Sentral stab Prosjekt Mottaksfunksjoner og oppgavefordeling i St. Olavs hospital SAKSFREMLEGG Sak 30/16 Prosjekt mottaksfunksjoner og oppgavefordeling i St. Olavs Hospital Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital Dato: 22.06.2016 Saksansvarlig: Tor Åm Saksbehandler: Vigleik Jessen Arkivsak: 15/5766-46 Arkiv: 0 Innstilling Styret ber administrerende direktør: 1. Utvikle mottaksfunksjonen i St. Olavs Hospital etter prinsippene om overlegeledelse og rask avklaring av pasientenes behov i front gjennom: a. Etablering av kirurgisk og indremedisinsk vurderingsenhet. b. Etablering av en ny mottaksfunksjon for voksne i psykisk helsevern. c. Gjennomføring av «Handlingsplan for bedret samhandling med primærhelsetjenesten». 2. Legge «St. Olavs-modellen» til grunn for funksjonsdelingen i sykehuset og: a. Utrede en felles akuttfunksjon med kommunene i Orkdalsregionen innen 01.01.2017. b. Legge fram en sak med forslag til vedtak om funksjonsfordeling med klare mål om økonomisk effektivisering som knyttes opp mot budsjettforslag for 2017. 3. Utrede forbedrings- og effektiviseringspotensialet knyttet til intensiv- og tung overvåkning med tanke på implementering i 2017. 4. Følge opp forbedringspunkter omkring bruk av pasienthotellet innen 01.01.2017. 5. Legge til side spørsmålet om flytting av hjerneskaderehabiliteringen fra Lian til Øya inntil det foreligger planer om arealøkning på Øya. 6. I revisjon av Forbedringsprogrammet beskrive strategier for å ta ut effektiviseringseffekter knyttet til bedre kvalitet og pasientsikkerhet. 7. Kostnadskrevende tiltak inklusiv midlertidig kostnadsvekst (pukkelkostnader) forutsettes finansiert gjennom omdisponeringer innenfor eksisterende rammer. Dette beskrives nærmere i budsjettforslag for 2017.
8. Styret forutsetter at tiltakene bidrar til å redusere behovet for sengekapasitet ved sykehuset og at reduksjonen i sengetall kan bidra til effektiviseringskrav som er forutsatt i langtidsbudsjettet.
VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Hovedrapport 2. Protokoll AMU 14.06.2016 3. Drøftingsprotokoll 14.06.2016 BAKGRUNN Denne saken er en oppfølging av vedtak i følgende styresaker; Sak 33/13 «Samhandlingsreformens betydning for St. Olavs Hospital» Sak 27/14 «Mottaksfunksjoner St. Olavs hospital; Beskrivelse av mottaksfunksjoner fase I» Sak 18/15 «Mottaksfunksjoner St. Olavs hospital; Organisering og dimensjonering fase II». Sak 5/15 «Best mulig bruk av sykehusets ressurser oppfølging av Mulighetsstudien». Direktøren har som oppfølging av disse sakene etablert prosjektet «Mottaksfunksjoner og oppgavefordeling i St. Olavs Hospital», videre i denne saken kalt «Mottaksprosjektet». FAKTISKE OPPLYSNINGER Det vises til prosjektrapporten som er vedlagt saken og ytterlig utfyllende rapporter fra gjennomførte delprosjekter. Mandat og organisering av arbeidet I mandatet for Mottaksprosjektet var det 10 problemstillinger som skulle besvares. Disse har noe ulik bakgrunn og er gruppert tematisk. Prosjektvarighet var 1. september 2015 til 30. juni 2016. Mottaksfunksjoner i somatikk, psykisk helsevern og Rus 1. Foreslå tiltak som bidrar til at pasienter i større grad går direkte fra primærhelsetjeneste til spesialavdelinger. 2. Vurdere bemanningsnormer samt tiltak for raskere avklaring i akuttmottak. 3. Lage handlingsplan for bedre samarbeid med primærhelsetjenesten om den akuttmedisinske pasienten. 4. Foreslå framtidig dimensjonering av observasjonspost. 5. Foreslå framtidig organisering av mottaksfunksjoner i psykisk helsevern. Oppgavedeling i St. Olavs hospital 6. Utrede en framtidig driftsmodell for Orkdal Sjukehus hvor sykehuset blir et senter for planlagt kirurgi for hele universitetssykehuset kombinert med å være et bredt og godt spesialisthelsetjenestetilbud til befolkningen i sykehusets tradisjonelle nedslagsfelt.
