Oppfølging av Graverutvalgets rapport arbeidet med trafikkulykker i Statens vegvesen

Oppfølging av Graverutvalgets rapport arbeidet med trafikkulykker i Statens vegvesen Datert: 10.11.2015

1. SAMMENDRAG Vegdirektøren gav i skriv av 02.07.2015 (vår ref. 2015/084780-001) prosjektgruppen i oppdrag å gi etatsledelsen grunnlag for å beslutte innretningen av arbeidet med trafikkulykker i Statens vegvesen herunder samhandling med eksterne etater og offentlighet rundt arbeidet. Iht. oppdraget skal Graverutvalgets anbefalinger i kulepunktene 1 og 4-8 ivaretas. Prosjektgruppen har imidlertid funnet det hensiktsmessig å omtale også punktene 2 og 3 i denne rapporten. Graverutvalgets kulepunkt 9 følges opp av Samferdselsdepartementet. Prosjektgruppen skal også evaluere hvordan Statens vegvesen organiserte og utførte sitt arbeid med å bistå og sikre at Graverutvalget fikk den informasjon de trengte for sitt arbeid. Dette rapporteres i en egen rapport i løpet av 2015. Bakgrunnen for oppdraget er den kritikk Statens vegvesen har fått for manglende åpenhet og innsyn i arbeidet med ulykkesanalyser og en oppfatning i etaten om at arbeidet med ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser kan forbedres på enkelte områder. I arbeidet med å beskrive av dagens situasjon, problemer og forbedringstiltak har prosjektgruppen hatt stor nytte av rapporter fra tidligere prosjekter/utvalg. Disse er omtalt i kapittel 5.1 Grunnlagsmateriale. Det gis anerkjennelse til de involverte i disse arbeidene for grundig og innsiktsfullt arbeid. Prosjektgruppe har hatt deltakere fra alle driftsenheter og en arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen har involvert de aktuelle fagmiljøene i den grad det har vært mulig. Prosjektgruppen takker fagmiljøene for godt samarbeid og gode bidrag. Arbeidet har vært ledet av regionvegsjef Torbjørn Naimak. Prosjektgruppen foreslår å dele arbeidet i 2 faser hvorav fase 1 rapporteres her: fase 1 kortsiktig vurderinger: 2016-2017 fase 2 langsiktige vurderinger: 2018 I fase 1 inngår forbedringstiltak som skal gjennomføres hovedsakelig i 2016, samt innledende vurderinger rundt roller, ansvar og organisering. Disse vurderingene anbefales videreført i fase 2 i nært samarbeid med fagmiljøene. Prosjektrapporten skal gi et godt grunnlag for Statens vegvesens videre arbeid, og samtidig kunne gi eksterne et overordnet innblikk i hvordan man ser for seg å løse utfordringene innen arbeidet med trafikkulykker. En del detaljerte vurderinger er derfor henvist til vedlegg for å lette lesbarheten av rapporten. Rapporten tar for seg dagens situasjon med utfordringer, mål for fremtidig situasjon, analyse av årsaker til utfordringene og tiltak for løse disse. 1

I prosjektgruppens arbeid er det forutsatt at ambisjonsnivået for ulykkesundersøkelser skal være iht. vedtak i etatsledermøtet sak 07 04-12. Dette innebærer at det skal registreres data fra alle dødsulykker og at utrykning skal skje til dødsulykker og eventuelt alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial innenfor definerte områder. Prosjektgruppen er av den oppfatning at dette er viktig både som underlag for ulykkesanalyser og som bistand til politiet og Statens Havarikommisjon for transport. Bakgrunnen for ulykkesanalysegruppene er vedtak i Stortinget i møte 28.04.1997, Innst. S. nr. 166 (1996-1997), som gir Regjeringen i oppdrag å opprette ulykkesanalysegrupper. Et forbedringsarbeid som gjennomført i dette prosjektet vil gjerne bli problematiserende. Det er derfor viktig å fremheve at arbeidet som utføres med ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser i Statens vegvesen i hovedsak oppleves fagmessig godt utført. Etatens samarbeidspartnere er stort sett fornøyd med våre leveranser. Arbeidet med trafikkulykker har imidlertid i begrenset grad vært ledelsesstyrt, og det er variasjoner i organisering, grensesnitt og utførelse. Kvalitetssystemet er på flere områder utilstrekkelig som verktøy for enhetlighet i utførelse og leveranser (analyser og rapporter). Vegdirektoratet er, i samarbeid med fagmiljøene, godt i gang med forbedringer av prosessene i kvalitetssystemet. Prosjektgruppen finner at årsakene til problemene i hovedsak ligger innen: regionale variasjoner i organisering, arbeidsutførelse og rapportering arbeidet er i begrenset grad ledelsesstyrt og forankret hos ledelsen kvalitetssystemet er på flere områder utilstrekkelig som verktøy for enhetlighet i utførelse og leveranser (analyser og rapporter) usikkerhet rundt hvordan etaten skal forholde seg til pårørende uklare avtaler spesielt med politiet behov for økt kompetanse på analysemetodikk og analysearbeid utfordrende å vedlikeholde kompetanse på ulykkesundersøkerne ved reduksjon i antall ulykker variabel forankring og oppfølging av tiltak i linjeorganisasjonen utilstrekkelig beskrivelse av hensikten med ulykkesanalysearbeidet lite definert hva som ligger i organisatorisk læring Prosjektgruppen foreslår flere tiltak for å sikre profesjonalisering, effektivisering, offentlighet rundt rapporter, forbedring av systemer og verktøy, rydding i roller og ansvar internt, -og i forhold til eksterne samarbeidspartnere. Etterfølgende tabell viser en samlet oversikt over Graverutvalgets tilrådninger og hvordan de er håndtert i prosjektgruppens anbefalinger. For øvrig vises til vedlegg 3: Innsyn i UAG-rapporter (deling av informasjon) Prosjektets detaljerte vurderinger og anbefalinger knyttet til Graverutvalgets forslag til oppfølging. 2

Graverutvalgets anbefalinger (kortversjon) 1. Retningslinjer og andre styrende dokumenter knyttet til UAG-arbeidet bør løpende gjennomgås og oppdateres slik at disse til enhver tid avspeiler gjeldende praksis. Vesentlige endringer må ledelsesforankres og sentrale interne- og eksterne aktører må høres. 2. Rutiner knyttet til arkivering og journalføring bør gjennomgås og praktisering av disse etterprøves. 3. Det synes å være manglende kjennskap til hvordan rettspleien funger. Utvalget anbefaler at alle som arbeider med ulykkesanalyser gjøres kompetent på rettslige prosesser, vitnerollen mm. og at opplæringen styrkes. 4. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet ser nærmere på muligheten for å gjeninnføre ordningen hvor samtlige UAG-rapporter rutinemessig blir sendt politiet og med angivelse av hvem som eventuelt kan møte som vitne og forklare seg om innholdet. 5. Det er vanskelig for eksterne aktører å få oversikt over de ulike grupper og rapporter som foreligger og formålet med disse. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen gjør en gjennomgang av begrepsbruken og vurdere å innføre et klarere begrepsapparat. Tiltak - kort beskrivelse. Tiltaksnr. viser til detaljerte tiltak i kap. 8.1 Tiltakene 12,13: Følge ny prosess i kvalitetssystemet innført i fra årsskiftet -14/-15, «Utvikle, implementere, etterleve og forbedre prosesser». Endringer i kravdokumenter med konsekvenser for samarbeidet med politiet og SHT skal høres. Etatens praksis skal etterprøves ved revisjoner. Tiltak 19: SVV har høsten 2015 etablert ny saks- og arkivløsning (Mime 360). Løsningen skal støtte organisasjonen i arbeidet med å dele informasjon samt å etterleve reglene for åpenhet, innsyn, arkivering og journalføring. Det skal videre gjøres en rekke utviklings- og forbedringstiltak rettet mot brukerkompetanse og systemet i seg selv. Medarbeidernes kompetanse og praksis skal etterprøves f.eks. ved revisjoner eller stikkprøver. Tiltak 5,7: Prosjektgruppen anbefaler at Graverutvalgets tilrådning tas til følge. Det må sikres at de som stiller i retten fra SVV er kompetente og profesjonelle i sin rolleutøvelse. Kompetansen til UU skal være slik at samme person skal kunne følge saken fra ulykkesstedet til evt. rettslig behandling. Tiltak 15: Prosjektgruppens utgangspunkt er at UG- og UAG-rapportene rutinemessig skal oversendes politiet, men Politidirektoratet bes avklare politiets behov for rapporter. Tiltak 4: Sørge for lik organisering, arbeidsutførelse og kvalitet på leveranse for UU/UG og UAG på landsbasis. Dette er viktig for å fremstå enhetlig både internt og eksternt. Det må også tas en gjennomgang av begrepsbruken. 3

Graverutvalgets anbefalinger (kortversjon) 6. Utvalget viser til prinsippene om meroffentlighet og anbefaler at SVV vurderer omfanget av sladding og klarere fastsette hva som er taushetsbelagte opplysninger. Det er uheldig om det etableres et system med to sett rapporter en for offentliggjøring og en intern. 7. Utvalget har merket seg at det har vært store variasjoner i hvordan hypoteser er fremkommet og formulert. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen fortsetter arbeidet med et faglig fundert metodeverk som grunnlag for hypotesene og fravær av synsing. Utvalget antar at en bedre disiplin i hypotesene bidrar til bedre konklusjoner. 8. Utvalget har merket seg at det er stor usikkerhet med hensyn til hvordan ansatte i UU og UAG skal forholde seg til pårørende, og at det foreligger forskjellige rutiner i regionene. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen, i samråd med politiet og UAGlegene ser nærmere på det systematiske informasjonsarbeidet overfor pårørende. 9. Det har kommet frem at UAG-legene i liten grad får tilgang på helseopplysninger og at det i for liten grad gjøres obduksjoner. Utvalget mener at UAG-lengene må få hjemlet tilgang til helseopplysninger om førere i ulykkene. Alle dødsofre fra trafikkulykker må obduseres og UAG- lengene må ha uinnskrenket tilgang til rapportene. Samarbeidet mellom berørte departement og direktorater bør intensiveres for å sikre et tilstrekkelig grunnlag. Tiltak - kort beskrivelse. Tiltaksnr. viser til detaljerte tiltak i kap. 8.1 Tiltak 16,17: UAG-rapportene må utformes slik at de kan gis ut til allmennheten når taushetsbelagt informasjon er skjermet. Juridisk seksjons retningslinjer datert 26.09.2014 må gjennomgås på nytt for å sikre at dette blir ivaretatt. Detaljert praksis beskrives i kvalitetssystemet. Det anbefales kun å lage kortversjoner av UAG- rapporter med spesielt læringspotensial. Se vedlegg 2 og 3 for detaljer. Tiltakene 4,5,18: Kompetanse på analyse og metode styrkes. Det gis føringer for arbeidet og ryddes i rapportene for å skille mellom fakta og hypoteser. Tiltakene 2, 3,10: Det ryddes i roller og ansvar ift. kontakt med pårørende. Det innskjerpes at SVV ikke skal ha en aktiv rolle mot pårørende. Beskrives i kvalitetssystemet. Dette punktet ivaretas av Samferdselsdepartementet. Selv om punktet ikke er i prosjektets oppdrag, anbefaler prosjektgruppen at Graverutvalgets tilrådning tas til følge ut fra betydningen for kvaliteten på ulykkesundersøkelser. Tilstrekkelig lovgrunnlag kan sikres gjennom dialog og avtaler med berørte departement og direktorat. 4

Øvrige tiltak: Vurdere og revidere hensikt og mål med analysearbeidet, herunder operasjonalisere begrep som organisatorisk læring. Vurdere faktisk og ønsket utrykningstid, herunder varslingstid, responstid og transporttid, sett i sammenheng med beredskapsområdene i regionene og foreslå evt. tiltak. Klarere formulering av forslag til tiltak i melding om dødsulykke og i UAG- rapporten og bedre oppfølging av disse internt. Sikre forankring av tiltak fra UAG-rapporter hos fylkeskommuner og kommuner som vegeiere. Det skal innarbeides i kvalitetssystemet at Arbeidstilsynet skal varsles om UAG-rapporter der funn kan være relevante for tilsynets arbeid. Etablere rutiner for håndtering av sikkerhetskritiske hendelser som skal medføre umiddelbar endring av praksis. På grunnlag av de innledende vurderinger rundt roller, ansvar og organisering foreslår prosjektgruppen i tillegg at det i fase 2 vurderes en gjennomgang av trafikksikkerhetsarbeidet i etaten som helhet. Herunder bør det vurderes om det er alternative organisasjonsmodeller som er aktuelle for arbeidet med ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser. Forkortelser brukt i rapporten ELM Etatsledermøtet i Statens vegvesen RLM Regionledermøtet i etatens 5 regioner SHT Statens Havarikommisjon for transport Sveis Statens vegvesens dokumenthåndteringssystem SVV Statens vegvesen TK Trafikant- og kjøretøyavdelingen i Vegdirektoratet eller region TMT Trafikksikkerhet, miljø- og teknologiavdelingen i Vegdirektoratet TS Trafikksikkerhet UAG Ulykkesanalysegrupper i Statens vegvesen UG Ulykkesgrupper i Statens vegvesen UU Ulykkesundersøkere i Statens vegvesen Vd Vegdirektoratet VTS Vegtrafikksentralene i Statens vegvesen 5

