Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Møtedato: 29.04.2010 Saksbehandler: Randi Mobæk Saken gjelder: Sak 036/10 O Status for legemiddelassistert behandling (LAR) i Helse Stavanger HF - behov for styrking Arkivsak 0 2010/445/012 Bakgrunn: Styret ba i møtet 24. mars 2010 om å få en orientering om status for LAR. Stavanger universitetssjukehus overtok LAR fra Frelsesarmeen ved virksomhetsoverdragelse i juni 2009. Rekruttering av fagfolk har stått i fokus siden integrering i ny organisasjon. Fra 01.06.2009 til 01.04.2010 har antall pasienter økt fra 284 pasienter til 325 pasienter og 17 som venter på oppstart. I 2010 har det blitt henvist 3 nye saker pr. uke. Det er nå 20 saker som er under vurdering. Den faglige kvaliteten er under press pga uventet høy pågang av pasienter og problem med å holde oppe bemanningen. Det har ikke vært mulig å gi den kvalitet i tilbudet som foretaket satte som mål ved virksomhetsoverdragelsen. Avdeling for unge voksne har nå igangsatt midlertidige tiltak med ventetid før oppstart av nye pasienter. Dette medfører risiko for fristbrudd. Administrerende direktør har godkjent tiltak for å styrke LAR Helse Stavangers bemanning for å sikre de mål som styret har vedtatt og for å ivareta de ansatte. Dette skjer innenfor vedtatte økonomiske rammer. Bemanningssituasjonen pr. 01.04.2010: Det er nå færre ansatte enn i 2009. Dette skyldes at tidligere leder sluttet og ny leder ble konstituert internt. Flere er i svangerskapspermisjon/flytter og avdelingen har ikke lykkes med å få rekruttert inn til ledig overlege- og psykologstillinger. Enheten har 3 ganger lyst ut overlegestillingen og psykologstillingen ved teamet, men har hittil ikke fått noen aktuelle kandidater. I en overgangsperiode er tidligere overlege engasjert i 20 % stilling for å ivareta medisinskfaglig forsvarlighet. Annen overlege i AUV bistår blant annet med inntaksvurderinger. AUV har lyst ut de nevnte stillinger på nytt og foreslår ekstraordinære rekrutteringstiltak, for få på plass snarlige løsninger. Økningen av pasienter har skjedd uten at foretaket har blitt tilført midler som dekker opp for en slik volumøkning. Belastningen på de ansatte er for stor ut fra et HMS-hensyn. Det meldes om slitasje og fare for utbrenthet.
Faglig kvalitet Alle pasienter har sammensatte behov og trenger et integrert og samordnet behandlings- og rehabiliteringstilbud. I motsetning til andre poliklinikker har ikke LAR behandlingsserier med pasientene. Når en pasient har fått rettighet, blir han/hun værende i aktiv, kontinuerlig behandling til han/hun blir skrevet ut eller dør. Dette fører til at det blir stadig flere aktive pasienter i behandling og oppfølging. Rollen som behandler i LAR Helse Stavanger er en krevende rolle. Behandleren må holde faglig distanse til pasienten, være i stand til å holde grenser for annen forskriving og krav om stadige dosejusteringer. Dette kan føre til at en opplever at en kommer i konflikt med pasienten. Det er da viktig at en har en god faglig og personlig integritet. Ved virksomhetsoverdragelsen var det et mål at behandlerne kunne være med å drive grupper og ha individuell oppfølging av pasientene. Disse målsettingene er foreløpig justert ned. For å beskrive den totale arbeidsmengden pr. pasient og videreutvikle det faglige arbeidet er behandlingsforløpet delt inn i tre faser, slik det blir beskrevet under. Alle behandlere har pasienter innen de ulike fasene. LAR Helse Stavanger har hele foretaksområdet som opptaksområde. Dette betyr at det også går en del tid i reiser. Det er dessuten en faglig utfordring i forhold til oppfølging av pasienter som er innlagt i institusjon. Disse trenger mer oppfølging enn LAR Helse Stavanger er i stand til i gi dem på det nåværende tidspunkt. Fase 1.Oppstart Pasienten blir avruset og har behov for tett og individuell oppfølging. Utredning i forhold til somatisk og psykisk helse. Det skal lages en realistisk individuell plan. Fokuset på