Fagrådsmøte I trygge hender Tid: Fredag 3. mai kl. 10.00 14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Ordstyrer: Stig Harthug, leder av fagrådet Orienteringssaker Ansvarlig 10.00 Velkommen Stig Harthug, leder av fagrådet 10.15 Oppdraget i Stortingsmeldingen Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Sak til diskusjon Langsiktig program for pasientsikkerhet 10.45 Innlegg med drøfting av spørsmål i Gunn Fredriksen, Sykehusapotekene, Helse Midt 10.55 Innlegg med drøfting av spørsmål i Arnfinn Aarnes,FFO 11.05 Innlegg med drøfting av spørsmål i For Hulda Gunnlaugsdottir, Helle Gjetrang, AHUS 11.15 Innlegg med drøfting av spørsmål i Margun Øhrn, Sogndalen kommune 11.25 Innlegg med drøfting av spørsmål i Stig Harthug, leder av fagrådet 11.35 Innlegg med drøfting av spørsmål i Geir Bukholm, OUS 11.45 Innlegg med drøfting av spørsmål i Lars Mathisen, Lovisenberg diakonale høyskole 11.50 Innlegg med drøfting av spørsmål i Barthold Vonen, Nordlandssykehuset 12.00 Lunsj 12.20 Diskusjon rundt langsiktig program med vekt på mål, måling og tiltak Stig Harthug Eventuelt og avslutning 13.50 Evaluering av møtet Stig Harthug 14.00 Møtet avsluttes I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
ORIENTERINGSSAK: Status for kampanjen Innsatsområder: Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner: Læringsnettverket er avsluttet. RHFene gjennomfører samlinger eller andre hensiktsmessige tiltak første halvår 2013. RHFene følger særlig opp de tre tiltakene for å forebygge postoperative sårinfeksjoner. Det er ansatt én person i sekretariatet som blant annet har ansvaret for å følge opp og støtte RHFene i dette arbeidet. Samstemming av legemiddellister: Læringsnettverket har hatt en fjerde samling (13. - 14. februar 2013). Tiltakspakken er revidert og kvalitetssikret. Sekretariatet skal følge opp teamene, og det forventes at foretakene og kommunene (ved fastlegene) sørger for at tiltakspakken blir spredt og tatt i bruk der det er relevant. Én person er ansatt i sekretariatet for å følge opp dette arbeidet. Sekretariatet vil også benytte praksiskonsulentnettverket i arbeidet med spredning. Riktig legemiddelbruk i sykehjem: Over halvparten av utviklingssentrene er i gang med spredning i egne kommuner og arrangerer læringsnettverk selv. Utviklingssentrene har mottatt økt støtte fra Helsedirektoratet for å gjennomføre dette arbeidet. Sekretariatet gir starthjelp til nye initiativ, læringsnettverk, foredrag og hjelp til Extranet og målinger. Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenester: Hjemmetjenesten viser stor motivasjon til å delta i kampanjen. Kommunene Bærum, Eidsberg og Bydel Bjerke i Oslo har testet fire tiltak med tilhørende målinger høsten 2012. Første samling i nasjonalt læringsnettverk ble gjennomført 4 og 5. februar 2013, andre samling den 17. april 2013. Behandling av hjerneslag: Tredje samling i læringsnettverket ble arrangert 20. mars 2013 i regi av Helse Midt RHF. Det legges opp til en 4. samling høsten 2014. Kampanjen sentralt finansierer samlingen. Det er
opprettet et konstruktivt samarbeid med Norsk hjerneslagregister hvor det arbeides med å få til en kobling mellom registreringer i pasientsikkerhetskampanjen og hjerneslagregisteret. Forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter: Første og andre samling i læringsnettverket ble arrangert i Tromsø 7.- 8. november 2012 og 6. februar 2013 i samarbeid med Helse Nord RHF. Tredje og siste samling finner sted den 15. mai 2013 i Tromsø. Forebygging av trykksår: Oppstarten av dette innsatsområdet ble noe utsatt. Pilotprosjektene ved Akershus universitetssykehus og Stavanger universitetssykehus leverer nå godt, og har ferdigstilt sine pilotrapporter. Det arrangeres læringsnettverk 9.-10 april, 11. september og 5. desember 2013. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Vest RHF. Forebygging av urinveisinfeksjoner: Det ble arrangert samling 2 i læringsnettverket den 7. februar 2013. Teamene jobber bra. Det skal arrangeres en tredje samling den 15. mai 2013. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Forebygging av fall i helseinstitusjoner: Det arbeides bra med innsatsområdet i 4 av 19 foretak og ideelle. Tredje og siste samling i læringsnettverket ble arrangert 24. april 2013, i samarbeid med Helse Vest RHF. Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter: Psykisk helse er det området kampanjen har kommet senest i gang med. Pilotprosjektene kan imidlertid allerede vise til meget gode resultater. Første samling i læringsnettverket ble gjennomført 6. og 7. mars 2013 i samarbeid med Helse Sør-Øst RHF. Andre samling arrangeres den 5. juni 2013.
Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon: Det gjennomføres pilotprosjekter ved OUS, Bergensklinikken og UNN Tromsø. Pilotprosjektene tester ut tiltakspakke og målinger, og skal snart levere sine rapporter. Læringsnettverket har oppstart høsten 2013 og skal arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Brukermedvirkning: Pilotprosjektet ved Helgelandssykehuset I pasientens fotspor er avsluttet. Prosjektet vurderes som vellykket og er klar for spredning. Piltoprosjektet Med pasientens øyne avsluttet og Rokilde sykehjem har levert sin sluttrapport. Prosjektet skal vurderes ift spredning. Pilotprosjektet Brukerstyrt pasientsikkerhet ved Vestre Viken HF pågår fortsatt. Pilotprosjektet ferdigstilles i september. Piloten tester ut fem tiltak: 1. En hustavle med kjøreregler for kommunikasjon med pasienter 2. En visittstol for at legen skal sitte og ikke stå på visittrunden 3. Spør i vei - et verktøy til pasienter for at de skal stille relevante spørsmål før under og etter behandling (elektronisk og som en APP) 4. Styrking av brukermedvirkning og pasientsikkerhet på foretakets styremøter 5. Ledelsen oppfordres til å gå I pasientens fotspor Prosjektet Pasientambassadørprogram er under oppstart i samarbeid med FFO, NPE og Pasient- og brukerombudene i Oslo/Akershus og Buskerud. Prosjektet handler om å identifisere pasienter/brukere som har opplevd skade i møte med helsetjenesten og som kan formidle sin historie på en konstruktiv måte slik at helsepersonell lærer av det. Kampanjen og FFO vil arrangere et nasjonalt møte for alle pasient- og brukerorganisasjoner i 2. mai 2013. Et ønsket resultat av møtet er at flere brukere melder seg til å være pasientambassadør.