2. INNHOLD 1. SAMMENDRAG...1 3. MANDAT OG ORGANISERING...7 4. VALG AV ANALYSEMETODER...10 5. DAGENS SITUASJON...11 5.1 GRUNNLAGSMATERIALE...11 5.1.1 STATENS VEGVESENS DELING AV INFORMASJON FRA ULYKKESANALYSEARBEID (UAG), GRAVERUTVALGET (2015)...12 5.2 DAGENS GJENNOMFØRING AV ARBEIDET MED TRAFIKKULYKKER I SVV...14 5.2.1 ORGANISERING, ROLLER OG ANSVAR...14 5.2.2 RAPPORTERING OG OFFENTLIGHET...18 5.2.3 STYRENDE DOKUMENTER...20 5.2.4 RESSURSBRUK...21 5.3 OPPSUMMERING AV GRUNNLAGSMATERIALET...23 6. MÅL FOR ØNSKET SITUASJON...24 6.1 BEHOVSVURDERING...24 6.1.1 INTERESSENTGRUPPERS BEHOV...24 6.1.2 INTERNE BEHOV, KRAV OG FORVENTNINGER...27 6.2 FREMTIDIG UTVIKLING ENKEL FORELØPIG VURDERING...28 6.2.1 ULYKKESUTVIKLING...28 6.2.2 TEKNOLOGISK UTVIKLING...29 6.3 SAMFUNNSMÅL OG EFFEKTMÅL...31 7. PROBLEMANALYSE...32 8. FORBEDRINGSTILTAK OG INNLEDENDE ORGANISASJONSVURDERINGER...38 PROSJEKTETS FASE 1...38 8.1 FORBEDRINGSTILTAK - STRAKSTILTAK I FASE 1...38 8.2 ROLLER, ANSVAR OG ORGANISERING - INNLEDENDE VURDERINGER FOR FASE 2...45 8.2.1 GENERELT...45 8.2.2 ULYKKESUNDERSØKELSER - UU...45 8.2.3 ULYKKESANALYSER - UAG...46 8.2.4 ARBEIDET MED TRAFIKKSIKKERHET SOM HELHET I ETATEN...46 9. TILRÅDNING TIL OPPDRAGSGIVER...47 10. VEDLEGG...48 6

3. MANDAT OG ORGANISERING Vegdirektøren ELM Regionvegsjef Torbjørn Naimak Turid Stubø Johnsen Region øst Ingunn Foss Region sør Nils Magne Slinde Region vest Frode Børstad Region midt Vidar Lødrup Vegdirektoratet Frank Berntsen Region nord Gunn Schultz Region nord Trond R. Larsen - Vegdirektoratet Ressursgruppe: Guro Ranes Vegdirektoratet Jon Molnes Vegdirektoratet Vibeke Grimstad Vegdirektoratet Frank J. Sæther Region nord Arild Sandnes Region nord I tillegg er UAG lederne og UAG- koordinator i Vd trukket inn i arbeidet: Prosjekteier og beslutningstaker Styringsgruppe Prosjektleder Prosjekt- /forankringsgruppe Arbeidsgruppe Bakgrunn for prosjektet/ beslutningsproblemet Behandling i ELM 9/2015 og bestilling/mandat fra Vegdirektøren i skriv av 02.07.2015 vår. ref. 2015/084780-001. Bakgrunn: Statens vegvesen har fått kritikk for manglende åpenhet og innsyn knyttet til arbeidet med ulykkesundersøkelser i media og i rapporten «Statens vegvesens deling av informasjon fra ulykkesanalysearbeid (UAG)» fra det såkalte Graver utvalget som ble opprettet av Samferdselsministeren mai 2014. Problemstilling: Det synes å være et misforhold mellom samfunnets forventninger til åpenhet og innsyn, og etatens rutiner, hjemler og holdninger til dette. Det er en oppfatning i etaten om at samhandlingen med eksterne aktører som politiet og Statens Havarikommisjon for Transport kan bli bedre, og at det er et potensial for forbedring av systemer og arbeidsmåte samt effektivisering av arbeidet med trafikkulykker. 7

Prosjektets formål iht. bestilling fra Vegdirektøren Formål med prosjektarbeidet: Gi ELM et grunnlag for å kunne beslutte innretning av arbeidet med trafikkulykker i Statens vegvesen, herunder samhandling med eksterne etater og offentlighet rundt arbeidet. Mål: 1. Vurdere og foreslå nye retningslinjer for arbeidet med innhenting og deling av informasjon fra trafikkulykker (UU) og trafikkulykkesanalyser (UAG) i SVV, herunder sikre at Graverutvalgets anbefalinger ivaretas. 2. Vurdere hvordan arbeidet med kunnskapsinnhenting /innsamling av data og analyse av trafikkulykker bør innrettes fremover, for å dekke etatens og eksterne aktørers behov. 3. Evaluere hvordan Statens vegvesen organiserte og utførte sitt arbeid med å bistå og sikre at Graverutvalget fikk den informasjon de trengte for sitt arbeid. Pkt. 3 ovenfor er skilt ut som et eget oppdrag som rapporteres i egen rapport i løpet av 2015. Effektmål: Etaten gjennomfører tilstrekkelige ulykkesundersøkelser og analyser (prosess og produkt) i samsvar med våre kvalitetsmål og verdier - på en profesjonell, fremtidsrettet og inkluderende måte. Vi skal tilfredsstille forventningene til våre oppdragsgivere og samarbeidspartnere. Vi skal levere de rette produktene og tjenestene med rett kvalitet. Vi skal levere samme produkter og tjenester med samme kvalitet over hele landet. Vi skal være åpen for å ta i bruk ny teknologi og nye arbeidsmåter. Vi skal tilpasse vår virksomhet til endringer i samfunnets behov. Etaten skal være i fremste rekke på kompetanse innen ulykkesundersøkelse og analyse. Vi skal være foretrukken leverandør av sakkyndig bistand til politiet/domstolen Ambisjonsnivået for ulykkesundersøkelser skal være iht. vedtak i ELM sak 07 04-12: o det skal registreres data fra alle dødsulykker o operativ utrykning skjer til dødsulykker og eventuelt alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial innenfor definerte områder o utrykning til varmt åsted utenfor definert område skjer kun etter særskilt anmodning Analysefokus/ problemstillinger Prosjektgruppen foreslår at arbeid inndeles i 2 faser: fase 1 kortsiktig vurderinger: 2016-2017 fase 2 langsiktige vurderinger: 2018 8

Fase 1 : vurdere og forslå forbedringstiltak som skal svare på utfordringene etaten har nå og som skal operasjonaliseres og implementeres i hovedsak i løpet av 2016 gjøre innledende organiseringsvurderinger som grunnlag for detaljerte vurderinger i nært samarbeid med fagmiljøene Fase 2: vurdere og foreslå eventuelle endringer i organiseringen av arbeidet med trafikkulykker på lengre sikt, i lys av utviklingen innen antall ulykker, teknologisk utvikling og ressursbruk vurdere ytterligere forbedringstiltak i tilknytning til overstående vurderinger Prosjektets leveranser Prosjektets omfang og avgrensning Fase 1. Rapport med: analyse av utfordringer på kort og lang sikt forslag til løsninger som svarer på problemstillingene, herunder føringer for undersøkelses- og analysearbeidet, rapportering og innsyn innledende vurderinger av roller, ansvar og organisering innen arbeidet med trafikkulykker i etaten Prosjektet avgrenses til prinsipielle- og organisatoriske vurderinger, samt føringer for videre arbeid med prosesser, rapportuforming, metodikk og kompetanse mm. Prosesseiere (direktør for TMT og TK i Vd) forutsettes å detaljere og operasjonalisere overstående og utarbeide nødvendige kravdokumenter. Rammebetingelser Prosjektrapporten skal behandles i ELM 18.11.15 Informasjon og medvirkning Prosjektets tidsfrister tilsier at det har vært begrensede muligheter til bred medvirkning. Det er lagt opp målrettet informasjon og medvirkning: involvering av sentrale fagmiljøer for å sikre korrekt problemforståelse og best mulig tiltaks- og alternativvurderinger. informasjon på Vegveven prosjektgruppens medlemmer orienterer ledergruppen i egen region 9

4. VALG AV ANALYSEMETODER Metoder brukt i arbeidet: Dokumentstudier Supplerende intervjuer/ kvalitetssikring med sentrale aktører etter behov Problemanalyse Interessentanalyse Lean Tidligere rapporter og suppleringer underveis. Hovedpunktene i funn/problemer, årsaker og løsninger er vist. Kvalitativ metode er brukt for å få et mest mulig korrekt bilde av dagens situasjon. Problembilde og tiltak er sjekket ut med sentrale miljø i regionene og Vegdirektoratet. Enkel problembeskrivelse med initierende hendelser/ problemer, årsaker og konsekvenser. Kvalitativt feiltre er brukt i analysen. Et feiltre er et logisk diagram som illustrerer sammenhengen mellom en uønsket hendelse og årsakene til denne hendelsen. Kartlegging av hvem som er interne og eksterne interessenter/kunder i arbeidet med trafikkulykker i SVV og hva som er interessentens behov i forhold til arbeidet med trafikkulykker og prosjektets leveranser. Interessenter er individer eller organisasjoner som er aktivt involvert i prosjektet, eller som har interesser som kan bli positivt eller negativt påvirket av prosjektet. Forbedringsfilosofi med fokus på verdikjeden og ikke verdiskapende aktivitet. Lean-tilnærming er bruk i arbeidet med tiltak med spesiell oppmerksomhet på reduksjon av sløsing. 10

5. DAGENS SITUASJON 5.1 GRUNNLAGSMATERIALE Rapporten «Statens vegvesens deling av informasjon fra ulykkesanalysearbeid (UAG), Graverutvalget (2015)» har vært premissgivende for prosjektgruppens arbeid. Det foreligger i tillegg flere tidligere interne rapporter fra utvalg og prosjekter som omhandler arbeidet med trafikkulykker. Det er også gjort en evaluering av ordningen med beredskapsområder for ulykkesundersøkelser i SVV. Evalueringen ble behandlet i ELM 29.10. 2015. Prosjektgruppen er under sitt arbeid blitt gjort løpende kjent med hovedtrekkene i evalueringen. Hovedpunktene i Graverutvalgets rapport fremgår av dette hovedkapitlet, for øvrige rapporter vises til vedlegg 1. Oversikt over tidligere- og pågående interne rapporter Rapport Oppdrag Behandling Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen. Prosjektrapport. Prosjektgruppens anbefaling per. Fra Vegdirektøren. Ikke behandlet i ELM i påvente av rapport fra dette prosjektet. 23.03.15. Vår ref. 2014058230-62. Prosjektrapport. SVV s bistand til Politiet datert 01.10.2011. Vår ref. 2011068584-2. TK (Trafikant- og kjøretøy)- lederforum i møte 3-2011, sak. 11.11. Vegdirektøren gav tilslutning til arbeidet. ELM møte 31.05.12 sak 07 04-12. «Ulykkesundersøkelser i Statens vegvesen». Evalueringsrapport. SVV2010 Ett år har gått. Vegdirektoratet HR- og Fra Vegdirektøren i ELM 10.12.2009. ELM møte 17.02.2011 sak 04.11-11. administrasjonsavdelingen. Mars 2011. ELM sak: Evaluering av beredskapsordningen for ulykkesundersøkere. Trafikant- og kjøretøyavdelingen i Vegdirektoratet. ELM møte 29.10.2015 sak 14 11-15. Rapportene beskriver utfordringer og delvis forslag til tiltak. Prosjektgruppen har vurdert hvilke forhold som er relevante og tatt disse med i problem- og tiltaksvurderingene. Samlet har disse rapportene gitt et godt grunnlag for vurdering av problemstillinger og tiltak. Mange tiltak er direkte videreført i vår rapport, og det gis anerkjennelse til de tidligere gruppene for grundig og innsiktfult arbeid. 11

5.1.1 STATENS VEGVESENS DELING AV INFORMASJON FRA ULYKKESANALYSEARBEID (UAG), GRAVERUTVALGET (2015) Bakgrunnen for rapporten Samferdselsministeren besluttet medio mai 2014 at et uavhengig utvalg skulle vurdere hvordan Statens vegvesen har praktisert deling av informasjon fra ulykkesrapportene til politiet, pressen og andre interesserte. Utvalget ble ledet av Professor dr. juris ved Universitetet i Oslo, Hans Petter Graver. Hovedpunkter (ikke uttømmende): Utvalget har ikke funnet klare brudd på lovbestemmelser. UAG- rapportene er utvilsomt interne dokumenter etter offentlighetsloven, det er snakk om praktisering av meroffentlighet ut fra tilliten til og kontrollen med forvaltningen og for å legge til rette for kunnskap og diskusjoner om forvaltningens arbeid og opptreden. SVV har hatt overdreven bekymring rundt beskyttelse av pårørende. Taushetsplikten er ikke til hinder for levere UAG rapportene til politiet. Praksisen for deling av UAG-rapporter med politiet har gradvis blitt mer restriktiv fra rutinemessig oversendelse til at politiet kun får innsyn etter klage. Politiet ber i begrenset grad om få UAG- rapporter, flere årsaker skisseres. Rutiner i kvalitetssystemet har fjernet seg fra retningslinjene som var omforent med andre aktører uten at disse er oppdatert gjelder også kunnskapen om offentlighet. Det fremgår ikke om etatsledelsen i SVV har diskutert behandling av UAG rapportene. Det har aldri vært reist tvil om at SVV skal foreta undersøkelser av ulykker også for å tjene politiets behov. Det kan fremstå slik at det sentrale punktet om politiets tilgang til UAG rapportene er satt til side av medarbeidere på lavere nivå. Det har dannet seg en oppfatning blant de som arbeider med UAG om at dersom UAGs hypoteser blir brukt til annet enn læring og forebygging, vil dette være begrensende for gruppenes vurderinger. SVV har vist manglende evne til å bistå utvalget med etterspurt informasjon i utvalgets arbeid. UAG- legene bør sikres hjemmel for tilgang til helseopplysninger på linje med SHT. Politiet og SVV har felles oppgave mht. å kartlegge hendelsesforløpet i dødsulykke selv om opplysningene skal brukes til ulike formål. Det synes som SVV er mest opptatt av at informasjonen skal brukes til andre ting enn å plassere ansvar, og utvalget er uenig i SVVs syn at etaten ikke skal være opptatt av ansvarsforhold. Domstolene vil være interessert i alle type vurderinger som kan bidra til å fastslå hendelsesforløp. Det er samme ulykke og hendelsesforløp som analyseres domstolen kan derfor har interesse av begge innfallsvinkel (UAG og politiet). 12

