Litteratur Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (www.helsebiblioteket.no) Caraceni et al Lancet oncology 2012; 13: e58-68: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence based recommendations from the EAPC Palliat Med 2011; 25: 389-605, behandling 8. april 2013 Torunn Haugstøl, kreftsykepleier, enhetsleder, Ørnulf Paulsen, overlege Palliativ enhet, Sykehuset Telemark Hf Special issue: The supporting evidence (systematic reviews) for the updated 2011 EAPC guidewlines on opioids for cancer pain. R Twycross, A Wilcock: Palliative Care Formulary Den totale smerte Pasientene våre har smerte.. Fysisk smerte Fysiske symptomer Psykologiske problemer Sosiale forhold Kulturelle faktorer Åndelige bekymringer» Dame Cicely Saunders 52 % av kreftpasienter på norske sykehus opplevde smerte (mai 2004) Gjennomsnittlig smerte siste 24 timer: 4 42 % brukte opioider Pasienter med smerte over 5: 30 % brukte ikke opioider» Holtan et al Pall Med 2007 Tid hos pasienten Hva lindrer, hva gjør vondt? Diagnostikk Sykehistorie Tumorstatus Hva forverrer hva lindrer Klinisk undersøkelse Skjelett Nevrologi Supplerende undersøkelse? Røntgenbilder? Hva gjør sykepleier Hva gjør lege Hva gjør vi sammen 1
Symptomkartlegging Artikkel Tidsskrift for den norske legeforening, 2012, 132:18-9 gg g Dette skjema brukes ved kartlegging av smerter. Brukes i tillegg til ESAS.-skjema ved førstegangs kartlegging av smerter. Brukes også ved evaluering av behandling. kartlegging kartlegging er ikke nok til å redusere pasientens smerte To studier, begge systematisk kartlegging av smerte: 1. Sikret ikke at ansvarlig lege fikk se dataene Pasientene opplevde ikke bedre smertebehandling» Kravitz J Pain Symptom Manage 1996 2. Sikret at kliniker fikk se smertedata Pasienten opplevde bedre foreskrivning av smertestillende og redusert smerte» Trowbridge Acad Med 1997 Utfyllende spørsmål (se neste side) besvares kun ved førstegangs registrering eller hvis behov for ny, grundig kartlegging. KROPPSKART. Fylles ut av pasienten selv eller av pasienten i samarbeid med sykepleier / lege. Hva kan årsaken være? Lunge Lungesekk Nerveplexus i skulder Rygg Skjelett Lymfeknuter i armhule osv Tegn inn smertens lokalisering og utbredelse på kroppen. kartlegging. Dette skjema brukes ved kartlegging av smerter. Brukes i tillegg til ESAS.-skjema ved førstegangs kartlegging av smerter. Brukes også ved evaluering av behandling. Utfyllende spørsmål (se neste side) besvares kun ved førstegangs registrering eller hvis behov for ny, grundig kartlegging. Hvilken smerte har pasienten? typer: Nociceptiv Bløtdeler Visceral Tarm, blære Nevrogen nervevev Skjelett Gjennombruddssmerter KROPPSKART. Fylles ut av pasienten selv eller av pasienten i samarbeid med sykepleier / lege. Gjør deg Tegn inn opp smertens lokalisering en formening og utbredelse på kroppen. om årsaken til smerten 2
Kreftsmerte vs annen kronisk smerte Pasientene har mange faktorer som gir smerte - samtidig! Disse forandres kontinuerlig Kreftsmerte ligner mer på akutt smerte enn kroniske smertesyndromer (helvetesild, diabetes nevropati, fantomsmerter, osv) WHO smertetrapp 1. By the mouth 2. By the clock 3: Sterke depot-opioid +/- non opioider 2: Svake opioider +/- trinn 1 4: Rundt 1000 mg morfin, vurder andre tiltak: Subcutan opioid Intratekalkateter Blokkader Metadon Paralgin Forte (Kodein) Tramadol Norspan Dolcontin / Morfin Oxycontin /Targiniq Durogesic /Fentanyl Palladon? 