Utredningen skal foreslå konkrete løsninger for oppgavefordeling mellom Orkdal og Øya. Minimalisering av ressursbruk til passiv beredskap er et mål. Eiendomssaker 7. Vurdere dagens bruk og framtidig behov for pasienthotell. 8. Vurdere flytting av avdeling for ervervet hjerneskade fra Lian til Øya. Kvalitet, forbedring og effektivisering 9. Foreslå tiltak for mer standardisering med hensyn til organisering og drift av sengeposter innenfor somatikken i St. Olavs Hospital. 10. Vurdere samling av tung overvåkning og hovedintensiv i Akutten- og hjertelungesenteret. Prosjektet har vært organisert med administrerende direktør som prosjekteier og leder av styringsgruppen. Styringsgruppen har bestått av stabsdirektører, klinikksjefer, tillitsvalgte, verneombud og brukerrepresentanter. Prosjektleder og prosjektmedarbeidere har vært frikjøpt til arbeidet. Arbeidet med hvert mandatpunkt har vært organisert som delprosjekter under hovedprosjektet med egne delprosjektledere og prosjektgrupper. DRØFTING 1. MOTTAKSFUNKSJONER I SOMATIKK, PSYKISK HELSEVERN OG RUS St. Olavs hospital har de siste 10 år arbeidet mye med å planlegge de elektive pasientforløpene og oppnådd gode resultater. Akuttvirksomheten utgjør i kirurgiske fag over 50 % og for indremedisin rundt 90 % av alle innleggelser ved sykehuset. De siste fire årene har det ved St. Olavs Hospital vært en økning på 25 % inn gjennom akuttmottaket. Trenden med sterk økning av akuttpasienter er en internasjonal trend som har mange årsaker. Helsetjenesten er nå i stand til å diagnostisere og behandle tilstander som ikke tidligere var mulig. Det skjer imidlertid også noe i samfunnet. Både pasient og pårørende, fastleger og spesialister aksepterer i dag i mindre grad å leve med usikkerhet. Noen peker på at befolkningens evne til egenomsorg er redusert og at informasjonstilgangen og kravene fra pasientene medfører at problemstillinger i mindre grad kan avklares uten at man må innom spesialist for vurdering, også for tilstander som ikke viser seg å være sykdom. Samtidig vet vi at den demografiske utvikling med økning av eldre med komplekse eller sammensatte helseproblemer vil forsterke behovet for helsetjenester generelt og spesialisthelsetjenester spesielt i årene som kommer. Samtidig er det klart at ressurstilførselen til sektoren i form av penger og tilgang på arbeidskraft vil være begrensende. Økte behov kan derfor ikke bare møtes med ekspansjon av nåværende organisering og arbeidsmåter. Det er behov for bedre og mer effektive måter å håndtere akuttpasienter på, spesielt den store andelen som ikke har høy hastegrad. Nasjonalt og internasjonalt ser man at viktige strategiske grep for å møte utfordringen er omlegging fra døgnbehandling til dagbehandling og poliklinisk behandling og styrket kapasitet for rask avklaring av akuttpasienter langt fremme i sykehuset.
Ved oppstart av mottaksprosjektet formulerte styringsgruppen dette målbilde for arbeidet: Gode og trygge tjenester Finne alternativer til innleggelse Beskrive løsninger som understøtter optimal flyt Beskrive riktig kapasitet for håndtering av akuttpasienter «Overlegeledelse i front» Tradisjonelt er mottaksfunksjonen basert på yngre leger (primærvakter) i mottaket og spesialister og overleger lengre bak. Organisatorisk er det kun sykepleierne som er ansatt i akuttmottaket, mens legetjenesten ivaretas gjennom hver avdelings vaktsystem. Legetjenesten har derfor mye svakere identitet og eierskap til akuttmottaket og typisk er det kun de yngre legene som utfører direkte arbeid i akuttmottaket mens bakvaktene utøver en konsulterende rolle. Fordi legearbeidet i så stor grad er basert på primærvaktene viser det seg ofte vanskelig å få mobilisert flere legeressurser når pågangen er stor. Dette er en årsak til lange oppholdstider for pasientene. Fra 2012 så man ved St. Olavs Hospital behov for en koordinerende funksjon i akuttmottaket. Dette medførte opprettelse av en såkalt «koordinerende akuttmedisinsk vakt» (KAV-leger). Dagens modell for dette omfatter 4 stillinger som dekker akuttmottaket mandag-torsdag 8-22. KAV-legene er erfarne overleger med breddekompetanse som kan bistå vakthavende leger fra alle spesialiteter. Ankomstprofil for akuttpasientene er slik at det er størst pågang fra kl. 12-20. Om natten, hvor antallet innleggelser er lavt, baserer man seg på det tradisjonelle vaktsystemet. I delprosjektet «Overlegeledelse i front» er det godt dokumentert at overleger som utøver klinisk ledelse og gir beslutningsstøtte i mottakssituasjonen fører til raskere avklaring i akuttmottaket og færre og riktigere supplerende undersøkelser. Dette fører også til kortere liggetid for de pasientene som blir innlagt. Et sentralt virkemiddel er derfor å organisere mottaksarbeidet på en slik måte at det blir utført av team av yngre leger og sykepleiere under ledelse av kompetente overleger. Dette gir også et langt bedre læringsmiljø for leger og andre yrkesgrupper i utdanning. KAV-ordningen har vist seg vellykket. Rollen ivaretar systemutvikling, koordinering og klinisk ledelse av mottaksarbeidet i tillegg til diagnostikk og behandling. Et målrettet tiltak for god klinisk ledelse og beslutningsstøtte i mottaket vil være å utvide KAV-ordningen slik at det er dekning gjennom hele uken. Dette vil kreve 3 nye årsverk overleger. Kirurgisk vurderingsenhet Siden første driftsår i nytt sykehus (2011) og fram til nå har samlet antall avdelingsopphold i Kirurgisk klinikk på Øya økt med omkring 30 %. I denne perioden har antall øyeblikkelig hjelp opphold steget med omkring 37 %, mens det har vært en økning på omkring 18 % av elektive opphold. Tall fra 2016 viser at denne trenden fortsetter. I kirurgi er over halvparten av innleggelsene knyttet til øyeblikkelig hjelp-pasienter. Det er imidlertid bare om lag 25-30 % av disse pasientene som blir operert. Mange innlegges i sengepost for avklaring, ofte med kort liggetid. Dette tilsier at alternativ håndtering poliklinisk eller ved kortvarig observasjon kan være mulig. Delprosjektrapporten om kirurgisk vurderingsenhet omtaler 3 mulige modeller. Direktørens forslag er gjennomførbar på kort sikt og bygger på modell 3.