Kjennskapet til forskjellene mellom UU og UAG kan være begrenset i retten. Utvalgets anbefalinger (kortversjon): 1. Retningslinjer og andre styrende dokumenter knyttet til UAG-arbeidet bør løpende gjennomgås og oppdateres slik at disse til enhver tid avspeiler gjeldende praksis. Vesentlige endringer må ledelsesforankres, og sentrale interne- og eksterne aktører må høres. 2. Rutiner knyttet til arkivering og journalføring bør gjennomgås, og praktisering av disse etterprøves. 3. Det synes å være manglende kjennskap til hvordan rettspleien funger. Utvalget anbefaler at alle som arbeider med ulykkesanalyser gjøres kompetent på rettslige prosesser, vitnerollen mm. og at opplæringen styrkes. 4. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet ser nærmere på muligheten for å gjeninnføre ordningen hvor samtlige UAG-rapporter rutinemessig blir sendt politiet, og med angivelse av hvem som eventuelt kan møte som vitne og forklare seg om innholdet. 5. Det er vanskelig for eksterne aktører å få oversikt over de ulike grupper og rapporter som foreligger og formålet med disse. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen gjør en gjennomgang av begrepsbruken og vurdere å innføre et klarere begrepsapparat. 6. Utvalget viser til prinsippene om meroffentlighet og anbefaler at SVV vurderer omfanget av sladding og klarere fastsette hva som er taushetsbelagte opplysninger. Det er uheldig om det etableres et system med to sett rapporter en for offentliggjøring og en intern. 7. Utvalget har merket seg at det har vært store variasjoner i hvordan hypoteser er fremkommet og formulert. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen fortsetter arbeidet med et faglig fundert metodeverk som grunnlag for hypotesene og fravær av synsing. Utvalget antar at en bedre disiplin i hypotesene bidrar til bedre konklusjoner. 8. Utvalget har merket seg at det er stor usikkerhet med hensyn til hvordan ansatte i UU og UAG skal forholde seg til pårørende, og at det foreligger forskjellige rutiner i regionene. Utvalget anbefaler at Statens vegvesen, i samråd med politiet og UAG-legene, ser nærmere på det systematiske informasjonsarbeidet overfor pårørende. 9. Det har kommet frem at UAG-legene i liten grad får tilgang på helseopplysninger og at det i for liten grad gjøres obduksjoner. Utvalget mener at UAG-lengene må få hjemlet tilgang til helseopplysninger om førere i ulykkene. Alle dødsofre fra trafikkulykker må obduseres og UAG- lengene må ha uinnskrenket tilgang til rapportene. Samarbeidet mellom berørte departement og direktorater bør intensiveres for å sikre et tilstrekkelig grunnlag. 13

5.2 DAGENS GJENNOMFØRING AV ARBEIDET MED TRAFIKKULYKKER I SVV 5.2.1 ORGANISERING, ROLLER OG ANSVAR Kort om selve arbeidet med trafikkulykker Beskrivelsene er hentet fra følgende rapporter og det vises til disse for detaljer: Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen. Prosjektrapport. Prosjektgruppens anbefaling per. 23.03.15. Prosjektrapport. SVV s bistand til Politiet datert 01.10.2011. Figur 1 Skillet mellom politiets og UAGs arbeid forenklet fremstilling av dagens situasjon Det bemerkes at figuren ikke synliggjør politiets rolle som trafikksikkerhetsetat gjennom bl.a. Utrykningspolitiets arbeid. 14

Kort om de enkelte aktørene: Aktør Kort beskrivelse Politiet Politiets etterforskning skal undersøke om det foreligger straffbare forhold. Etterforskningen skal bl.a. skaffe til veie nødvendige opplysninger for å avgjøre spørsmålet om tiltale, forberedelse til rettens behandling av spørsmål om straffeskyld og evt. utmåling av reaksjon. I tillegg er det et viktig punkt at etterforskningen skal klarlegge det som taler mot - og til fordel for mistenkte. Hjemmel for arbeidet er gitt i lov om vegtrafikk 12. SHT SHT er en uavhengig kommisjon som utfører selvstendige undersøkelser og kartlegger årsaksforhold og hendelsesforløp i visse typer alvorlige vegtrafikkulykker. SHT konsentrerer seg i første rekke om ulykker som har skjedd innenfor kommersiell transport. Arbeidet har som formål å fremme sikkerhetstilrådinger som skal forbedre trafikksikkerheten på veg, uten å fordele skyld eller ansvar. Dersom SHT velger å iverksette undersøkelser av en dødsulykke vil de ofte søke bistand fra Statens vegvesen (UG eller UAG). Hjemmel for arbeidet er gitt i lov om vegtrafikk 44. UU Ved dødsulykker varsler politiet vegtrafikksentralen (VTS). Vegtrafikksentralen ringer vakthavende ulykkesundersøker (UU). UU rykker umiddelbart ut til dødsulykker som skjer innenfor det området de har beredskap for. Utrykning til "varmt åsted" utenfor det definerte beredskapsområdet, skjer etter særskilt anmodning fra politiet. Formålet med utrykningen er å samle inn informasjon om ulike faktorer som er, eller kan være, relevant for at ulykken inntraff og for skadeomfanget. UU sikrer blant annet tidskritiske data som føreforhold, dokumenterer bremsespor, gjennomfører friksjonsmålinger og inspiserer kjøretøy mm. Det er politiet som leder arbeidet på åstedet og UUs arbeid skjer i samarbeid med politiets skadestedsleder. Ved dødsulykker utarbeider UU «Melding om dødsulykke» innen 24 timer. UU vil også utarbeide en bistandsrapport etter anmodning fra politiet. Iht. «Forslag til organisering og arbeidsopplegg for ulykkesanalysearbeidet», vår. ref. 2004/025204-001, gruppe som samler inn data/materiale om trafikkulykker - bearbeider og sender dette videre til UAG. Gruppen skal inneha kompetanse innenfor fagområdene veg, kjøretøy og trafikant. UG skal favne de ulykkesundersøkerne som står på vaktplan i tillegg til evt. faste medlemmer utenfor vaktplan. UG koordinator koordinerer gruppen arbeid. UG (lokal ulykkesgruppe) UAG ulykkesanalysegruppe UG-rollen er forskjellig innrettet i regionene, fra kun å gjøre datainnsamling, til å foreta analyser. Opprettet på grunnlag av vedtak i Stortinget i møte 28.04.1997 Innst. S. nr. 166 (1996-97). «Stortinget ber Regjeringa syte for at det vert etablert tverrfaglege ulykkesanalysegrupper til å granske alvorlege ulykker i ulike delar av landet der kjøretøy er involverte». Se vedlegg 4 for detaljer. 15

Aktør Kort beskrivelse Iht. «Forslag til organisering og arbeidsopplegg for ulykkesanalysearbeidet», vår ref. 2004/025204-001, gruppe som analyserer trafikkulykker og kommer med forslag til tiltak for å forhindre eller redusere antall trafikkulykker. I UAG deltar personer med fagkunnskap om trafikanter, kjøretøy og vegforhold. Fra 2010 har UAG i alle regioner også hatt med en lege i arbeidet. UAG skriver den endelige ulykkesanalyserapporten basert på alle tilgjengelige data fra UU, UG, politiavhør, rusprøver og obduksjonsrapporter. I rapporten vurderer UAG medvirkende faktorer til dødsulykken og hvorfor utfallet ble fatalt. Basert på de sikkerhetsproblemer som identifiseres og formuleres i rapporten, kommer UAG med forslag til tiltak. Oppfølging av foreslåtte tiltak skjer både lokalt, regionalt og nasjonalt. Ulykke skjer Undersøkelse av ulykkessted Hendelsesforløp Kjøretøyundersøkelse Beregninger Dialog mellom UU og politiet og evt. bistandsrapport UU: Rapport til politiet etter ulykke/ bistandsrapport på bestilling fra politiet Ved bestilling Varsling politiet VTS - UU Ulykkesundersøkelse og rapportering UU eller UG innhenter data fra politiet og rapporterer Ulykkesanalyse UAG Beskrivelse av ulykken, kjøretøyene og trafikantene Analyser Forslag til tiltak UU: Melding om dødsulykke (innen 24t etter ulykke) UU/UG: Ulykkesrapport/ Registreringsskjema UG (innen 1-2 mnd etter ulykke) UAG: Ulykkesrapport UAG (innen 3 mnd) Fakta om ulykken (herunder vegforhold) Hendelsesforløp (fakta) Tiltak (behov for umiddelbare ulykkesforebyggende tiltak) UU/UG: Politidokumenter Registrering av trafikanter og vegforhold Vegskjema (dekke, fartsgrense, sikt etc) Involverte kjøretøy Figur 2 Rapportstruktur dagens situasjon 16

Formell organisasjon i dag Enhet Vegdirektoratet Seksjon for Trafikksikkerhet på Trafikksikkerhet, miljø- og teknologiavdelingen Seksjon for Trafikantadferd på Trafikant- og kjøretøyavdelingen Seksjon for Trafikkforvaltning på Veg- og transportavdelingen Ansvar (ikke uttømmende) Overordnet ansvar for fagområdet trafikksikkerhet i Statens vegvesen Ivareta sektoransvaret for trafikksikkerhet på nasjonalt nivå Drifte og vedlikeholde ulykkesstatistikk samt verktøy/ beregningsprogrammer og modeller på trafikksikkerhet Drive FoU innenfor fagområdet Trafikksikkerhet Faglig rådgiving og støtte til departement, etatsledelse, avdelinger i Vegdirektoratet og regionene Delta i internasjonale fora på vegne av Statens vegvesen Administrere trafikale adferdsregler, slik at bruk av kjøretøy på vegnettet skjer på en sikker og miljøvennlig måte. Styrke informasjonen om regelverket og regelverksendringer. Styrke etatens innsats mot risikoatferd i vegtrafikken. Medvirke til å styrke samspillet mellom myndigheter og trafikanter. Klageorgan for transportløyver Ansvar for kampanjevirksomheten Ansvar for avdelingens systemeierteam Ansvarlig for TK sin 2 linje brukerstøtte og testing av systemer Myndighetsansvar for skilt, oppmerking og trafikksignaler. Utarbeider retningslinjer, veiledere og opplæringssystemer for arbeidsvarsling og vegbelysning. Koordinerende ansvar for landets vegtrafikksentraler Innføring og forvaltning av ITS med systemer for trafikkovervåking, trafikkstyring og trafikkinformasjon; inkludert arbeidet med organisering og rammeverk for nasjonale rutedata og samordning av elektroniske billettsystemer for kollektivtrafikken. Regionnivå Veg- og transport (ulik innretning i regionene) Utvikler og forvalter rammer og regelverk, forvalter systemer og medvirker til strategier og planer som legger til rette for god framkommelighet og tilgjengelighet, forsvarlig miljø og høy sikkerhet i vegtransporten Ivaretar sektoransvaret for trafikksikkerhet. UAG- leder er i hovedsak ansatt på denne avdelingen. VTS 17

Enhet Ansvar (ikke uttømmende) Trafikksikkerhetskompetanse TS-inspeksjoner TS-revisjoner Risikoanalyser Vegavdelingene Bidrar i fylkeskommunenes og kommunenes arbeid med trafikksikkerhet. Sekretariat for fylkenes trafikksikkerhetsutvalg, i den grad fylkeskommunen ønsker det. Vegfaglig- og trafikksikkerhetskompetanse Trafikant- og kjøretøy Ulykkesundersøkerkompetanse (UU er i hovedsak ansatt på TK) Kjøretøyteknisk kompetanse Trafikantadferdskompetanse 5.2.2 RAPPORTERING OG OFFENTLIGHET Graver-utvalget peker på at det ved etableringen av UAG var gitt retningslinjer om at UAGrapportene skulle tilflyte politiet. Dette var da også praksis frem til 2009/2010. Utvalget dokumenterer imidlertid at det rundt 2010 skjedde en holdningsendring internt i etaten som brøt med de opprinnelige forutsetningene. Interne utredninger om etterlevelsen av offentleglova viser slik utvalget vurderer det - at det var et uttalt ønske om å finne en hjemmel for å unngå innsyn i UAG-rapportene. Ansatte involvert i UAG-arbeid oppfattet at det fra Vegdirektoratets side ble gitt uttrykk for at UAG-rapportene ikke skulle deles, men betraktes som organinterne dokumenter unntatt offentlighet. Utvalget viser bl.a. til et notat fra Vegdirektoratet datert 5. juli 2010 «Om unntak av UAG-rapportene fra offentlig innsyn» der det uttales at det er ønskelig at UAG-rapportene i sin helhet unntas offentlighet. Det fremgår av samme notat at hjemmel for å gjøre slikt unntak vil være offentleglova 14. Det presiseres likevel at det i helt spesielle tilfeller vil være aktuelt å vurdere meroffentlighet etter offentleglova 11, men at Vegdirektoratet skal konsulteres i slike tilfeller. Dersom det besluttes å gi innsyn, skal likevel taushetsbelagte opplysninger unntas offentlighet etter offentleglova 13 første ledd. Beslutningen om å begrense innsynet i UAG-rapportene synes etter Graver-utvalgets vurdering å være tatt uten at det er blitt nærmere vurdert om dette er den beste farbare vei sett opp mot etatens samfunnsoppdrag, og om dette er en lovlig praksis. Beslutningen synes heller ikke å ha vært forankret i Vegdirektoratets ledelse eller forelagt Samferdselsdepartementet, Justisdepartementet eller Riksadvokaten. 18

