Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Kari Hege Mortensen Rådgiver 191010 04.11.2010 1

Nettadresse til veileder: http://www.helsedirektoratet.n o/publikasjoner/nasjonale_fagl ige_retningslinjer/nasjonale_f aglige_retningslinjer_for_fore bygging_og_behandling_av_u nderern_ring_443404 04.11.2010 2

Nye Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Nettadresse til rapporten: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasj onale_faglige_retningslinjer/nasjonale_faglige_ret ningslinjer_for_forebygging_og_behandling_av_u nderern_ring_443404 04.11.2010 3 04.11.2010 3

Andre relevante dokumenter Når matinntaket blir for lite (2006), samt Ernæring i helsetjenesten (2007) Iverksette regelmessig kartlegging av ernæringsstatus Tydeliggjøre regleverket vedr. grunnleggende behov herunder ernæring Utføre tilsyn med underernæring på institusjoner og i hjemmetjenesten Utarbeide faglige retningslinjer for ernæringsbehandling Bedre tjenestetilbudet innen klinisk ernæring Styrke ernæringsfaget i grunnutdanningen av helsepersonell 04.11.2010 4

Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 og 60% avhengig av hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen Årsakene er først og fremst sykdom, men også manglende kunnskap, oppmerksomhet og rutiner omkring ernæringsstatus, behov og tiltak Stratton R, Elia M, Green CJ (2003). Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Council of Europa (2002). Food and nutrition care in hospitals. How to prevent malnutrition Mowe et al (2004). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. Clin Nutr;25(3)524-32 04.11.2010 5

Konsekvenser 10-60 % pasientene er underernærte ved innleggelse HJEMME Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser SYKEHUS Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse 70% av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst 04.11.2010 6

Nytten av ernæringsbehandling En målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, mindre bruk av antibiotika, flere raskere ut av sykehus, evt. i arbeid) 04.11.2010 7

Bedre ernæringsbehandling Billig Eks: Næringsdrikker ca 15 kr/stk x3/dag gir signifikant effekt på livskvalitet, sykelighet og mortalitet Effektivt Reduserer liggetid med 2 ½ dag* Reduserer behandlingsbehovet under sykehusopphold* *Forutsatt sykdomsrelatert underernæringstilstand */**Referanse: Clin Nutr (2008) 27,5-15 04.11.2010 8

Grunnleggende anbefalinger 1 Identifisering Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Alle pasienter/beboere skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem 04.11.2010 9

Grunnleggende anbefalinger 2 Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en ernæringsplan Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling 04.11.2010 10

Forankring i regelverket Plikten til forsvarlighet i helsepersonelloven 4 og i helsetjenestelovgivningen[1] innebærer at helsepersonell eller virksomheter som yter helsehjelp har et helhetlig ansvar som inkluderer ansvar for å gi adekvate medisinske, behandlingsmessige og ernæringsmessige tiltak, samt god omsorg. Forsvarlighetskravet angir en minstestandard. [1] Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og kommunehelsetjenesteloven 6-3 04.11.2010 11

Hvordan forebygge og behandle underernæring? Man må vite noe om: Ernæringsstatus Behov Inntak Tiltak 04.11.2010 12

Ernæringsstatus Vekt og vektendring er grunnleggende > 5% siste mnd, eller > 10% siste halvår = ALVORLIG VEKTTAP. Uansett utgangsvekt vil pasienter ha dårligere immunforsvar ved alvorlig vekttap. Vekt og vektendring sammen med høyde(kmi) er tilstrekkelig for å vurdere ernæringsmessig risiko, samt grad av undervekt og overvekt. 04.11.2010 13

Ernæringsmessig risiko (E 46) Def: En tilstand som disponerer for underernæring og komplikasjoner knyttet til dette. Bruk av verktøy for å kartlegge ernæringsmessig risiko gjør det mulig å fange opp personer før de blir underernært NRS 2002 skår 3 MUST skår > 1 MNA- skår < 11 SGA grad B/C Ernæringsjournal- Kulepunkt 2 04.11.2010 14

Moderat underernæring (E 44) Minst en av kriteriene nedenfor skal være oppfylt: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder 04.11.2010 15

Alvorlig underernæring (E 43) Minst en av kriteriene nedenfor skal være oppfylt: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16,0 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke. 04.11.2010 16

Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4) Innledende screening JA NEI 1 Er BMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 månedene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak den siste uken? 4 Er pasienten alvorlig syk? (f.eks intensiv behandling) Ja Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko. 04.11.2010 17

Behov Energi 30 kcal* Væske 30 ml * Protein 1 gram* * per kilo kroppsvekt, må justeres etter aktivitetsnivå og sykdomstilstand 04.11.2010 21

Energiinntak Mengde Mengde Kl Matvare Inn Ut Kl Drikke Inn Ut 04.11.2010 22

Vurdere energiinntak i forhold til -behov Eks. Fru Larsen, oppegående,50 kg, 80 år: Frokost: 1 brødskive m/ost og svart kaffe Middag: 1/2 porsjon middag m/ 1 gl saft Kaffe: 1 porsjon dessert, vann og kaffe Kveldsmat: 1 kjeks med brelett, ost og te Hvor mye har hun spist til sammen I dag? Har fru Larsen spist bra i dag?

