Samhandlingsreformen og forventninger til primærlegene Nidaroskongressen, Grunnkurs for allmenleger Trondheim 24. oktober 2013 Petter Øgar
Forventninger til primærlegene Levere tjenester av høy faglig kvalitet God rolleforståelse og rolleutøvelse innenfor det handlingsrom lovgivningen definerer Tilpasnings- og utviklingsevne til å møte endrede sykdomsmønstre, nye behandlingsmetoder og arbeidsformer Altså både lovbestemte forventninger/ krav og forventninger knyttet til faglige og mer ideologiske problemstillinger 2
Hva kjennetegner gode (allmenn)leger Faglig kunnskap og ferdigheter Systemkunnskap og systemforståelse Rolleforståelse Gjennomtenkt verdigrunnlag, lyttende, selvevaluerende holdning Vilje og evne til systematisk kvalitetsforbedring; utvikler sine tjenester i tråd med fagutviklingen og tilbakemeldinger fra pasientene Samarbeidsvilje og samarbeidskompetanse Kommunikasjonsevne 3
Kjennetegn ved en fremtidsrettet helse- og omsorgstjeneste Bærekraftig og tilpasset fremtidens sykdomsbilde Trygg og med høy faglig kvalitet Godt ledet med tilstrekkelig helhetlig tilnærming Et verdisyn som setter bruker og pasient i sentrum samtidig som et samfunnsperspektiv ivaretas Stor vekt på forebygging og tidlig intervensjon Mer tverrfaglige arbeidsformer og fleksibel bruk av personell og kompetanse, jfr LEON-prinsippet Pasientene får mer aktiv rolle i behandling av egne sykdommer Samordnet og koordinert Ivaretar hele pasientforløpet og hele mennesket Prioriterer i samsvar med aksepterte kriterier Kunnskap om kvalitet og sikkerhet på tjenestene som leveres 4
Fastlegeforskriften Iverksatt fra 01.01.2013 etter turbulent og krevende prosess Regulerer kommunenes og fastlegenes plikter og rettighet Beskriver nasjonale funksjons- og kvalitetskrav til fastlegeordningen Regulerer noen andre praktiske sider ved fastlegeordningen Dere må kjenne den. Les også merknadene 5
Fastlegeforskriften - ikke alt Gir viktige juridiske rammer og verdimessige signaler for fastlegenes arbeid, men etterlater et betydelig handlingsrom, som vil fylles av: Politisk vilje til budsjettmessig påfyll Innholdet i utdanningen, veiledere og faglige retningslinjer fra myndighetene, Kommunenes oppfølging av egne fastleger Men ikke minst av fastlegenes og Legeforeningens utforming av fastlegerollen og dens verdigrunnlag 6
Krevende rolle Framskaffe og forvalte medisinsk kunnskap, bl.a. vurdere og kommunisere risiko og gevinster i et skjønnspreget landskap Være viktige forventningsveiledere til hva helsetjenesten kan utrette Treffe beslutninger Gir råd til pasienter og beslutningstagere Meningsbærere i det offentlige rom Formidle verdier Balansere det å være pasientens advokat og forvalter av fellesskapets ressurser 7
I et vanskelig terreng Helse og livet det kjæreste du har Avtagende tro på et liv etter døden, tiltagende, nesten korresponderende overtro på helsetjenestens muligheter Nesten enhver er seg selv nærmest, særlig når jeg er syk Mange har mye penger som de om nødvendig vil bruke på helsa og det er mye penger og faglig prestisje i dette Økende grad av overdiagnostikk og overbehandling; sykeliggjøring uunngåelig? Det offentlige kan ikke innfri alles krav og ønsker og solidariske fellesskapsløsninger settes på strekk 8