Opplæringsprogram i forbedringsarbeid/nordisk utdannelse: Opplæringsprogrammet i forbedringsarbeid, også kalt Nordisk utdannelse Forbedringsagent, hadde sin første samling i Oslo 12.-14. mars. Opplæringen bygger på erfaringer fra et tilsvarende program fra Institute for Healthcare Improvement (IHI), USA. 40 helsepersonell fra Danmark og Norge deltar i det 10 måneder lange programmet. Alle deltakerne jobber direkte med pasientkontakt og skal i løpet av opplæringen gjennomføre et klinisk forbedringsprosjekt. Syv av de 20 norske deltakerne er fra primærhelsetjenesten, de øvrige er fra spesialisthelsetjenesten. Andre samling arrangeres i København 22.-24. oktober. Det arrangeres to telefonkonferanser før 1. samling for forbedringsagentene, seks mellom 1. og 2. samling og tre etter 2. samling. På bakgrunn av stor interesse er det besluttet å starte et nytt kull i uke 37. Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet: Et planlagt læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet ble vedtatt i 2011, men senere lagt på is på grunn av ressursmangel i sekretariatet. Budsjettsituasjonen er nå en annen, og sekretariatet ønsker å starte opp læringsnettverket for ledere i spesialist- og kommunehelsetjenesten høsten 2013. Sekretariatet vil være faglig ansvarlig for læringsnettverket. Samlingene vil bli arrangert og finansiert av Helse Sør-Øst. Læringsnettverket vil inneholde tiltak som f.eks: Pasientsikkerhetsvisitter Å gå i pasientens fotspor Gjennomgang av siste 50 dødsfall Dashboard for måling av pasientsikkerhet på organisasjons/foretaksnivå Involvering av styrene i pasientsikkerhet
SAK TIL DISKUSJON: Planlagt femårig program for pasientsikkerhet Stortingsmelding 10 (2012-2013),God kvalitet trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten, ble lagt frem 7. desember 2012. Gjennom meldingen ønsker regjeringen blant annet å etablere et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet. Stortingsmeldingen er tydelig på at programmet skal bygge på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen. Følgende står om programmet for pasientsikkerhet i stortingsmeldingen under kapittel 6: 6.3 Nasjonalt program for pasientsikkerhet Regjeringen vil etablere et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet. Målet for programmet er å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester. Programmet skal bygge på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen og internasjonale anbefalinger. Satsingsområder framover Programmet skal legge vekt på å gjennomføre og forankre tiltakene i tjenesten, og på å styrke kompetansen på forbedringsarbeid. Kommuneperspektivet skal videreutvikles. Det skal utvikles konkrete mål for programmet. Konkretisering av innhold og omfang skal skje i samarbeid med ansvarlige aktører i helse- og omsorgstjenesten. Gjennomføring og forankring av forbedringsarbeid tar tid. Det vil være behov for å følge opp tiltakspakkene fra pasientsikkerhetskampanjen for å sikre god forankring i tjenesten. Erfaringene fra kampanjen har vist at det er behov for å styrke kompetansen i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet for ledere og personell. Programmet skal videreutvikle tiltak rettet mot disse gruppene. Pasienter, brukere og pårørende er viktige ressurser i arbeid med pasientsikkerhet, og brukermedvirkning skal inkluderes i programmet. Det skal vurderes å opprette et nettverk av pasientambassadører. I andre land har kampanjer og program i hovedsak vært rettet mot spesialisthelsetjenesten. Kommunenes deltakelse i den norske pasientsikkerhetskampanjen er et nybrottsarbeid i internasjonal sammenheng som skal utvikles videre i det nasjonale programmet. Den nye meldeordningen for uønskede hendelser i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten vil gi nyttig kunnskap om mulige satsingsområder i spesialisthelsetjenesten. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid skal være en del av hverdagen til ansatte og ledere i helse- og omsorgstjenesten, og en del av de ordinære arbeidsrutinene. Et sentralt mål er å sikre at tiltakene i programmet tas i bruk i det daglige arbeidet i tjenesten, og er forankret hos ledelsen på alle nivå. Programmet skal knyttes tett opp mot eksisterende virkemidler for å sikre god integrering i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhetsprogrammet må ses i sammenheng med arbeidet med å utvikle