1: Ikke-opioider Paracetamol NSAID Vurder alltid: Neurontin /Lyrica Sarotex Adjuvante analgetika? Steroider Paracetamol Effektiv Høy absorbsjon peroralt Ikke toleranseutvikling Påvist å være morfin-besparende ved postoperativ smerte (Cooper Archiv Internal Med 1981) Har det tilleggseffekt ved større doser morfin? Dosering: 1 gram x 4 (-6) Dårligere rectal absorbsjon (øke dose 50-100 %) Evt Perfalgan i.v. (Rygnestad, Tidsskriftet 2000) NSAID NSAIDs har effekt ved å redusere inflammasjon Også sentral virkning? NSAIDs gir tilleggseffekt til morfin og er morfin-besparende Hvilket preparat og dose? Bivirkninger? Ulcus Nyresvikt Ibux / Voltaren / Napren Injeksjon: Ketorolac Toradol 30 mg x 3 s.c. Opioider Opioider er vårt viktigste redskap ved kreftsmerte Rene agonister (virker direkte på reseptoren) klinisk effekt viser ingen tak-effekt økt dose gir økt effekt Øvre dose begrenses av bivirkninger: Kvalme og oppkast Delirium, kognitiv svikt Trøtthet Ukontrollert smerte Opioid - agonister Tilsvarende dose Morfin Dolcontin, Morfin 100 mg Oxycodon Oxycontin, Oxynorm 50 mg Targiniq 50 mg Fentanyl Durogesic /Fentanyl 25 μg/ t 37 μg/ t X X X Instanyl, Abstral, Buquel - Ketorax Ketorax 100 mg Hydromorfon Palladon 20 mg Metadon Metadon? 66 mg 66 mg Ref Felleskatalogen 3
Ikke dokumenterte forskjeller mellom opioidene Morfin er rimelig Mange administrasjonsformer Morfin er fortsatt førstevalget (?) Tabletter 10 mg, 30 mg Mixtur Stikkpiller 10 mg, 30 mg (ev lage sterkere) Depot-tabletter Dolcontin Injeksjon s.c., i.v., i.m. (epiduralt, spinalt) T/2 for morfin ca 4 timer Oxycodon OxyContin (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40, 80 mg Oxynorm (kapsler, gjennombrudd) 5 mg, 10 mg, 20 mg Oxynorm mixtur (Oxynorm injeksjonsvæske k godkjent for postopr, usikker levering) 10 mg Oxynorm tilsvarer 15 mg morfin (bedre absorbsjon) (EAPC recommendations) Litt av OxyContin tas opp raskt (- tilsvarende OxyNorm) T/2 for oxycodon ca 4 timer Oxycodon Targiniq (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40 mg Ved doseøkning over 40 mg: bruke Oxycontin Behovsmedisin: Oxynorm Targiniq inneholder oxycodon og naloxon Naloxon tas opp av tarmslimhinne opioid-receptor i tarm blir blokkert Naloxon brytes ned i lever og hemmer ikke smertevirkning Fentanyl Durogesic / Fentanyl plaster Omsettes i lever Kan også brukes ved nyresvikt Depotfunksjon under plaster 12 timers forsinkelse: effekt og seponering Behovsmedisin! (Morfin/Oxynorm/Instanyl) Fentanyl er lipofilt, fettløselig Oppkonsentreres i fettvev, mindre dose i systemisk sirkulasjon Dokumentert mindre obstipasjon Ulike konverteringstabeller i felleskatalogen Fentanyl 25 µg = Morfin 60 mg (EAPC recommendations) For refusjon: skal ha forsøkt et annet preparat først Ketobemidon Ketorax Ingen aktive metabolitter (?) Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon (?) God effekt ved visceral smerte (?) (klinisk observasjon) Kan gi irritasjon ved subcutan bruk, begrensa konsentrasjon Ketogan inneholdt også spasmolytikum NMDA-reseptor blokkade i tillegg? Hydromorfon Palladon SR depottablett 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Palladon 1.3 mg, 2.6 mg Biotilgjengelighet 40-60%, individuelt T/2 for hydromorfon ca 4 timer Ca 5 ganger så potent som morfin Potent ved s.c. administrasjon Velegnet ved høy dose systemisk opioider s.c. T/2 for ketobemidon ca 4 timer 4
