for P(nei) p* ± 2 SD (p*) = 0.28 ± 2 SD (p*) = 0.28 ±2*0.011 = [0.26, 0.30]. De to 95% konfidensintervallene overlapper ikke. Det ser ut som at sannsynligheten for at pasienter ikke få nok tid hos legen er mindre etter fastlegereformen. Hadde vi hatt to uavhengige utvalg i 2000 og 2003, kunne vi ha konkludert med at det var signifikant forskjell (på signifikansnivå 0.05), fordi konfidensintervallene ikke overlapper. Men pasientene er ikke uavhengig i de to studiene (et utvalg!) og da kan vi faktisk ikke si at P(nei i 2000) er signifikant forskjelling fra P(nei i 2003). Oppgave 5 prevalens: P(infeksjon) = 0.06 sensitivitet: P(CRP>20 infeksjon) = 0.79 spesifisitet: P(CRP < 20 ikke infeksjon) = 0.85 P(CRP>20 ikke infeksjon) = 1 - P(CRP < 20 ikke infeksjon) = 1-0.85 =0.15 P(CRP >20) = = P(CRP>20 infeksjon) * P(infeksjon) + P(CRP>20 ikke infeksjon) * (1-P(infeksjon)) = 0.79 * 0.06 + 0.15 *(1-0.06) = 0.188 PPV = = P(infeksjon CRP > 20) = P(CRP>20 infeksjon) * P(infeksjon) / P(CRP >20) = 0.79 * 0.06 / 0.188 = 0.25 Positiv prediktiv verdi er lav. De fleste av personene (75 %) med positiv prøve kan faktisk være friske. Dette gir et problem ved masseundersøkelse. Man må bruke CRP-testen sammen med andre symptomer/tester. Side5 av 8

Atferdsfag Oppgave 6 Familiens innvirkning på helse og sykdomsatferd er beskrevet i Kap. 5 i læreboka for Atferdsfag. Familien kan påvirke sykdomsatferd gjennom sine holdninger til frisk/syk for eksempel ved å: - premiere sunnhet og/eller vise avsky for sykdom/svakhet noe som vil gi den syke en svakere rolle i familien - gi sykdomsgevinst, noe som vil kunne forsterke egen sykeliggjøring av sin tilstand - oppmuntre til adekvat sykdomsatferd og vise negative holdninger til risikoatferd, noe som vil hjelpe den syke i å mestre sin sykdom bedre. Familiens helsefremmende oppgaver består i: - forebygge sykdom og skader - oppdage sykdom og skade tidsnok til å hindre død / varig skade - håndtere selv eller skaffe adekvat behandling - følge opp behandling, iverksette preventive tiltak - utforme en adekvat sykerolle Hvis kronisk sykdom oppstår: - omstille seg til pasientens beste - unngå ny sykdom hos pasienten - unngå funksjonssvikt hos øvrige familiemedlemmer Oppgave 7 Uheldige virkninger på helse av at familiemedlemmer påfører hverandre stress er delvis beskrevet i 2. avsnitt på s. 71 og mer utførlig på side 74 f. under Problemløsning og stressmestring i familier i læreboka i Atferdsfag. Ekteparet Sivertsen greier dårlig å oppfylle punktene 1-6 (s. 71) som beskriver prosessen i en tilfredsstillende problemløsning. Istedenfor å bli enige om hva som er problemet, krangler de om hvem som har rett eller viser manglende konsistens. De unngår å søke råd og hjelp inntil skolen tar tak i problemet med Jens. Familiens rolle i ulike sykdomsfaser er beskrevet på s. 79 f. Familien Sivertsen befinner seg delvis i behandlingsfasen, dels i den kroniske fasen. En viktig del av familiens oppgaver er å støtte hverandre i å følge de foreslåtte behandlingsopplegg, noe ingen av dem makter. Foreldrenes problemer både med seg selv og i forholdet til hverandre, har gjort at Jens ikke har opplevd noen form for støtte fra dem. Fars likegyldighet med egen helse og familiens ve og vel har åpenbart smittet over på Jens. Først når faren, bemerkelsesverdig nok, endrer sin atferd, blir Jens noe mer samarbeidsvillig med øket oppmerksomhet på egenomsorg. Oppgave 8 Sykdomsatferd og helseatferd er beskrevet i Kap. 7 og Kap. 11 i Innføring i medisinske atferdsfag (i ny lærebok Helse, sykdom og atferd kap. 2 og 10) samt i Kringlen & Finset Den kliniske samtalen kap. 5. Sykdomsatferd handler om reaksjon på sykdom, helseatferd betegner atferd som virker positivt eller negativt på helse og som derved kan føre til sykdom, altså virker helseatferd før symptomer/sykdom, mens sykdomsatferd opptrer parallelt med sykdom. Sykdomsatferd kan beskrives ut fra hvordan pasienter generelt reagerer kognitivt og emosjonelt på sykdomstegn, hvordan en forsvarer seg mot trusselen om sykdom og om en handler aktivt eller passivt, eventuelt saboterende i forhold til sykdom og dens mulige alvorlighetsgrad. Videre handler det om de kulturelle og kontekstuelle normer for sykdomsatferd og i hvilken grad pasienter generelt er konforme eller avviker fra dette. Studentene må kunne skille mellom sykdomsatferd og helseatferd, sistnevnte definert som:..betegnelsen på atferd som har positive eller negative konsekvenser for helse (kommer før symptomer/plager), eks. er røyking, kosthold, fysisk aktivitet og lignende. Side6 av 8

