Saksframlegg INTERNKONTROLL- STATUSRAPPORT 5 FRA HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 5/35355 Forslag til vedtak: 1. Formannskapet tar statusrapporten fra 5 om internkontroll i helse og velferdstjenesten til orientering. Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 1 1438/ 5
1. Innledning Arbeidet med å ajourholde internkontrollrutiner innenfor helse og velferdstjenesten er lovpålagt. Dette er et viktig og tidkrevende arbeid som skal sikre at tjenestene som ytes er i samsvar med gjeldende lover og regelverk. Rådmannen utarbeidet statusrapport for arbeidet med internkontroll i 4. Jeg vil i denne saken orientere om kartleggingen som er foretatt sommeren 5. Resultatet viser at mange enheter har forbedret arbeidet med internkontroll, men mange enheter må fortsatt legge ned en betydelig innsats før internkontrollsystemet er tilfredsstillende. Jeg vil iverksette kurs og opplæring innenfor alle områder, der enheter har meldt avvik. Ny statusrapport om internkontroll vil bli utarbeidet medio 6. Jeg ber om at formannskapet tar saken til orientering. 2. Fakta I følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra. desember 2, er alle virksomheter som omfattes av helselovgiving pålagt internkontroll. Fylkesmannens tilsyn ved kommunale enheter har avdekket noen avvik. På bakgrunn av avvikene ble det gjennomført en kartlegging i august/september 4. Rådmannen redegjorde for resultatene i sak 423/4 til formannskapet. Rådmannen har gjennomført en ny kartlegging i 5, hvor Utviklingstjenesten har utarbeidet spørreskjema, analysert data og utarbeidet rapport. Rådmannen ba om at enhetslederne drøftet spørsmålene i spørreskjema med arbeidsmiljøgruppen eller ansatte-representant(er) før spørsmålene ble besvart. Spørsmålene er inndelt i ni hovedtema. I hvert hovedtema ble spørsmålene formulert som påstander, der enhetsleder /arbeidsmiljøgruppen ble bedt om å svare ut fra en gradert skala fra; helt enig til helt uenig. Spørreskjema som ble brukt i 4 hadde kun to svaralternativ, Ja eller Nei. Hovedtema i kartleggingen omfatter: 1. Internkontroll 2. Legemiddelhåndtering 3. Journalføring 4. Fagdekning 5. Personopplysninger 6. Taushetserklæring 7. Sosialtjenesteloven 4A, begrensning og kontroll av makt og tvang 8. Brannberedskap/brannsikkerhet 9. Oppbevaring av brukernes penger og verdisaker Statusrapporten for 5 har i tillegg til fjorårets sju hovedtema, to nye tema: Brannberedskap/brannsikkerhet og Oppbevaring av brukernes penger og verdisaker. Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 2 1438/ 5
3. Undersøkelsen Enheter som omfattes av undersøkelsen Tabell 1 fremstiller helse og velferdsenheter i kartleggingen og svarprosent. Enhet Antall Antall svar Svarprosent utsendte skjema* Helse- og velferdstj., forvaltning 4 4 Helse- og velferdstj., oppfølging 4 4 Saupstad sosialtjeneste 1 1 Arbeid og kompetanse 1 1 Logopedisk senter 1 1 Trygghetspatruljen 1 1 Hjemmehjelpstjenesten 1 1 Vikartjenesten 1 1 Rehabiliteringssenter 2 2 Kommunale sykehjem 17 17 Privatdrevne sykehjem/enheter 8 8 Sonegrupper, hjemmetjenesten 26 26 Enhet for dagsentertjenester 1 1 Dagtilbud for yrkeshemmede 4 4 Enhet for fysioterapitjenesten 1 1 Enhet for ergoterapitjeneste 1 1 Enhet for legetjenester og smittvernarb. 1 1 Produksjonskjøkken 1 1 Totalt 76 76 * Hver enhet har fått ett spørreskjema. Tabell 1 viser at det er 76 enheter som har deltatt i kartleggingen og at samtlige enheter har besvart spørreundersøkelsen. 