På vei mot bedre pasientsikkerhet

Lederavis nr. 1 2012 På vei mot bedre pasientsikkerhet Det skal være trygt å være pasient i Norge. Trygge og sikre tjenester av høy kvalitet er regjeringens viktigste mål for helsepolitikken. Derfor lanserte jeg i fjor en nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Vi har fått utrettet mye i løpet av det første året. Dere som er ledere i helsetjenesten, er helt sentrale i å spre pasientsikker praksis i tiden fremover. Som helseminister gleder det meg å se at pasienter får det bedre som følge av kampanjens virkemidler. Det betyr at grepene vi gjør, får betydning for enkeltpersoner og at vi er på rett vei mot bedre pasientsikkerhet i Norge. I denne lederavisen kan du lese om: Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen Internasjonale erfaringer med pasientsikkerhetskampanje... 2 Just Ebbesen legger åpenhet til grunn... 2 Hvilken nytte kan kartleggingen av pasientskade gjøre lokalt?... 3 Tips til ledere av pasientsikkerhet... 4 Pasientsikkerhetskultur under lupen... 5 Herlof Nilssen setter mål for pasientsikkerhetsarbeidet... 5 Barthold Vonen tar bena fatt for bedre pasientsikkerhet... 5 Hvordan kan du bli med i kampanjen?... 6 Foto: Helse- og omsorgsdepartementet «Ledere er avgjørende i arbeidet med å sikre god pasientsikkerhet. I denne lederavisen har vi sammenstilt informasjon og praktiske råd til ledere i spesialisthelse tjenesten om hvordan kampanjen kan brukes til å forbedre pasientsikkerheten». Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Om kampanjen I trygge hender er en treårig kampanje initiert av Helse- og omsorgsministeren. Kampanjen har tre mål: Redusere pasientskader bygge varige strukturer for pasientsikkerhet forbedre pasientsikkerhets - kulturen i helsetjenesten «Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice» James Conway, IHI Senior Fellow Kampanjen inn i 2012 Det første året har vært travelt med valg av innsatsområder, utvikling av tiltakspakker og testing av disse i pilotprosjekter. Et av kampanjens mål er å redusere pasientskader. For å ha et utgangspunkt har helseforetakene gjennomført en kartlegging av pasientskade med journalgjennomgang. Dette skal gjennomføres hvert år i kampanjeperioden. I 2012 implementerer samtlige helseforetak en eller flere av kampanjens tiltakspakker. For å støtte implementeringen arrangerer kampanjen læringsnettverk for de ulike innsatsområdene. To læringsnettverk er allerede i gang, og flere vil bli startet i løpet av året. På siste side kan du se en oversikt over innsatsområdene og hvilket stadium disse er på. Frem mot sommeren undersøker alle helseforetak pasientsikkerhetskulturen. Undersøkelsen følges opp av konkrete ledelsestiltak, og er et ledd i kampanjens arbeid for å forbedre pasientsikkerhetskulturen. Ansvarlig redaktør: Anne-Grete Skjellanger Redaktør: Nanna Alida Grit Fredheim Design & grafisk produksjon: Marit Heggenhougen cmykdesign Følg kampanjen Itryggehender @itryggehender www.pasientsikkerhetskampanjen.no Her kan du melde deg på kampanjens nyhetsbrev 1 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER

Internasjonale erfaringer med kampanje 11 andre land har vist at pasientsikkerhetskampanjer bidrar til å redusere pasientskader. Etter tre år kan det internasjonalt anerkjente The Scottish Patient Safety Programme allerede dokumentere gode resultater både lokalt og nasjonalt. Alle sykehus i Skottland deltar i det femårige pasientsikkerhetsprogrammet. Programmet skal gi pasientsikkerhet et betydelig løft ved å redusere pasientskade og sykehusdødelighet, standardisere praksis og utvikle god pasientsikkerhetskultur. Betydelig reduksjon i pasientskader Det skotske programmet har som målsetting å redusere mortalitet med 15 prosent og uønskede hendelser med 30 prosent. Etter snart tre år kan de vise til gode resultater. Eksempelvis har Ninewell Hospital redusert pasientskader med hele 60 prosent. Flere sykehus, som Royal Alexandria Hospital, har nesten utryddet infeksjoner fra sentralt venekateter (SVK). Nasjonalt har sykehusdødeligheten sunket med fem prosent. Forbedringene kommer ikke av programmet alene, men er et resultat av samarbeid med lokale forbedringsprosjekter, sier Brian Robson, medisinsk direktør i Healthcare Improvement