Observasjonsposten har 16 + 8 plasser og er samlokalisert med Akuttmottaket i AHL. Den har vist seg som en ubetinget suksess siden åpningen. 75 % av pasientene skrives ut til hjemmet innen 24 timer. Kirurgi bruker knapt halvparten av kapasiteten i observasjonsposten. Det er ingen enkel måte å utvide observasjonskapasiteten i AHL, men det kan etableres med 8 observasjonssenger i 4. etasje i Gastrosenteret. En sentral forutsetning for å oppnå den ønskede effekten av vurderingsenheten er tilgjengelig og høy kirurgisk legekompetanse. Det foreslås å basere dette på en utvidelse av primærvakten med en lege tilsted kl. 8-22. Mest erfarne tilstedeværende lege i spesialisering (LIS) har alltid mer enn fire års erfaring innen generell kirurgi og er i mange tilfeller ferdig spesialist i generell kirurgi under grenspesialisering i en subspesialitet. Disse vil på en god måte fylle rollen som dedikert ressurs ved vurderingsenheten og representere kompetansen og den kirurgiske overlegeledelsen i front. Den beskrevne observasjonskapasiteten på 8 senger i 4. etasje i Gastrosenteret koblet til en tydelig endring i det kirurgiske mottakssystemet med utvikling av et mottaksteam bestående av yngre leger og mottakssykepleiere under klinisk ledelse av dedikert og tilstedeværende erfaren kirurg vil utgjøre den kirurgiske vurderingsenheten. Indremedisinsk vurderingsenhet Ved å etablere en Kirurgisk vurderingsenhet i Gastrosenteret vil dagens observasjonsenhet få utvidet kapasitet og bli en mer rendyrket indremedisinsk vurderingsenhet som drives felles med akuttmottaket for øvrig. Volumet av indremedisinske pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp er tre ganger så stort som i kirurgi. Det er i prosjektet identifisert mange pasientgrupper som kan tenkes å bli avklart uten innleggelse eller kun med kortvarig observasjon. En utvidelse av KAV-ordningen med erfarne leger fast til stede i mottaket en større del av tiden vil gi en stabil og tilstedeværende klinisk ledelse av både mottak og observasjonsenhet. KAV-legene vil være tilgjengelige for konsultasjon for fastleger og kunne tilby poliklinisk avklaring i akuttmottaket straks eller etter avtale på et senere tidspunkt. Felles for både kirurgisk og indremedisinsk vurderingsenhet er at de gir fysiske og organisatoriske rammer for å spille på mange alternativ til innleggelse i sengepost på samme måte som det allerede skjer i de fleste mindre fag. På samme måte som det er dokumentert at slike enheter gir et godt læringsmiljø er det også grunn til å anta at de vil påvirke det generelle arbeidsmiljøet positivt. Utover det som foreslås her om vurderingsenheter med 24-timers observasjon blir det på større sykehus gjerne arbeidet i retning av ytterligere et tilbud, såkalte utredningsenheter. Disse er rettet mot mer komplekse, typisk eldre pasienter, med behov for mer omfattende diagnostikk og behandling som strekker seg over 3-4 dager, men som ikke har behov for kompetansen i spesialavdelinger. Hvorvidt dette skal etableres ved St. Olavs hospital blir en vurdering når man har fått de foreslåtte vurderingsenhetene i god drift. Økonomivurderinger overlegeledelse i front, kirurgisk og indremedisinsk vurderingsenhet Tiltaket med opprettelse av en Kirurgisk vurderingsenhet med 8 observasjonssenter i Gastro vil gi 8 senger i Observasjonsposten til disposisjon for indremedisin. Dette frigir i neste omgang senger i sengepostene. Her er et inntektspotensial i form av flere
sykehusopphold. Inntektsestimatet forutsetter en økning i pasienttilgangen på 2 % pr år i indremedisinske fag (medisin, lunge og hjertemedisin). Aktivitetsøkningen på 2 % vil det første året fylle omlag 50 % av den frigjorte sengekapasiteten. Gjenværende vil representere en buffer som fylles ved ytterligere 2 % aktivitetsøkning året etter. En styrking av primærvaktsjiktet ved Kirurgisk klinikk fra to til 3 tilstedeværende LIS hver dag mellom kl. 08-22 innebærer en tilførsel av 4 LIS-leger. 0,8 årsverk av disse ressursene vil være tilgjengelig for poliklinikk og tilsvarende økte polikliniske inntekter. Tiltaket med utvidelse av KAV-ordningen til å gjelde 7 dager i uken med 3 årsverk. Utvidelsen vil medføre noe mer dagarbeidstid med potensiale for økt inntekt ved poliklinikk i akuttmottaket. Det kan være et inntektspotensial gjennom bedre bruk av takster og refusjoner. Nøyaktig tallfesting av dette er ikke mulig nå, men må arbeides videre med. Kostnader: Drift av Kirurgisk Vurderingsenhet er estimert til 21 mill kr pr. år. Utvidelse av primærvaktsjiktet er estimert til 3,9 mill kr pr. år. Utvidelse av KAV-ordningen er estimert til 5,0 mill kr. pr. år. Inntekter: Estimerte inntekter viser et inntektspotensial på 8 mill kr i år 1 og 16 mill kr i år 2. Økt poliklinisk aktivitet som effekt av utvidelse av primærvaktsjiktet er estimert til 1 mill kr pr år. Netto estimert driftskostnad/utfordringsbilde vil være 20,9 mill kr i år 1 og 12,9 mill kr i år 2. Psykisk helsevern I Psykisk helsevern foreslås en ny mottaksfunksjon for mottak av voksne som integrerer Ambulant Akutt-Team (AAT) i distriktspsykiatriske sentra (DPS) med Akuttseksjonen ved Østmarka sykehus og vakthavende leger i den perioden hvor pasientpågangen er størst (kl. 1530-2000). I mottaket vurderes henvendelsene og pasientene