4. Resultater fra undersøkelsen Resultatene presenteres i form av kakediagram/søylediagram. Søylene viser graden av enig-/uenighet på hvert spørsmål. Der det er mulig sammenlignes resultatene med tilsvarende kartlegging som ble gjennomført i 4. Svaralternativene og betraktes synonymt med Nei i undersøkelsen fra 4. Alle resultatene i figurene opplyses i antall enheter som har svart. I behandlingen av materialet er de 76 enhetene inndelt i fem følgende grupper: Hjemmetjenesten (sonegrupper,hjemmehjelpstjenesten,trygghetspatruljen,vikartjenesten) Institusjoner (kommunale sykehjem, rehabiliteringsinstitusjoner) Private sykehjem og andre privatdrevne enheter Forvaltnings- og oppfølgingskontor, arbeid og kompetanse, dagtilbud for yrkeshemmede, dagtilbud for eldre, produksjonskjøkkenet, logopedisk senter Ergoterapitjenesten, fysioterapitjenesten, enhet for legetjenester og smittevern Disse tallene presenteres ikke i rapporten, men brukes som underlag for analyse og kommentarer. Selv om det er 76 enheter som har svart totalt, er det enheter som ikke har svart på enkeltspørs-mål. Summen på antall svar vil derfor variere fra spørsmål til spørsmål. Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 3 1438/ 5
4.1 Internkontroll Det er stilt 9 spørsmål om internkontroll. Svarene presenteres i figurene 1 og 2. Figur 1. viser svar på spørsmål 1-4 om Internkontroll 7 6 5 4 3 1 6 41 26 1.1. Enheten har et oppdatert internkontrollsystem. 11 45 14 4 1.2. Internkontrollsystemet er tilstrekkelig kjent for ansatte. 24 39 7 3 1 1.3. Avvikssytemet i Gerica er kjent for ansatte. 14 33 22 1.4. Ansatte har en klar forståelse av hva som er brukerrelaterte avvik. 5 Uaktuelt Svarene viser en betydelig bedring sammenlignet med 4, da 67 av 74 enheter har et oppdatert internkontrollsystem. Det er 15 enheter som svarer at systemet ikke er tilstrekkelig kjent for ansatte. Kun fire enheter uttrykker at avvikssystemet i Gerica ikke er tilstrekkelig kjent. Dette gjelder ingen sykehjem, men tre sonegrupper og en av dagtilbudene for yrkeshemmede. På spørsmålet om ansatte har en klar forståelse av hva som er brukerrelaterte avvik er det så mange som 14 enheter som svarer delvis uenig, ni av disse er hjemmetjenesteenheter. I figur 2 fremstilles svarene på spørsmål 5-9 om Internkontroll. Figur 2 viser svar på spørsmål 5-9 om Internkontroll 7 6 5 4 3 33 22 16 15 19 3 1 4 6 1.5. Enheten har avvikssystem for HMS-arbeidet som blir brukt. 35 1.6. Enheten har en opplæringsplan for ansatte. 39 1.7. Vikarer/nytilsatte tilbys opplæring relatert til internkontroll. 13 5 25 28 1.8. Det er gjennomført interne revisjoner på enheten. 2 18 11 18 13 14 1.9. Enheten har behov for bistand/opplæring i internkontroll. Uaktuelt Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 4 1438/ 5
Figur 2 viser at 19 enheter ikke har avvikssystem for HMS-arbeidet som blir brukt. Dette gjelder alle typer enheter. Det er også 19 enheter som sier at de ikke har en opplæringsplan for ansatte. Dette er bedre enn ved forrige kartlegging der 27 enheter svarte Nei på spørsmålet. På spørsmål om vikarer/nytilsatte tilbys opplæring relatert til internkontroll, viser resultatet stor bedring fra 4 da det kun var halvparten av enhetene som ga dette tilbudet, mens det nå er 59 enheter. Det er 18 enheter som ikke har gjennomført interne revisjoner på egen enhet, 13 av disse er enheter i hjemmetjenesten. Det er 31 enheter som sier det er behov for bistand/opplæring i internkontroll. Dette er nesten samme antall som ved kartleggingen i 4. Mange har svart Uaktuelt på dette spørsmålet og rådmannen tolker svaret slik at det ikke er behov for bistand/opplæring. 4.2. Legemiddelhåndtering Av alle enhetene mener 58 enheter at spørsmål om legemiddelhåndtering er aktuelle for dem, mens 17 finner de uaktuelle. Figur 3, 4, 5, 6, 7 og 8 viser svar fra de 58 enhetene hvor lege-middelhåndtering er aktuelt. I figur 3 fremstilles resultatet på to sørsmål om legemiddelhåndtering. Figur 3: Rutiner for legemiddelhåndtering (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 52 46 1 4 3 1 1 2.2. Enheten har skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering. 2.3. De skriftlige rutinene er kjent for alle ansatte. 8 Figur 3 viser at det er bare to enheter som ikke har skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering. Fire enheter svarer at de skriftlige rutinene ikke er kjent for alle ansatte. I figur 4 fremstilles antall enheter som har avvik fra rutinene om legemiddelhåndtering. Figur 4 : Legemiddelhåndtering enheter med avvik (angitt i antall enheter) Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 5 1438/ 5