Juridisk seksjon i Vegdirektoratet utarbeidet høsten 2014 notatet «Retningslinjer ved innsyn i UAG-rapporter Sladding av taushetsbelagte opplysninger». Notatet ble utarbeidet etter avtale med Seksjon for trafikksikkerhet og er datert 26.09.2014 (vår ref. 2013/093569-012). Retningslinjene ble utarbeidet i tilknytning til Vegdirektoratets interne prosjekt der man etter anmodning fra Samferdselsdepartementet bl.a. vurderte hvordan ytterligere åpenhet om ulykkesanalysegruppenes arbeid kan sikres i samarbeid med aktuelle parter. Prosjektgruppa leverte sin rapport «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» 23.03. 2015. Retningslinjene om innsyn inngår som vedlegg 7 i rapporten. Retningslinjene er basert på hovedregelen i offentleglova 3 om at saksdokument mv. er åpne for innsyn, med mindre annet følger av lov eller forskrift med hjemmel i lov. Det konkluderes med at UAG-rapportene er saksdokumenter etter offentleglova, og at det skal gis innsyn til alle som krever det. Det uttales at ettersom Samferdselsdepartementet i mai 2014 har signalisert et ønske om mer åpenhet, er i praksis offentleglova 13 den eneste aktuelle regelen for å unnta opplysninger i UAG-rapportene fra offentlighet. Opplysninger underlagt forvaltningsmessig taushetsplikt skal likevel være sladdet. I UAGrapportene gjelder dette primært opplysninger om involvertes personlige forhold, jf. forvaltningsloven 13. Opplysninger som direkte identifiserer involverte i ulykker skal sladdes. Det samme gjelder opplysninger som innholdsmessig omhandler involvertes personlige forhold. Det gis nærmere retningslinjer for hva som er å anse som personlige forhold, og det gis konkrete anvisninger for hvordan innsynsretten skal praktiseres for henholdsvis allmennheten og for personer med særlig tilknytning til ulykken (involverte, pårørende og andre med utvidet innsynsrett). Når det gjelder spørsmålet om rett og plikt til å dele UAG-rapportene med politiet, uttales det i retningslinjene at det er anledning til å dele også taushetsbelagte opplysninger fra UAGrapportene med politiet. Det vises i denne sammenheng til forvaltningsloven 13 b nr. 5 og 6 som det rettslige grunnlaget for å dele rapportene usladdet. Praksis i dag er også at politiet/påtalemyndigheten får tilgang på rapportene i usladdet form når det anmodes om det. Retningslinjene inngår som internt kravdokument i kvalitetsprosessen «Arbeide med trafikkulykker», og er lagt til grunn for behandlingen av innsynsbegjæringer i påvente av Graverutvalgets konklusjoner. 1 Det er utarbeidet egen prosess for innsyn i UAG-rapporter. Det fremgår her at begjæringer om innsyn skal håndteres regionalt. Prosessen skal medvirke til at innsynsbegjæringer behandles på en enhetlig måte i Statens vegvesen, og sikre at forespørsler om innsyn følger spesifikke retningslinjer og krav. 1 Det gjøres oppmerksom på at oppdaterte retningslinjer ligger som kravdokument under delprosessen «innsyn i UAG-rapporter». Samtidig ligger utgått notat «Retningslinjer for UAG - innsyn - juridiske vurderinger» datert 11.09. 2013 som hjelpedokument under delprosessen «Analysere dødsulykker». Dette er i seg selv uheldig og kan skape tvil om hvilke krav som gjelder. 19

I tillegg til å legge til rette for åpenhet rundt UAG-rapportene, så langt dette lar seg forene med den forvaltningsmessige taushetsplikten, utarbeides det årlig en samlet analyse basert på UAGrapportene. Årsrapporten formidles via pressemelding, gjerne også pressekonferanse, og den publiseres også på www.vegvesen.no. 5.2.3 STYRENDE DOKUMENTER Prosessbeskrivelser, kravdokumenter og hjelpedokumenter finnes i etatens kvalitetssystem under prosessen «Arbeide med trafikkulykker» med underprosesser. I etterkant av medieoppslagene mai 2014 er det igangsatt et arbeid med å kvalitetssikre prosessen «Analysere dødsulykker». Dette gjøres ut fra et behov for klarere føringer til regionene for arbeidsutførelse, samt å sørge for god nok sikkerhet i forhold til bla. personvernet. Dette er blant annet et ledd i en revisjon av retningslinjene for UAG (sist revidert i 2004). Noen delprosesser er avsluttet eller i ferd med å bli det. Det er sett på bl.a. datasikkerhet, informasjonssikkerhet, lagring av UAG-rapporter i Sveis, mottak og sletting av utlånte politidokument, samt melding om dødsulykke. Det arbeides også med forbedring av prosessen «Gjennomføre ulykkesundersøkelser». 20

5.2.4 RESSURSBRUK Det er gjort enkle vurderinger av ressursbruk/kostnader innen arbeidet med trafikkulykker. I kostnadene inngår kalkulatoriske lønnsutgifter (lønns- og sosiale kostnader, beredskapstillegg inkludert, reisekostnader, felleskostnader fra HR mv). Kostnadene til kompetanseutviklingstiltak (TKS) for ulykkesundersøkere og kostnadene til ulykkesundersøkernes bistand til politiet/påtalemyndigheten (sakkyndigeoppdrag med hjemmel i straffeprosessloven 148) inngår også i kostnadsbildet. Kostnadene er basert på regnskapstall for 2014 for produktene: B 208 (Arbeid med trafikkulykker produkt C120 fra 2015): operativ ulykkesundersøkelse, deltakelse i UU og UAG, herunder kjøretøyteknisk bistand til politiet og andre offentlige organer (kun for personell på TK). C 113 (Ulykkesanalysegrupper): organiserte ulykkesanalysegrupper i region og distrikt (UAG/UG) (ikke for personell på TK). Tallene er i liten grad kvalitetssikret mot fagmiljøene i denne omgang, og det er usikkerhet bl.a. rundt korrekt føring på produktene. En får likevel en indikasjon på kostnadsnivået. Figur 3 Kostnader ved arbeid med ulykker i SVV 21

Den totale kostnaden på produktene er ca. 30-35 mill. for hele etaten. Tallmaterialet indikerer forskjeller i ressursbruk pr. utrykning mellom regionene. Prosjektgruppen har ikke hatt mulighet til å analysere årsakene ut fra disponibel tid. Forhold som vi ser kan påvirke kostnadsbildet er eksempelvis variasjoner i hvor mange UUer som rykker ut på ulykkene. Slike variasjoner kan forekomme bl.a. fordi det i områder med få ulykker er nødvendig å rykke ut med flere for å opprettholde undersøkelseskompetanse. Det var 362 bistandsoppdrag til politiet i 2014. Årsaken til at dette tallet er høyere enn antall utrykninger er at politiet også ber om bistand til eksempelvis kjøretøytekniske undersøker der UU ikke har vært på ulykkesstedet. Med den usikkerhet som knytter seg til flere variabler i kostnadsbilde, finner prosjektgruppen det vanskelig å trekke entydige konklusjoner ut fra tallene. 22

5.3 OPPSUMMERING AV GRUNNLAGSMATERIALET Arbeidet med ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser i SVV fremstår i hovedsak som fagmessig utført, med dedikerte aktører fra UU, UG og UAG. De fleste har dette arbeidet som deltidsoppgave. Samtidig gis det et inntrykk av at arbeidet i begrenset grad er ledelsesstyrt og forankret i ledelsen. Det er også variasjoner både i organisering, grensesnitt og utførelse. Ressursbruken på ulykkesundersøkelser og analyser er betydelig. Det er ikke grunnlag for å si at ressursbruken er urimelig i forhold til føringer om ambisjonsnivå og effekten av arbeidet, men det er verdt å se nærmere på regionale forskjeller. Samarbeidspartnerne Politiet og SHT er i hovedsak godt fornøyd med etatens bistand og samarbeid. Det har vært arbeidet kontinuerlig med kvaliteten på rapportene, men det er fremdeles et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på spesielt UAG-rapportene. Politiet melder at det i flere politidistrikter er helt avgjørende at de kan anmode SVV om bistand til etterforskningen av alvorlige trafikkulykker og dødsulykker for å kunne ivareta rettsikkerheten. Både politiet og egne UAG grupper mener at utrykningstiden for UU i noen tilfeller er for lang. Det foreligger ikke mandat fra vegeierne fylke og kommune hverken for ulykkesundersøkelser eller ulykkesanalyser. Interne mandat for UU og UAG finnes, men bør gjennomgås og konkretiseres. Kompetansen synes gjennomgående rimelig god innen arbeidet med trafikkulykker, men det er en utfordring at mange innen UU ikke vil oppfylle vedtatt kompetansekrav innen overgangsperiodens utløp i 2017. Det er også utfordringer med å opprettholde og utvikle kompetansen blant ulykkesundersøkerne når antall utrykninger går ned. Kompetanse på rettspleien for UU, UG og UAG bør også styrkes. Det samme gjelder metode- og analysekompetanse hos UAG. Organisering, roller og ansvar samt rapportstruktur, retningslinjer og begrepsbruk er komplisert, både sett utenfra og internt. Forankring og oppfølgingen av tiltak og tilrådninger fra UAG rapportene kan bli bedre. Det er eksterne forventninger til offentliggjøring av UAG rapportene uten at disse nødvendigvis er fundamentert i en god forståelse av formålet med rapportene. Det er utarbeidet prosesser i kvalitetssystemet som dekker fasene «Gjennomføre ulykkesundersøkelser» og «Analysere dødsulykker» med kravdokumenter og hjelpedokumenter. Det er gjort et godt arbeid her, men samtidig påvist forbedringspotensial i prosessene og hjelpedokumenter. Flere nye prosesser er under utvikling. Det er utarbeidet reviderte retningslinjer ved innsyn i UAG-rapporter datert 26.09.2014 (vår ref. 2013/093569-012) som i som i stor grad ivaretar Graveutvalgets anbefalinger. Behandling av innsyn er innarbeidet i kvalitetssystemet. Totalbildet for arbeidet med trafikkulykker i SVV fremstår som komplisert og uoversiktlig. 23

6. MÅL FOR ØNSKET SITUASJON 6.1 BEHOVSVURDERING 6.1.1 INTERESSENTGRUPPERS BEHOV Interessenter er i denne sammenheng individer eller organisasjoner som er aktivt involvert i vårt arbeid med trafikkulykker, eller hvis interesser kan bli positivt eller negativt påvirket som et resultat av etatens aktiviteter og leveranser. Her er det kun gjort en enkel betraktning rundt de antatt viktigste interessentene og deres behov, krav og forventninger. Grundigere vurderinger antas nødvendig i prosjektets fase 2. Oppfølgingen av interessentene er inndelt slik: Samarbeid Hold godt informert og samarbeid i nødvendig grad Informeres Interessent Sentrale interessenter Samferdselsdepartementet (vegeier) Justis- og beredskapsdepartementet Behov, krav og forventninger hovedpunkter, ikke uttømmende Samarbeid SVV skal (utdrag): skaffe beslutningsgrunnlag til statlige planer og prioriteringer som Nasjonal transportplan, Handlingsprogram og årlige budsjett ha samlet ansvar for å følge opp nasjonale oppgaver for hele vegtransportsystemet (sektoransvar) utarbeide retningslinjer for utbygging, drift og vedlikehold av det offentlige vegnettet utrede behovet for systemer og tiltak på riksvegnettet utvikle kompetanse i etaten, bl.a. knyttet til å analysere og avveie virkemidler og tiltak innenfor transportområdet bistå og sørge for at etaten følger opp sikkerhetstilrådninger fra Statens havarikommisjon for transport Samarbeid ved behov. Regelverksutvikling mm. 24

Fylkeskommunene (vegeier) Kommunene (vegeier) Politiet SHT Skaffe beslutningsgrunnlag til fylkeskommunale planer og prioriteringer som Fylkesplan, Regionale transportplan, Handlingsprogram, økonomiplan og årlige budsjett. Bistå fylkeskommunene i deres trafikksikkerhetsarbeid. Skaffe beslutningsgrunnlag for tiltak. UAG- oversender forslag om tiltak etter dødsulykker på kommunale veger. Jevnlige møter. Krav og behov: Faktaunderlag for politiets etterforskning raskt og med riktig kvalitet. Entydig resultat til rettslig behandling. Det bør helst være samme person som har ansvar for undersøkelsen fra åsted til retten. God kommunikasjon med skadestedsleder på ulykkesstedet. Kompetanse innen beregninger, tekniske undersøkelser og kartlegging av åsted. Enkel varsling av ulykker. Kritiske suksessfaktorer: God kvalitet på tolking og lesing av spor og andre merker og tegn som kan forklare hendelsesforløpet. God kvalitet på dokumentasjonen av de funn og observasjoner som gjøres. Viktige interessenter Trygg trafikk NMCU Norges Lastebileier Forbund (NLF) Annet SHT har utfordringer med å komme raskt til ulykkessted stor gevinst dersom SVV kan bistå med innsamling og dokumentasjon av faktaopplysninger. SVV må ha god kompetanse og høyt ferdighetsnivå i forhold til å vurdere ulykkessted. God kommunikasjon mellom SHT og UU. Bistand til SHTs vurderinger av hvilke ulykker de skal analysere. Holdes godt informert og samarbeid i nødvendig grad Gjensidig informasjon, samarbeid og oversendelse av årsrapport ulykkesundersøkelser Avtale om trafikksikkerhet av 01.01.2012 samarbeidsavtale. Statens vegvesen forplikter seg til en del tiltak innen investering, drift og vedlikehold. Avtale om trafikksikkerhet av 01.01.2012 samarbeidsavtale. Statens vegvesen forplikter seg til (utdrag): 25

