Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring Verifisering Sykehuset Vestfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre
Veiledning Oppsummering av resultatet av revisjonen basert på gjennomført dokumentanalyse og tilhørende intervju/dialog er nedfelt i dette formatet for å kunne benyttes til de resterende møtene med administrerende direktør og styreleder, ansattevalgte i styret og som grunnlag for dialog med styret. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 18.
Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Kort om konsernrevisjonen Konsernrevisjonen er en uavhengig bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak. Konsernrevisjonen er organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF og rapporterer til styrets revisjonskomite (faglig) og administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF (administrativt). Konsernrevisjonen har 7 (8) ansatte og holder til på Hamar og Oslo.
Bakgrunn og formål Varslingsbrev 5.11.2010 til helseforetaket Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har fått i oppdrag å gjennomføre revisjon av om helseforetakenes system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier, sikrer forankring og gjennomføring. Formål Å se etter om protokollene og styresakene fra styremøtene i helseforetakene bekrefter mottak av eiers oppdrag og bestilling. Å se etter om protokoller og styresakene gjenspeiler styrenes dialog om hva eiers styringskrav betyr for helseforetaket, og styret i helseforetaket forsikrer seg om at sakene de får til behandling sikrer ivaretakelse av styrets ansvar og oppgaver. Å se etter om helseforetaket har etablert et system for oppfølging av styrevedtak i eget helseforetak som sikrer forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier.
Omfang og metode Dette er en regional revisjon hvor alle helseforetak er inkludert. Gjennomgang av tilgjengelige styredokumenter og protokoller for 2010 i det enkelte foretak og tilhørende dokumentasjon innhentet i foretaket som viser hvordan oppdrag og bestilling og krav i foretaksmøter er operasjonalisert. Intervjuer/dialog med administrerende direktør og ledere. Eget intervju med ledere på laveste nivåer om hvordan eierkravene er gjort kjent og hvilke mål som skal leveres på samt hvordan dette arbeidet er operasjonalisert og følges opp. I revisjonen er det undersøkt hvordan krav om styrebehandling av etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt i Helse Sør-Øst er mottatt, forankret og gjennomført.. Intervju/dialog (planlagte møter med styreleder og administrerende direktør, ansatte representanter og styret).
Intern styring og kontroll
Syklus grunnlag for planlegging Behovsvurdering og prioritering Planlegging av tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester Oppdrags- og bestillerdokument Budsjett Korrigere uforsvarlige forhold iverksette korrigerende og forebyggende tiltak IKT HR SP Forskning Gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt Årlig melding Strategi og mål Evaluere gjennomføring av planer og tiltak Rapportering med risikovurdering Oppfølgingsmøter
Vurderingskriterier Hentet fra Helseforetaksloven Instrukser for styret og administrerende direktør Oppdrag og bestilling 2010 God styreskikk Prosess Oppdrag og bestilling 2010 fra Helse Sør-Øst RHF Undersøkte forhold Styrets behandling av oppdrag og bestilling Roller, ansvar og oppgaver oppdrag og bestilling Helseforetakets operasjonalisering av oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger og tiltaksarbeid Virksomhetsrapportering på utførelse av oppdrag og bestilling Krav om risikovurderinger beskrevet i oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Vurdering av effekter av iverksatte tiltak ending risikobilde Risikovurderingenes betydning for styrets årsplanlegging
Vurderingskriterier forts. Prosess Styrets arbeid praktisk og i forhold til hvordan eiers krav og mål, samt risikovurdering påvirker styrets arbeid Undersøkte forhold Årsplanlegging Roller og ansvar ifm planleggingen Styrets bruk av årsplan Saksfremlegg Involvering av brukere og tillitsvalgte Kvalitetssikring av saker til styret Behandling i styret Oppfølging protokoll Helseforetakets gjennomføring av vedtak Rapportering og statusoppfølging av saker besluttet av styret
Vurderingskriterier forts. Det er ikke observert vesentlige feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det er ikke behov for tiltak. Det er observert feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Det er observert vesentlige feil og/eller svakheter i intern prosessen som er kartlagt. Det må settes i verk tiltak.
Oppdrag og bestilling Undersøkte forhold Observasjon Styret tar til etterretning eiers krav i Oppdrag og bestilling 2010 og har fått fremlagt risikovurdering med fokus å sikre tiltak for gjennomføring. Tilsvarende for 2011. Mottak av eierkrav Det er etablert prosedyre for oppfølging av bestillinger fra eier som skal sikre at bestillinger fra eier blir fulgt opp og at det er avklart hvem som har ansvar for rapportering. Det gjennomføres en gjennomgang med klinikksjefene med ansvarssetting av mål og krav. Forankring av eierkrav Forankring skjer igjennom involvering av enhetene i utarbeidelse av handlingsplaner. Lederavtaler inngås med klinikkene etter samme mal ned til seksjonsnivå. Avtalene inneholder styringsindikatorer og fullmakter. I tillegg oversendes Oppdrag og bestilling og foretaksprotokoller. Det er ikke etablert lederavtaler eller stillingsbeskrivelser for stabsfunksjonene.