2.4. Har det oppstått avvik fra rutinene ved enheten? 27 31 Ja Nei Figur 4 viser at det er 31 av 58 enheter som sier at det skjer avvik fra rutinene når det gjelder legemiddelhåndtering. Det forekommer avvik ved alle typer enheter hvor det foregår legemiddelhåndtering, men spesielt i hjemmetjenesten ( av 31 enheter). Figur 5 viser antall enheter som har avvik på utdeling av medisiner. Figur 5: Legemiddelhåndtering utdeling av medisiner av ansatte uten godkjenning (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 11 4 5 2.4.1. Ved avvik fra rutinene, utdeles medisiner av ansatte som ikke har gyldig godkjenning. Dette spørsmålet ble besvart av enheter som svarte at de hadde avvik, det vil si 31 enheter. Enhetene ble bedt om å svare på om medisiner utdeles av personell uten gyldig godkjenning. Resultatene vi fikk i juni viste at så mange som 23 enheter svarte at dette skjer ( eller ). Rådmannen v/tor Åm ba disse 23 enhetene gjennomgå sine rutiner og iverksette tiltak umiddelbart. Spørsmålene vedrørende legemiddelhåndtering ble så i august sendt ut på nytt til disse enhetene. Resultatene som presenteres i denne rapporten er situasjonen på enhetene pr. august 5. Figur 5 viser at 15 enheter svarer at medisiner kan bli delt ut av ansatte uten gyldig godkjenning. Det er 13 av disse som er hjemmetjenesteenheter. I figur 6 fremstilles resultatet fra spørsmålet om hyppighet på legemiddelavvik. Figur 6 viser Legemiddelhåndtering- hyppighet på avvik(angitt i antall enheter) Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 6 1438/ 5
2.4.2. Hyppighet på avvik: 2 6 Daglig Ukentlig Månedlig 15 Det er 23 enheter som har svart på spørsmålet om hvor hyppig avvik skjer. Figur 6 viser at det er 8 enheter som svarer at det skjer avvik ukentlig eller daglig, alle disse er enheter i hjemme-tjenesten. I figur 7 fremstilles resultatet på spørsmål om når det forekommer avvik i legemiddelhåndtering. Figur 7: Legemiddelhåndtering anledninger avvik skjer (angitt i antall enheter) 7 6 5 Ved fravær av autorisert personale I helger og høytider 4 I ferier På dag 3 17 11 12 6 5 På kveld På natt 2.4.3. I hvilke anledninger er det avvik? 1 Enhetene som hadde avvik i forhold til legemiddelhåndtering ble bedt om å svare på hvilke anledninger avvikene skjedde. På dette spørsmålet kunne enhetene krysse av for flere alternativ. Figur 7 viser at det skjer færrest avvik på natt, og oftest ved fravær av autorisert personell. Den tiden som er mest sårbar er både i helger/høytider og i ferier. I figur 8 fremstilles enhetenes opplæringsbehov innenfor legemiddelhåndtering. Figur 8. Legemiddelhåndtering- behov for opplæring / bistand (angitt i antall enheter) Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 7 1438/ 5
7 6 5 4 3 38 2.5. Enheten har behov for bistand/opplæring i legemiddelhåndtering. 2 På Figur 8 viser at det er enheter som har behov for bistand/opplæring i legemiddelhåndtering, mens det er 48 enheter som ikke har behov for slik opplæring/bistand. 8 4.3 Journalføring I figur 9 er det stilt 3 spørsmål om journalføring. Figur 9: Journalføring (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 12 51 7 7 4 5 4 1 1 3.1. Enheten har skriftlige, oppdaterte rutiner for journalføring/dokumentasjon i Gerica. 21 4 3.2. De skriftlige rutinene er godt kjent for ansatte. 22 29 3.3. Enheten har behov for bistand/opplæring i journalføring. Uaktuelt Figur 9 viser en stor forbedring i forhold til kartleggingen i 4. Det er kun 5 enheter som svarer at de ikke har skriftlige, oppdaterte rutiner for journalføring i Gerica. Det ser også ut som om disse rutinene er kjent for ansatte. Det er enheter som har behov for bistand/opplæring i journalføring, dette er 3 flere enheter mer enn i 4. Det er alle typer enheter som svarer at de har dette behovet. 4.4 Fagdekning I figur fremstilles resultatet fra 3 spørsmål om fagdekning. Figur : Fagdekning (angitt i antall enheter) Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 8 1438/ 5