Også omtalt i kap. 11. s. 157 177. Spesielt underkapitlet Helse og risikoatferd s. 166 der helseatferd (Kasl & Kobb, 1966) defineres som: enhver medisinsk anbefalelsesverdig handling som utføres frivillig av et individ som anser seg frisk, hvor handlingen vanligvis vil motvirke sykdom eller funksjonsnedsettelse og/eller føre til tidlig diagnose hos individer uten symptomer. Oppgave 9 Rådgivning om helseatferd er beskrevet i kapittel 4 i Kringlen & Finset: Den kliniske samtalen s. 45-56, spesielt underkapittel Informasjon og råd til pasienten s. 51 og Helseopplysning s. 52 med vekt på nødvendigheten av god alliansebygging, moderat avpassing av mengde råd, unngå formaning, diskuterer fordeler og ulemper med nåværende helseatferd samt å innta en oppmuntrende, men samtidig realistisk holdning. Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 10 Vold, fattigdom/økonomiske problemer, dårlig arbeidsmiljø, mobbing, tap av arbeid, tap av nære pårørende, skilsmisse, alkohol- eller stoffmisbruk i nær familie, seksuelt misbruk, ensomhet (svakt sosialt nettverk), diskriminering. Oppgave 11 Masseundersøkelse av friske (eller folk som tror de er friske) for å finne personer med høy risiko for sykdom eller med presymptomatisk sykdom. Oppgave 12 a. Ondartede svulster b. Ulykker Oppgave 13 Studenten må kunne redegjøre for hvert enkelt av disse prinsippene. Det vil være et pluss hvis studenten kan vise at han/hun skjønner betydningen av pasientens selvbestemmelse og rett til å nekte helsehjelp, men samtidig at pasienter ikke har en ubetinget rett til å kreve helsehjelp som er unyttig eller skadelig. Det vil også forventes at studentene sier noe om forutsetningene for autonomi, som informasjon og at pasienten er beslutningskompetent. Særlig vil prinsippene om velgjørenhet og autonomi/medvirkning være relevant i behandlingen av Harald. Det vil være et pluss hvis studentene kan vise at en er bevisst betydningen av relevant og forståelig informasjon som grunnlag for legens tilnærming og også hvis en kan antyde hvordan legens velgjørenhetshensyn kan komme i konflikt med Haralds rett til medvirkning og selvbestemmelse. Rettferdighetsprinsippet vil kunne illustreres i forhold til problemstillinger rundt livsstil, helseatferd og betydningen av helseopplysning, jamfør diskusjonene omkring sammenheng sosial status, levekår og helseatferd. Særlig kap. 1,2 og 3 i læreboka i medisinsk etikk er relevant her (Ruyter et. al. 2000, NB ny utg. 2007). Side7 av 8

Oppgave 14 a) RR=0.039/0.030= 1.3 b) Risikodifferens (RD) = 0.039-0.030= 0.009 (0.9%) Angir hvor mye eksponeringen (røyking) øker risiko for hjerteinfarkt c) (Numbers Needed to Treat) NNT= 1/RD= 1/ (0.039-0.030)= 1/ 0.009= 111.11 Dvs. 112 personer måtte ha sluttet å røyke for å unngå ett tilfelle av hjerteinfarkt (forutsetter reversibel risiko ved røykeslutt). Side8 av 8