Registrere og analysere personskadeulykker der tunge kjøretøy er involvert, Ved hjelp av våre ulykkesanalysegrupper analysere dødsulykker der tunge kjøretøyer er involvert, med tanke på å forbedre kunnskapsnivået om årsaksforhold, finne fram til mulige tiltak som kan forbedre sikkerheten og ta opp resultatene med NLF, Holde seg oppdatert om forbedringstiltak rettet mot tunge kjøretøyer, formidle kunnskapen til NLF og sørge for at slike tiltak blir prioritert i de årlige handlingsprogrammer og NTP, NHO Transport Avtale om trafikksikkerhet av februar 2012 Statens vegvesen forplikter seg til (utdrag): Registrere og analysere personskadeulykker der rutebusser og turvogner er involvert, og gjøre materialet tilgjengelig for bussbransjen. Ved hjelp av våre ulykkesanalysegrupper analysere dødsulykker der busser er involvert, med tanke på å forbedre kunnskapsnivået vedrørende årsaksforhold, finne fram til mulige tiltak som kan forbedre sikkerheten og ta opp resultatene med NHO Transport. Holde seg oppdatert om forbedringstiltak rettet mot busser, formidle denne kunnskapen til NHO Transport og sørge for at slike tiltak blir prioritert i de årlige handlingsprogrammer og NTP ATL Autoriserte Trafikkskolers Årsrapport ulykkesundersøkelser og annen informasjon og landsforbund samarbeid etter behov. Forskningsinstitusjoner NTNU, TØI etc. Årsrapport ulykkesundersøkelser og annen informasjon og samarbeid etter behov. TØI og andre får tilgang til UAG-databasen og UAG rapporter ved konkrete forskningsoppdrag. Andre interessenter Informeres Bilfabrikanter/importører Årsrapport ulykkesundersøkelser. Finans Norge/ Årsrapport ulykkesundersøkelser. Forsikringsbransjen Media Målrettet informasjon og innsyn (sladdede UAG rapporter mm.) Det er mange andre aktører som vil kunne ha interesse av vårt arbeid med trafikkulykker eksempelvis Norges Taxiforbund, Pensjonistforbundet og ulike frivillige organisasjoner. Disse vil få tilgang på årsrapporten. 26

Kravene fra politiet og SHT er basert på: Graverutvalget «Statens vegvesens deling av informasjon fra ulykkesanalysearbeid (UAG)», juni 2015. Prosjektrapport «SVVs bistand til Politiet», 01.10.2011. Innspill fra politiet og SHT vedrørende evaluering av den operative ulykkesundersøkelsen i Statens vegvesen. 6.1.2 INTERNE BEHOV, KRAV OG FORVENTNINGER Det vil også være interne interessenter til arbeidet med trafikkulykker, i praksis det meste av vår organisasjon. Behov, krav og forventninger (ikke uttømmende): læring av ulykker for ulykkesforebygging og regelverksutvikling tematiske vurderinger endring av regelverk og praksis - håndbøker, vegutforming, vegbygging mm. finne og prioritere de rette trafikksikkerhetstiltakene oppfylle målsettingene om reduksjon av drepte og hardt skadde i Nasjonal Transportplan sterk fagmiljø innen undersøkelser, analyser og trafikksikkerhet omdømme som trafikksikkerhetsetat 27

6.2 FREMTIDIG UTVIKLING ENKEL FORELØPIG VURDERING 6.2.1 ULYKKESUTVIKLING Det vises til: Nasjonal Transportplan 2014 2013 Nasjonal tiltaksplan for trafikksikkerhet på veg 2014-2017 Regjeringens målsetting er at antall drepte og hardt skadde skal halveres til 500 innen 2024. Figuren under viser faktisk ulykkesutvikling for drepte i trafikken 2012 2015. Figur 4 Antall drepte i vegtrafikken t.o.m. september 2015 Det er verdt å merke seg at nedgangen i hardt- og lettere skadde er mindre enn for dødsulykker. I 2014 var reduksjonen i antall drepte hovedsakelig for fører eller passasjer i kjøretøy. 2 Det kan forventes ut fra en trendfremskrivning at antall drepte vil nærme seg 100 i løpet av noen år, noe som innebærer en reduksjon i volumet på ulykkesundersøkelser og analyser i forhold til dødsulykker. ELMs mandat for ulykkesundersøkelser åpner også for utrykning til alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial. 2 Kilde: Drepte i vegtrafikken. Årsrapport 2014 28

Figur 5 Utvikling i antall drepte og hardt skadde - registrert og måltall. Kilde: Nasjonal tiltaksplan 2014-2017 6.2.2 TEKNOLOGISK UTVIKLING Her gis kun en enkel beskrivelse av noen interessante teknologier for ulykkesundersøkelser som må utredes videre i neste fase. Tema Elektroniske kjøretøydata - mulighet for avlesning ved trafikkulykker Droneteknologi Kort beskrivelse Basert på innspill fra Seksjon for Trafikantadferd i Vd. On Board Diagnostics (OBD) er et databasert system som overvåker kjøretøyets motor og komponenter. Moderne kjøretøy overvåkes kontinuerlig av elektroniske styreenheter/sensorer. Ved feil på komponenter produserer styreenhetene varsel i bilens display. Tilkobling til OBD II-kontakten gir tilgang til bilens styringssystemer og kjøretøyets status kan avleses. Bosch har utviklet et system for avlesning av data fra airbagens styreenhet (Crash Data Retrieval -CDR) i de tilfeller der kjøretøyets ledningsnett til OBD er ødelagt i ulykken. Bruk av droner er en ny teknologi for Statens vegvesen. Droner kan med fordel brukes i vanskelig terreng, som en ekstra sikkerhet for personell. De kan også gi et godt oversiktsbilde over et område og brukes til laserskanning for kartlegging av ulykkesområde. Droner har en del 29

Registrering av data begrensninger som må tas i betraktning som bl.a. krav om tillatelse fra Luftfartstilsynet og Nasjonal sikkerhetsmyndighet (droner uten visuell kontakt), værforbehold, batterikapasitet og kostnader ved innkjøp og drift. Data fra ulykkessted registreres i dag stort sett manuelt. Det er et potensial for å effektivisere dette ved å bruke nettbrett med direkte registrering i database, f.eks. VegReg 3. Dette vil også forenkle rapportering. Det er også et potensial for bedre bruk av Nasjonal vegdatabank (NVDB) som inneholder informasjon og fagdata om vegnettet. 3 VegReg er et PC basert system for datainnsamling, ajourhold og kvalitetskontroll av vegobjekter langs offentlig vegnett 30

6.3 SAMFUNNSMÅL OG EFFEKTMÅL Samfunnsmål Det er naturlig å betrakte nullvisjonen som samfunnsmål for arbeidet med trafikkulykker, som en sentral del av etatens trafikksikkerhetsarbeid. Nullvisjonen er en visjon om et transportsystem der ingen blir drept eller hardt skadd. Visjonen følges opp gjennom Nasjonal transportplan og Nasjonal tiltaksplan for trafikksikkerhet. Effektmål for arbeidet med trafikkulykker Etaten skal gjennomføre tilstrekkelige ulykkesundersøkelser og analyser (prosess og produkt) i samsvar med våre verdier (profesjonell, fremtidsrettet og inkluderende) og våre kvalitetsmål: Vi skal tilfredsstille forventningene fra våre oppdragsgivere og samarbeidspartnere Vi skal levere de rette produktene og tjenestene med rett kvalitet Vi skal levere samme produkter og tjenester med samme kvalitet over hele landet Vi skal være åpen for å ta i bruk ny teknologi og nye arbeidsmåter Vi skal tilpasse vår virksomhet til endringer i samfunnets behov Etaten skal være i fremste rekke på ulykkeskompetanse innen undersøkelse og analyse. Våre ulykkesundersøkelser og analyser skal gi merverdi i trafikksikkerhetsarbeidet slik at antall ulykker reduseres Ambisjonsnivået for ulykkesundersøkelser skal være iht. vedtak i ELM sak 07 04-12: o det skal registreres data fra alle dødsulykker o operativ utrykning skjer til dødsulykker og eventuelt alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial innenfor definerte områder o utrykning til varmt åsted utenfor definert område skjer kun etter særskilt anmodning 31

7. PROBLEMANALYSE Prosjektgruppen har gjennomført en problemanalyse hvor det er tatt utgangspunkt i utfordringer fremkommet i tidligere vurderinger og rapporter, og supplert med prosjektgruppens egne innspill. Det er benyttet kvalitativ metode med strukturert gruppearbeid og feiltre for å beskrive årsakene. Problembildet er kvalitetssikret gjennom dialog med fagmiljøer underveis og ligger til grunn for arbeidet med tiltak. I forbedringsarbeidet er det lagt vekt på Lean-tilnærming og det er spesielt sett på å eliminere eller redusere sløsing som ventetid, flaskehalser, gjenopptagelser, feilretting og sekundærbehov. Ekstern og intern forventning om at ulykkesarbeidet i SVV kan forbedres er definert som uønsket tilstand. Prosjektgruppen har funnet åtte initierende hovedårsaker som fører direkte til uønsket tilstand, vist i figuren under. Figur 6 Problembilde Prosjektgruppen har lagt vekt på problemer i forhold til eksterne leveranser, spesielt til politiet. Kvaliteten på rapporter, vurderinger og vår fremtreden i retten kan ha i ytterste konsekvens ha betydning for skyldspørsmål og straffeutmåling. 32

I etterfølgende tabeller er vist initierende hendelser og ett årsaksnivå under dette. I tillegg er det en kortfattet oppsummering av årsaksbildet. Hver årsak er relatert til dette prosjektet eller tidligere rapporter: G=Graverutvalget 1=Fremtidig UAG-arbeid i SVV 2=SVVs bistand til politiet 3=SVV2010 evaluering 4=Evaluering av beredskapsordning for ulykkesundersøkere 5=Dette prosjektet 1 Uklar organisering, rolle- og ansvarsdeling mellom SVV og eksterne aktører/avtaleparter Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Organisering, rolle- og ansvarsdelingen fremstår som uklar med mange aktører, og grensesnittene mellom SVV og de eksterne aktørene synes for lite definerte. Det er usikkerhet om den enkeltes rolle bl.a. i forhold til SVVs deltakelse i retten. Det forefinnes avtaler mellom etaten og flere av de eksterne aktørene, men disse omfatter delvis mange andre forhold enn trafikksikkerhet og arbeid med ulykker. Det ligger variabel dokumentasjon i kvalitetssystemet av de ulike rollene og oppgavene. Konsekvensen av dette er begrenset kjennskap til hverandre og komplisert samhandling. På systemsiden utvikles maler og egne løsninger på siden av kvalitetssystemet, og det synes å ta lang tid fra nye eller endrede prosesser utvikles til de implementeres i organisasjonen. 33

2 Uklar organisering, rolle- og ansvarsdeling mellom UU, UG og UAG og ulikheter mellom regionene Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Det er kompleks organisering mellom UU, UG og UAG og delvis overlapp i arbeidet, spesielt på rapportsiden. UG- leddet er ikke likt innrettet i alle regionene. Både internt og sett utenfra synes organiseringen vanskelig å forstå og begrepsbruken er komplisert. I Vegdirektoratet er UU koordinert av TK Trafikantadferdsseksjonen og UAG av TMT- Trafikksikkerhetsseksjonen. Kvalitetssystemet fremstår som uferdig for å ivareta utfordringene. Konsekvensene av dette er at trafikksikkerhetsarbeidet i etaten generelt fremstår som noe fragmentert. Ledelsesstyringen og ledelsesforankring av arbeidet synes begrenset. 3 Manglende åpenhet ift. eksterne forventninger Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Det har inntil nylig vært usikkerhet rundt innsyn i arbeidet med trafikkulykker. Det har vært ulik praksis når det gjelder offentlighet og etaten kunne inntil nylig oppfattes som mer opptatt av å skjerme kilder og egne vurderinger enn å bidra til meroffentlighet. Konsekvensene av dette er misforhold mellom samfunnets forventninger til offentlighet og etatens praksis med negative konsekvens for vårt renomme, felles læring og i ytterste konsekvens; rettsikkerhet. Graverutvalgets merknader til offentlighet i UAG-arbeidet er langt på veg allerede håndtert av Vd i reviderte retningslinjer ved innsyn i UAG-rapporter datert 26.09.2014 (vår. ref. 2013/093569-012). Det vil slik prosjektgruppen ser det, kun være nødvendig med mindre justeringer av gjeldende retningslinjer. I tillegg nevnes at etaten har innført ny saks- og arkivløsning fra høsten 2015 med nye rutiner for dokumenthåndtering som forventes å ivareta Graverutvalgets merknader på dette punktet. 34

4 Betydelig ressursbruk på registreringer (UU) og analyser (UAG) Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): UU/UG: Det er på landsbasis i underkant av 100 personer som inngår i regionenes beredskap for ulykkesundersøkere. UU rykker ut på alle dødsulykker innen det definerte beredskapsområdet og utfører bistandsoppdrag for politiet, også ved andre ulykker enn dødsulykker, og møter i retten ved behov. UAG: Det er en UAG-gruppe pr. region med ca. 5 medlemmer i hver. Alle dødsulykker fullanalyseres uavhengig av læringspotensialet. Det utføres også en del temaanalyser. Etaten bruker vesentlige ressurser på ulykkesarbeidet, over 30 mill. i 2014 ut fra kostnadstall. Det er i den sammenheng verdt å nevne at hver enkelt dødsulykke har en estimert samfunnskostnad på ca. 35 mill. Dersom en antar at etatens arbeid med trafikkulykker reduserer antall drepte med minimum en pr. år, vil arbeidet i seg selv være samfunnsøkonomisk lønnsomt. En slik antakelse synes rimelig. I tillegg må nevnes arbeidets betydning som underlag for politiets etterforskning og borgernes rettssikkerhet. Det er uansett hensiktsmessig å se nærmere på effektiviseringspotensialet bl.a. for å frigi tid til andre typer analyser som tematiske- og oppdragsbaserte analyser. Det er i prosjektgruppens arbeid fremkommet forskjeller i regionenes ressursbruk som må vurderes nærmere i prosjektets fase 2. 35

5 Variabel kvalitet på rapporteringen Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Det opptil 4 rapporter i ulykkesarbeidet med delvis overlapping i innhold som videreføres fra en rapport til neste. Analysedelen av UAG-rapporten inneholder både fakta og hypoteser med uklart skille i rapportene. Det er fremkommer ikke alltid klart hva som kort- og langsiktige tiltak i UAGrapportene og hvem som er ansvarlig. Konsekvensene av dette er at rapportene er lite etterprøvbare, inneholder fakta og hypoteser uten at det nødvendigvis fremkommer hvordan man har kommet frem til hypotesene, og hvordan disse brukes videre. Dette kan bl.a. skape utfordringer når rapportene inngår i rettsprosessene. Vegdirektoratet arbeider nå med definisjonene innen tiltak og database for oppfølging av tiltak. 6 Variabel kvalitet på analyser og registreringer Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Det er variasjoner innen erfaring og kompetanse på ulykkesundersøkelser og mange UUer oppfyller ikke kompetansekravene. Såfremt det videre kun skal rykkes ut til dødsulykker, kan det bli utfordringer med å vedlikeholde kompetansen. Det er imidlertid i mandatet for ulykkesundersøkelser åpnet for å rykke ut til alvorlige ulykker med trafikksikkerhetspotensial. Det har kommet tilbakemelding fra politiet på variabel kvalitet på 36