Scotland. I tillegg til de overordnede, nasjonale målene har SPSP spesifikke mål på alle innsatsområder. Disse registreres av helsepersonell i databasen Extranet, som også benyttes i den norske kampanjen. Logo SPSP Pasientsikkerhet i alle ledd Ledelse av pasientsikkerhet er et eget innsatsområde. Flere av tiltakene er spesielt rettet mot ledere. Ledere går på pasientsikkerhetsvisitter ved alle enheter, inkludert laboratorier og røntgenavdelinger. I tillegg er pasientsikkerhet strategisk prioritert i oppdragsdokumenter og fast tema på alle styremøter. Det skotske programmet organiserer jevnlige læringsnettverkssamlinger for deltakere i programmet. Tilbakemelding fra deltakerne er at de opplever dette som en verdifull arena for erfaringsutveksling. Positiv åpenhet Mange hevet øyebrynene da sykehusdirektør Ebbesen annonserte at Sykehuset Østfold skulle publisere sine 3-3 meldinger på nettet. Selv mener han det er vesentlig med åpenhet for å kunne lære av feilene som gjøres. Åpenhet i helsetjenesten er lettere å snakke om enn å gjøre i praksis, særlig når det gjelder feil og pasientskader. Direktør Just Ebbesen har tatt et bevisst valg om mer åpenhet. Vi må la omverdenen få vite at det er en risiko for at uønskede hendelser kan forekomme. Når vi publiserer 3-3 - meldingene på internett, viser vi både pasienter og sykehusansatte at vi tar hendelsene på alvor, og at vi arbeider uavbrutt med å forhindre at slike hendelser skjer igjen. De fleste, men ikke alle sykehusmedarbeidere, er positive til åpenheten vi viser utad, forteller Ebbesen. Styret, presse, pasi ent ombud og brukerutvalg har tatt godt i mot endringen. Direktøren ser flere klare fordeler med åpenheten. Hendelsene Administrerende direktør Just Ebbesen gås nøye igjennom, også med tanke på åpen heten og spørsmålene pressen vil stille. De har gjort en grundig gjennomgang av hvordan uønskede hendelser behandles, og forbedret prosessen. Åpenheten bidrar til at pressen blir mer opptatt av å se på systemene som svikter, og ikke bare personer, forteller Ebbesen. Foto: Sykehuset Østfold Noen vil oppleve det som vanskeligere å være åpen om dårlige resultater. For Ebbesen er det stikk motsatt. Åpenheten gjør oss bare bedre forberedt, og at vi på et tidligere tidspunkt kan iverksette tiltak for å forebygge at lignende skal skje med andre pasienter. Vi slipper «å gå i forsvar» hver gang det kommer et spørsmål om en uønsket hendelse. Tre råd om åpenhet: Avklar hva som skal offentliggjøres, og informer godt internt Vær nøye med taushetsplikt og anonymitet Avklar hvem som skal besvare spørsmål om hendelsene 2 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER

Viktig kunnskap om pasientskader Foto: Kunnskapssenteret Journalundersøkelsen som antyder at om lag 16 prosent av alle pasientopphold medfører en skade har skapt stor debatt om både resultater og metode. Det er vanskelig å fastslå omfanget av pasientskader, men det er enighet om at mange kunne vært unngått med målrettede tiltak, medgir Magne Nylenna, direktør for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Definisjonen av pasientskade er om diskutert, særlig de «uunngåelige skadene». Ved mange sykdommer innebærer behandlingen i seg selv en Direktør Magne Nylenna risiko, og dette er krevende å skille fra de andre pasientskadene, fortsetter Nylenna. Samtidig er det kjent at den rutinemessige rapporteringen av skader er ufullstendig, så det er behov for en annen måte å kartlegge dette på. Direktøren er tydelig på at formålet med kartleggingen av pasientskade, som ble igangsatt som et ledd i pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, primært er å gi ledere muligheten til å følge forekomsten av risiko ved behandling over tid. Resultatene kan motivere til systematisk arbeid med å styrke pasientsikkerheten. Vi ønsker å oppfordre til å analysere uønskede hendelser, dialog mellom ledelse og ansatte og innføring av tiltak som styrker pasientsikkerheten. Resultatene i seg selv er ukompliserte, det som er krevende, er å bruke dem til å anslå utbredelsen av pasientskader i norsk helsetjeneste generelt. GTT skiller ikke mellom skader som kunne vært unngått og de som er uunngåelige, presiserer Nylenna. Han forteller at tidligere undersøkelser viser at om lag halvparten av