nasjonale kvalitetsindikatorer, retningslinjer og veiledere. Måling av resultater bør i størst mulig grad integreres i eksisterende helse- og kvalitetsregistre. Organisering Programmet vil videreføre pasientsikkerhetskampanjens organisering med en bredt sammensatt styringsgruppe og et sekretariat i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Organiseringen sikrer ledelsesforankring og bidrar til framdrift og felles vilje til innsats. Styringsgruppen har ansvar for å utvikle programmet og beslutte mål og innsatsområder. Styringsgruppen skal ledes av direktøren i Helsedirektoratet. Medlemmer skal fortsatt være administrerende direktører i de regionale helseforetakene, Nasjonalt folkehelseinstitutt og Legemiddelverket. Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Fagforbundet og Funksjonshemmedes felles organisasjon (FFO) vil bli invitert til å delta. Det må sikres tilstrekkelig representasjon fra kommunesektoren, både fra KS og fra administrativt ledernivå i kommunene. Det faglige arbeidet og den nasjonale koordineringen skal fortsatt ivaretas av et eget sekretariat i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 1. Mål for programmet Bakgrunn I pasientsikkerhetskampanjen har tre hovedmål vært førende: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Kampanjens styringsgruppe har vedtatt at pasientskader som kan forebygges skal reduseres med 20 % innen utgangen av 2013, og med 50% i løpet av fem år. I tillegg har gruppen vedtatt at 25 % av kommunehelsetjenesten skal være aktivt involvert i kampanjen og ha implementert ett eller flere av tiltakene innen utgangen av 2013. I tillegg har det blitt definert mål for forbedring og deltakelse for hvert enkelt av de 11 innsatsområdene. Til diskusjon Regjeringen har i stortingsmeldingen definert at redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester. Det er imidlertid ikke skissert noen kvantitative mål. Sekretariatet ønsker derfor fagrådets innspill på følgende områder:
Hva bør være målene for et langsiktig program? Er det behov for å tallfeste målet/målene for programmet? Er det hensiktsmessig å videreføre et tallfestet mål om deltakelse fra kommunehelsetjenesten? 2. Hvordan arbeide for å nå mål i programmet (tiltak/innhold) Bakgrunn I pasientsikkerhetskampanjen har noen suksessfaktorer pekt seg ut i arbeidet med å nå hovedmålene: En handlekraftig styringsgruppe som har sørget for at tiltakene har fått prioritet i sine organisasjoner Utvikling av innsatsområder(11stk) med konkrete tiltakspakker Gjennomføring av nasjonale læringsnettverk for å spre innsatsområdene Etablering av GTT og pasientkulturundersøkelse Struktur og verktøy for lokale og nasjonale målinger Opplæringsprogram i forbedringsarbeid for helsepersonell Organisering av og samarbeid med regionale og lokale kampanjeledere, samt representanter fra utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester for å gjennomføre aktivitetene i tjenestene Godt samarbeid med sentrale aktører Noen av overnevnte punkter omhandler organisering og ledelse. Andre innhold og praktisk gjennomføring. Det er sekretariatets vurdering at alle dimensjonene må ivaretas i et langsiktig program. Til diskusjon Sekretariatet ønsker fagrådets innspill til hvordan det bør arbeides for å nå mål i programmet: Hvordan sikre at programmet når målene? Hvordan sikre forankring av programmet i tjenesten? Hvordan videreutvikle samarbeidet med sentrale aktører? Vil det være behov for ytterligere tiltak i programmet utover de som skal videreføres fra kampanjen?
3. Hvordan rapportere på måloppnåelse Bakgrunn Gjennom pasientsikkerhetskampanjen har GTT og pasientsikkerhetskulturundersøkelsen blitt etablert, i tillegg til Extranet som struktur for lokale målinger på alle kampanjens innsatsområder. Bruk av GTT er nå solid innarbeidet. Det har vært gode diskusjoner om kommunikasjon rundt GTT-resultater i både fagrådet og styringsgruppen. Kulturundersøkelsen har blitt gjennomført og kommunisert i spesialisthelsetjenesten, og det er anbefalt å følge opp med en ny undersøkelse i 2014. Når det kommer til struktur for rapportering har Extranet fungert greit, men det har sine begrensninger. Extranet et program for statistisk prosess kontroll som ikke er like godt tilpasset alle behov i kampanjen. Helsetjenesten (spesielt spesialisthelsetjenesten) har i noen tilfeller etterspurt elektroniske verktøy for innføring av innsatsområdene og målingene, tilpasset for eksempel i DIPS, de ulike operasjonsdokumentasjonsprogrammene og EPJ. Til diskusjon Sekretariatet ønsker fagrådets innspill på følgende punkter: Hvordan sikre fortsatt gode målinger på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå? Bør kartlegging av pasientskade (GTT) og pasientsikkerhetskulturmåliger videreføres? Videreutvikles til kommunehelsetjenesten?