UAG- analysene. De inneholder som nevnt en blanding av hypoteser og fakta og det er ikke alltid lett å vite hva som er hva. Dette har konsekvenser for etterprøvbarhet av vurderingene og rapportenes anvendelighet i rettssystemet. I ytterste konsekvens kan det medføre feil domsavsigelse. 7 Mangelfull utforming og gjennomføring av UAG tiltak i linjen Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Tiltakene som blir foreslått av UAG varier i type, omfang, gjennomførbarhet og kostnad. Tiltakene synes ofte å være summarisk beskrevet og effekten i liten grad vurdert. I tillegg kan det være uklart hvilket nivå tiltak hører hjemme på; fylkes-, regionalt- eller nasjonalt. Det er regionale variasjoner i hvordan tiltakene behandles og følges opp. Konsekvensene av dette kan være at tiltakene ikke blir realisert, eller blir realisert i feil rekkefølge. Nye prosesser som er under utarbeidelse i kvalitetssystemet «Følge opp foreslåtte lokale og regionale UAG-tiltak» synes å håndtere oppfølging ift. vegavdelingene, regional kontaktperson for TS-tiltak og ansvarlig regional avdeling/seksjon. Tilsvarende skal «Følge opp foreslåtte nasjonale UAG-tiltak» ivaretas på nasjonalt nivå. Det fremgår ikke, så langt prosjektgruppen kan se, hvordan kommunalt- og fylkeskommunalt nivå skal håndteres. 8 Begrenset organisatorisk læring Vurdering (hovedbilde og konsekvenser): Det er en åpenbar læring i trafikksikkerhetsmiljøene. Det er uklart i hvilken grad dette tilflyter øvrige fagmiljø som f.eks. plan- og utbyggingsmiljøene. Endringer i håndbøker som styrer planlegging, prosjektering og bygging tar lang tid. Konsekvensene kan være at det kommer lite læring ut i organisasjonen og at trafikksikkerheten i det vi produserer ikke er optimal. Hensikten med ulykkesanalysearbeidet og hva som ligger i begrepet organisatorisk læring er i liten grad beskrevet. Det arbeides med oppfølgingssystem for tiltak både på etats- og regionnivå. 37

8. FORBEDRINGSTILTAK OG INNLEDENDE ORGANISASJONSVURDERINGER PROSJEKTETS FASE 1 8.1 FORBEDRINGSTILTAK - STRAKSTILTAK I FASE 1 På grunnlag av kartlagte problemer og årsaker har prosjektgruppen arbeidet frem forbedringstiltak. I dette arbeidet har vi også vurdert tiltak som er fremkommet i tidligere rapporter, og som ikke er utført. De foreslåtte tiltakene skal avhjelpe utfordringer i arbeidet med trafikkulykker, og forutsettes hovedsakelig operasjonalisert og implementert i løpet av 2016. Hvert tiltak er beskrevet i to detaljeringsnivå, en kortfattet tilrådning og en mer detaljert beskrivelse med føringer for videre arbeid. Det vises til vedlegg 2 for mer informasjon om tiltakene, herunder årsakskategori, kopling til problemområder i problemanalysen, referanser til tidligere rapporter, forslag til ansvarlig for utførelse og i noen tilfeller ytterlige utdypende beskrivelse. Videre operasjonalisering av tiltakene foreslås gjort av den som er satt som ansvarlig for gjennomføring av tiltaket, i all hovedsak prosesseier og prosessansvarlig i Vegdirektoratet. Forbedringstiltak fase 1: Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak 1. Vurdere og revidere hensikt og mål med analysearbeidet herunder operasjonalisere begrep som organisatorisk læring. Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Tiltaket vil være en naturlig start på prosjektets fase 2 langsiktige vurderinger. Mandatet til ulykkesanalysearbeidet er beskrevet i «Forslag til organisering og arbeidsopplegg for ulykkesanalysearbeidet», SVEIS-nr 2004/025204 001 og i noen grad i prosessen «Arbeide med trafikkulykker». Av dette fremgår bare grovt hva som er bakgrunnen for arbeidet, dvs. læring og korrigerende tiltak mm. Prosjektgruppen ser at det er behov for en ny gjennomgang av hensikt og mål med UAG arbeidet. I dette arbeidet er det naturlig med bred involvering internt og eksternt. Det skal gjøres en vurdering og revisjon av mål, hensikt og ambisjonsnivå med UAG arbeidet i etaten. I dette skal synliggjøres interne og eksterne behov og nytteeffekter. Begrepet organisatorisk læring skal operasjonaliseres. Overføringsverdi (metodikk og fag) mellom ulykkesanalyser og andre verktøy som TS- inspeksjoner og ROS- analyser skal ivaretas. Arbeider skal forankres hos interne og relevante eksterne interessenter. 38

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak 2. Gjennomgå avtale med SHT, etablere avtale med politiet samt målrette avtalene i samarbeid med aktørene for økt tydelighet i oppgave og ansvarsdeling. Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Her er det lagt vekt på avtalene med politiet og SHT som etaten har et formelt samarbeid med. Pr. i dag er det ikke formell avtale med politiet, men det foreligger et direktiv fra Riksadvokaten om utlån av relevante straffesaksdokumenter fra politiet til SVV. I forhold til politiet/riksadvokaten er det bl.a. snakk om reforhandling av retningslinjer fra 2004 og konkretisering av disse i en avtale som forankres på departementsnivå. Det anbefales videre en gjennomgang av avtalen med SHT for tydeliggjøring av mandat, roller og ansvar. Avtalene med SHT og politiet må være formelt forpliktende og inkludere ressursbruk og kostnadsfordeling. 3. Gjennomføre årlige møter med politiet både på direktoratsnivå og regionalt nivå for gjennomgang av avtaler, samarbeidsforhold og praktiske forhold. 4. Sørge for lik organisering, arbeidsutførelse og kvalitet på leveranse for UU/UG og UAG på landsbasis for å fremstå enhetlig både internt og eksternt og deretter foreta en gjennomgang av den totale begrepsbruken. Det finnes også avtaler med andre aktører som NLF, NHO og NMCU. Disse avtalene er intensjonelle og omhandler ikke operativt samarbeid. Også disse avtalene bør gjennomgås. Det skal være møter med Politidirektoratet (direktørmøter) minimum hvert 4. år hvor prinsipielle forhold og forventninger diskuteres. SVV skal ta initiativ til en ordning med årlige regionale møter med politiet (politidistriktene) som involverer påtaleleddet og operasjonssentralene. Møtene forankres i samarbeidsavtalen i tiltak 2. Det skal innføres lik praksis og organisering innen UU/UG og UAG på landsbasis. Det presiseres at UU/UG ikke skal gjøre ulykkesanalyser, men skaffe faktaunderlag for analyser i UAG, for politiet og SHT. Det er viktig å skille mellom rollene for datainnsamling (UU/UG) analyse (UAG) beslutningsprosesser (ledelsen). Ansvarsdelingen mellom Styringsstab, VT, TK og TMT ift. politiet og SHT må avklares. Det skal settes i gang et arbeid med større grad av samordning og kompetanseutveksling mellom UAG-gruppene og sterkere faglig støtte fra Vd på analyser og metoder enn det er i dag. 39

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer 5. Gjennomføre tiltak for profesjonalisering og effektivisering (jobbe smartere) av UAG s ulykkesanalysearbeid, slik at det bl.a. kan gjøres mere analysearbeid med samme ressurser. 6. Vurdere faktisk og ønsket utrykningstid herunder varslingstid, responstid og transporttid sett i sammenheng med beredskapsområdene i regionene og foreslå evt. tiltak. 7. Iverksette tiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse og ferdighetsnivå for UU iht. fastsatte interne kompetansekrav og behov for bedre Det skal gjøres en gjennomgang av begrepsbruken for å sikre enhetlig forståelse internt og eksternt, herunder om det er nødvendig å operere med både UU- og UG-begrepene. Begrepsapparat kommuniseres internt og til våre samarbeidspartnere. Prosjektgruppen er kjent med at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vd og UAGlederne allerede er i gang med dette arbeidet. Ressursbruken på ulykkesundersøkelser og -analyser skal analyseres. Det skal vurderes og iverksettes tiltak for profesjonalisering og effektivisering herunder: forenklet analyse av ulykker med begrenset potensial for organisatorisk læring. Merk at data fra ulykken skal samles inn uansett! sjekkliste for utvalg av ulykker til analyse gjennomgang av rapporteringsmaler for bl.a. unngå dobbeltregistrering og sikre at nødvendige opplysninger foreligger for neste trinn definere kompetansekrav til UAG og sørge for nødvendig kompetanseforsterkning på metode, analyse og rettspleie mm. standardisering av analysemetoder vurdere felles nasjonal årsrapport for UAG Gjennomgå : varslingsrutinene for VTS for å sikre at beredskapsvaktene får tidligst mulig varsling og at VTS vet hvilken informasjon de skal innhente fra politiet tidstap ift. varsling fra politiet til VTS og evt. mulighet for trippel varsling fra alarmsentral til VTS transporttid sett i sammenheng med beredskapsområdene i regionene I lys av Graverutvalgets tilrådning og evalueringen av beredskapsordningen i regionene skal det fastlegges hvordan kompetansen til UU skal utvikles og vedlikeholdes iht. kompetansekrav. Det skal sees på konsekvensene av at antall dødsulykker går ned, og det kan gå lang tid mellom hver gang en UU er på et ulykkessted. Herunder skal det vurderes: om regionene er i stand til oppnå kompetansekravet til UU innen 2017 behovet for å differensiere mellom beregningskompetanse og ren registreringskompetanse 40

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak kjennskap til rettspleien. 8. Klarere formulering av forslag til tiltak i melding om dødsulykke og UAGrapporten og bedre oppfølging av disse internt. 9. Sikre forankring av tiltak fra UAGrapporter hos fylkeskommuner og kommuner som vegeiere. 10. SVV s rolle ift. pårørende, involverte og vitner skal beskrives i kvalitetssystemet for å sikre ryddighet i samhandlingen med politiet og SHT. Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer hvordan sikre vegfaglig kompetanse til vurdering av faste og variable vegforhold hvordan tilstrekkelig kompetanse på rettspleien og profesjonell opptreden i retten skal sikres. Kompetansen til UU skal være slik at samme person skal kunne følge saken fra ulykkesstedet til evt. rettslig behandling. Dette kan naturlig ivaretas av opplæringsprogrammet i trafikant- og kjøretøystudiet (TKS) som UU skal gjennomgå Føringer: sikre god utforming og adressering av tiltak: o strakstiltak (melding om dødsulykke UU) o kortsiktige tiltak o langsiktige tiltak(rettet mot trafikant, kjøretøy og veg) o organisatoriske tiltak (rettet mot prosesser) langsiktige- og organisatoriske (kultur, struktur, kompetanse mm.) tiltak forslås utformet som tilrådninger tiltakene skal detaljutformes og behandles i linjeorganisasjonen respektive avdelingsdirektører i regionen skal foreta en selvstendig vurdering og iverksette nødvendige umiddelbare tiltak sjekke om system og rutiner for å sikre at gjennomføring av tiltak er tilstrekkelige og sikre organisatorisk læring for etaten og eksterne interessenter sikre systematisk oppfølging av tiltak Samhandlingen med fylkeskommuner og kommuner ikke beskrevet i kvalitetssystemet. Det skal beskrives i kvalitetssystemet hvordan funn fra ulykker og forslag til tiltak skal tas opp med kommuner og fylkeskommuner som vegeiere. Det skal også vurderes i hvilken grad, og på hvilken måte, vegeierne skal involveres i prosessen fra ulykke til forslag til tiltak. Det må lages en rutine som sikrer samhandling og dialog mellom aktørene på ulykkesstedet (politiet, SHT og SVV), under utarbeidelse av rapport og etter at rapport foreligger slik at den enkelte aktørs mandat og rolle ivaretas. Føringer: Ulykkesstedet UU og UG skal ikke ta en aktiv rolle i forhold til kontakt med involverte i ulykker, men henvise til skadestedsleder. Involverte har ikke forklaringsplikt for SVV. Dersom involverte tar kontakt med UU, UG eller UAG og gir opplysninger, skal det presiseres at disse senere kan fremkomme i rapport til politiet. 41

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer 11. Det skal innarbeides i kvalitetssystemet at Arbeidstilsynet skal varsles om UAGrapporter der funn kan være relevante for tilsynets arbeid. 12. Retningslinjer og andre styrende dokumenter knyttet til UAG-arbeidet skal regelmessig gjennomgås og oppdateres slik at disse til enhver tid avspeiler gjeldende praksis. Vesentlige endringer må ledelsesforankres og sentrale interne- og eksterne aktører må høres ved endringer som berører disse. 13. Gjennomføre operasjonelle revisjoner av ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser i regionene for å verifisere samsvar med UU, UG og UAG under arbeid med og etter ferdigstilling av rapport Dagens praksis er beskrevet i kvalitetssystemets prosess «Innsyn UAGrapport». Når pårørende har bedt om innsyn og får tilsendt UAG-rapport, får de samtidig oppnevnt en kontaktperson. Beslutning om deling av rapport og oppnevning av kontaktperson skal etter prosjektgruppens vurdering tas av leder. Det vises til før øvrig prosess «Dele data med eksterne». Det må undersøkes om denne er relevant for UAG- rapportene. Utover dette får arbeidstilsynet innsyn i sladdede UAG-rapporter ved forespørsel. Det vises generelt til prosess i kvalitetssystemet «Utvikle, implementere, etterleve og forbedre prosesser». Prosesseier skal fange opp behov for endringer i prosessene og hjelpedokumenter, og sørge for effektiv implementering av disse. Endringer av vesentlig karakter innen ressursbruk, arbeidsutførelse eller grensesnitt internt eller eksternt, skal ledelsesforankres. Endringer i kravdokumenter med konsekvenser for samarbeidet med politiet og SHT skal høres. Det vises til prosessen «Godkjenne prosesser» for detaljer rundt dette. Ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser er beskrevet i kvalitetssystemets prosess «Arbeide med trafikkulykker» Det skal undersøkes om prosessen med delprosesser er kjent, i bruk, forstått, etterlevd og hensiktsmessig. Tidspunkt for revisjonen må vurderes ettersom det er mange relevante dokumenter under arbeid i kvalitetssystemet. 42