pasientskader kunne vært unngått. Nylenna erkjenner at nasjonale estimater basert på en avgrenset kartlegging, blir omtrentlige, og særlig usikre blir anslagene for sjeldne hendelser som dødsfall. Samtidig mener han at erfaringen fra den første gjennomføringen av kartlegging av pasientskader er nyttig. Vi har brukt et internasjonalt annerkjent verktøy, men det er både mulig og nødvendig å forbedre metoden, og det jobber vi med nå. Samtidig håper jeg at diskusjon om metoden ikke tar oppmerksomheten bort fra at det er rom for betydelige forbedringer av pasientsikkerheten i Norge, avslutter Nylenna. Hele rapporten og en gjennomgang av kartleggingen fra Norsk Regnesentral ligger tilgjengelig på våre nettsider. Global Trigger Tool Team består av to sykepleiere og en lege Journaler trekkes i tilfeldige utvalg Teamene ser etter indikasjon på pasientskade i journalene Dokumenterte pasientskader registreres Skader klassifiseres på skadetype og alvorlighetsgrad Kartlegging for 2010 18 av 19 helseforetak samt fem private sykehus deltok i kartleggingen for 2010. 10 journaler ble trukket to ganger per måned 39 team gjennomgikk 7819 journaler trukket tilfeldig fra 500 250 somatiske pasientopphold i 2010. Resultater En eller flere pasientskader ble funnet ved 16 prosent av pasientoppholdene Ved 33 av oppholdene konkluderte teamet med at pasienten døde av skadene Urinveisinfeksjon (14 %), legemiddelrelatert skade (12 %), annen infeksjon (11 %) og postoperativ sårinfeksjon (10 %) var de vanligste skadetypene. Lokal bruk av GTT Ved Nordlandssykehuset har de gått lenger i gjennomføringen av journalundersøkelse med Global Trigger Tool. Der har de gitt opplæring av sykepleiere og leger ved de ulike klinikkene til å gjennomføre dette. De bruker metoden til å følge og analysere utviklingen i pasientskader over tid på klinikkog enhetsnivå. - Vi kan derfor bruke resultatene direkte til forbedringsarbeid på den enkelte klinikk og behandlingsenhet, sier LIS-lege Tonje Elisabeth Hansen ved Nordlandssykehuset. Hansen fremhever av GTT-metoden er mer enn et kartleggingsverktøy for direktører og ledere. -Vår analyse av resultatene på klinikk- og enhetsnivå gir også mening for ansatte som er i direkte kontakt med pasientene. Du kan gjennomføre journalunder søkelse på avdelingsnivå. Vi tilbyr kurs og opplæring. Send forespørsel til post@pasientsikkerhetskampanjen.no 3 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER

Foto: Hanne Sirnes Tips til ledere Christian von Plessen er prosjektleder for Patientsikkert Sygehus ved Hillerød Hospital i Danmark. Her er hans beste tips til ledere: Fokuser på sykehusets kliniske enheter i frontlinjen: besøk avdelingene og bli kjent med deres utfordringer. Prosjektleder Christian von Plessen. Sett klare målsettinger for hele sykehuset og be avdelingene finne egne målsettinger. Oversett statistikken om pasientsikkerhet til noe medarbeiderne kan forstå og forbinde seg med. Sørg for målrettet og praksisnær opplæring i basale ferdigheter innen kvalitetsforbedring og implementering (ikke «snakk kvalitet»). Samle og bruk data der kliniske prosesser kan endres. Understøtt det kliniske pasientsikkerhetsarbeidet i enhetene med alle krefter i sykehuset (mesosystemet). Sørg for å finne de gode ideene (prototyper) og gjør dem kjent for alle. Skap vilje, forståelse og engasjement i ledergruppen for å få hele sykehuset med. Lag en veldig detaljert spredningsplan som er basert på de minste kliniske enhetene i sykehuset. Kliniske team i alle avdelinger bør ha definerte ledere, klare målsettinger, daglige, korte statusmøter og registrere egen forbedring. Mer om Patientsikkert Sygehus kan du lese på www.sikkerpatient.dk Manual for ledelse av pasientsikkerhet finner du på våre nettsider Pasientsikkerhetskultur under lupen I trygge hender handler om hvordan pasientene blir tatt hånd om i helsetjenesten. Nå skal hele spesialisthelsetjenesten gjennomføre en undersøkelse av kulturen for pasientsikkerhet blant de sykehusansatte. Undersøkelsen omfatter ansatte i samtlige behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten. De ansatte skal svare på spørsmål om hvordan de opplever at uønskede hendelser og pasientskader blir håndtert og snakket om på arbeidsplassen. Helse Stavanger er