Oppdrag og bestilling (forts.) Undersøkte forhold Observasjon Enhetene utarbeider egne handlingsplaner basert på de mål som gitt i oppdrag og bestilling. Jevnlig oppfølgingssamtaler på ulike nivåer og samtaler ved avvik ifm virksomhetsrapporteringen,. Gjennomføring av eierkrav Egne intervju med ledere på avdelings- og seksjonsnivå. Her fremgikk det at i tillegg til stillingsinstrukser og lederavtaler er det utarbeidet egen handlingsplan t.o.m. laveste nivå. Disse er knyttet til nedbrutte mål fra oppdrag og bestilling. Det utarbeides risikovurderinger av en rekke interne prosesser ifm pasientarbeid. Handlingsplaner utarbeides og følges opp. Spesifikk test av krav om styrebehandling av Etiske retningslinjer innkjøp og leverandørkontakt i Helse Sør-Øst. Foretaket har iverksatt tiltak utover krav fra eier og har implementert handlingsregler som den enkelte medarbeider må bekrefte og sanksjoner er innført ved manglende bekreftelse. Rapportering på eierkrav Statusrapportering for utvalgte innsatsområder i virksomhetsrapporteringen og for alle områdene i tertialrapporteringen. Det er meldt tilbake til eier på Oppdrag og bestilling 2010 i Årlig melding. Årlig melding og Oppfølging og rapportering til deler av kravene innenfor pasientbehandling, foretakets svar på pkt 3.1.2.1-39: Avvik er meldt i rapporteringssaker til styret og i ordinære oppfølgingsmøter med HSØ.
Risikovurderinger Undersøkte forhold Gjennomføring av risikovurderinger i tråd med krav stilt i oppdrag og bestilling Observasjon Risikovurderinger gjennomført ifm ledelsens gjennomgåelse (LGG) tar utgangspunkt i lederavtalen, endelig risikovurdering er basert på denne avtalen ut fra de 6 innsatsområder. Dette fremgår av prosedyren for ledelsens gjennomgåelse. Det gjennomføres egen risikovurdering i budsjettprosess. Risiko elimineres underveis før budsjett fremlegges styret. Risikovurderinger gjennomføres på enhets- eller avdelingsnivå og aggregeres til foretaksnivå. Foretakets redegjørelse i Årlig melding pkt 3.0-03: Oppdragsdokumentet risikovurdert i styresak 22/2010. Risikovurdering forelegges som del av ordinær rapportering til styret. Ledelsens gjennomgang forelagt styret 1. og 2. tertial. Det gjennomføres jevnlige gjennomganger med enhetene på styringsindikatorene og ved vesentlig avvik. Handlingsplaner justeres fortløpende etter disse gjennomgangene. Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Foretaket har skiftet litt på metodisk tilnærming. Det er derfor ikke helt tydelig hvordan risikovurderingen i løpet av 2010 henger sammen og hvordan det påvirker prioritering av tiltak. Risikovurderinger gjennomført i forkant av budsjettprosess gir områder for prioriteringer. Det er imidlertid ikke fullt ut sammenheng mellom det overordnede risikobildet som kommuniseres i Årlig melding, risikovurderinger som ledd i budsjettarbeidet og risikovurderingene i Ledelsens gjennomgåelse. Vurdering av effekter av iversatte tiltak Det fremkommer ikke tydelig i styresakene hvordan risikobildet endrer seg med bakgrunn i at tiltaksarbeidet har hatt effekt, og dermed hvilke endrede prioriteringer det medfører.
Risikovurderinger (forts.) Undersøkte forhold Risikovurderingenes betydning for sakslisten for styret Observasjon Hvis det kommer frem forhold som er risiko, så vil det dette kunne føre til egne saker til styret. Administrerende direktør løfter de saker til styret han mener er riktig at styret er informert om med basis i foreliggende risikobilde eller styret ber om at saker blir forelagt styret med bakgrunn i det som blir rapportert..
Praktisk styrearbeid Undersøkte forhold Observasjon Det er utarbeidet instruks for styret og administrerende direktør i 2010 som omhandler tilrettelegging for styrets arbeid. Årsplanlegging Årsplan med faste saker og bestillinger fra styret utarbeides, og fremlegges i hvert styremøte for justering etter eventuelle innspill fra styret. Årsplan for styret henger sammen med årsplan for foretaket. Saksansvarlig skal gjennomføre risikovurdering av sak. Saksansvarlig er hovedsakelig leder i stab. Saksforberedelser/fremlegg Det er løpende kontakt med hovedtillitsvalgte og brukerutvalg hvor saker til styret gjennomgås. Alle saker kvalitetssikres administrerende direktør, enkelte saker gjennomgås av stab i fellesskap.