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer kvalitetssystemet og hensiktsmessigheten av dette. 14. Etablere rutiner for håndtering av sikkerhetskritiske hendelser som skal medføre umiddelbar endring av praksis. 15. I samarbeid med Politidirektoratet avklare hvordan ulike rapporter skal tilflyte politiet 16. Gjøre tilpasninger i kvalitetssystemet for å sikre korrekt håndtering av taushetsbelagt informasjon i rapporter fra ulykkesundersøkelser og analyser til allmennheten Det skal utvikles rutine som sikrer at oppfølging av kritisk informasjon, evt. endring i praksis eller andre strakstiltak tilflyter aktuelle aktører internt og eksternt raskt. Melding om slike forhold kan komme gjennom f.eks. UU-, UGog UAG-rapporter, meldinger i et av etatens avvikssystem eller fra eksterne. Eksempel: Melding: Reparasjon og kontroll av tilhengerdrag som ble utarbeidet etter initiativ fra Region vest etter flere tilfeller av rustskader og svekkelse av tilhengerdrag på slepvogn. Vegdirektoratet, i samarbeid med Politidirektoratet, bes avklare politiets behov for rapporter. Utgangspunktet fra vår side er rutinemessig oversendelse av UG- og UAG-rapportene. Det skal avklares om det ved andre ulykker enn dødsulykker ønskes en egen vegteknisk rapport med faste og variable vegforhold (så langt dette lar seg dokumentere). UAG-rapportene må utformes slik at de kan gis ut til allmennheten når taushetsbelagt informasjon er skjermet. Juridisk seksjons retningslinjer datert 26.09.2014 må gjennomgås på nytt for å sikre at dette blir ivaretatt. Vurderinger av hva som er taushetsbelagt informasjon skal i størst mulig grad gjøres under rapportskrivingen, og rapportene skal tilrettelegges for sladding. Juridisk fagmiljø kan rådspørres. Prosjektgruppen anbefaler ikke at det etableres ordning med publisering av en offentlig kortversjon av alle UAG-rapportene som produseres gjennom året. I den grad det skal produseres offentlige kortversjoner for publisering bl.a. på www.vegvesen.no, bør dette avgrenses til rapporter har et særlig læringspotensial, og som kan bidra til en opplyst og kunnskapsbasert trafikksikkerhetsdebatt. Temaanalyser og temaartikler, basert på UAG-rapportene, som spres til den brede offentlighet vil etter prosjektgruppens oppfatning være en riktigere vei å gå enn å produsere offentlige kortversjoner av alle UAG-rapporter. 43

Nr Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak 17. Avklare med politiet hvordan UAGrapporter skal tilflyte pårørende og allmennheten for øvrig. 18. Gjennomgå og rydde i rapportene for klare grensesnitt og i større grad synliggjøre skillet mellom fakta og hypoteser i rapportene. 19. Utvikling og forbedring av saksog arkivløsningen herunder kompetanseheving hos ansatte og bedre dokumentfangst for å sikre god tilgang til dokumenter og at reglene om arkivering og journalføring etterleves i praksis. Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Juridisk seksjons reviderte retningslinjer datert 26.09. 2014 vedr. utlevering av UAG-rapporter til pårørende videreføres. UAGrapportene utleveres etter begjæring om innsyn. Det bes om at Vegdirektoratet i samråd med Politidirektoratet avklarer om det er behov og evt. gir nærmere retningslinjer om hvordan pårørende skal gjøres kjent med og å få tilgang på UAGrapportene. Det bes i denne sammenheng om det spesielt vurderes hvordan politiet og Statens vegvesen kan samarbeide om dette. Føringer for arbeidet: vegfaglig kompetanse må inn for å beskrive/ registrere faste vegforhold (rapport Registreringsskjema UG) Registreringsskjema UG skal kun inneholde fakta, ikke analyser etablere et klarere skille i UAG-rapportene mellom fakta og hypoteser og beskrive hvordan man har kommet frem til hypotesene vurdere om gradering av medvirkende faktorer i UAG-rapportene skal fjernes eller endres endre navn på UAG-rapporten fra «Ulykkesrapport UAG» til «Ulykkesanalyserapport» I etterkant av Graverutvalgets rapport er saks- og arkivløsningen Mime 360 innført i hele etaten. Ny løsning skal støtte organisasjonen i arbeidet med å dele informasjon, samt å etterleve reglene for åpenhet, innsyn, arkivering og journalføring. I utrullingsprosjektet for Mime 360 ble det gjennomført en rekke tiltak for at vi skal oppnå gode resultater ved innføringen av ny løsning, blant annet for å øke kompetansen til de ansatte, spesielt i forhold til regelverket om journalføringsplikt, åpenhet og innsyn. Tiltak videre: utvikling og forbedring av prosesser i kvalitetssystemet etterprøve medarbeidernes kompetanse og praktisering av systemet gjennom f.eks. revisjoner eller stikkprøver utvikling og oppgradering av Mime 360 innsyn, sikker digital post og integrasjon mot andre systemer etablere et prosjekt for vurdering av beste praksis innen dokumenthåndtering forbedret nyansattopplæring 44

8.2 ROLLER, ANSVAR OG ORGANISERING - INNLEDENDE VURDERINGER FOR FASE 2 8.2.1 GENERELT Flere av utfordringene innen arbeidet med trafikkulykker som begrenset ledelsesstyring, ulik organisering og ulik praksis tilsier at det er aktuelt å se nærmere på organiseringen av selve arbeidet i tillegg til de foreslåtte forbedringstiltakene. Prosjektgruppen har gjort innledende vurderinger når det gjelder organisering, roller og ansvar som skal videreføres i fase 2. I begrepet «innledende» ligger at prosjektgruppen innen disponibel tid til arbeidet, ikke har kunnet utrede eventuelle organisatoriske endringer med ønsket presisjon og involvering. Det er derfor bare gjort enkle vurderinger som grunnlag for fase 2, hvor det forutsettes grundigere analyser og involvering av fagmiljøene. Det siste anses som viktig for god prosess og implementering i etterkant. 8.2.2 ULYKKESUNDERSØKELSER - UU Arbeidet med ulykkesundersøkelser er organisert for å ivareta føringene om at operativ utrykning skal skje til «varmt åsted» ved dødsulykker og eventuelt alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial innenfor definerte områder (beredskapsområder). I tillegg rykkes ut til andre ulykker etter anmodning fra politiet. Prosjektgruppen ser at er aktuelt å se nærmere på innretningen av arbeidet ut fra følgende forhold: utfordringer med å nå kompetansekravene og vedlikeholde kompetansen ved nedgang i antall ulykker ny teknologi for kartlegging av ulykkessted og datainnhenting indikasjoner på forskjeller i ressursbruk i regionene Vurderinger av undersøkelsesleddet må skje i nært samarbeid med politiet og SHT for å sikre at deres behov ivaretas. 45

8.2.3 ULYKKESANALYSER - UAG Det er ønskelig med enhetlig metodebruk, analyser og rapportering både for etatens interne arbeid, og fordi rapportene tilflyter eksterne aktører som politiet og SHT m.fl. Prosjektgruppen har foreslått en rekke tiltak for å ytterligere profesjonalisere UAG-arbeidet og oppnå større enhetlighet. Tiltakene er bl.a. innen kompetanse, arbeidsutførelse, analysearbeid og rapportering. I tillegg vil det i denne sammenheng være naturlig å se på alternative måter å organisere arbeidet. I dette ligger ikke kritikk av dagens organisering, men et ønske om å se på potensialet ved andre modeller. Det er i dag regionale ulykkesanalysegrupper med ca. 5 medlemmer inklusive leder. Prosjektgruppen har gjort en enkel innledende vurdering av et alternativ med en landsdekkende ulykkesanalyse gruppe underlagt Vd, men som kan ha medlemmer fra hver region. En slik løsning vil ha både fordeler og ulemper i forhold til dagens regionale grupper. Mulige fordeler kan være enhetlighet i utførelse og rapportering, målretting av aktivitet, lettere styring og enklere grensesnitt mot eksterne aktører. Blant ulemper kan man se for seg utfordringer med tilhørighet og interaksjon med UU/UG, regionale enheter og lokale eksterne aktører samt begrenset lokalkunnskap. Når forbedringstiltakene som er foreslått av dette prosjektet er gjennomført, forventes mange av manglene ved dagens modell å være redusert eller fjernet. Det presiseres at dette er enkle, foreløpige betraktninger som må vurderes nærmer i prosjektets fase 2. Det er ikke tilstrekkelig grunnlag til å fatte beslutning om organisering av UAG på det nåværende tidspunkt, og prosjektgruppen anbefaler at dette utredes i nært samarbeid med fagmiljøene. 8.2.4 Arbeidet med trafikksikkerhet som helhet i etaten I «Evalueringsrapport SVV2010 - mars 2011» hevdes at miljøene som driver med trafikksikkerhet er for fragmentert og for svakt koordinert både i regionene og på etatsnivå. Dette prosjektet har ikke hatt mulighet til å gå i dybden på dette teamet, noe som heller ikke ligger innenfor prosjektets mandat. I tilknytning til våre vurderinger av arbeidet med trafikkulykker, ser vi at det kan reises spørsmål om det er grunnlag for å se nærmere på arbeidet med trafikksikkerhet i etaten som helhet, og om dette er hensiktsmessig og effektivt (roller, ansvar og organisering). 46

9. TILRÅDNING TIL OPPDRAGSGIVER Prosjektgruppens tilrådninger: 1. Fase 1(2016-2017): Det anbefales at prosjektgruppens forslag til forbedringstiltak i kap. 8.1 gjennomføres umiddelbart og senest i løpet av 2016. 2. Fase 2 (2018- ): Det anbefales å vurdere om arbeidet med trafikksikkerhet i etaten som helhet er hensiktsmessig og effektivt, og om nødvendig foreslå justeringer av rolle-/ ansvarsdeling og organisering. Herunder skal innretningen av UU/UG og UAG vurderes. a. det anbefales å benytte metodisk tilnærming fra KVU (Konseptvalgutredning) for å sikre gode behovs- og konseptvurderinger b. grensesnitt, roller, ansvar og organisering vurderes c. det utarbeides eget mandat for fase 2 47

10. VEDLEGG 1. Tidligere interne rapporter og saker utdrag og hovedpunkter 2. Detaljert tiltaksbeskrivelse 3. Innsyn i UAG-rapporter (deling av informasjon) Innsyn i UAG-rapporter (deling av informasjon) Prosjektets detaljerte vurderinger og anbefalinger knyttet til Graverutvalgets forslag til oppfølging 4. Innst. S. nr. 166 (1996-97). Etablering av ulykkesanalysegrupper 48

Vedlegg 1: Tidligere interne rapporter og saker utdrag og hovedpunkter Framtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen. Prosjektrapport. Prosjektgruppens anbefaling per. 23.03.2015 Bakgrunnen for rapporten Vegdirektoratet mottok 12.05.14 et brev fra Samferdselsdepartementet hvor det ble vist til Samferdselsministerens uttalelse om behovet for åpenhet om ulykkesinformasjon. Vegdirektoratet ble bedt om å vurdere hvordan ytterligere åpenhet om ulykkesanalysegruppenes arbeid kan sikres i samarbeid med aktuelle parter. På bakgrunn av dette besluttet vegdirektøren sommeren 2014 å opprette et prosjekt som skulle se nærmere på uavklarte problemstillinger rundt åpenhet. I tillegg skulle prosjektet se nærmere på hvordan ulykkesanalysearbeidet fungerer i dag, og om det er behov for endringer i organisering, utførelse og ressursutnyttelse Noen hovedpunkter Statens vegvesen har ingen systematisk kontakt med pårørende til forulykkede og andre involverte. Komplisert organisering av UU/UG/UAG med delvis overlapp som er vanskelig å forstå både for interne og eksterne. Alle dødsulykker fullanalyseres uansett om de har læringspotensial eller ikke. Uklar formulering av tiltak i UG og UAG rapportene. Uklart i hvilken grad pårørende er klar over at det blir utarbeidet UAG -rapport. Melding om dødsulykke inneholder både fakta og foreløpige vurderinger UG-registreringsskjema - data registreres flere ganger i ulike skjema. Mange grupper/personer er involvert i analyseprosessen Variabel forankring av tiltakene fra UAG i linjen Anbefalinger: Prosjektgruppen har vurdert 4 alternativer for videreføring av UAG-arbeidet og anbefaler at arbeidet videreføres i dag, men med tiltakene under (referanser til kapittel i rapporten): 1. Prosjektgruppen anbefaler å utsette beslutningen om en eventuell videre oppfølging av spørsmålet om tilgang til helseopplysninger inntil konklusjon foreligger fra Graver-utvalget. (Kapittel 3.5). 2. Prosjektgruppen anbefaler at foreslåtte tiltak på bakgrunn av funn og analyser av dødsulykkene diskuteres i relevant vegavdeling. Funn fra ulykker på kommunale 1