blant de første helseforetakene som nå er i gang med å undersøke pasientsikkerhetskulturen blant de sykehusansatte. Sølve Braut, som er lokal kampanjeleder i Helse Stavanger og fagsjef for kvalitet og pasientsikkerhet, tror undersøkelsen vil gi dem viktig kunnskap. Vi håper at undersøkelsen vil øke oppmerksomheten på pasientsikkerhet. Vi tror at vi gjennom undersøkelsen kan få nyttig informasjon om hvordan de ansatte selv opplever sikkerhetskulturen Foto: Svein Lunde, SUS Lokal kampanjeleder Sølve Braut. på sin arbeidsplass. Vår utfordring blir deretter å bruke denne kunnskapen til å styrke pasientsikkerhetsarbeidet ytterligere, sier Braut. Helseforetakene er ansvarlige for å gjennomføre undersøkelsen. Det krever god tilrettelegging fra ledere og drahjelp fra tillitsvalgte og verneombud for å få så mange som mulig til å delta. Etter endt undersøkelse vil lederne for hver enkelt enhet kunne hente ut en rapport som beskriver funnene ved enheten. Undersøkelsen gjør det også mulig å utarbeide samlerapporter på overordnet nivå. Undersøkelsen vil være den mest omfattende av sitt slag som noen sinne har vært gjennomført i Norge. Undersøkelsen benytter spørreskjemaet Safety Attitudes Questionnaire, som har vært brukt i tilsvarende undersøkelser ved over 2 000 sykehus i elleve land. Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Omfatter alle ansatte i behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten Starter 1. februar og avslutter 1. juni Benytter spørreskjemaet Safety Attitudes Questionnaire Sendes ut med e-post Tar 5-10 min. å besvare Foregår anonymt Beskriver funnene i tilpassede rapporter 4 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER

Klare mål for veien videre - Vi må sette oss noen klare mål for pasientsikkerhetsarbeidet, uttalte Herlof Nilssen, administrerende direktør i Helse Vest RHF på kampanjens ledersamling i januar. I Helse Vest RHF medfører ca. 14 prosent av alle pasientopphold i somatiske avdelinger minst en pasientskade. - Da er ikke barn, pasienter ved psykiatriske eller polikliniske avdelinger eller rehabilitering medregnet. Hos oss tilsvarer dette ca. 25 000 pasienter per år, eller 69 pasienter hver dag. Dette er altfor høyt, dette kan vi ikke leve med, fastslo Nilssen. Når man får slike tall, kan det være fristende å si at det er tallene som er Foto: Helse Vest Administrerende direktør Herlof Nilssen feil, eller at det er slik det må være, fortsatte Nilsen mens han advarte mot å stikke hodet i sanden. Men kan vi gå nærmere inn i tallene, kan vi se noen mønstre eller få annen kunnskap som gjør oss i stand til å gjøre noe med dette? Vi trenger mer kunnskap om hvordan risiko for og konsekvenser av skader kan reduseres. Nilsen uttrykte overraskelse over hvor mange som syntes fornøyd med å være på nivå med gjennomsnittet, når det gjennomsnittlig er 16 prosent av alle pasientopphold som medfører en skade. Han fortalte at de nå er i gang med å utarbeidet konkrete målsettinger i Helse Vest RHF. Vi må sette oss noen mål å strekke oss etter, uten at de blir helt urealistiske. Kanskje skal vi si at alle alvorlige skader som kan forhindres, skal være null i løpet av fem år? Og at vi skal halvere alle skader som kan forhindres, i løpet av fem år? Vi er ikke helt i mål ennå, men jeg tror det er nødvendig å sette seg noen ambisiøse mål, avsluttet en engasjert administrerende direktør. Nyttige pasientsikkerhetsvisitter Foto: Hanne Sirnes Ved Nordlandssykehuset har direktørene gått pasientsikkerhetsvisitter siden 2010. Mange visitter senere, og noen erfaringer klokere, råder medisinsk direktør Barthold Vonen flere til å ta i bruk metoden. Nordlandssykehuset fikk gode tilbakemeldinger på engasjementet da de startet med pasientsikkerhetsvisittene. Medisinsk direktør Barthold Vonen. De ansatte fortalte at de satte pris på å fortelle om egne erfaringer knyttet til pasientsikkerhet, forteller Vonen. I både Skottland, Wales og USA benyttes pasientsikkerhetsvisitter som ledelsesverktøy. I Norge er det stadig flere som innfører det. - Gevinsten ved tiltaket er at man får synliggjort ledelsens engasjement for pasientsikkerhet, og ledelsen bidrar til å rydde unna risikoer for pasientsikkerheten. I tillegg får man identifisert utfordringer som går på tvers av