7 6 5 4 45 35 3 18 17 4 4 3 3 7 12 25 5 5 29 Uaktuelt 4.1. Enheten har skriftlige, oppdaterte rutiner for delegert ansvar. 4.2. Enheten har skriftlige, oppdaterte rutiner for fagdekning. 4.3. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. Figur viser enhetenes svar vedrørende delegert ansvar og fagdekning. Det er i alt 8 enheter som ikke har skriftlige, oppdaterte rutiner for delegert ansvar. Dette er enheter i hjemmetjenesten. Det er av 74 enheter som har svart at de ikke har skriftlige, oppdaterte rutiner for fagdekning. Dette er en stor forbedring siden 4. Som i 4 er det fortsatt 15 enheter som har behov for bistand/opplæring innen dette området. 4.5. Personopplysninger I figur 11 fremstilles resultatet fra 2 spørsmål om personopplysninger. Figur 11: Personopplysninger (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 42 3 4 9 18 5.1. Enheten har skriftlige, oppdaterte rutiner for oppbevaring av personopplysninger om brukerne. 2 27 5 13 5.2. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. 7 23 Uaktuelt Figur 11 viser at det er kun 13 enheter som svarer at de ikke har skriftlige, oppdaterte rutiner for oppbevaring av personopplysninger om brukerne. Dette er en meget stor forbedring i forhold til kartleggingen i 4. Det er fortsatt enheter som har behov for opplæring/bistand innen området. 4.6 Taushetserklæring I figur 12 fremstilles resultatet fra 2 spørsmål om taushetserklæring. Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 9 1438/ 5
Figur 12: Taushetserklæring (angitt i antall enheter) 7 66 6 5 4 3 38 29 Uaktuelt 3 6 5 6.1. Enheten har skriftlige rutiner for innhenting av taushetserklæring. 1 6.2. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. 2 Figur 12 viser at det kun er 3 enheter som ikke har skriftlige rutiner for innhenting av taushets-erklæring. Hele 66 enheter svare på dette spørsmålet. 7 enheter har svart at de har behov for bistand/opplæring innen området. 4.7. Sosialtjenesteloven 4A, begrensing og kontroll av makt og tvang I figur 13 angis resultatet fra 3 spørsmål om rutiner for begrensning og kontroll avmakt og tvang. 3 av 75 enheter mener at spørsmålet vedrørende Sosialtjenesteloven 4A er aktuelt. Figur 13: Sosialtjenesteloven 4A (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 4 5 4 1 7.2. Enheten har skriftlige rutiner for begrensning og kontroll av makt og tvang. 14 12 9 8 3 3 7.3. Disse skriftlige rutinene er tilstrekkelig kjent for ansatte. 7.4. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. 7 Figur 13 viser at 5 enheter ikke har skriftlige rutiner for begrensning og kontroll av makt og tvang. 7 enheter svarer at disse skriftlige rutinene ikke er tilstrekkelig kjent for ansatte. 15 enheter har behov for opplæring/bistand innen området. Det er faktisk 2 enheter mer enn etter kartleggingen i 4. 4.8 Brannberedskap / brannsikkerhet Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 1438/ 5
I figur 14 vises resultatet fra 5 spørsmål om enhetens rutiner ved brannberedskap-og sikkerhet. 72 av 75 enheter mener at dette er aktuelt. Figur 14: Brannberedskap/brannsikkerhet (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 59 9 6 2 2 2 3 8.2. Enheten har skriftlige rutiner for brannberedskap. 16 48 8.3. Disse skriftlige rutinene er tilstrekkelig kjent for faste ansatte. 22 36 8.4. Disse skriftlige rutinene er tilstrekkelig kjent for vikarene. 7 7 7 51 8.5. Det skjer regelmessige øvelser i tråd med forskriftene. 46 5 11 8.6. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. 4 hjemmetjenesteenheter svarer at de ikke har skriftlige rutiner for brannberedskap. Det er 8 enheter som mener at rutinene ikke er tilstrekkelig kjent for ansatte, mens 13 enheter sier at rutinene ikke er godt nok kjent av vikarene. 