Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis http://folk.uio.no/ulfk Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Oslo universitetssykehus 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. Page 1
5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6 Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin 8. P.o. Dag: Klinisk sepsis / toksisk Oliguri Dopamin i økende doser Nye blodkulturer Skifte av antibiotika - Meropenem 1 g x 2 Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV/aggressiv kirurgi (N=113) 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Tillegg av Fluconazol Ledingham et al, Lancet 1978 Page 2
Author Severe sepsis (%) Septic shock (%) Relation between organ failure and intensive care unit outcome31 Rangel-Fausto et al. 1995 20 46 Pittet et al. 1995 35 58 Salvo et al. 1995 52 82 Saez-Llorens et al. 1995 40 62 Jones and Lowes 1996 38 56 Bassink et al. 1998 18 53 Levy et al 2010 34 Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 222-31 Mackenzie, I. et al. BMJ 2007;335:929-932 Sepsis - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Septisk syndrom - klinisk bilde mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp > 38,2 eller < 35,6 tachycardi > 90/min tachypnoe > 20/min minst én av: endret mental status, hypoxi, oliguri, DIC, acidose Septisk sjokk Septisk syndrom + BT < 90 Sepsis is defined as a documented or suspected infection with one or more of the following: General variables: Fever (core temperature >38.3 C) Hypothermia (core temperature <36 C) Heart rate >90 min 1 or >2 SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 ml/kg over 24 hrs) Hyperglycemia (plasma glucose >120 mg/dl) in the absence of diabetes Inflammatory variables: Leukocytosis (WBC count >12,000 μl 1) Leukopenia (WBC count <4000 μl 1) Normal WBC count with >10% immature forms Plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Other: SvO2 >70% Cardiac index >3.5 L min 1 M-23 Page 3
Severe sepsis is defined as sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. Organ dysfunction variables: Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5 ml kg-1 hr-1 or 45 mmol/l for at least 2 hrs) Creatinine > 2.0 mg/dl Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aptt >60 secs) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 μl 1) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 2.0 mg/dl or 35 mmol/l) Tissue perfusion variables: Hyperlactatemia (>2 mmol/l) Hemodynamic variables: Arterial hypotension (SBP <90 mm Hg, MAP <70, or SBP decrease >40 mm Hg) Sepsis tissue O 2 demands are elevated tissue O 2 delivery is augmented => O 2 supply/demand imbalance => MODS INSULT Mikrosirkulasjon i normaltilstand og ved sepsis IL-1 TNF SIRS IL-8 IL-6 PMN G-CSG IL-1RA IL-10 CARS Inflammatorisk reaksjon SKADE Anti-inflammatorisk reaksjon 1-3. POSTOPERATIVE DAG Avtagende smerter Avtagende feber Begynnende tarmfunksjon 4. POSTOPERATIVE DAG Manglende tarmfunksjon Feber Smerter SANNSYNLIG KIRURGISK KOMPLIKASJON Sepsis - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Page 4
Sepsis myokardfunksjon SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 http://www.survivingsepsis.org/ BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON Redusert systolisk kontraktilitet Redusert diastolisk compliance Redusert ejeksjonsfraksjon VARIGHET Ca. 10 dager ÅRSAK MULTIFAKTORIELL Inflammatoriske mediatorer Hypoksi BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % Xigris trukket fra markedet 25.10.11 pga mangel på effekt Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Rekombinant aktivert protein-c (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 pasienter med alvorlig sepsis fikk man en signifikant reduksjon i mortalitet hos dem som fikk kontinuerlig infusjon over 96 timer av APC. Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001:344:699-709 Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Blodsukkerprotokoll? Corticosteroider? Statiner? Immunoglobuliner? HMGB-1? PAF-deg? TNF-ab? TFPI? AT-III? http://www.survivingsepsis.org http://www.sccm.org/ http:/www.thoracic.org/ Page 5
Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; hvis den ikke blir håndtert, blir den lett å oppdage, men vanskelig å behandle. http://www.survivingsepsis.org/ Niccolò Machiavelli i Fyrsten Page 6