Overdiagnostisering og overbehandling Dette er en stor utfordring mye større enn de fleste tror eller er klar over Overdiagnostisering og overbehandling Gir folk uriktige sykdomsmerkelapper Er faglig feil Påfører pasientene unødig risiko Er ressurssløsing www.overdiagnosis.org og 4www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/rapporter_ planer/rapporter/2013/overdiagnostikk-ogoverbehandling.html?id=73412 Dere spiller en viktig rolle i forhold til problemstillingen 9
Verdigrunnlag hvilket har dere i dag? KOPF - 1978 Lille kopf - 1991 10
Norsk forening for allmennmedisins prinsipprogram 2011 2017 (1) Kvalitetsarbeid skal inngå i allmennmedisinsk praksis..systematisk forbedringsarbeid bør være obligatorisk og integreres i den ordinære virksomhetsutøvelsen. Forebygging av sykdom og uhelse er en viktig og integrert del av allmennlegenes arbeid. Fastlegen er den medisinske koordinator for den enkelte pasient. Fastlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre godt samarbeid mellom aktørene i helse og sosialtjenesten. Fastlegen har medansvar for prioritering av behov for helsetjenester. 11
Norsk forening for allmennmedisins prinsipprogram 2011 2017 (2) Fastlegen skal gi tilbud til alle på sin liste, også dårlige etterspørrere med behov for hjelp. Det bør utvikles verktøy som gjør at fastlegen kan få oversikt over pasientene på listen, og dermed bevisst forholde seg til beskjedne brukere av tjenester. Hverdagen må organiseres slik at allmennlegen er mest tilgjengelig for de pasienter som har størst behov for hjelp, herunder akutt syke og tid til legebesøk hos egne pasienter. Det skal ikke velges unødig kostbare strategier der det finnes rimeligere løsninger som er gode nok. 12
The potential of each primary care consultation (Stott & Davis 1979) Management of presenting problems Modification of help-seeking behaviours Management of continuing problems Opportunistic health promotion 13
Er denne rollebeskrivelsen tilstrekkelig proaktiv? Det er en forventning om at fastlegene skal være mer proaktive; hjelpe folk til å holde seg friske og håndtere egne, kroniske sykdommer i større grad selv Ikke bare respondere på og behandle de som søker hjelp Men tiltak og metoder skal være kunnskapsbasert Og dere skal ikke frata pasientene deres eget ansvar 14
Et verdimessig utgangspunkt Vi har en etisk forpliktelse til å gi befolkningen/pasientene best mulige tjenester Det innebærer at vi må: kunne beskrive kvaliteten på tjenestene vi yter ha en mening om hva som er godt (nok) være i stand til å forbedre tjenestene dersom de ikke er gode nok
Quality is personal Kan du beskrive (og dokumentere) kvaliteten på tjenestene du yter? Har du en begrunnet mening om hva som er godt (nok) når det gjelder tjenestene du yter? Er du i stand til å forbedre tjenestene dersom de ikke er gode nok?
Helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter denne lov skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd,.