Andre opioider Buprenorfin plaster (Norspan) I Norge i 5 20 µg/t I utlandet kan brukes opp til 70 µg/t Tapentadol (Palexia depot) 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg Både µ-agonist og noradrenalin reopptakshemmende effekt Forhold ca 1/5 til Oxycodon og 1/3 til morfin Palexia 50 mg tilsvarer ca 10 mg oxycontin ca 15-20 mg morfin Metadon Vanskelig kinetikk: Lang halveringstid, 5-150 timer, varierer Flere administrasjonsformer, mixtur, stikkpiller 5-10 ganger potens til morfin Ingen metabolitter Effekt på nevrogene smerter? Skifte fra morfin til metadon: studier viser Bedre analgesi Mindre bivirkninger NMDA-antagonist? (Toleranse, neurogen smerte) Andre Er det lurt å kombinere flere opioider? Ved flere virkningsmekanismer Ikke dokumentert Lokal morfin: Morfinreceptorer oppregulert ved inflammasjon Sårskift Munnsår Morfin mikstur 10 (-30) mg pr dose x 4 Morfin injeksjonsvæske i Intrasite gel Gjennombruddssmerte Forbigående forverringer i smerte Stabil bakgrunnssmerte adekvat behandlet med langtidsvirkende opioider Informasjon til pasientene Være aktive med å bruke behovsmedikasjon 1. Korttidsvirkende formuleringer av opioider Morfin, Oxynorm, Ketorax, Palladon Evt vurdere s.c. dosering (effekt etter 15 minutter) T/2 ca 2-4 timer 2. Korttidsvirkende opioider med kort halveringstid Fentanyl, mange ulike formuleringer T/2 ca 1 time Fentanyl: ulike formuleringer Felles: rask innsettende effekt (som i.v.) (5-15 min) Kort virketid (1-2 timer) Begrensa til 4 doser pr dag eller fri bruk? Hyppigere enn hver 4. time økt plasmanivå Primært testa hos yngre pasienter (55-60 år) med grunndose opioider (tilsvarende Morfin 2-300 mg pr døgn) Abstral tabletter 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg Instanyl nesespray Oppstart: (50) 100 µg 1 dose, evt gjentatt etter 10 minutter, titreres videre oppover 50 µg, 100 µg, 200 µg pr dose, 400 µg forsøkes ut Effekt etter 15 min (60-70%), 30 min (85%) Buquel bukkalfilm 200, 400, 600, 800, 1200 µg 5
Pasient informasjon Systematisk informasjon til pasienter virker..! Ulike metoder, men viktigste innhold: 1. Få frem spørsmål rundt vanlige misforståelser 2. Tydelig rådgivning Bruke brosjyrer om mulig Video og brosjyre virket best sammen Best effekt sammen med en pårørende Effekt på smerte tilsvarende 1 2 på ESAS!» Systematisk review, Bennett et al Pain 2009» Bennett Curr Opinion Supp Pall Care 2011 Eksempel på pasientinformasjon, www.sthf.no/legemidler EAPC guidelines Vilket opioid skal være førstevalg: Ingen sikre forskjeller Oppstart av behandling: Bruke korttidsvirkende (fast eller ved behov) eller direkte oppstart med depotpreparater er likestilt Trinn 2 på smertetrappen: (tramadol, kodein) Vurdere å gå direkte til trinn tre, liten dose sterke opioider Opioidindusert kvalme: Dopaminantagonister: Haldol, Metoklopramid (Afipran) Opioidindusert obstipasjon: Vurdere å bruke flere mekanismer (bløtgjørende og motilitetsstimulerende (lactulose og laxoberal) Evt Metylnaltrexon (Relistor) Opioidrotasjon Genetiske forskjeller Ulike undergrupper morfin-receptor: γ, δ, κ, men med usikker klinisk betydning Individuell effekt av morfin Individuell grad av bivirkninger 1. Å skifte opioid kan gi bedre smertelindring og mindre bivirkninger 2. Opioid respons bør ikke vurderes ut fra respons på et opioid Opioid rotasjon Klinisk situasjon Økning av opioid-dosen hjelper ikke på smerten Pasienten har plagsomme bivirkninger Opioidrotasjon vil vaske ut avfallsstoffer / metabolitter Gå direkte over til nytt preparat Redusere dosen 25 % Informasjon Ofte behov for mer behovsdoser initialt, bruke behovsdoser aktivt! Skifte av opioid har blitt vanlig når økning av dose har gitt uheldig balanse mellom smertelindring bivirkninger Suksess i 40 80 % av tilfeller hyppigst Morfin, hydromorfon, fentanyl til metadon Hos pasienter med dårlig smertelindring og bivirkninger, kan opioid rotasjon bedre situasjonen (svak anbefaling) Evt abstinens ved konvertering: (diare, kvalme, svetting, rastløshet) 6
Hva er ekvipotente doser? Oral morphine to oral oxycodone 1 : 1.5 Oral morphine to TD fentanyl 100:1 Dvs Morfin 60 mg = fentanyl 25 µg/t Caraceni et al: EAPC recommendations Lancet Oncol 2012 Caraceni et al: EAPC recommendations Lancet Oncol 2012 Nevrotoksiske bivirkninger av opioider Opioider, morfin Metabolisme Delirium Obs hypoaktivt delirium (sedasjon) Test pasientene! Hallusinasjoner Opioid indusert hyperalgesi Metabolitter? Kort effekt av økte doser NMDA-receptor? Endring i smertemønster (økt følsomhet for smertestimuli) Funn: Rask toleranse for opioider Vanlig berøring er smertefullt Andre tegn til overfølsomhet? (myoklonier, delirium) Behandling: Opioid rotasjon? Dosereduksjon? LEVER Morfin p.o. M3G Inaktiv Morfin M6G Analgetisk Overfølsomhet Generell smerte Muskelrykninger lindrende Nyresvikt Sedasjon? Opioid-rotasjon og væsketilførsel Hydrering og opioidrotasjon reduserer insidensen av delirium hos avanserte ca pasienter.» E. Bruera et al J Pain Symptom Manage 10, 287-291 Viktigste grunn for væskebehandling ved Palliativ enhet Adjuvante analgetika Neurontin er det best dokumenterte Andre: Lyrica (bedre farmakologisk profil?) Sarotex Du kan forvente en reduksjon tilsvarende NRS 1 Effekten kommer innen 4-8 dager: 1. Bivirkninger? Evt forsøke annet preparat 2. Liten effekt, ingen bivirkninger: Øke dosen Effekten er mindre enn for kroniske smerter Bennett, Palliat Med 2011: Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs, review 7
Adjuvante analgetica Adjuvante analgetica bør vurderes hos pasienter med nevrogen smerte Amitriptylin (Sarotex) eller gabapentin (Neurontin) (sterk anbefaling) Kortikosteroider Steroider kan ha effekt Ikke godt dokumentert Andre tilleggsindikasjoner Steroider kan gi mindre ødem rundt tumor Nervesmerter, hjernemetastaser Skjelettmetastaser Columnametastaser Behandlingsforsøk Obs risiko for sedasjon forsiktighet ved titrering Obs bivirkninger ved lang tids bruk, og ved høye doser Vurdere kortvarig kur Evaluer effekt! For eksempel Medrol 24 32 mg x 1 trapp ned til minste effektive dose Dexametason 6-8 mg x 1 Del II Akutte smertesituasjoner Akutte smertesituasjoner S.c. smertepumpe Intratekal smertebehandling: Ketalar Andre: -Kirurgi? - Blokkader: Pancreas: Coeliakus-blokkade Hva kan årsaken være? Utredning? Spesiell håndtering? Observasjoner? Gi trygghet 1. Gi opioider Hurtig virkende Raskeste vei til høy stabil dose! Sørg for sikker absorbsjon: s.c. 5 10 mg morfin 2. Observer effekt og bivirkninger 3. Gjenta etter 15 minutter, titrere oppover 4. Bruke s.c. pumpe? 5. Gi morfin i.v.? S.c. smertepumpe? Morfin 10 mg/ml Bolus 0.5 (-1) ml (= 5 10 mg) Sperretid 15 / 3 Ikke kontinuerlig rate i starten, vurdere undervegs Subcutan smertepumpe Kassetter til CADD-pumper: ferdig produserte: Morfin 2 mg/ml og 10 mg/ml Ketorax 1 mg/ml og 5 mg/ml Ved s.c. opioider unngår vi første passasje i lever (mindre metabolitter) virker hurtig, og vi oppnår raskt stabilt nivå pasienten kan selv titrere raskt oppover raskeste måten å teste ut morfin-effekt unngå at pårørende tar bolus for pasienten Observere pasienten! bruke overvåkningsskjema? Beregne døgndose s.c. (1/3 av dose morfin p.o.) Døgndose deles så på 24 Rate 0.5 ml/t Bolus 0.5 ml ( - 1 ml) sperretid 15/3 ( - 20/2) Prosedyre: Palliativ enhet sine nettsider 8