opp mot ulike mulige tiltak. Videre behandling besluttes og akutte pasientforløp startes her. Fram til Senter for psykisk helse er ferdigstilt, lokaliseres mottaksfunksjonen i underetasjen på det nye akuttbygget på Østmarka. Begreper knyttet til akuttmottak tilpasses og harmoneres med somatikken. Erfaringer med det nye akuttmottaket i Psykisk helsevern tas med i planlegging av Senter for psykisk helse på Øya. Bruk av akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) som veien inn til Psykisk helsevern er igangsatt og pilot for bruk av nødnett for ambulant personell er under planlegging. Akuttmottaket i barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) videreføres som i dag. Akuttmottakets bruk av åpne døgnplasser i DPS for innleggelser på ettermiddagstid og fram til kl. 2000 og alternativt gjennom døgnet, må konsekvensvurderes og kostnadsberegnes. Det samme gjelder for utvidet åpningstid for AAT i helger. Utvidet åpningstid for AAT og andre vedtatte forbedringstiltak krever at Psykisk helsevern omstiller
virksomhet og reduserer døgnvirksomhet for å finansiere økte kostnader. Målet er å ha den nye mottaksfunksjonen på plass i løpet av høsten 2016 Rusakutt I prosjektet er lokalisering av Rusakutt i somatisk akuttmottak i Akutt Hjerte Lunge-senteret (AHL-senteret) på Øya vurdert. Det er mulig, men konklusjonen er at dette er lite hensiktsmessig bruk av areal nå. Rusakutt videreføres i dagens lokaler i Klostergata. Det er anbefalt en ny ordning for sikrere somatisk avklaring av rus-akutt pasienter. En samlet mottaksfunksjon for somatikk, akutt rus og psykiatri på Øya kan realiseres når et senter for psykisk helse er etablert. Handlingsplan for samhandling med primærhelsetjenesten. Norge utmerker seg ved at man tradisjonelt har hatt primærleger (legevakt/fastleger) som en «portvakt» foran akuttmottaket. For sykehuset er det svært viktig at denne silingsfunksjonen ikke blir svekket og det er gjort et godt arbeid sammen med primærhelsetjenesten ved å utarbeide en felles handlingsplan med tiltak som skal muliggjøre forbedret kommunikasjon mellom sektorene og høyest mulig grad av avklaring gjennom konsultasjon eller henvisning uten innleggelse. Handlingsplanen omfatter somatikk, psykisk helsevern og rus. Den er anbefalt av Administrativt samarbeidsutvalg som er det avtalefestede overordnede samarbeidsorganet mellom sykehuset og kommunene i vårt nedslagsfelt. Sentrale tiltak som forslås i handlingsplanen er lett tilgang til rådgivning og beslutningsstøtte med dedikert telefonnummer for kontakt med erfarne leger, styrket tilbud om rask poliklinisk vurdering aktuelle døgn eller neste dag, bedre utnyttelse av kommunale akutte døgntilbud (KADsenger) og samordning ved anskaffelse av IKT-verktøy (for eksempel vedrørende triagering, logistikk og faglig beslutningsstøtte). Funksjonen til den nye Helsevakta i Trondheim vil ha stor betydning for sykehuset og et formelt samarbeidsorgan mellom sykehuset og kommunen om det videre arbeidet foreslås etablert. En god og effektiv samhandling med primærhelsetjenesten om akuttpasienten vil redusere sykehusets kapasitetsutfordring med et stort og økende antall øyeblikkelig hjelp innleggelser. Enkel tilgang til erfarne leger på ulike fagområder vil bidra til bedre rådgivning for fastleger og legevaktsleger om pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Flere pasienter vil kunne håndteres i kommunehelsetjenesten (legevakt, innleggelse i kommunale akutte døgntilbud eller bruk av ambulante kommunale tilbud) eller dirigeres rett inn på rett spesialavdeling på sykehuset i tråd med styrevedtak i sak 18/15. 2. FUNKSJONSDELING I ET INTEGRERT SYKEHUS PÅ FLERE LOKALITETER «St. Olav-modellen» St. Olavs Hospital HF har virksomhet ved flere lokalisasjoner i Sør-Trøndelag i tillegg til ambulant aktivitet, først og fremst i Trondheim, Orkanger og på Røros. «St. Olav-modellen» innebærer at den samlede aktiviteten på alle lokalisasjoner drives som ett sykehus. Det faglige, økonomiske og personellmessige ansvaret for all virksomhet
innenfor de respektive fagområdene ligger i linjen til klinikksjef/divisjonssjef. Rekruttering og disponering av personell skjer samlet innenfor hvert fagområde. Stedlig ledelse ivaretas innenfor linjestrukturen. I tillegg utpeker administrerende direktør lokalt ansvarlige som ivaretar nødvendig koordinering mellom de respektive fagområdene lokalt. All ledelse både i linjene og på tvers av disse utøves med en felles visjon om fremragende behandling. Modellen må implementeres fullt ut også når det gjelder St. Olavs Hospital, Orkdal. Dette vil være en garanti for at St. Olavs hospital fortsatt gir et godt og faglig likeverdig spesialisthelsetjenestetilbud til befolkningen i Orkdalsregionen. Felles akuttfunksjoner med kommunene Som resultat av mottaksprosjektet har det kommet et initiativ fra Orkdal kommune om å vurdere en modell med felles drift av legevakt og akuttmottak hvor det er samdrift av kommunale akutte døgntilbud (KAD-senger) og observasjonssenger. Det er gitt klarsignal i regionrådet for Orkdalsregionen om å drøfte dette videre med sykehuset. Dette kan representere en ny modell for mottak av øyeblikkelig hjelp i Orkdal som samlet sett vil gi et bedre og riktigere akuttilbud enn det som eksisterer