Samhandlingsreformen 18
Samhandlingsreformens forståelse og utfordringsbilde Uro for helse- og omsorgstjenestens bærekraft: Økte behov - mangel på helsepersonell - ingen Zareptas krukke med penger En rekke utfordringer i tjenestene, bl.a.: For dårlig sammenheng og koordinering av tilbudet til store pasientgrupper Mange utskrivingsklare pasienter For lite satsing på forebygging Sosiale helseforskjeller og uløste folkehelseutfordringer Tilpasning til nytt sykdomsmønster Altså både et økonomisk, et folkehelse og tjenesteutviklende perspektiv Hovedsvaret er endrede tilnærmings- og arbeidsmåter, ikke mer ressurser krevende reformbudskap 19
Samhandlingsreformens svar og målbilde Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid: - Folkehelsesporet befolkning - Helsetjenestesporet individ En større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene; ny kommunerolle Mer helhetlige og koordinerte tjenester Sterkere pasient- og brukerorientering Ledelse i primærhelsetjenesten - Oslo 03.03.11 Helse- Helse- og og omsorgsdepartementet
Helse- og omsorgstjenesteloven mange virkemidler lovfestet Tydeligere kommunalt ansvar, men større frihet til å velge organisering Profesjonsnøytral lov, men krav til forsvarlighet og systematisk kvalitets- og sikkerhetsarbeid Suppleres med forskrifter, faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer (Helsedirektoratet) Krav om å sørge for pasientinnflytelse og koordinator for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester Skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling Kommunal medfinansiering, betaling for utskrivningsklare pasienter Døgnopphold øyeblikkelig hjelp innen 2016 Plikt til å medvirke til forskning Krav til forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste 21
Fastlegene og samhandlingsreformen Fastlegene spiller en nøkkelrolle i helse- og omsorgstjenesten generelt, også i samhandlingsreformen (Kommunal medfinansiering) Plikt til kommunalt ø.hjelp tilbud på døgnbasis Økt behov for helsefaglig kompetanse i kommunal ledelse Kommunene blir i større grad avhengig av fastlegene sine og må derfor i langt større grad bry seg om dem 22 25.10.2013 Helse- Helse- og og omsorgsdepartementet
23 Helse- Helse- og og omsorgsdepartementet
Kapittel 4. Funksjons- og kvalitetskrav, og krav til rapportering 16 Krav til kvalitet 17 Oversikt over listeinnbyggerne 18 Oppfølgingstilbud 19 Medisinskfaglig koordinering og samarbeid 20 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesten 21 Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser 22 Øyeblikkelig hjelp til listeinnbyggere 23 Hjemmebesøk 24 Henvisningspraksis 25 Legemiddelforskrivning 26 Sykemeldingsoppfølging 27 Elektronisk pasientjournal m.m. 28 Tolk 29 Krav til rapportering 24
16 Krav til kvalitet Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer. Fastlegen skal tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser i sin virksomhet. 25
17 Oversikt over listeinnbyggerne Fastlegen skal, basert på foreliggende journalinformasjon, søke å ha oversikt over innbyggere på listen der medisinskfaglig oppfølging og koordinering er nødvendig. Det skal altså ikke innhentes ny informasjon, men den tilgjengelige informasjonen skal brukes på en systematisk måte 26
18 Oppfølgingstilbud Fastlege som har eller mottar informasjon om at personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon eller hjemmebesøk. Dette gjelder bare i tilfeller hvor pasienten har en påvist lidelse, og det fra en medisinsk vurdering er et åpenbart behov for behandling eller oppfølging. 27
19 Medisinskfaglig koordinering og samarbeid Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om, og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og koordinator i kommunen, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. 28
20 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen Fastlegen skal, basert på en medisinsk vurdering av behov, tilby forebyggende tiltak til personer der det avdekkes betydelig risiko for utvikling eller forverring av sykdom eller funksjonssvikt. De helsemessige risikofaktorene skal kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen. 29
22 Øyeblikkelig hjelp til listeinnbyggere Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden. 30
23 Hjemmebesøk Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne listeinnbyggere: a) som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret eller b) når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp. Fastlegen skal ut fra en medisinsk vurdering prioritere når hjemmebesøk skal foretas. I denne vurderingen kan legen ta hensyn til reiseavstand til pasienten, og om egen sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt. 31
24 Henvisningspraksis Fastlegen skal ved behov henvise listeinnbyggere til spesialisthelsetjenesten og til andre kommunale helse- og omsorgstjenester. Fastlegenes henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal støtte faglig riktig oppgavefordeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene i tråd med lov, forskrift og lokale samarbeidsavtaler. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon slik at pasienten kan få god og forsvarlig behandling. Fastlegen skal ved henvisning informere pasienten om retten til fritt sykehusvalg. 32
25 Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Listeinnbyggere skal få oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hos fastlegen hvis legemiddelbruken er endret. For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren. 33