nettverk og kontakt med pårørende Minimum 1 samtale pr. uke ettersom pasienten har behov for tett og individuell oppfølging Ett ansvarsgruppemøte pr. måned. Det kreves mye oppfølging av hjelpeapparatet i denne fasen. Pasienten er ny, det skal lages avtaler om urinprøver og henteordninger og det skal sørges for at det er medikamenter tilgjengelig for pasienten. For de pasientene som ikke klarer å bli rusfri, er det viktig at det er et hjelpeapparat rundt dem. Når det forskrives A-preparater til mennesker som fremdeles ruser seg er det alltid en fare for overdose. Det vil også være fare for lekkasje til tredje part. Det er her viktig å arbeide målbevist om et høyest mulig funksjonsnivå. Behandlerne må representere håpet for pasientene. Fase 2: Stabilisering Nå har pasientene klart å etablere seg som rusfri og har fått litt stabilitet i livet. Arbeide målrettet i forhold til individuell plan. Pasientene får oppfølging og behandling av poliklinikker, fastleger, sosialkontor, arbeidstreningsenheter etc. Ett ansvarsgruppemøte i måneden. Ukentlige samtaler for å evaluere uken som har vært og planlegge uken som skal komme. Pårørende- og familiesamtaler. 2
Fase 3: Samfunnsintegrasjon Pasientene er nå godt etablert i det rusfrie livet. De har fått etablert seg i arbeidsliv, skole og i et rusfritt nettverk. Pasientene trenger: Oppfølgingssamtaler en til to ganger i året. Oppfølging fra fastlege og kommuners helse og sosialtjeneste/nav. Det har tidligere vært gjort forsøk med formell overføring til fastlege av disse pasientene. Resultatet av dette var at det ødela relasjonene mellom fastlege og pasient. Fastlegen fikk press på seg i forhold til å skrive ut B-preparater samt økt dose med substitusjonsmedikament. Det var også vanskelig for fastlegen å rapportere til LAR Helse Stavanger når opplegget ikke fungerte. LAR har derfor valgt en modell hvor de beholder det formelle ansvaret, mens pasienten i praksis er overført. LAR Helse Stavanger har fra nyåret blitt en egen vurderingsenhet. Det medfører noe merarbeid for merkantilt og annet fagpersonell. For å sikre at spesialister deltar i inntaksarbeid/ vurderingsoppgavene, skjer dette nå i samarbeid med PUT Stavanger og OBS-teamet. Henvisningene er gjennomsnittlig på 25-50 sider med dokumentasjon på pasientens opiatavhengighet og institusjonserfaring. Det er viktig å få kartlagt hvem som skal ha behandling og hvem som ikke skal ha. Ifølge nye nasjonale retningslinjer skal det ikke skal skrives pasienter ut fra LAR. Dette betyr at det vil bli stadig flere pasienter som krever mye oppfølging (fase 1). Det arbeides nå rundt om i landet med flere modeller for dette. Forsvarlighetshensyn må ivaretas. Trondheims modell (LAS), hvor de har lagt ansvaret over på kommunen, er blitt evaluert og det stilles spørsmål om forsvarlighet. SUS anbefaler derfor ikke en slik modell. Avdelingen har et ønske om å stå for all medikamentforskrivning selv, dette for å holde oversikt over hvilke medikamenter som brukes og hvilken dose den enkelte har. Erfaringer fra andre deler av landet er at LAR-sentrene mister oversikten når forskrivningen legges ut til fastlegene. Dette vil både ha faglige og økonomiske konsekvenser. Det er LAR-tiltaket som betaler for medikamentbehandlingen. Økning i antall pasienter og behov for mer ressurser Pasienter i behandling Pasienter godkjent for LAR, men venter på oppstart Pasienter til vurdering for LAR 01.01.09 01.06.09 01.01.10 Pr.dato 274 284 308 325 17 17 3 20 Pasienter som i forbindelse med LAR-behandling også skal ha institusjonsbehandling, vil bli startet opp fortløpende. Dette vil være ca. 5 pasienter pr.mnd. 3