i dag med lavere samlet ressursbruk. En samarbeidsmodell over sektorgrenser og formelle ansvarsområder omfatter mange vanskelige spørsmål som må avklares i en prosess sammen med kommunene i løpet av høsten. Mulige nye tilbud I utredningsarbeidet er det foreslått et bedret spesialistpoliklinikktilbud på Orkanger ved å etablere et tilbud for hjertesvikt og endokrinologi samt at det er pekt på muligheten for å utvide med en gastrolab. Det er også pekt på muligheter for å forsterke palliativt tilbud for andre diagnosegrupper enn kreft, vurdere et ortogeriatrisk tilbud og å se på hvilken rolle Orkdal kan ha for rehabiliteringstilbudet ved St. Olavs Hospital. Basert på analyser så er det små poliklinikkvolum i andre fag, men dette er ikke til hinder for at det kan etableres et tilbud noen dager per måned for de fleste spesialiteter på samme måte som det i dag foregår på Røros og på Fosen. Mest aktuelt kan være ØNHpoliklinikk med audiografitilbud, utvidet lungepoliklinikk og barnepoliklinikk. Disse tiltakene burde kunne gjennomføres relativt raskt. Framtidig funksjonsdeling I arbeidet med mandatet for Mottaksprosjektet er det tatt utgangspunkt i Stortingsbehandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan med føringer om å utvikle lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner. I dette ligger at et lokalt tilbud om indremedisin videreføres på Orkanger. Indremedisinske innleggelser er nesten utelukkende akuttvirksomhet. Indremedisinske innleggelser bør spisses ved at noen pasientgrupper (først og fremst hjerneslag og enkelte nevrologiske tilstander) overføres til Trondheim. En videreføring av akutt indremedisin krever at det også er kirurgisk virksomhet som støtte for indremedisinen. Den kirurgiske virksomheten kan være elektiv kirurgi. Orkdal er allerede i dag et stort senter for elektiv kirurgi i St. Olavs Hospital og den elektive virksomheten overgår langt det lokale behovet. Blant annet er Orkdal et av landets største
senter for planlagt galle- og tarmkirurgi og det er også omfattende robotkirurgi innen urologi og gynekologi. Spørsmålet om å overføre hele fagfunksjoner til Orkdal har vært vurdert. Dette finnes imidlertid uhensiktsmessig fordi det innen alle fagkategorier vil være en andel både pasienter og fagkompetanse som ikke kan og heller ikke bør løsrives fra det integrerte universitetssykehuset i Trondheim. I tråd med St. Olav-modellen må man derfor se fasiliteter og fagkompetanse i Orkdal som en kapasitet for hele St. Olavs Hospital hvor operasjonsvirksomheten kan utnyttes og økes ut fra de samlede behovene i St. Olavs Hospital. Hofte- og protesekirurgi utføres i dag både i Trondheim og Orkdal og man ser at det vil være stordriftsfordeler knyttet til å samle all denne virksomheten i Trondheim. Samling av akuttkirurgi i Trondheim? For akutte tilstander og skader med høy hastegrad og alvorlighet er det allerede i dag en tydelig funksjonsdeling ved at disse bringes direkte til Trondheim. Her finnes alle kapasiteter for å håndtere disse pasientene på best mulig måte i topp moderne fasiliteter. Orkdal har i dag en døgnåpen kapasitet for mottak og behandling av kirurgiske pasienter. Avstanden mellom sykehusene er 40 km og det finnes en god ambulansetjeneste som kan nyttes mer innen dagens rammer. Føringen i mandatet er at det skal være «et bredt og godt spesialisthelsetjenestetilbud til befolkningen i sykehusets tradisjonelle nedslagsfelt» og «at minimalisering av ressursbruk til passiv beredskap er et mål». Det tiltaket som tydeligst ville kunne gi en effektiviseringseffekt med opprettholdelse av et faglig godt tilbud til pasientene er å samle all akuttkirurgi i Trondheim. Både Trondheim og Orkdal drives med høy utnyttelse av sengekapasiteten og i en slik situasjon er det vanskelig å se hvordan en samling praktisk kan gjennomføres. Vedtaket i sak 5/15 «Mulighetsstudie best mulig bruk av sykehusets resurser» ba om konkrete løsninger for «Øyeblikkelig hjelpfordeling mellom Orkdal og Øya, og forslag til endring i fordeling av senger mellom disse lokasjonene». Samling av all akuttkirurgi i Trondheim vil ha konsekvenser for sengefordelingen ved at sengedriften i Orkdal må reduseres tilsvarende det som brukes til akuttpasienter i dag og Trondheim må håndtere oppgaven mer effektivt. Tiltaket med etablering av en kirurgisk vurderingsenhet kan muliggjøre det. For å gjennomføre en slik løsning er det flere viktige spørsmål som må avklares. I et visst omfang vil man måtte ha vaktordninger og operasjonskapasitet ut over ren dagdrift i Orkdal som følge av at det en betydelig elektiv kirurgisk aktivitet med pasienter som må være innlagt. Det må finnes løsninger for å håndtere komplikasjoner på kveld og natt. Trondheim har i dag problemer med kapasiteten for akuttoperasjoner. En stor andel av disse har lav hastegrad og kan planlegges og for en stor del gjennomføres som dagkirurgi. Mye av dette er ortopedi. Operasjonskapasitet på ettermiddag og i et visst omfang i helgene i Orkdal ville kunne ta unna en del av disse pasientene. Ortopedisk skadepoliklinikk har relativt stort omfang i Orkdal og representerer et viktig tilbud til befolkningen. Inntil man finner en god alternativ løsning for å håndtere dette lokalt må det fortsatt være en ortopedisk beredskap.