Praktisk styrearbeid (forts.) Undersøkte forhold Observasjon Det fremkommer av sakspapirer om det er en beslutnings-, orienterings- eller temasak. Behandling i styret Forslag til vedtak fremlegges med sak til styret. Saker som skal unntas offentlighet behandles i lukket møte. Det utarbeides ikke egen protokoll for disse sakene. I protokoll fremkommer det ikke stemmegivning. Protokoll fra styremøte gjennomgås på første påfølgende sykehusledermøte. Oppfølging av protokoll Styresekretær fører oversikt over saker som skal til styret. Styret gjennomfører ikke egen aktivitet i forhold til oppfølging. For 2011 arbeides det med en oversikt over status for saker behandlet i styret.
Oppsummering Undersøkte forhold Observasjoner Vurdering Oppdrag og bestilling (satt i system) Risikovurderinger (som verktøy) Styrearbeid (riktige saker til behandling) Oppdrag og bestilling samt eierkrav i foretaksprotokoll legges til grunn for foretakets planer. på de ulike ledernivåene. Forankring av mål og krav fra eier skjer som en integrert del av ledelsesdialogen i faste møter og gjennom avtaler. Lederavtaler inngås med ledernivåene i klinikkene. Det er ikke etablert lederavtaler eller stillingsbeskrivelser for stabsfunksjonene. Gjennomføring av eierkravene er planlagt som del av lederavtalene og risikovurderinger knyttet til utvalgte mål og krav danner grunnlag for prioritering av tiltak og utarbeidelse av handlingsplaner. Gjennom faste virksomhetsrapporter og Ledelsens gjennomgåelse med status på innsatsområdene, samt Årlig melding gis styret grunnlag for å følge opp leveranser i forhold til eierkravene. Krav i Oppdrag og bestilling oppfylles og svares opp i tråd med dokumentert gjennomføring. For 2. tertial 2010 er risikovurdering gjennomført pr mål(innsats)område. Foretaket har skiftet litt på metodisk tilnærming. Det er derfor ikke helt tydelig hvordan risikovurderingen i løpet av 2010 henger sammen og hvordan det påvirker prioritering av tiltak. Det fremkommer ikke tydelig hvordan risikobildet endrer seg med bakgrunn i at tiltaksarbeidet har hatt effekt, og dermed hvilke endrede prioriteringer det medfører. Risikovurderingene er tilgjengelige for styret og gir styret mulighet for å etterspørre ytterligere informasjon om tiltaksarbeidet ved behov. Det foreligger oppdatert instruks for styre og administrerende direktør. Årsplanen benyttes aktivt i planleggingen av styrets arbeid. Foretaket har et opplegg for utarbeidelse av styresaker som sikrer involvering av brukere og tillitsvalgte, og nødvendig kvalitetssikring. Innkalling og saker gir styremedlemmene mulighet for å sette seg inn i hvilke saker hvor det skal fattes beslutninger. Foretaket har fremlagt dokumentasjon på at vedtak fattet av styret blir ansvarssatt for gjennomføring og følges opp. Stemmegivning fremkommer ikke av protokoll Det er ikke etablert praksis med fremlegge oversikt over utestående saker. Hovedinntrykk Foretaket har i hovedsak etablert system for å sikre at styringskrav fra eier legges til grunn for virksomheten, men har noen forbedringsområder.
Intervjuliste Navn Stein Kinserdal Randi Hagen Fjellberg Roger Gjennestad Bente Krauss Karl-Juel Nordahl Dag Hopen Runar Danielsen Anita Schau Christophersen Stilling Dokumentasjon Styresaker Agendaer Oppdrag og bestilling Saksdokumenter Risikovurderinger Styreprotokoller Foretaksprotokoller Årlig melding Administrerende direktør Styresekretær Økonomidirektør HR-direktør Divisjonsdirektør Logistikksjef Avdelingssjef Avdelingssykepleier Interne dokumenter Ledermøtereferater Strategidokumenter Rutine- og prosedyrebeskrivelser Instrukser for styret og administrerende direktør Lederavtaler Handlingsplaner
Videre fremdrift Saksgang Deltaker/mottaker Dato Brev med varsel om revisjon Brev med varsel om revisjon sendt administrerende direktør og styret v/styreleder 05.11.2010 Revisjonsdag Administrerende direktør og ledere Kontaktperson for revisjonen er styresekretær 25.03.2011 Utsendelse av utkast observasjoner Utkast utsendt 10.05.2011 Gjennomgang av observasjoner Presentasjon og dialog (orienteringssak) Utsendelse av utkast revisjonsrapport for helseforetaksgruppen (for verifisering HF spesifikke deler) Tilbakemelding Utsendelse utkast endelig revisjonsrapport Endelig revisjonsrapport utstedes og behandles i styret for Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør og styreleder Ansattes representanter i styret 16.06.2011 Styremøte 16.06.2011 Administrerende direktør Styreleder Konsernrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF