A v d eling f or patologi, OUS

Primære kutane B-celle lymfomer Hudlymfom kurs 17. mars 2011 Signe Spetalen, A v d eling f or patologi, OUS f agområdet h ematopatologi, M ontebello

Disposisjon Kort oversikt over B-celle infiltrater i huden Kasusgjennomgang (kasus nr 3, 6, 7 og 9) samt flere eksempler Oppsummering

B-celle infiltrater i huden Reaktive tilstander Lymfoproliferative tilstander Primære kutane B-celle lymfomer B-celle lymfomer med sekundær affeksjon av hud

Primære kutane B-celle lymfomer (WHO, 2008) Primært kutant follikulært lymfom (60 %) Kutant diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), legg type (20 %) Kutant marginalsone B-celle lymfom (20 %)

KASUS 3 Kvinne, 66 år. Siste 3 år en sakte voksende og kløende lesjon høyt oppe på ryggen, mellom scapulae. Ved konsultasjon finnes en 3 cm stor, stort sett subkutan lesjon, uskarpt avgrenset mot det omliggende vevet. Pasienten er ellers frisk. Lesjonen blir eksidert i sin helhet og sendt for histopatologisk undersøkelse.

KASUS 3

CD20 CD3 Bcl-2 Bcl-6 CD10 CD21 KASUS 3: Immunhistokjemi

KASUS 3 oppsummering histologi Proliferasjon av små mellomstore blodårer, ofte med en lobulær arkitektur

KASUS 3 oppsummering histologi Proliferasjon av små mellomstore blodårer, ofte med en lobulær arkitektur Epiteloid endotel

KASUS 3 oppsummering histologi Proliferasjon av små mellomstore blodårer, ofte med en lobulær arkitektur Epiteloid endotel Perivaskulært betennelsesinfiltrat; hovedsakelig lymfocytter og eosinofile granulocytter

KASUS 3 oppsummering histologi Proliferasjon av små mellomstore blodårer, ofte med en lobulær arkitektur Epiteloid endotel Perivaskulært betennelsesinfiltrat; hovedsakelig lymfocytter og eosinofile granulocytter Nodulære lymfocyttinfiltrater, evt. follikler

KASUS 3 - diagnose Angiofollikulær hyperplasi med eosinofili synonymer: - angiolymfoid hyperplasi med eosinofili - epiteloid hemangiom (WHO, Tumours of soft tissue and bone, 2002) Histologiske funn: Proliferasjon av små mellomstore blodårer, ofte med en lobulær arkitektur Epiteloid endotel Perivaskulært betennelsesinfiltrat; hovedsakelig lymfocytter og eosinofile granulocytter Nodulære lymfocyttinfiltrater, evt. follikler

Angiofollikulær hyperplasi med eosinofili Etiologi: Uklar Kliniske funn: Superficielle (dermale) lesjoner - unge middelaldrende kvinner - kløende papler/plaque rundt ytre øret Subcutane eller dypere lesjoner - voksne, begge kjønn - langsomtvoksende, subkutan, fast lesjon - typisk hode-hals området Prognose: Lokalt residiv (ca 1/3)

KASUS 3: Diagnoseforslag Reaktivt: 5 Lymfomatoid papulose: 4 T-celle lymfom: 4 Marginalsone BCL: 4 Follikulært lymfom: 4 Mantelcellelymfom: 3 Andre mulige differentialdiagnoser: Angiosarkom Benigne angiomer / ektasier Reaktiv lymfoid hyperplasi (etter insektstikk og vaksiner) Kimuras sykdom

KASUS 7 Jente, 8 år. Pasienten har en blålig lesjon på venstre tinning, mot øyebrynet. Legen oppfatter lesjonen som et angiom, og det blir tatt biopsi av lesjonen for histopatologisk undersøkelse. Pasienten er ellers frisk, men er bærer for hepatitt B virus.

KASUS 7

Molekylærpatologisk undersøkelse: Ingen monoklonal genrearrangering av immunglobulin eller T-celle reseptor CD20 CD3 CD10 Bcl-6 Bcl-2 KASUS 7: Immunhistokjemi

KASUS 7 Diagnose: Lymfocytoma cutis sekundært til borreliose (påvist serologisk) Nodulært lymfoid infiltrat med store, reaktivt utseende kimsentre med mange makrofager med celledetritus og sterkt svekket mantelsone

Lymfocytoma cutis Benign kutan lymfoid hyperplasi Skyldes antigen stimulering, hyppig Borreliose, evt. medikamenter, vaksinasjon, insektsbitt etc. En eller flere rød-lilla faste knuter Typisk lokalisasjon (Borreliose): øreflipper, brystvorter, genitalia Overflatiske og dype blandede lymfoide infiltrater, ofte med plasmaceller og eosinofile Ofte lymfoide follikler, typisk store, reaktive kimsentre ved borreliose

KASUS 7: diagnoseforslag Benign lymfoproliferativ tilstand: 14 Lymfom: 3 Angioimmunoblastisk T-celle lymfom: 2 Primært kutant CD30+ storcellet lymfom: 2 Lymfom: histiocytær type: 2 Hydrovaccineforme liknende lymfom: 1

Eksempelkasus A Kvinne, 67 år Lokalt NHL i pannen 6 år tidligere Oppsøker lege pga. fortykkelse i hodebunnen Overflaten Dypet

Eksempelkasus A

CD20 CD3 CD21 Bcl-6 CD10 Ki-67 Eksempelkasus A: immunhistokjemi

Bcl-2 Eksempelkasus A

Eksempelkasus A Diagnose: Primært kutant follikulært lymfom Antydet nodulært vekstmønster, blanding av centrocytter og centroblaster, fravær av tingible body makrofager, kimsentercelle immunfenotype

Primært kutant follikulært lymfom Vanligste primære kutane B-celle lymfom (60 %) Median debut alder 51 år M:F=1,5:1 God prognose (95 % 5-års overlevelse) Lokalt residiv (30 %)

Primært kutant follikulært lymfom Definisjon (WHO, 2008) Tumor bestående av neoplastiske follikkelsenterceller, inkludert centrocytter og et varierende antall centroblaster Follikulært, follikulært og diffust eller diffust vekstmønster Typisk presentasjon på hode eller truncus

Primært kutant follikulært lymfom Immunhistokjemi: CD20 + Bcl-6 + CD10 +(foll. vekst)/ - (diffus vekst) Bcl-2 - / +(svak) Dersom sterk ekspresjon av både CD10 og Bcl-2, mistanke om sekundær affeksjon av hud CD5 -, CD43 -, MUM1, Ki-67 CD21/CD23 ( follikulært dendrittisk nettverk) +(foll. vekst)/- (diffus vekst) Molekylær patologi: Klonal rearrangering av immunglobulin genene, men kan ikke alltid påvises ved pcr pga. somatiske hypermutasjoner Cytogenetikk: Bcl-2 rearrangeringer nokså sjeldne (opp til 10-40 %)

Mann, 60 år Tumor i hodebunnen Eksempelkasus B

Eksempelkasus B

Eksempelkasus B Immunfenotype: CD20 + Bcl-6 + Bcl-2 + CD10+/- CD3 CD5 - Bcl-2

Eksempelkasus B Diagnose: Primært kutant follikulært lymfom, se vurdering. Vurdering: Funnene er vel forenlige med primært kutant follikulært lymfom, men pasienten må utredes med tanke på evt. affeksjon av lymfeknuter eller benmarg. Dersom denne lesjonen skulle representere affeksjon av et nodalt follikulært lymfom, vil det graderes til grad 3a.

Eksempelkasus B To måneder senere mottas en lymfeknute fra nakken Immun: CD20 + CD10 + Bcl-6 + Bcl-2 + CD5 -

Eksempelkasus B Endelig diagnose: Lymfeknute fra nakke: Follikulært lymfom, grad I II Vurdering: Lymfomet tolkes nå som et primært nodalt follikulært lymfom med sekundær infiltrasjon i hud.

Follikkel: Lymfom eller reaktivt? Reaktiv Follikulært lymfom

Kvinne, 64 år Lesjon høyre legg Eksempelkasus C

Eksempelkasus C

CD20 CD3 Bcl-2 CD10 Bcl-6 MUM1 Eksempelkasus C: Immunhistokjemi

Eksempelkasus C Diagnose: Primært kutant diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), legg type Diffus infiltrasjon av store blaster

Primært kutant DLBCL, legg type Utgjør ca 20 % av de primære kutane B-celle lymfom Eldre personer, typisk > 70 år M:F=1:3-4 Ca 50 % 5-års overlevelse

Primært kutant DLBCL, legg type Definisjon (WHO, 2008) Primært kutant DLBL Utelukkende store, transformerte B-celler (centroblaster og immunoblaster) Hyppigst affeksjon av legg

Primært kutant DLBCL, legg type Immunhistokjemi: CD20 + Bcl-6 + CD10 - Bcl-2 + MUM1 + CD21/CD23 ( follikulært dendrittisk nettverk) - Molekylær patologi: Klonal rearrangering av immunglobulin genene. Cytogenetikk: Genekspresjonsprofil som aktiverte B celler Hyppig påviste translokasjoner, som for eksempel involverer c-myc

KASUS 6 Kvinne, 50 år. Pasienten oppsøker lege for en lesjon på venstre overarm. Hun er ellers frisk. Lesjonen ser ut som et infiltrat og er ca 2 cm stor. Lesjonen blir fjernet i sin helhet og sendt for histopatologisk undersøkelse.

Be om nytt bilde KASUS 6

KASUS 6

CD20 CD23 CD21 CD3 Bcl-6 Kasus 6: Immunhistokjemi Ki-67

KASUS 6: Bcl-2

KASUS 6 Diagnose: Primært kutant marginalsone lymfom Nodulært, monomorft infiltrat av små, lymfoide celler.

Primært kutant marginalsonelymfom Lokalisert typisk til truncus og armer (Yngre) voksne M>F God prognose (98 % 5-års overlevelse) Hyppig residiv (40-50 %)

Primært kutant marginalsonelymfom Definisjon (WHO, 2008) Infiltrat i marginalsonen av reaktive follikler med ekstensjon interfollikulært Monomorft infiltrat av små B-celler (inkl. marginalsone celler, monocytoide celler, små lymfocytter) samt spredte immunoblaster. Primære kutane marginalsonelymfomer kan ha: - plasmacelledifferensiering - rikelig tilblanding av T-celler - kolonisering av kimsentrene

Primært kutant marginalsone lymfom Immunhistokjemi: CD20 + Bcl-2 + CD5 -, CD10 -, CD23 -, Bcl-6 -, Cyklin D1 Molekylær patologi: Klonal rearrangering av immunglobulin genene (IgH) (> 70 %)

KASUS 6: Diagnoseforslag Marginalsonelymfom: 14 Småcellet lymfocyttært lymfom: 6 Primært kutant follikulært lymfom: 2 Follikulært B-celle lymfom: 2

KASUS 9 Kvinne, 71 år Pasienten konsulterer pga. blårøde, nummulate infiltrater på høyre lår. Pasienten har kjent rheumatoid arthritt og får behandling med methotrexat. Legen tar biopsi med spørsmål om vaskulitt.

KASUS 9

KASUS 9; immunfenotype Bcl-6 + MUM1 + CD30 +/- CD5 -/+ CD10 Cyklin D1 CD15 - EBV (ISH) - CD20 CD3

KASUS 9 Diagnose: Diffust storcellet B-celle lymfom, intravasculær subtype

Intravaskulært storcellet B-celle lymfom Selektiv intravaskulær vekst av store B-celler Kan presentere seg i alle ekstranodale organer Vanligvis disseminert ved diagnosetidspunktet Dårlig prognose Isolert kutan variant beskrevet; bedre prognose (Ferreri AJ et al, Br J Haematol 2004)

KASUS 9: Diagnoseforslag Intravaskulært lymfom: 4 Storcellet intravaskulært B-celle lymfom: 24 Småkarsvaskulitt: 1

B-celle neoplasier med sekundær affeksjon av hud Intravaskulært storcellet B-celle lymfom Lymfomatoid granulomatose Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Mantelcelle lymfom Burkitt lymfom B-lymfoblastisk leukemi/lymfom (B-ALL)

Oppsummering I: B-celle infiltrater i huden Follikulært vekstmønster Diffust vekstmønster

Oppsummering II: Follikulære B-celle infiltrater i huden Lymfocytoma cutis (borrelia) Follikulært lymfom (kutant) Mantelsone - - + Tingible body makr. + - + Konfluens foll. -/+ -/+ - Polarisering - - + Bcl-2+ i follikler - -/+ - Lavere Ki-67 - +/- - Monoklonalitet -/(+) +/- +/- Marginalsone lymfom (kutant)* * Uten vesentlig kolonisering av kimsentrene Leinweber B et al, Am J Dermatopathol, 2004

Oppsummering III: Diffuse lymfoide B-celle infiltrater i huden Store celler: Diffust storcellet B-celle lymfom, legg type Bare store B-celler, immunfenotypen Primært kutant follikulært lymfom Blanding av celletyper (centrocytter og centroblaster) Lymfocytoma cutis (som simulerer diffus vekst) Tingible body makrofager Lymfomer med sekundær affeksjon av hud Små celler: Lymfomer med sekundær affeksjon av hud

Oppsummering III: Diffuse B-celle infiltrater i huden Follikulært lymfom (kutant) DLBL, legg type CD20 + + + Bcl-6 + + + CD10 + - + Bcl-2 - + - MUM1 -/+ +/- - Reaktive kimsentre

Konklusjon: B-celle infiltrater i hud Hvordan stille en diagnose? Morfologi - vekstmønster og celletyper - tynne, pene snitt nødvendig Immunhistokjemi Kliniske opplysninger, spesielt lokalisasjon Molekylærpatologi (pcr) - men; falske negative og positive