Bygningsmessig oppgradering Styret diskuterte i møte 25.02.16 saken 7/16 «Strategi for utvikling av St. Olavs Hospital sine eiendommer». Behovet for oppgradering av bygningsmassen ved Orkdal Sykehus ble vurdert til å ha høy prioritet. Utvikling av bygningsmassen vil sannsynligvis gå i retning av flere enerom for pasientene og hensiktsmessige fasiliteter som er tilpasset fremtidige driftsmodeller. Før noen bygningsmessig oppgradering kan besluttes må aktivitet og driftsmodell i Orkdal være avklart. Videre framdrift Styret ved St. Olavs hospital besluttet i behandling av langtidsbudsjett (sak 22/16): «Styret vil samtidig peke på at utfordringene fremover er så krevende at de ikke vil kunne løses uten at det gjøres strukturelle tiltak på St. Olavs Hospital og at det sørges for at ressursene i det samlede sykehusnettverket utnyttes på en bedre måte. Styret ber i den sammenheng om å få fremlagt en sak i september som bl.a. omfatter hvordan ressursene ved St. Olavs Hospital på Øya og Orkanger kan sees i en nærmere sammenheng, samtidig som pasientsikkerheten ivaretas. Styret vil i den forbindelse spesielt peke på de mulighetene som ligger i å se vakt- og beredskapsordning i sammenheng.» Mottaksprosjektet har klargjort både muligheter og utfordringer knyttet til en bedre funksjonsfordeling mellom Orkanger og Øya. I denne saken er det behov for tydelige styringssignaler, men også behov for et videre arbeid med konkrete løsninger og anslag på effektiviseringseffekter som tilsier at direktøren først i styremøtet i oktober eller november kan legge fram en sak med forslag til vedtak om funksjonsfordeling. Ny funksjonsfordeling bør ha klare mål om økonomisk effektivisering som knyttes opp mot budsjettforslag for 2017. 3. INTENSIV OG OVERVÅKNINGSSYSTEMET (INTOVA) En konsekvens av at St. Olavs hospital er bygget etter en sentermodell er at det i alle sentra ble bygd overvåkingsenheter. Siden innflyttingen er det gjort noen endringer ved at overvåkningsplasser er flyttet. Likevel er det ved sykehuset utover Hovedintensiv i alt 11 små og store overvåkingsenheter. INTOVA-prosjektet har gjort en grundig gjennomgang av det samlede overvåkningssystemet. Hovedfunnene er at mange av enhetene er små og det er varierende grad av samarbeid om sykepleierressursen. Ordningene for legetilsyn med overvåkningspasienter, er med unntak av respiratorpasienter, varierende. Intensivsykepleiere er blant personalgruppene i sykehuset som er vanskeligst å rekruttere. De representerer en kritisk kompetanse som tilser at denne ressursen må utnyttes best mulig. I prosjektet er det foreslått konkrete samarbeidsakser mellom eksisterende overvåkingsenheter som kan bidra til en bedre utnyttelse av sykepleieressursen og overvåkningskapasitet. Samlokalisering av Thorax intensiv/tung overvåkning og Kirurgisk overvåkning sammen med Hovedintensiv i 2. etasje AHL-senteret er en mulighet for en større og mer robust løsning. Det vil kreve ombygging, men synes i utgangspunktet realiserbart arealmessig. En vurdering fra erfarne sykepleieledere indikerer at man ved en slik endring både vil kunne få
en bedre ordning for legetjenesten knyttet til enhetene, bedre utnyttelse av den samlede sykepleieressursen og sannsynligvis vil det også kunne hente effektiviseringsgevinster. Det anbefales at denne løsningen utredes nærmere. I motsetning til en rekke sammenliknbare sykehus finnes det ved St. Olavs hospital ikke en egen medisinsk overvåkning. Det faglige behovet for en slik enhet har vært fremmet i lang tid og er ikke omdiskutert. En løsning for etablering av seks plasser sammen med Lunge overvåkning i 6. etasje AHL er utredet. Forslaget er prinsipielt realiserbart, men medfører kostnader som det ikke er funnet dekning for innen prosjektet. Finansieringsspørsmålene vedrørende medisinsk overvåkning utredes i et videreført INTOVA-prosjekt. 4. PASIENTHOTELL Det er godt dokumentert at pasienthotell er et foretrukket tilbud for egnede pasienter. På Øya er det om lag 630 somatiske senger i drift. Hotellet har i tillegg 110 rom som kan benyttes til innlagte pasienter. Hvor stor andel av pasienter som i dag er inneliggende på sengepost, men som kunne hatt rom på pasienthotellet er ikke kjent. Prosjektet foreslår en kartlegging i sengepostene for å fastslå potensialet og øke bevisstheten om bruk av hotellet. Optimal utnyttelse må innebære at hotellet i størst mulig grad benyttes til innlagte pasienter. Presis og løpende driftsstatistikk er et vilkår for å nå dette målet. Rekvireringsordningen er i dag manuell og papirbasert. I samarbeid med Hemit og Norlandia Healthcare er et arbeid i gang for å etablere en elektronisk arbeidsflyt som også kan gi pålitelig driftsstatistikk. Fødselstallet ved St. Olavs hospital varierer gjennom året og noen rom i Barselhotellet benyttes ikke. Kostnaden på 1,5 millioner kroner kan reduseres ved at rommene gjøres disponible for andre pasientgrupper. 