Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse (ROP) Oslo 26.oktober 2010 Lars Linderoth
Vil nye retningslinjer for dobbeltdiagnoser gi bedre behandling?
99 anbefalinger Gradert Vektet etter evidensnivå Anbefalte grunnprinsipper Målgruppe i hovedsak ledere Målgruppe i hovedsak fagpersoner
Anbefalinger om brukermedvirkning og medvirkning fra pårørende Forholdet mellom fagpersonell og brukere skal være preget av likeverd og respekt Brukerens kompetanse på eget liv skal respekteres og være utgangspunktet for planlegging og gjennomføring av behandling og oppfølging Det anbefales at behandlingstiltak som behandler pasienter med ROP-lidelser har brukerråd valgt av brukerorganisasjoner Personale som arbeider med ROP-pasienter må styrke pasientenes medvirkning til egen behandling Behandlingsmålsetning må utarbeides i samarbeid med pasienten Individuell plan skal utvikles for den enkelte pasient som et middel for brukermedvirkning Pårørende bør søkes involvert i oppfølgingen i forståelse med pasienten Nære pårørende - både voksne og barn - bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte pasient
Generelle anbefalinger om kartlegging og utredning - 1 Kartlegging og utredning bør enten være del av et behandlingstiltak eller føre til tilbud om behandling og oppfølging i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten etter kort tid Det skal gis god informasjon til pasienten om hensiktene med kartlegging og utredning, nytteverdi og resultater Kartlegging og utredning skal ta hensyn til både pasientens problemer, ressurser og muligheter for utvikling og endring Resultatet av kartlegging og utredning må tolkes i lys av om pasienten under utredningen brukte rusmidler, hadde abstinensreaksjon eller opplevde uttalt sug etter rus Resultatet av kartlegging og utredning skal, dersom pasienten samtykker, følge pasienten i ulike behandlingsenheter for å unngå unødvendige gjentakelser
Generelle anbefalinger om kartlegging og utredning - 2 Voksne pårørende bør få anledning til å gi utfyllende informasjon om pasienten Ved alkoholavhengighet kan utredning av selvstendig angstlidelse eller depresjon gjøres etter 4 ukers rusfrihet Ved langvarig daglig rusmiddelbruk og mistanke om psykoselidelse bør endelig diagnostisering helst gjøres etter noen måneders observasjonstid uten bruk av rusmiddel Når rusfrihet er viktig for å diagnostisere alvorlig psykisk lidelse, og pasienten ikke er i stand til å oppnå dette via polikliniske tiltak, bør opphold i institusjon vurderes for bedre å sikre rusfrihet Psykiatriske diagnoser som er basert på utredning under ruspåvirkning eller kort tid etter rusbruk, bør revurderes etter en periode med rusfrihet
Anbefalinger om screening - 1 Det bør hos pasienter med kjent ruslidelse være spesiell oppmerksomhet knyttet til tilstander som vi vet forekommer spesielt ofte hos slike pasienter (angstlidelser, spesielt PTSD, depresjon, personlighetsforstyrrelser) eller som kan være underdiagnostisert (bipolar lidelse og schizofreni i tidlig fase og hyperkinetisk forstyrrelse) Når det avdekkes problematisk rusbruk ved kontakt med hjelpeapparatet, må det spørres etter psykiske symptomer eller sørges for at dette blir undersøkt Når det avdekkes psykiske problemer ved kontakt med hjelpeapparatet må rusbruk kartlegges Alle innsatte i fengsel bør gjennom helsetjenesten få tilbud om screening for ruslidelse og psykisk lidelse Positivt resultat av screeningen må følges opp av helsetjenesten med tilbud om videre utredning
Anbefalinger om screening - 2 Screening for alkohollidelse hos pasienter med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med instrumentene CAGE eller AUDIT Screening for stofflidelse hos pasienter med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med instrumentet DUDIT Screening for psykotisk lidelse hos personer med kjent ruslidelse anbefales gjort med instrumentet MINI Screening for hyperkinetisk forstyrrelse anbefales gjort med spørsmål fra MINI PLUS Screening for andre psykiske lidelser anbefales gjort med MINI SCREEN Screening for ruslidelse ved bruk av urin-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type screening spesielt i psykiatriske akuttavdelinger