organisasjonsgrenser, forteller Vonen. I løpet av perioden de har gjennomført pasientsikkerhetsvisitter ved Nordlandssykehuset, har de også erfart at det er utfordrende å avgrense temaet for visitten. Ofte vil tema som kan klassifiseres som HMS-problemstillinger, ressurstilgang og IKT, også trenge seg på, erkjenner Vonen. Men han har også helt klare råd for å skape vellykkede visitter. De berørte ansatte må varsles i god tid. De må være informert om hva som ligger i pasientsikkerhetsfokus, og samtalen under visitten må være preget av gjensidig tillit, så man får til en god dialog i møtet. Etter halvannet år med visitter råder Vonen flere å teste ut metoden. Han mener direktører, klinikksjefer og enkelte stabsledere bør ta beina fatt for å bedre pasientsikkerheten i sykehuset. Vi har manual for pasientsikkerhetsvisitter på våre nettsider 5 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER

Pasientsikkerhet i praksis Som direktør i Helsedirektoratet og leder for styringsgruppen er er jeg opptatt av at tiltakene i pasientsikkerhetskampanjen skal nå ut til flest mulig pasi enter. I 2012 skal alle helseforetak sette i verk de første tiltakene i kampanjen. Kampanjen legger ned innsats der hvor potensialet for å redusere pasientskader er størst, og vi ser at tiltakene vi prøver ut på kampanjens innsatsområder, hjelper. Samtlige helseforetak undersøker nå kulturen for pasientsikkerhet ved alle behandlingsenheter og kartlegger antall pasientskader. Hensikten med undersøkelsene er at dere som ledere skal få kunnskap om hvor behovet for forbedring er størst i egen virksomhet. Pasientsikkerhet er et lederansvar. Vi står sammen om å ta det ansvaret. Bjørn-Inge Larsen, helsedirektør Foto: Helsedirektoratet Innsatsområder i kampanjen Kampanjen har 11 innsatsområder, der ledelse er et eget område. For ledelse har vi flere tiltak og en egen Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Læringsnettverk pågår, og tiltakspakken er ferdig Samstemming av legemiddellister Læringsnettverk pågår Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk starter opp 26. mars Behandling av hjerneslag Pilotprosjekt pågår ved Sykehuset Telemark Urinveisinfeksjoner tiltakspakke klar i april, Læringsnettverk starter opp høsten 2012 manual som du finner på våre nettsider. Her er status for de øvrige innsatsområdene: Fall i institusjon - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Trykksår - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Infeksjon ved sentralt venekateter - Tiltakspakke er klar i april, og læringsnettverk starter opp høsten 2012 Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter Arbeidsgruppe utvikler tiltakspakke Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon - Arbeidsgruppe utvikler tiltakspakke Bruk oss! Lokale og regionale kampanjeledere og kampanjesekretariatet er til for dere. Vi kan bistå med implementering av tiltak, veiledning og faglige ressurser I de regionale helseforetakene er vi fire kampanjeledere, og alle helseforetak har lokale kampanjeledere. Vår oppgave er å bistå med opplæring, implementering av tiltakspakker og målinger av pasientsikkerhetskultur, resultater og pasientskader. Vi er her for å hjelpe deg som leder med å motivere og støtte i endringsarbeidet. Sekretariatet for pasientsikkerhetskampanjen er plassert i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sekretariatet koordinerer arbeidet med ut redning av nye innsatsområder, støtter pilotprosjekter ved behov og utformer de nye tiltakspakkene i samråd med faglig ekspertise. Sammen arrangerer vi læringsnettverk og samlinger. Vi holder kurs og lager arenaer for læring og erfaringsdeling. Vi har også konkrete tiltak og manualer utviklet for ledelse av pasientsikkerhet. Vår rolle er å velge virkningsfulle tiltak og iverksette disse best mulig. Ta kontakt med oss! Sekretariatet for Pasientsikkerhetskampanjen, Anne Grete Skjellanger, ask@kunnskapssenteret.no Helse Vest RHF, Anne Grimstvedt Kvalvik, anne.grimstvedt.kvalvik@helse-vest.no Helse Midt-Norge RHF, Arnt Egil Hasfjord, Arnt.Egil.Hasfjord@helse-midt.no Helse Sør-Øst, Gro Sævil Heljesen, Gro.Saevil.Helljesen@helse-sorost.no Helse Nord, Hanne Husom Haukland, Hanne.Husom.Haukland@helse-nord.no 6 Lederavis nr. 1 2012 I TRYGGE HENDER