5. FLYTTING AV HJERNESKADEREHABILITERING FRA LIAN TIL ØYA Utredningen viser at selv om det er ønskelig å samle all virksomhet i Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering på øya, så er det ikke mulig å gjennomføre dette innen eksisterende arealer på Øya. Effektiviseringseffekter ved samling er ikke så store at de kan forsvare en utbygging. Det anbefales at spørsmålet legges til side inntil det foreligger konkrete planer for arealutvidelse på Øya. Mange spørsmål knyttet til innhold og oppgavedeling i rehabilitering er ikke avklart. Disse spørsmålene, sammen med framtidig behov for rehabiliteringstjenester ved St. Olavs hospital, vil det bli arbeidet videre med. 6. SENGEPOSTER Mandatpunktet lød: «Foreslå tiltak for mer standardisering med hensyn til organisering og drift av sengeposter innenfor somatikken i St. Olavs Hospital». I januar 2016 ble prosjektet «Styring av sykepleieressursene ved St. Olavs hospital» etablert. Problemstillingen «standardisering med hensyn til organisering og drift av sengeposter» ble overført til dette prosjektet og rapporteres i Forbedringsprogrammet.
Det har ved St. Olavs hospital de siste årene vært en klar tendens til at arbeidsoppgaver, også ikke- pleierelaterte, blir overført til sykepleiere og spesialsykepleiere. På sikt er dette neppe bærekraftig og det er behov for å se på alternative sammensetninger av arbeidsstyrken. Prosjektet «Samordning og oppgavefordeling mellom faggrupper ved St. Olavs hospital» er gitt følgende mandat: «Utrede og prøve ut modeller for samordning og oppgavedeling mellom faggrupper innenfor sengeposter, intensiv- og operasjonsenheter ved St. Olavs Hospital. Det forutsettes at modellene sikrer fremragende behandling og optimal ressursutnyttelse». Prosjektet er etablert og ledes av organisasjonsdirektøren. 7. ANALYSE OG STRATEGIER FOR EFFEKTIVISERING St. Olavs Hospital vil alltid arbeide for bedre kvalitet og sikkerhet for pasientene. Dette vil ofte omfatte mer effektive pasientforløp, men tiltakene behøver av den grunn ikke nødvendigvis til å gi effektiviseringsgevinster. Det er derfor behov for å utvikle tydeligere strategier for å hente effektiviseringsgevinster. Noen hovedområder peker seg ut: St. Olavs Hospital har de siste årene gjort klare forbedringer når det gjelder statistikk og analyse, ikke minst gjelder det ventelistestatistikk og standardiserte pasientforløp (esp). Det er imidlertid fortsatt klare begrensinger når det gjelder mulighet for analyser av pasientflyt og detaljerte aktivitets- og bemanningsanalyser. Spesielt er det behov for å få forbedret og standardisert bruken av ressursstyringssystemet RS slik at man enkelt kan hente ut ressursstyringsdata på enhetsnivå. Prosjektet har bidratt til utvikling av nye analysemodeller i samarbeid mellom sykehusets analysemiljø og Regionalt senter for helsetjenesteutvikling (RSHU). Dette samarbeidet bør videreutvikles. Behovet for datafangst til analyseformål bør også formidles tydelig inn i arbeidet med «Helseplattformen». Før spørsmål om ressursøkning kan vurderes må det tydelig beskrives hvilket handlingsrom som foreligger for omdirigering av eksisterende ressurser. I et effektiviseringsperspektiv er det først og fremst i sengepostdriften at effekter kan tas ut. Dette krever tydelige tiltak for eksempel omlegging til 5-døgnsposter som drives sammen med andre sengeposter i helgene. Det kan kreve at man ikke lenger ser på sengepostene som fagspesifikke ressurser. Det kan også være effekter ved å drive sengepostene som større enheter under en ledelse. Effektiviseringseffekter ved reduksjon av vakt- og beredskapsordninger er langt på vei et enten/eller-spørsmål. Det er noe å hente på å fjerne ordninger helt, men hvis man uansett må ha en type vakt eller beredskap, er effektene beskjedne. Da kan det være en bedre løsning å sørge for at de utnyttes som en kapasitet for hele sykehuset, og ikke kun det lokale behov.