14 enheter sier at det ikke skjer regelmessige øvelser i tråd med forskriftene, dette gjelder ingen sykehjem. Så mange som 21 enheter svarer at det er behov for bistand/opplæring innen området brannberedskap/brannsikkerhet. 4.9 Oppbevaring av brukernes penger og verdisaker I figur 15 fremstilles resultatet fra 3 spørsmål om oppbevaring av brukernes penger og verdisaker. 5 av 74 enheter mener at dette er aktuelt. Figur 15: Oppbevaring av brukernes penger og verdisaker (angitt i antall enheter) 7 6 5 4 3 8 8 32 2 2 9.2. Enheten har skriftlige rutiner for oppbevaring av brukernes penger og verdisaker. 14 27 32 6 5 9.3. Disse skriftlige rutinene er tilstrekkelig kjent for ansatte. 9.4. Enheten har behov for bistand/opplæring innen dette området. 8 5 enheter har ikke skriftlige rutiner. Dette gjelder først og fremst enheter i hjemmetjenesten, men også Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 11 1438/ 5
sykehjem. 8 enheter har svart at de skriftlige rutinene ikke er tilstrekkelig kjent for ansatte, mens det er 13 enheter som sier de har behov for bistand/opplæring innen dette området. 5. Vurdering Det er 67 av 74 enheter som et oppdatert internkontrollsystem. På spørsmålet om ansatte har en klar forståelse av hva som er brukerrelaterte avvik er det fortsatt 14 enheter som svarer delvis uenig, hvorav 9 hjemmetjenesteenheter. 19 enheter svarer at de ikke har avvikssystem for HMS-arbeidet som blir brukt. Dette gjelder alle typer enheter. Rådmannen er ikke fornøyd med at det fortsatt er så mange enheter som ikke har tatt i bruk avvikssystemet for HMS-arbeidet. Rådmannen har derfor igangsatt arbeidet med å publisere et elektronisk Internkontrollsystem, inklusive HMS-rutiner på kommunens intra-nett, slik at alle helse og velferdsenheter kan hente ut felles rutiner og avvikssystem. Jeg har opprettet en kvalitetsgruppe som er ansvarlig for å ajourholde rutinene og denne vil oppdatere rutinene på intranettet. Dette vil kvalitetssikre at alle enhetene har oppdaterte rutiner til en hver tid. 19 enheter informerer om at de ikke har en opplæringsplan for ansatte. Dette er bedre enn ved undersøkelsen i 4, hvor 27 enheter svarte Nei på dette spørsmålet, men selvsagt ikke bra nok. Rådmannen er fornøyd med at det er langt flere enheter nå som tilbyr vikarer/nytilsatte opplæring relatert til internkontroll. I 4 var det bare halvparten av enhetene som ga dette tilbudet, mens det nå er 59 enheter som gir opplæring om internkontroll. Kartleggingen viser at det kun er 2 enheter som ikke har skriftlige rutiner for legemiddel- håndtering, mens det fortsatt er 31 av 58 enheter som sier at det skjer avvik fra rutinene når det gjelder legemiddelhåndtering. Eksempler på slike avvik; utdeling av medisiner av personell uten gyldig godkjenning, og at dette skjer oftest ved fravær av autorisert personell i helger/høytider og i ferier. Til tross for at det er færre enheter som melder om avvik nå enn for et år siden, kan ikke rådmannen akseptere avvik på rutinen om legemiddelhåndtering. Selv om det er gjennomført mange kurs for ansatte i legemiddelhåndtering i løpet av siste året, har Hjemmetjenesten ikke klart å rekruttere tilstrekkelig med fagutdannet personell i helger, ferie-og høytider som kan dele ut medisiner. I dag er det sykepleiere i Hjemmetjenesten som pakker medisinene i dosetter. Det er ca.14 brukere som trenger hjelp til å administrere egne medisiner og arbeidet med å legge medisiner i medisindosetter er tidkrevende. Det medgår ca.8 årsverk til dette arbeidet. For å utnytte fagressursene på en bedre måte, vil jeg innføre multidosepakninger i Hjemmetjenesten. Multidose er ferdig pakkede dosett-esker til hver enkelt bruker som trenger hjelp til å administrere medisinen. Apoteket pakker og leverer medisinen direkte til Hjemmetjenesteenhetene. Innføring av multidose vil dermed frigjøre sykepleieressurser fra