Anbefalinger om diagnostisk utredning Når det etter screening eller på annen måte er mistanke om samtidige rusproblemer og psykiske problemer som fører til betydelig redusert funksjonsevne eller som gir betydelige plager, bør det gjøres nærmere utredning av dette i form av diagnostisk utredning Enkel diagnostisk utredning av psykisk lidelse og ruslidelse anbefales gjort med instrumentet MINI PLUS For grundigere diagnostisk utredning av psykisk lidelse og ruslidelse anbefales SCID-I eller CIDI For utredning av personlighetsforstyrrelse hos pasienter med ruslidelse anbefales å benytte SCID-II i tillegg til å følge kriteriene i ICD-10
Anbefalinger om annen type kartlegging - 1 Voksne nære pårørende bør inkluderes i utredningen med sikte på komparentopplysninger og rolle i behandlingen Nære pårørende både voksne og barn - bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte pasient Alle DPS-er skal ha kunnskap om hvilke situasjoner som kan medføre risiko for voldelig atferd, samt kunnskap i bruk av standardiserte verktøy for vurdering av slik risiko Det bør gjennomføres en bred kartlegging av sosiodemografiske forhold som inkluderer nettverk, boforhold, utdanning, arbeidserfaring, økonomi og kulturell tilknytning i tillegg til utredning av ressurser og kompetanse
Anbefalinger om annen type kartlegging - 2 EuropASI anbefales som hjelpemiddel til utredning av sosiale forhold, utdanning, arbeid og økonomi, bruk av alkohol og stoff, kriminalitet, familie og nettverk Nevrokognitive ferdigheter bør kartlegges og helst utredes nøyaktig med sikte på optimal behandling og øvrig oppfølging Somatisk utredning bør gjøres spesielt med tanke på de sykdommene som personer med ulike typer rusbruk er mest utsatt for å få Vurdering av risiko for selvmord bør gjøres basert på anerkjente prinsipper for slik vurdering Atferdsmønstre som inkluderer vold, annen kriminalitet eller farlig atferd, bør utredes med sikte på adekvate behandlingstiltak
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) - 1 Behandlingen av psykisk lidelse og ruslidelse skal foregå med integrert perspektiv etter en samlet plan Målsetting for behandling og oppfølging bør tilpasses individuelt og evalueres fortløpende. Hos en betydelig andel av pasientene kan målsetting om full rehabilitering, sosialt og yrkesmessig være realistisk Hos alle bør en av målsettingene være best mulig opplevd livskvalitet Det anbefales å legge stor vekt på å unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner Påvist ROP-lidelse bør føre til tilbud om behandling og oppfølging. Dette gjelder også under soning i fengsel og etter løslatelse
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) - 2 Individuell plan skal tilbys som ett av behandlingsredskapene og som hjelp til samarbeid, ansvarsfordeling og brukermedvirkning Det bør gis informasjon og opplæring om lidelsene til nære pårørende Psykososial behandling av den enkelte psykiske lidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en ruslidelse Psykososial behandling av ruslidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en psykisk lidelse Behandlingen bør være mangeårig og i størst mulig grad kontinuerlig Det er nødvendig å balansere relasjonsfaktorer som er virksomme overfor psykiske lidelser med relasjonsfaktorer tilpasset rusproblemer Pasientens ønske, vilje og evne til å redusere eller slutte med rusmidler bør støttes under hele behandlingsforløpet