Tiltak når matinntaket blir for lite 1. Måltidsmiljø (spisetider, miljø, mengde, selskap, konsistens, vaner, appetittstim. mm) 2. Energitett mat/berikning 3. Mellommåltider/næringsdrikker 4. Enteral ernæring (nasogastrisk sonde, PEG) 5. Kombinasjon av enteral og parenteral ernæring 6. Parenteral ernæring (perifert/sentralt) Symptomlindring 04.11.2010 24

Anbefalinger for kosthold i helseinstitusjoner (1995) 04.11.2010 25

Anbefalinger sykehus (retningsliner-95) Dagsmeny: 2100 kcal Fettinnhold: 30 % Magre melketyper Brød minst 50% sammalt Grønnsaker til alle middagsmåltider Fiskemat 3 g/uken 3 egg i uken Måltidsrytme 4 måltider + ett mellommåltid Alternativ meny Spesialkoster Pasientene veies minst en gang i uka 04.11.2010 26

Anbefalinger kosthold sykehjem Dagsmeny: 1800 kcal Fettinnhold: 35% Server appelsinjuice daglig Tran Fiskepålegg Opp til 7 egg i uken Praktisk tilrettelegging av mat og måltider i forhold til behov, kultur og vaner Fokus på måltidsmiljø Brukermedvirkning delta i planlegging få smøre egen mat Beboere veies minst en gang i måneden 04.11.2010 27

Måltidsfordeling Regelmessig måltidsrytme 4 faste måltider Minst ett mellommåltid Ikke mer enn 11-12 timer mellom siste måltid på kvelden og første neste dag 04.11.2010 28

Eksempel berikning FETT: Smør, olje, fløte, majones, rømme : 1 ss = 100 kcal ekstra KARBOHYDRATER: Sukker, melis, sirup, honning: 1ss= 30-50 kcal PROTEIN: Egg, kesam, revet ost 1ss = 30-50 kcal Eksempel: Havregrøt på vann: 70 kcal Havregrøt på H-melk: 200 kcal Tilsatt ca 1 ss nøytral olje 300 kcal Smørklatt 400 kcal Nesten 6 ganger så mye energi, samme volum! 04.11.2010 29

Eksempel næringsdrikker Energidrikker kan doble energiinntaket i løpet av en dag! Frokost: 1brødskive m/og ost og kaffe: Smoothie eller yoghurt m/ 1 ss olje Middag: 1/2 porsjon middag m/saft: Næringsdrikk fra apotek Kaffe: kaffe og dessert: Rett i koppen suppe med 3 ss fløte Kveldsmat: kjeks m brelett og /ost og te: 180 kcal 240 kcal 150 kcal 180 kcal + 250 kcal + 300 kcal + 200 kcal Til sammen: 750 kcal + 750 kcal 04.11.2010 30

Grunnleggende forutsetninger 1 Helseforetakene og kommunene skal sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten Ledelsesforankring og en definert ansvarsfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet 04.11.2010 31

Grunnleggende forutsetninger 2 Dokumentasjon om ernæringsstatus og behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres når pasienten/bruker overføres til et annet omsorgsledd. Helseforetakene og kommunene skal bidra til at helsepersonell i tjenesten får tilstrekkelig opplæring om ernæring 04.11.2010 32

Kvalitetsindikatorer Andel som har fått dokumentert ernæringsstatus? Andel underernærte? Andel som har fått ernæringsplan? Andel har nått målet i ernæringsplanen? Forbedring i kliniske parametre? Haukeland universitetssykehus i Bergen: Først ute med å etablere kvalitetsindikatorer innen klinisk ernæring 04.11.2010 33

Implementering Ledelsen må være overbevist og følge opp Trengs ressurser til: Kompetanseheving Innføring av personuavhengige rutiner Integrere dokumentasjon om ernæringsstatus i elektronisk pasientjournal og epikriser 04.11.2010 34 04.11.2010 34

Veileder for ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten 2010 Prosjektledelse Guro Smedshaug og Kjersti Birketvedt Redaksjon: Anne Marie Findalen, Kost og ernæringsforbundet Erlend Eliassen, Fagforbundet Liv Helene Jensen, Sykepleierforbundet Merete Simensen, Sykepleierforbundet Randi Tangvik, Klin Ernæringsfys. Forening Morten Mowe, Legeforeningen 04.11.2010 35

Ekstern referansegruppe: Anne Marie Aas, Diabetesforbundet Anne Lise Brantsæter, Folkehelseinstituttet Bettina H Fagerlund, Sykepleierforbundet Ellen Sjølie, Mattilsynet Helena Åstrøm, kreftforeningen/norilco Ingunn Bergstad, KEFF Petter Johansen, Fagforbundet Sigrid Ytterdal, Kost og ernæringsforbundet Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune Laila Irene Bruun, Sykehusfarmasøyters forening Per Ole Iversen, Universitetet i Oslo 04.11.2010 36

Fylkesmannen: Tilsyn med tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende med demenssykdom, herunder forebygge og behandle underernæring hos eldre med demenssykdom ved hjemmetjenesten. Avvik: Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessig risiko hos pasienter/brukere kartlegges og følges opp på en tilfredstillende måte. 04.11.2010 37

Det er mangelfull kjennskap til nye nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og beh. av underernæring. Det kartlegges ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie. Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester. Ved gjennomgang av journaler framkom det ikke at det var rutiner for oppfølging av vektkontroll hos personer med lav vekt og som spiser dårlig. Ledelsen har ikke etablert systematisk internundervisning eller etablert fungerende system for hvordan nye lover/forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte. 04.11.2010 38

Normalvektig overvekt KMI vekt (kg)/(høyde(m)) 2 Normalvekt KMI 20-25 (voksne) KMI: 24-29 (eldre?) Overvekt: KMI<25,0 29,9 (voksne) Fedme, grad I: 30 34,9 Fedme, grad II: 35 39,9 Sykelig fedme, grad III: > 40 Kilde: WHO 04.11.2010 39