Nye kommunikasjonsløsninger er stadig under utvikling, for eksempel «Virtuelt undersøkelsesrom». Ferdig utviklet kan disse åpne muligheter for langt mer effektiv konsultasjon og vurdering uten innleggelse i sykehuset. Dette kan bidra til å redusere presset inn mot sykehuset og på sikt kanskje påvirke omfanget av vaktordningene ved at man lokalt ikke trenger både tilstedeværende forvakter og bakvakter. Teknologien har allerede gjort det mulig å drive røntgenvirksomhet på ubekvem tid i Orkdal med legetjenesten basert i Trondheim. Medisinen er rask til å identifisere og ta i bruk nye behandlingsmetoder og nye teknologiske muligheter. Mange av disse er både mer virkningsfulle og effektive enn de gamle. Man må bli like rask til å ta konsekvensene i form av forenkling av pasientforløpene og å ta ut effektiviseringsgevinster. ØKONOMISKE KONSEKVENSER Prosjektet «Mottaksfunksjoner og oppgavefordeling i St Olavs Hospital» har identifisert forbedringstiltak som skal gi bedre pasienttilfredshet, bedre faglig kvalitet og bedre ressursutnyttelse. Raskere avklaring av pasienters behov vil kunne redusere behovet for senger ved sykehuset. Ut fra de økonomiske forutsetninger som foreligger er det ikke rom for tilførsel av nye midler til disse tiltakene. Tiltakene må finansieres ved omfordeling av ressurser eller økt aktivitet som gir økte inntekter uten tilsvarende økning i kostnader. De beskrevne tiltakene forventes å redusere sengebehovet ved sykehuset. Effektiviseringsgevinsten av tiltakene vil kunne tas ut i form av færre bemannede senger eller ny inntektsgivende elektiv aktivitet i frigjorte senger. RISIKOVURDERING Risikoen ved estimerte økte inntekter er at sengene benyttes til pasienter som allerede ligger spredt i sykehuset og at det derfor ikke gir økte inntekter. Videre er det usikkerhet om hvor mye pasienttilgangen vil øke i årene fremover. Tiltakene skal også bidra til å snu flere pasienter uten innleggelse. Dette kan medføre mindre behov for senger og en økt vridning mot dagbehandling og økt poliklinisk aktivitet. Dette er aktivitet som gir mindre inntekter og man må da samtidig vurdere konsekvenser ved eventuell reduksjon i antall sykehussenger. Samtidig fremkommer det i prosjektet at trenden vedrørende tilgangen av akuttpasienter er økende, og man forventer en fortsatt økning i årene fremover. Risikoen for at estimat med 2 % økning i pasienttilgangen synes middels. Ved en omfattende omlegging fra innlagt til dagkirurgi eller poliklinikk kan det være risiko for inntektstap fordi finansieringsmodellen honorerer denne type aktivitet lavere. Argumentet er at poliklinisk behandling medfører lavere kostnader, hvilket isolert sett er riktig. Det viser seg ofte vanskelig å ta ned kostnader like raskt som omleggingen skjer og hvis takstene er satt for lavt tar det ofte flere år før en korreksjon skjer. KONKLUSJON Denne saken oppsummerer resultater og anbefalinger i prosjektet «Mottaksfunksjoner og oppgavedeling». Prosjektet har favnet bredt. Spørsmålet om håndtering av akuttpasienter
sett i lys av en fortsatt forventet økt pågang og spørsmålet om funksjonsdeling i St. Olavs hospital er utfordrende. Prosjektet har vist flere områder med mulighet for forbedring og effektivisering som det bør arbeides videre med. Administrerende direktør anbefaler Styret å gjøre følgende vedtak: 1. Utvikle mottaksfunksjonen i St. Olavs hospital etter prinsippene om overlegeledelse og avklaring i front gjennom: d. Etablering av kirurgisk og indremedisinsk vurderingsenhet. e. Etablering av en ny mottaksfunksjon for voksne i psykisk helsevern. f. Gjennomføring av «Handlingsplan for bedret samhandling med primærhelsetjenesten». 2. Legge «St. Olavs-modellen» til grunn for funksjonsdelingen i sykehuset og: a. Utrede en felles akuttfunksjon med kommunene i Orkdalsregionen innen 010117. b. Legge fram en sak med forslag til vedtak om funksjonsfordeling med klare mål om økonomisk effektivisering som knyttes opp mot budsjettforslag for 2017. 3. Utrede forbedrings- og effektiviseringspotensialet knyttet til intensiv- og tung overvåkning med tanke på implementering i 2017. 4. Følge opp forbedringspunkter omkring bruk av pasienthotellet innen 1.1.2017. 5. Legge til side spørsmålet om flytting av hjerneskaderehabiliteringen fra Lian til Øya inntil det foreligger planer om arealøkning på Øya. 6. I revisjon av Forbedringsprogrammet beskrive strategier for å ta ut effektiviseringseffekter knyttet til bedre kvalitet og pasientsikkerhet. 7. Kostnadskrevende tiltak inklusiv midlertidig kostnadsvekst (pukkelkostnader) forutsettes finansiert gjennom omdisponeringer innenfor eksisterende rammer. Dette beskrives nærmere i budsjettforslag for 2017. 8. Styret forutsetter at tiltakene bidrar til å redusere behovet for sengekapasitet ved sykehuset og at reduksjonen i sengetall kan bidra til effektiviseringskrav som er forutsatt i langtidsbudsjettet.