Avdelingen mottar nå gjennomsnittlig 3 søknader pr.uke og vil allerede før sommeren 2010 ha 340 pasienter. Dersom trenden for antall henvisninger holder seg, vil avdelingen innen utgangen av året ha over 360 pasienter. Før virksomhetsoverdragelsen var teamet 7 konsulenter/behandlere, merkantile og leder. Dette tilsvarer ca.40 pasienter som hver konsulent fulgte opp. Med mål om at behandlerne etter overføring til Helse Stavanger skulle ta behandlingsoppgaver, ble måltallet redusert til 30 35 pasienter pr. behandler som en faglig forsvarlig pasientportefølje. Et slikt antall følger de anbefalinger som kommer fram i den nasjonale kunnskapsoppsummeringen til IRIS og Helsedirektoratets anbefalinger. Ettersom vi nå har en redusert behandlerkapasitet, er vi oppe i nesten 60 pasienter pr behandler. LAR Helse Stavangers måltall for 2010 er at den enkelte behandler ikke skal ha mer enn gjennomsnittlig 35 pasienter hver. For å gi et godt nok tilbud og ivareta de ansatte, blir regnestykket: 340 : 35 = 9,7 behandlerstillinger. Enheten har i dag 7 behandlerstillinger og en lederstilling, sekretær og kontorleder. Det er 2 vakante stillinger, lege og psykolog. Disse stillingene er lyst ut fra foretaket. Det er behov for en ytterligere styrking med 5 nye behandlerstillinger. Økningen kan skje over to perioder i form av en styrking med 3 stillinger fra mai 2010 og 2 fra august 2010, dersom trenden holder seg. Administrerende direktør har godkjent en slik styrking, og det har vært ekstraordinært oppe i stillingsutvalget. Økonomi Det er mål om at LAR Helse Stavanger skal bli en egen poliklinikk for pasienter inkludert i Legemiddelassistert rehabilitering. Søknad om dette er sendt til fylkesmannen, som har gitt signaler om at dette kan bli godkjent når det blir ansatt en psykolog. Rekrutteringstilskudd og mulighet for inntjening henger sammen. En godkjenning vil generere nye inntekter til foretaket, både stillingsrefusjon og refusjon for konsultasjoner, som vil dekke opp kostnader med å øke med de nye stillingene. Det er laget en oversikt over helårseffekt ved å få LAR Helse Stavanger godkjent som poliklinikk. Polikliniske inntekter vil kunne finansiere en utvidelse av antall stillinger, og det ser ut til at økte medisinkostnader også vil bli dekket i 2010. Viser det seg at en ikke klarer å dekke økte medisinkostnader, bør foretaket gå i dialog med Helse Vest RHF om dekning av merkostnaden, da særlig med tanke på 2011. Administrerende direktør har godkjent at LAR Helse Stavanger øker bemanningen med 3 behandlerstillinger fra 1. mai og ytterligere 2 om nødvendig fra 1. august. Dette finansieres ved oppretting av LAR som egen poliklinikk. Helårs effekt Beløp 0 nye stillinger 3 nye stillinger 5 nye stillinger Polikliniske inntekter eksisterende stillinger 2 412 802 2 412 802 2 412 802 Polikliniske inntekter nye stillinger 808 671 1 347 785 Sum inntekter 2 412 802 3 221 473 3 760 587 Kostnader nye stillinger (lønn, andre driftsutgifter) 2 110 000 3 311 000 Netto fortjeneste 2 412 802 1 111 473 449 587 4
Prognose for antall pasienter pr måned og akkumulert medisinkostnad. 10 000 Prognose antall pasienter/medisinkostnader LAR Helse Stavanger akkumulert 2010 (kronebeløp i hele tusen) 9 000 8 000 7 000 Aksetittel 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Antall pasienter 313 318 323 330 335 340 343 346 349 352 355 360 Prognose 697 1 418 2 151 2 901 3 661 4 433 5 211 5 997 6 789 7 588 8 394 9 211 Budsjett 748 1 488 2 306 3 031 3 815 4 557 5 189 5 786 6 545 7 346 8 037 8 779 Antall pasienter pr måned bygger på virkelig gj.snitt antall for de tre første månedene og forventet jevn økning de resterende månedene. Prognose medisinkostnader bygger på virkelig medisinforbruk for januar og februar og kroner 2270 i månedlige kostnader pr pasient for de resterende månedene. Dette medfører et merforbruk på kr 432 000. Adm.direktør vil informere Helse Vest RHF om sakens økonomiske virkninger i 2010, samt konsekvenser før fastsetting av ramme for budsjett 2011. Forslag til vedtak: 1. Styret tar statusrapporten om LAR Helse Stavanger til orientering. 2. Administrerende direktør bes drøfte sørge-for ansvaret for LAR-pasientene med Helse Vest RHF, med tanke på veksten i denne delen av den tverrfaglig spesialiserte rusbehandlingen. 5