PASIENTSIKKERHET OG KVALITET(SUTVIKLING). Ulike rettslige virkemidler Røst, mai 2017 Olav Molven
FORVENTNINGEN OM GOD KVALITET, Pbrl 1, OG SIKKERHET, Hlspl 1 «Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet» «Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten Lovformål, handlingsregler, praksis, styring (og ledelse)
PASIENT-og BRUKERSIKKERHET Sikkerhet for at menneskerettigheter fremmes/ikke krenkes Sikkerhet for av lovkrav oppfylles Sikkerhet for at helsehjelpen holder forsvarlig og ikke uforsvarlig kvalitet. Sikkerhet for at det ikke skjer utilsiktede hendelser (uønskede resultater). Sammenhengen mellom sikkerhet og kvalitet Egen pasient- og brukersikkerhetslov?
PASIENT-OG BRUKERSIKKERHETSKJEDE Forhåndskontroll med/godkjenning av Virksomheter Personell Nasjonale veiledere og kvalitetsindikatorer Systematisk sikkerhets- og kvalitetsarbeid Risiko og sårbarhetsanalyser Systemtiltak Egenkontroll (Forsvarlighetskravet) Internkontroll (Lovkrav og kvalitet) Ytrings-, varslings-, melde- og evalueringssystemer Om risiko, hendelser, skade Tilsyn (eksternt og internt) ved/med Virksomheter Personell Ombudsordningen Kompensasjonsordninger Pasient-/brukerinvolvering?
FORHÅNDSKONTROLL/ -GODKJENNING Godkjenning av virksomheter Autorisasjon mv. av personell Arbeidsgivers ansettelser Arbeidsgivers innleie
NASJONALE KVALITETSINDKATORER OG NASJONALE FAGLIGE RETNINGSLINJER Helsedirektoratets forpliktelser Utvikle indikatorer og måle praksis Utvikle retningslinjer Utformingen av retningslinjene Lovfortolkningsmyndigheten
KRAVET OM PASIENT-OG BRUKERSIKKERHET, Hol 4-2, sphtjl 3-4a Enhversom yter helse-og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomhetenarbeider systematisk for kvalitetsforbedringog pasient-og brukersikkerhet.
KRAVET OM PASIENT-OG BRUKERSIKKERHET forts. «Enhver» «Virksomheten» «Systematisk» «Kvalitetsforbedring»
RISIKO Hovedtilnærming Kombinasjon (produkt) av sannsynligheten for og konsekvensene av ikke ønskede hendelser Risikoen er Stor, middels, liten Måletilnærminger
RISIKOANALYSE Ledelsen må identifisere hvor virksomheten har risiko og svake punkt
RISIKOANALYSE Et risikobilde forutsetter System-, prosess- og aktørkunnskap Erfaringsdata Analyse av hendinger årsaker konsekvenser
EGENKONTROLL FORSVARLIGHETFRA ET FAGLIG ANLIGGENDE TIL OGSÅ ET RETTSLIG KRAV Yrkesgruppenes faglig-etiske selvforståelse Den etiske forpliktelsen til å opptre ut fra det vitenskap og erfaring tilsier er faglig-teknisk best Den etiske forpliktelsen til å opptre ut fra det som tjener omsorgen for pasienten best Velferdsstaten som nasjonalt sikkerhetsnett Sikre minimumsstandarder Omdanningen av normen til en rettslig norm Et rettslig krav, hvor brudd også har rettslige følger
EGENKONTROLL OM FORSVARLIGHET Henvisning til dette kravet flere steder i helselovgivningen Helsepersonelloven(hlspl) 4 Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 Omfatter all helsehjelp Et krav både til alt personell og foretak En rettslig standard hva betyr det
FORSVARLIGHET OG UFORSVARLIGHET Faglig god handling forsvarlig? Ikke helt god, litt kritikkverdig, ikke helt adekvat uforsvarlig
FORSVARLIGHRETSKRAVET I Hlspl 4 Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonellets kvalifikasjoner Arbeidets karakter Situasjonen for øvrig
FORSVARLIGHRETSKRAVET Hlspl 4 forts Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Plikt til løpende å vurdere egen realkompetanse Plikt til å søke samarbeid framfor å ta risiko Plikt til å tilkalle bakvakt
FORSVARLIGHRETSKRAVET Hlspl 4 forts Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Legen har beslutningsrett og -plikt, og instruksjonsrett Dette er knyttet til konkret helsehjelp til enkeltpasient Begrenset bare til å treffe forsvarlige beslutninger Ethvert involvert helsepersonells rett og plikt til å prøve forsvarligheten av beslutninger/handlinger Uenighet om hva som er forsvarlig
FORSVARLIGHETSKRAVET I Hol 4-1 Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Standarden på helsehjelpen rutiner
KRAV OM KOORDINATOR Kravet, hol 7-2 «For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.» Forholdet til annet behandlingspersonell behandlingsansvarlig
VERDIGHETSGARANTIEN Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt. For å oppnå disse målsettingene skal tjenestetilbudet legge til rette for at følgende hensyn ivaretas: a) En riktig og forsvarlig boform ut fra den enkeltes behov og tilstand. b) Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider.