Hydromorfon Palladon Svært potent Kan gies s.c. i høye doser Tolereres godt s.c. Alternativ til morfin ved høye doser Morfin vs hydromorfon 1 : 5-7.5 Tilberedes av apotek Ulike konsentrasjoner, f eks 2 mg/ml (-50 mg/ml) Retningslinje for skifte av administrasjonsform, www.sthf/palliasjon Parenterale opioider Subcutan administrasjon er en 1. enkel og effektiv administrasjonsform for morfin, diamorfin og hydromorfon, bør være førstevalg for alternativ administrasjon Intravenøs administrasjon bør vurderes 2. når subcutan administrasjon er kontraindisert perifert ødem 3. for rask opioid titrering behov for rask smertekontroll (sterke anbefalinger) Bivirkninger av opioider ved titrering Respirasjonshemming Trøtthet (sedasjon) Unngå om mulig sedativa i tillegg Vurdere hydrering (årsak til bivirkninger?) Vurdere opioid id rotasjon (bruke ketorax el hydromorfon s.c. i stedet for morfin?) Observasjon viktig (riktig sikkerhetsnivå) Opioid overdosering Respirasjonsfrekvens over 8 / min Pasienten kan vekkes, ingen cyanose Wait and see Respirasjonsfrekvens under 8 / min 1 ampulle Narcanti 0.4 mg blandes ut i 9 ml NaCl (= totalt 10 ml) Gi 0.5 ml (20 µg) i.v. hvert 2. minutt til tilfredstillende respirasjonsfrekvens Overvåkning videre det kan behøves nye doser (kort halveringstid) Vent til lavere opioidnivå før oppstart med lavere dose Retningslinje www.sthf.no Ref Twycross: Pall Care Formulary 9
Lav dose naltrexon (LDN) Intratekal kateter Opioid antagonist Alternativ behandling mot ulike sykdommer Obs vil / kan gi bivirkninger hos pasienter som bruker opioider Pasienter oppgir ikke at de bruker preparatet.. Epidural eller intratekal? Epidural krever ca 10x større volum & dose Høyere forekomst av systemiske bivirkninger Hyppigere kassett-/posebytte Upraktisk for pasienten Økt infeksjonsfare Høyere kostnader Høyere komplikasjonsrate Epidural abscess Krever ofte kir. drenasje Epidural fibrose r v/injeksjon Patchy analgesi Epidural anbefales ikke hvis planlagt behandling ut over 3-4 uker Noen forutsetninger Kvalifisert anestesiservice Anestesilege(r) med interesse for og kunnskap om intratekalteknikk Nesten Ø-hjelpberedskap Krevende teknisk og behov for god oppfølging Nært samarbeid Palliativmedisiner Anestesiolog Indikasjonsstilling Oppfølging Kvalifisert sengepost for oppstart, dosejusteringer og evaluering av effekt/komplikasjoner Beregner ca 1 uke til konvertering Indikasjoner Plassering av kateter Sterke smerter hos cancerpasienter som ikke responder på systemisk behandling eller mye bivirkninger Viscerale tumores og autonom dysfunksjon intestinal dysmotilitet, anoreksi, metthetsfølelse, kvalme kjemisk sympatikolyse (lokalanestetika og klonidin) i øvre thoracalområde. Tumorinnvekst i nervepleksa, evt. medulla intratekal terapi proksimalt for lesjonen kan være et alternativ til nevrolytisk blokade (f.ex. Coeliacus-) Nevrogene smerter Høy systemisk opioid dose? (morfin ca 1000 mg?) Nært det segmentet som gir smerte! Nivå Th 7-12: 85 % Under L1: 15 % 10
Oppstart Forsøksvis blanding og rate: Konsentrasjon Startrate Startdose Max. rate Morfin 0,25 mg/ml 0,1 mg/time 1(-2) mg/time 0,4 ml/time Bupivacain 0,5 mg/ml 0,2 mg/time 2 mg/time Oppstart Dosejustering tilpasset smertenivå: NRS 3-4 Vurdere å øke dosen; 10-25 % en gang daglig NRS 5-6 Øker dosen 35-50 % to ganger daglig. Vurdere bolus Nedtrapping av systemiske (perorale/parenterale) opioider: NRS 7-10 Øker dosen 50-100 % gjennom hyppig titrering og bolusdosering. (Pasienten bør være innlagt og observeres for evt. overdosering i minimum 12 timer etter justering) Oppstartsdag: 75 % av utgangsdose 2. - 3. dag: 50 % av utgangsdose 3. - 4. dag: 25 % av utgangsdose Bolus: ~50% av timedose Max 2 pr time 4. - 5. dag: 12,5 % av utgangsdose 0 Medikamenter Opioider bivirkninger Type Trinn Morfin (Morfin Epidural ) Opioid 1 Fentanyl (Leptanal ) Opioid 2 Hydromorfon Opioid 3 Bupivacain (Marcain ) Lokal-anestetikum 1 Ropivacain (Naropin ) Lokal-anestetikum 2 Klonidin (Catapresan ) α 2 -receptorstim. 