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) - 3 Behandlingen bør være individuelt tilpasset pasientens bakgrunn, kulturelle forhold, ressurser, opplevde behov og muligheter for mestring Ved valg av poliklinikk og døgninstitusjon for TSB er det viktig at det tas særlig hensyn til institusjonens dobbeltdiagnosekompetanse og pasientens psykiske lidelse Ved valg av poliklinikk og døgninstitusjon i psykisk helsevern, bør det tas særlig hensyn til institusjonens dobbeltdiagnosekompetanse og pasientens ruslidelse Opplegg for læringsbasert behandling ( contingency management ) bør utvikles innenfor ulike behandlingsrammer Det bør tilbys samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) - 1 Psykisk helsevern har ansvaret for behandling i spesialisthelsetjenesten av personer med alvorlige psykiske lidelser (ROP 1), også når pasienten ruser seg eller er i LAR Pasienten bør tilbys integrert behandling for begge lidelsene både ved poliklinisk behandling og i institusjon. Belastningen ved integrering skal ikke bæres av pasienten, men av systemene Behandling spesielt behandling i døgninstitusjon - kan i noen tilfelle gis innenfor tverrfaglig spesialisert behandling dersom ruslidelsen er alvorlig, men da må det gjøres i samarbeid med psykisk helsevern. Institusjonen må ha tilstrekkelig kompetanse og veiledning og det bør inngås forpliktende avtale på individnivå som pasienten er delaktig i og godt informert om
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) - 2 Døgnbasert institusjonsbehandling for pasienter med aktiv og ustabil alvorlig psykisk lidelse og med samtidige rusproblemer anbefales særlig for pasienter som ikke nås eller som ikke responderer på polikliniske behandlingstiltak Behandling i ACT-team anbefales til pasienter som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling Det bør tilbys egen kontaktperson i kommunen som kan bidra til koordinering av psykososialt arbeid Det bør tilbys psykoedukative tiltak som omfatter både ruslidelsen, den psykiske lidelsen og interaksjoner mellom disse, både til pasientene og til deres nærmeste pårørende
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) - 3 Det bør tilbys lang tids (>6 måneder) poliklinisk gruppebehandling med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte Medikamentell behandling av schizofreni og bipolar lidelse skal gis etter gjeldende retningslinjer for disse lidelsene. Å bidra til gjennomføring av medikamentell behandling er en viktig målsetting også for psykososial behandling Tvang etter Psykisk helsevernloven må vurderes individuelt i tråd med lovens forutsetninger i situasjoner der pasienter med ROP1 ikke kan hjelpes med frivillig behandling Det bør legges mye vekt på å få til langvarig rusfrihet, dels med sikte på sikker diagnostisk utredning, dels for å oppnå best mulig funksjon
Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 2) Personer med rusutløst psykose bør følges opp over tid da de har økt risiko for å utvikle primær psykoselidelse Pasienter i TSB bør få tilbud om behandling for mindre alvorlig psykisk lidelse samme sted, eventuelt gjennom samarbeid med psykisk helsevern Pasienter i psykisk helsevern med psykisk lidelse og mindre alvorlig ruslidelse bør få tilbud om behandling av ruslidelsen samme sted, eventuelt gjennom samarbeid med TSB Samtidig ruslidelse og PTSD kan behandles med egne tilpassede programmer basert på kognitiv atferdsterapi Ved hyperkinetiske forstyrrelser anbefales psykososial behandling av ruslidelsen selv om pasienten ikke får medikamentell behandling av den hyperkinetiske forstyrrelsen
Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) - 1 Alle kommuner skal kunne gjennomføre bred kartlegging av personer med rusproblemer og psykiske problemer Alle kommuner skal kunne gjennomføre screening for ruslidelse og psykisk lidelse ved hjelp av anbefalte screeninginstrumenter Kommunen skal i samarbeid med spesialisthelsetjenesten gi tilbud om individuell plan for ROP-pasienter med langvarige og sammensatte behov Det skal tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med pasientens behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettet Det skal gis mulighet for utdanning i tråd med pasientens ressurser, funksjonsevne og motivasjon
Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) - 2 Kommunene skal samarbeide med brukerorganisasjoner når det gjelder planlegging og organisering av tilbud blant annet ved at brukerrepresentanter deltar i planleggingen og gjennomføringen Ved dommer for kriminelle handlinger bør det etableres et samarbeid med kriminalomsorg og helsetjenesten i fengsel med sikte på enten behandling under fengselsopphold, eller behandling som alternativ til fengsel innenfor rammen av samfunnsstraff, betinget fengselsstraff eller ved soning i behandlingsinstitusjon Kommunene må bistå brukeren til å etablere seg i egen bolig som er tilpasset vedkommendes behov (jfr. paragraf 3.4. i lov om sosiale tjenester)
Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) - 3 Alle kommuner skal ha tilbud om individuelt tilpasset oppfølging i bolig for ROPpasienter som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap Tilbud om bofellesskap med dagbemanning eller døgnbemanning skal være tilgjengelig for alle som trenger det eventuelt gjennom interkommunalt samarbeid Personale i bofellesskap for ROP-pasienter bør ha et nært samarbeid med DPS om veiledning og mulighet for lavterskel innleggelse ved behov, spesielt ved akutte kriser. Om nødvendig må tilsvarende samarbeid etableres med psykiatrisk akuttavdeling eller sterkavdeling
Anbefalinger for behandling i spesialisthelsetjenesten 1 Alle helseforetak som yter behandling av pasienter med ruslidelse eller psykisk lidelse bør ha tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til diagnostisk utredning og behandling av ROP-pasienter Spesialisthelsetjenesten må sammen med kommunen gi tilbud om individuell plan til ROP-pasienter med behov for langvarig og koordinerte tjenester Alle helseforetak som yter behandling av pasienter med ruslidelse eller psykisk lidelse bør ha prosedyrer for utredning og behandling av alle typer ROPpasienter. Ansvarsforholdene må være så avklart som mulig Psykisk helsevern bør ha kompetanse til å behandle pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse
Anbefalinger for behandling i spesialisthelsetjenesten 2 Tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser bør ha kompetanse til å behandle pasienter med moderat alvorlig psykisk lidelse Spesialisthelsetjenesten må ha et gjennomtenkt opplegg for veiledning av ulike deler av kommunale tjenester som arbeider med ROP-pasienter. Dette bør inkludere akutt veiledning ved behov Spesialisthelsetjenesten må delta i et forpliktende samarbeid med kommunene når det gjelder etablering og oppfølging av tilpassede boliger for personer med dobbeltdiagnose Spesialisthelsetjenesten bør benytte flere metoder for å etablere og opprettholde behandlingskontakt med ROP-pasienter blant annet ved bruk av nyere informasjons- og kommunikasjonsteknologi
Anbefalinger knyttet til samhandling om personer med ROP - 1 Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer, bør komme fram gjennom samarbeidsavtaler mellom enhetene. For den enkelte pasient bør Individuell plan presisere samarbeidet. Dersom det bedømmes nyttig, bør det også utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpasienter Samhandling mellom kommuner og psykisk helsevern: Det bør være et forpliktende samarbeid mellom psykisk helsevern og kommunene om pasienter med dobbeltdiagnose. Samarbeidet bør inkludere veiledning For pasienter med kommunale tjenester bør det inngås samarbeidsavtaler med psykisk helsevern. Disse bør beskrive samarbeidet. Psykisk helsevern bør yte veiledning. Det bør spesielt for pasienter i bemannet bolig kunne gis mulighet for lavterskel innleggelse i psykisk helsevern, enten i DPS eller sykehusavdeling
Anbefalinger knyttet til samhandling om personer med ROP - 2 Samhandling mellom kommuner og tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser: Pasienter med samsykelighet som inkluderer alvorlig ruslidelse, bør ha mulighet for jevnlig oppfølging fra tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser etter behov. Det bør være mulighet for korte akuttinnleggelser ved tilbakefall i rusinstitusjon hvor pasienten er kjent Samhandling mellom tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser og psykisk helsevern: -Ved behandling av dobbeltdiagnosepasienter i rusinstitusjon bør det etableres samarbeidsavtale som innebærer mulighet for lavterskel innleggelse i psykisk helsevern ved behov -Det bør være et nært samarbeid mellom ruspoliklinikk og psykiatrisk poliklinikk om ROP-pasienter
Vil nye retningslinjer for dobbeltdiagnoser gi bedre behandling?