VERDIGHETSGARANTIEN, forts. c) Et mest mulig normalt liv, med normal døgnrytme og adgang til å komme ut, samt nødvendig hjelp til personlig hygiene. d) Tilby samtaler om eksistensielle spørsmål. e) Lindrende behandling og en verdig død. f) Å bevare eller øke sin mulighet til å fungere i hverdagen. Omsorgen skal bidra til habilitering og rehabilitering. g) Faglig forsvarlig oppfølging av lege og annet relevant personell, som sikrer kontinuitet i behandlingen. h) Tilby eldre som bor på helseinstitusjon enerom.
FORSVARLIG ORGANISERING Forsvarlig organisering innebærer krav til ulike deler av virksomheten: Krav til hvordan tjenestene er innrettet og organisert kvalitativt og kvantitativt med personell, noe som binder virksomheten ved ansettelse og ansvarsplassering (funksjon og oppgaver) og beslutningsstrukturer Det innebærer at virksomheten må sørge for saksvarende ansettelse, opplæring og tilsyn med personellet legge til rette for at det skjer god samhandling mellom (helse)personell etablere rutiner/lage instrukser kontrollere etterlevelse etablere kultur og at dette må skje innenfor kommunen/foretaket, og i samhandling med helsepersonell og virksomheter ellers
TILSTREKKELIG KOMPETANSE? En rekke høringsinstanser har uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner kan komme til å nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike deltjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til personellkompetanse for ulike tjenester (Otprp 91 L pkt 15.5.2.3) Ingen videre spesifikke rettslige føringer, En liten ny justering.
TILNÆRMING TIL ANALYSE AV FORSVARLIGHET Regler som skal ivareta pasientsikkerhet; forskrifter Fagfeltet/yrkesgruppens egne krav til handling; lærebøker/konsensus/tradisjoner Manualer som er laget ved de enkelte arbeidssteder Fag-/tilsynsmyndighetens veiledere/råd til praksis på bestemte områder, og enkeltavgjørelser. NB Direktoratet NB Helsetilsynet Domstolene; hvor bundet anser de seg av de nevnte kildene?
FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI Budsjett som øverste norm? Budsjettbalanse som ledende suksesskriterium? Forholdet mellom økonomi og lovkrav Styrer økonomien rettighetene eller rettighetene økonomien? Juss og praksis
FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI forts. ressurstildeling i utgangspunktet er et politisk prioriteringsspørsmål På den annen side dersom eier først velger å tilby en tjeneste, innebærer bestemmelsen at tjenesten må være i samsvar med den minstestandard som forsvarlighetskravet angir (Ot prprnr10 1998-99 s 36-37 til sphtjl 2-2)
FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI, jf. kommuneloven 47 og 46 Kommuneloven 47.«Kommunestyrets eller fylkestingets bevilgninger i årsbudsjettet er bindende for underordnede organer. Dette gjelder ikke for utbetalingerkommunen eller fylkeskommunen er rettslig forpliktet til å foreta, jf. 46 nr. 1 tredje punktum. Kommuneloven 46 nr. 1. «Kravet om budsjetthjemmel på utbetalingstidspunktet gjelder ikke for utbetalingersom kommunen eller fylkeskommunen er rettslig forpliktet til å foreta.»