pakking av tabletter til andre viktigere sykepleieroppgaver. Selve medisinpakkingen blir kvalitetssikret og økt sykepleierdekning vil bidra til bedre faglig jobbing og mindre avvik på andre områder. Rådmannen er tilfreds med at de fleste enhetene har fått på plass rutiner for journalføring, rutiner for delegert ansvar og fagdekning og skriftlige, oppdaterte rutiner for oppbevaring av personopplysninger om brukerne og rutner for begrensning og kontroll av makt og tvang. Dette er en meget stor forbedring i forhold til kartleggingen i 4. Rådmannen er også fornøyd med enhetenes brannforebyggende arbeid, til tross for at 4 hjemme- Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 12 1438/ 5
tjenesteenheter av i alt 72 enheter svarer at de ikke har skriftlige rutiner for brannberedskap. Rådmannen er ikke fornøyd med at så mange som enheter ikke har skriftlige rutiner for oppbevaring av brukernes penger og verdisaker, da jeg nylig hadde en gjennomgang og revidering av disse rutinene i 4/5. Dette gjelder først og fremst hjemmetjenesten, men også sykehjem. 6. Konklusjon / Oppsummering Internkontroll handler om å systematisere det som mange vil karakterisere som ordinære lederoppgaver og sikre at virksomheten utvikles og forbedres slik at myndighetskravene i sosial-og helselovgivningen etterleves. Hensikten med internkontroll er altså å sikre kvalitet og oppnå kvalitets-forbedring. Dette forutsetter at enhetene tar i bruk resultatene fra internkontrollen, og iverksetter tiltak for å lukke avvik. Rådmannen vil gjennomføre årlige statusrapporter om internkontroll for helse og velferdstjenestene for å sikre fortsatt fokus på kvalitetsforbedringsarbeidet. Det er enkelt å lage meldings-systemer, også for internkontroll. Det som er vanskelig, er å få tatt systemene i bruk. Det må bygges kulturer for at det er viktig og greit å melde avvik. De som melder avvik, må ikke oppleve at de blir hengt ut eller straffet når de melder om ting som ikke skulle ha skjedd. Vi må altså gi klapp på skulderen til dem som melder avvik: både de som har gjort personlige feil og de som rapporterer at det har skjedd noe som ikke skulle skjedd. Samtidig må de som melder avvik, se at rapportene/avviksmeldingene blir brukt konstruktivt. Blir ikke oppfølgingsarbeidet tydelig, vil vi heller ikke få avviksmeldinger. Å bygge en kultur der aktiv bruk av et avvikssystem utfordrer oss på våre verdier: åpen, modig og kompetent! Rapporten fra 5 viser en forbedring på alle områdene sammenlignet med 4 og rådmannen er fornøyd med at alle enhetene har besvart undersøkelsen i 5, dvs en svarprosent på. Selv om det fortsatt avdekkes avvik på mange områder, er rådmannen i hovedsak tilfreds med arbeidet som gjøres med å få implementert internkontrollsystemet i helse og velferdstjenesten. Rådmannen har utarbeidet felles rutiner og system for melding av avvik både innenfor HMS-området og for brukertjenester. Det er et mål at samtlige enheter benytter dette systemet i 6. Når de aller fleste enhetene nå har kontroll på økonomistyringen, vil enhetslederne framover kunne bruke mer krefter på kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av tjenestetilbudet. Statusrapporten viser omfanget av avvik ved alle enhetene i helse og velferdstjenesten. Jeg vil iverksette følgende tiltak for å lukke avvikene: Enheter som har oppgitt at de ikke har tilgjengelige rutiner, skal få tilsendt disse fra rådmannen. Alle enheter som har meldt behov om opplæring/veiledning skal få slik hjelp. Vi innfører multidosepakninger i Hjemmetjensten i løpet av 6. Internkontrollsystemet, inklusive HMS-rutiner, publiseres på kommunens intranett. Ny statusrapport om internkontroll vil bli utarbeidet medio 6. Rådmannen ber om at formannskapet tar saken til orientering. Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 13 1438/ 5
Rådmannen i Trondheim, 16..5 Tor Åm kommunaldirektør Eirik Roos rådgiver Saksfremlegg - arkivsak 5/35355 14 1438/ 5