2 Somnolens Kvalme/oppkast Obstipasjon Kløe Urinretensjon (sees oftere ved intratekal enn systemisk administrasjon). Kronisk respirasjonsdepresjon (kan utvikles over tid) Hyperalgesi og Myoklonus (kan sees ved høye doser) Ikke-kardielt ankel-/fotødem Granulomdannelse ved kateterspiss Aktuelle medikamenter Type Trinn Morfin (Morfin Epidural ) Opioid 1 Fentanyl (Leptanal ) Opioid 2 Hydromorfon Opioid 3 Bupivacain (Marcain ) Lokal-anestetikum 1 Ropivacain (Naropin ) Lokal-anestetikum 2 Klonidin (Catapresan ) α 2 -receptorstim. 2 Lokalanestetika God effekt på neuropatiske smerter Kombineres med opioid; synergistisk effekt forbedret analgesi færre opioidbivirkninger mindre utvikling av opioidtoleranse Fettløselig Kateteret bør plasseres segmentnært optimal effekt og færre bivirkninger Bivirkninger: Svekket motorikk Ortostatisk hypotensjon Urinretensjon 11
Aktuelle medikamenter Type Trinn Morfin (Morfin Epidural ) Opioid 1 Fentanyl (Leptanal ) Opioid 2 Hydromorfon Opioid 3 Bupivacain (Marcain ) Lokal-anestetikum 1 Ropivacain (Naropin ) Lokal-anestetikum 2 Klonidin (Catapresan ) α 2 -receptorstim. 2 Klonidin (catapressan) God effekt ved neuropatiske og/el viscerale smerter. Best effekt hvis kombinert med opioider. Kan muligens dempe opioidrelaterte bivirkninger. Bivirkninger: Ortostatisk hypotensjon Bradycardi Svimmelhet Kvalme Sedasjon Depresjon Søvnvansker og mareritt NB: Akutt seponering (v/pumpe-/katetersvikt) kan medføre rebound hypertensjon; peroral substitusjon må iverksettes. Komplikasjoner Komplikasjoner: Hageslangesyndromet Subcutan torkvering: 4 katetre Debut 14 32 dager etter innleggelse pumpe varslet på okklusjon Endret fikseringsteknikk Hodepine: 3pasienter 3-6 dager Endret innleggelsesteknikk Infeksjon: I forløpet Obs ved kjemoterapi og steroider Oppfølging av pasienter med intratekal kateter Tydelig ansvarsfordeling Hjemmesykepleie: Opplæring Skifte av filter hver 14. dag Palliativ enhet ansvarlige Dosejustering Oppfølging Komplikasjoner: infeksjon 12
Erfaringer oppsummert høst 2010 Morfin intratekalt er godt tolerert, Forhold morfin/bupivacain bør trolig være 1/1 Dose intratekalt uavhengig av tidligere morfindose Systemisk morfin kan seponeres hos de fleste Behandlingen kan gjennomføres hjemme synes å være godt tolerert kan brukes over lang tid Stor variasjon i pasientene Oppstart krever sykehusinnleggelse i gjennomsnitt 6 dager Tekniske utfordringer: 4 av 14 katetre teknisk svikt Ketamin (Ketalar ) Anestesimiddel Påvirker flere reseptorsystemer: Opioidreseptor, forsterkning av opioideffekten NMDA reseptor forårsaker bivirkninger av opioider? (Toleranseutvikling, hyperalgesi, allodyni) Doseavhengig analgesi amnesi generell anestesi Kontinuerlig infusjon s.c. (evt i.v.) Bivirkninger Konklusjon Finn årsaken til smerten Bivirkninger Hallusinasjoner, spesielt oppvåkning etter anestesi Evt gi midazolam (Dormicum ) parallelt Bruk opiatene aktivt Evaluer og observer pasientene tett Kan brukes ved kortvarige, smertefulle prosedyrer Kort halveringstid (må ofte gjentas hvert 15. minutt) Beholder respirasjon De fleste pasientene kommer til målet med peroral behandling Lag et kollegium som bør bestå av onkolog / palliasjon / anestesi kompetanse www.sthf.no/palliasjon 13