FORSVARLIGHETSKRAVET OG OPPGAVE (JOBB)GLIDNING Det faglige og rettslige hovedtestspørsmålet er kan de som overtar arbeidet gjøre dette på en like pasientsikker (og faglig god?) måte som dem som tradisjonelt utfører det Da blir raskt det neste spørsmålet hvem som har definisjonsmakten rettslig og faktisk de etablerte faggruppenes rolle arbeidstakeres rolle arbeidsgiveres rolle Helsedepartementets og helsedirektoratets rolle Helsetilsynets rolle
INTERNKONTROLL (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse-og omsorgstjenesten) Historie Fra tidligere forskrift om internkontroll, til nå Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskriften omhandler et pålagt styringssystem Formål «Bidra til faglig forsvarlige helse-og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient-og brukersikkerhet, og at helse-og omsorgslovgivningen etterleves.» Øverste administrative leder har ansvar for å planlegge gjennomføre evaluere (herunder intern melding) og korrigere; aktiviteten slik at den etterlever krav fastsatt i eller i medhold av lov
VARSLING TIL TILSYNSMYNDIGHETEN; hlspl 17 Opplysningerom forholdsomkanmedførefare for pasienter: Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.
VARSLING TIL TILSYNSMYNDIGHETEN forts. Hlspl 17 følger i loven rett etter en bestemmelse i hlspl 16 der det står Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. I forarbeidene til 16 står det at lovgiver særlig har tenkt på forsvarlighetskravet, samt at arbeidsgiver ikke kan instruere personell til på noen måte å bryte med dette kravet
EKSTERN MELDEPLIKT Til Kunnskapssenteret Spesialisthelsetjenesten (lovbestemt) Primærhelsetjenesten (lovforslag NOU) Til Helsetilsynet Spesialisthelsetjenesten (lovbestemt) Primærhelsetjenesten (lovforslag NOU) Til Undersøkelseskommisjonen Spesialisthelsetjenesten (lovforslag, prp.) Primærhelsetjenesten (lovforslag, prp.) Til Politiet Leger om unaturlig dødsfall
Sphtjl 3-3 «Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldingen skal ikke inneholde personidentifiserende opplysninger. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal behandle meldingene for å bygge opp og formidle kunnskap til helsepersonell, helsetjenesten, brukere, ansvarlige myndigheter og produsenter om tiltak som kan iverksettes for å forbedre pasientsikkerheten.»
Sphtjl 3-3 forts. «Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal sikre at opplysninger om enkeltpersoner ikke kan tilbakeføres til den det gjelder. Ved mistanke om alvorlig systemsvikt skal Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten varsle Statens helsetilsyn. Melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten kan ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om reaksjon i medhold av helsepersonelloven kapittel 11. Det samme gjelder for begjæring om påtale etter helsepersonelloven 67 annet ledd.»
Sphtjl 3-3a «For å sikre tilsynsmessigoppfølging, skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.»
TILSYNSVIRKSOMHET Tilsynsmyndighetene Helsetilsynet/fylkesmennene Arbeidstilsynet Rollen til disse myndighetene Tilsynsorgan (prinsipielt klageuavhengig) Klageinstans
PASIENTER OG BRUKERES KLAGERETT Retten til å klage på mangel på oppfyllelse av rettigheter, pbrl 7-2 hvem det kan klages til hva det klages over hva som kan oppnås Retten til å klage ved annen misnøye, pbrl 7-4 hvem det kan klages til hva det kan klages over hva som kan oppnås Retten til å klage etter annen lovgivning
PASIENT- OG BRUKEROMBUDSORDNINGEN, pbrl. kap. 8 Formålet med ordningen, hovedoppgaver: Pasient-og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukernes behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige helsetjenesten, og den kommunale helse-og omsorgstjenesten og for å bedre kvaliteten i helsetjenesten.
PASIENT- OG BRUKEROMBUDSORDNINGEN, forts. Utformingen av ordningen Ombudet skal utføre sin virksomhet selvstendig og uavhengig. Pasient-og brukerombudet har rett til å uttale sin mening om forhold som hører under ombudets arbeidsområde, og til å foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Pasient-og brukerombudet bestemmer selv hvem uttalelsene skal rettes til. Uttalelsene er ikke bindende. Krav på informasjon Myndigheten er svært begrenset Forholdet til tilsynsmyndigheten Ombudenes rolle og praksis
RETT TIL ERSTATNING Tre kumulative vilkår må være oppfylt Det må foreligge en skade som medfører et økonomisk tap Det må være årsakssammenheng mellom helsehjelpen og skaden Det må foreligge et såkalt ansvarsgrunnlag