veger tas opp med kommunal vegmyndighet, og fylkeskommunen informeres om funn i forbindelse med ulykker på fylkesvegnettet. Funn som er rettet mot oppgaver som ligger under regionens ansvarsområde, legges frem på Regionledermøtet (RLM). Trafikant og kjøretøy og Veg- og transportavdelingene i Vegdirektoratet behandler funn som er relevante for disse avdelingens ansvarsområde. Den aggregerte nasjonale årsrapporten skal legges frem for Etatsledermøtet (ELM) med forslag til aksjonspunkter. Prosessen beskrives i kvalitetssystemet. (Kapittel 4.6). 3. Prosjektgruppen anbefaler at UAG-ledergruppen i samarbeid med Vegdirektoratet lager et forslag til hvordan tiltak bør utformes på en bedre måte i UAG-rapportene. (Kapittel 4.6). 4. Prosjektgruppen anbefaler å avvente konklusjonene fra Graver-utvalget om innsyn i UAG-rapporter. Inntil videre legges retningslinjene fra juridisk seksjon til grunn for behandling av innsynskrav (jf. vedlegg 7). (Kapittel 5.1). 5. Prosjektgruppen anbefaler at Statens vegvesen går i dialog med politiet for å få informert pårørende om at det vil bli utarbeidet en UAG-rapport. Politiet bør også være behjelpelig med å innhente den aktuelle rapporten fra Statens vegvesen på vegne av de pårørende. (Kapittel 5.2). 6. Prosjektgruppen anbefaler at UAG informerer Arbeidstilsynet om UAG-rapporter hvis funn kan være relevante for tilsynets arbeid. Utover dette får arbeidstilsynet innsyn i sladdede UAG-rapporter ved forespørsel. (Kapittel 5.8) 7. Prosjektgruppen anbefaler at UAG etablerer en ordning med dialogmøter med interessenter (politi, Trygg Trafikk, interesseorganisasjoner m.fl.) for å dele UAGs analyser og sikkerhetstilrådninger. (Kapittel 5.10). 8. Prosjektgruppen anbefaler at UAG i samarbeid med juridisk seksjon går gjennom krav, rutiner og regelverk for hvordan man skal opptre i retten. (Kapittel 6.3). 9. Prosjektgruppen anbefaler at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vegdirektoratet får i oppdrag å utarbeide et forslag til rutiner for sikker lagring og sletting av data. (Kapittel 7.1). 10. Prosjektgruppen anbefaler at det ved bestilling fra politiet blir utarbeidet en vegteknisk rapport. Politiet må informeres om denne muligheten. (Kapittel 8.1). 11. Prosjektgruppen anbefaler at melding om dødsulykke blir gjennomgått, og at det blir gjort endringer slik det er foreslått. Ansvarlig for dette er Trafikksikkerhetsseksjonen. (Kapittel 8.1). 12. Prosjektgruppen anbefaler at kun ulykker med læringspotensial fullanalyseres. For resten av ulykkene gjennomfører UAG kun en forenklet analyseprosedyre. I samarbeid med UAG-ledergruppen, definerer Vegdirektoratet ved Trafikksikkerhetsseksjonen hva som skal legges i begrepet «ulykke med læringspotensial» og utarbeider forenklet analyseskjema. (Kapittel 8.1). 13. Prosjektgruppen anbefaler at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vegdirektoratet, i samarbeid med UAG-ledergruppen, gjennomgår og vurderer beskrivelsen av hvordan kvalitetssystemet praktiseres. Hensikten er å sikre en mer ensartet 2

analyseprosess, UAG-rapport og tiltaksforslag. Det er også viktig at regionene lærer av hverandre. (Kapittel 8.1). 14. Prosjektgruppen anbefaler at UG/UAG i samarbeid reviderer UGregistreringsskjemaet slik som beskrevet. (Kapittel 8.1). 15. Prosjektgruppen anbefaler at UAG gjør en konkret vurdering av om graderingen av medvirkende faktorer skal kuttes ut eller endres. (Kapittel 8.1). 16. For å unngå forvirring om begreper og innhold, anbefaler prosjektgruppen at UAG-rapporten endrer navn til «Ulykkesanalyserapport». (Kapittel 8.1). 17. Prosjektgruppen anbefaler at det ikke gjøres vesentlige endringer i UAGrapporten inntil innstillingen fra Graver-utvalget er klar. (Kapittel 8.1). 18. Prosjektgruppen anbefaler at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vegdirektoratet og UAG-ledergruppen får i oppdrag å vurdere om UAG-rapporten skal utformes slik at den kan offentliggjøres i sin helhet. Vurderingen gjøres i etterkant av at Graver-utvalgets innstilling foreligger. (Kapittel 8.1). 19. Prosjektgruppen anbefaler at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vegdirektoratet og UAG-ledergruppen får i oppdrag å vurdere om det skal lages en offentlig kortversjon av UAG-rapporten på 2-3 sider. Kortversjonen kan fortløpende legges ut på vegvesen.no. Vurderingen gjøres i etterkant av at Graver-utvalgets innstilling foreligger. (Kapittel 8.1). 3

Prosjektrapport. SVV s bistand til politiet datert 01.10.2011 Bakgrunn for rapporten Arbeidet ble igangsatt av Vegdirektøren etter initiativ fra TK- lederforum. Bakgrunnen for prosjekt var endringen i praksis fra 2009 hvor Vegdirektoratet kommuniserte til Politidirektoratet og regionene at UAG- arbeidet skulle prioriteres foran bistand til politiet. Det har vært misforståelser rundt beslutningen både internt og hos lokalt politi. I tillegg har Vd stilt spørsmål rundt faglig kvalitet samt kvalitetssikring av rapportene og til våre medarbeideres ferdigheter særlig knyttet til rapporteringstekniske forhold. Noen hovedpunkter Det er vanskelig for eksterne aktører å få oversikt over de ulike grupper og rapporter som foreligger og formålet med disse. Variabel kompetanse hos ulykkesundersøkerne. Politiet signaliserer at kvaliteten i forhold til dokumentasjon, entydig resultat og forberedelse til rettslig behandling kan bli bedre. Faglig kvalitet og kvalitetssikring av rapporter kan bli bedre. Prosedyre for kvalitetssikring av ulykkesundersøkelsesarbeidet mangler Det er variabelt i hvilken grad SVV får klart mandat fra politiet ifm. bistandsrapporter. Hovedtrekkene i arbeidsgruppens forslag er her opplistet i fire deler etter mandatets hovedinndeling: 1. Formålet legger vekt på grunnlaget og et arbeid ''til det beste for trafikksikkerheten". a. Det skal rykkes ut ved: i. Dødsulykker og alvorlige ulykker hvor det er usikkerhet rundt dødsfølge ii. Andre ulykker både i straffesakssammenheng og trafikksikkerhetssammenheng etter sentral, regional og/eller lokal godkjenning 2. Kompetanse skal i utgangspunktet være lik og det skal etterstrebes at kompetansen er slik at alle som utfører tjenesten skal kunne følge saken fra ulykkesstedet til evt. rettslig behandling. Krav til kompetanse (ingeniør eller tilsvarende), kursing og sertifisering beskrives 3. Kvalitetskravene fra interessenter tas hensyn til og ansees som viktige. a. En rekke tiltak skisseres for å oppnå dette bl.a. prosesser i kvalitetssystemet. 4. Utrykningen - legge vekt på å korte inn varslingstid og responstid herunder vurderinger av beredskapsordning og kommunikasjon med politiet 4

ELM behandlet den 31. mai 2012 sak 07 04-12, «Ulykkesundersøkelser i Statens vegvesen». For informasjon om sakens bakgrunn vises det til Sveis sak nr. 2011/ 068584. Vegdirektøren fattet følgende vedtak i saken: Formål: Statens vegvesens arbeid på ulykkessted med dødsulykker/alvorlige ulykker eller hendelser med stort trafikksikkerhetspotensiale, skal danne grunnlag for å finne årsakene til ulykkene og skadeomfanget og/eller bidra til rettssikkerhet for involverte parter. Videre skal arbeidet danne grunnlag for forebyggende trafikksikkerhetsarbeid, tiltak og organisatorisk læring. Ambisjonsnivå: Statens vegvesen skal ivareta eget behov, bistå SHT og politiet. Det skal registreres data fra alle dødsulykker. Operativ utrykning til dødsulykker og eventuelt alvorlige ulykker med stort trafikksikkerhetspotensial, skal skje innenfor de områder den enkelte region har definert med bakgrunn i sentrale retningslinjer, som blant annet ulykkesbelastning, geografi og utrykningstid. Utrykning til varmt åsted utenfor definert område skjer kun etter særskilt anmodning. Utrykning skal ellers skje så snart som mulig etter mottatt varsel om dødsulykke/alvorlig ulykke. Kompetansekrav og kvalitet: Ingeniørutdanning eller tilsvarende kompetanse innen ulykkesrelatert matematikk, fysikk, dynamikk og mekanikk, samt gjennomført kurs i ulykkesundersøkelse. Det anbefales en overgangsordning på 5 år. På landsbasis etableres færre enn de 20 områdene som er foreslått i saksutredningen.» 5

Evalueringsrapport SVV2010 mars 2011 Bakgrunn for rapporten Vegdirektøren vedtok på etatsledermøte 10.12.2009 at omorganiseringen SVV2010 skulle evalueres. Hensikten var å sikre at det ble jobbet systematisk med målene og at intensjonene med SVV2010 ble fulgt opp. Rapporten omtaler ikke spesielt arbeidet med trafikkulykker men ser på trafikksikkerhetsarbeidet i etaten som helhet. Det er ikke urimelig å anta at utfordringer her vil kunne påvirke arbeidet med ulykkesundersøkelser og analyser. Trafikksikkerhet sammendrag fra rapporten Datamaterialet gir klare signaler i retning av at trafikksikkerhetsarbeidet i etaten har enkelte utfordringer som har oppstått i kjølvannet av prosessen rundt SVV2010. Selv om hovedinntrykket er at det isolert sett jobbes godt og målrettet med trafikksikkerhet i etaten, så er det like tydelig at miljøene som driver med trafikksikkerhet er for fragmentert og for svakt koordinert både i regionene og på etatsnivå. Dette handler delvis om mangel på samarbeidsarenaer, og utydelige grensesnitt både i regionene og Vegdirektoratet. ELM orienteringssak 14 11-15 Evaluering av beredskapsordningen for ulykkesundersøkere Seksjon for Trafkantadferd i Vd har gjennomført en evaluering av ordningen med beredskapsområder for ulykkesundersøkelser i SVV. Formålet er å vurdere konsekvensene av den nye inndelingen og eventuelt se om det er behov for å gjøre endringer i områdenes geografiske utstrekning og/eller antall områder innenfor hver region Politiet, SHT og etatens UAGer har svart på spørsmål rundt kvalitet og samarbeidsforhold. Det har også blitt gjennomført en undersøkelse blant UU og en analyse av bruken av skjemaet «Melding om dødsulykke» i forhold til bl.a. varslingstid, utrykningstid og hvorvidt politiet har bedt om bistand når det gjelder ulykken. Hovedfunn fra evalueringen (utdrag): Samarbeid med politiet: o samarbeidet med ulykkesundersøkerne (UU) er godt o UU yter et betydelig bidrag til politiets arbeid. Det er gjennomført: over 360 bistandsoppdrag til politiet hvorav ca. 160 på dødsulykker ca. 100 rettsoppmøter, rundt halvparten for dødsulykker 6

o noen politidistrikter opplyses at SVVs bistand til etterforskningen av alvorlige trafikkulykker og dødsulykker er avgjørende for å kunne ivareta rettsikkerheten o kvaliteten på rettsoppmøter er fremdeles variabel og politiet imøteser tiltak for bedre kompetansen på UU personell o utrykningstiden er i noen tilfeller for lang Samarbeid med SHT: o samarbeidet med UU er godt o UU leverer gjennomgående data med god kvalitet o mange av SVVs ulykkesundersøkere holder høyt faglig nivå og gir gode bidrag til SHTs arbeid o i de tilfellene SHT ikke har kontakt med SVV ute på ulykkesstedet men etterspør opplysninger i ettertid, har SHT i noen tilfeller opplevd at det har vært mangler ved informasjon som de mener bør innhentes i forbindelse med ulykkesundersøkelser Tilbakemelding fra UAG i SVV o samarbeidet med UU er godt o UU gjør stort sett en god jobb i forhold til rammebetingelsene og kvaliteten på utførelsen er i all hovedsak tilfredsstillende o UAG har i ny beredskapsordningen opplevd at lang responstid gjør at ulykkesundersøkerne kommer så sent frem til ulykkesstedet at tidskritiske data ikke lengre er tilgjengelig Kompetanse o innen utgangen av 2015 vil under halvparten av UU ha fullført påkrevd kurs i ulykkesundersøkelser Utrykning til ulykkessted o 87% av ulykkene i 2014 skjedde innenfor beredskapsområdene o gjennomsnittlig utrykningstid fra ulykke til UU er på plass på ulykkessted er ca. 120 min. o det er store variasjoner mellom regionene i utrykningstid og dette skyldes i hovedsak transporttid o i underkant av halvparten av UU rykker alltid eller ofte alene ut til ulykkessted og det er regionale variasjoner 7

Vedlegg 2: Detaljert tiltaksbeskrivelse Problemområder Grunnlag Tid 1. Uklar organisering, rolle- og ansvarsdeling mellom SVV og eksterne aktører/avtaleparter G=Graverutvalget 1=Fremtidig UAG arb. i SVV K=2016-2017 L=2018-2. Uklar organisering, rolle- og ansvarsdeling mellom UU, UG og UAG og ulikheter mellom regionene 2=SVVs bistand til politiet 3=SVV2010 evaluering 3. Manglende åpenhet ift. eksterne forventninger 4=Evaluering av beredskapsordning for 4. Betydelig ressursbruk på registreringer (UU) og analyser (UAG) ulykkesundersøkere 5. Variabel kvalitet på rapporteringen 5=Dette prosjektet 6. Variabel kvalitet på analyser og registreringer 7. Mangelfull utforming og gjennomføring av UAG tiltak i linjen 8. Begrenset organisatorisk læring 1. PSO - 1. Kompetanse ÅrsakskategorierPersonell 2. Opplæring 3. Ferdigheter 4. Feilhandlinger 5. Arbeidsutførelse 6. Lojalitet til systemer 7. Brudd på prosedyre 2. System 1. Styringssystem 2. Kvalitetssystemet 3. Andre system 3. Organisasjon 1. Organisering 2. Roller og ansvar 3. Ledelse 4. Samhandling 5. Ressurstilgang 1

K=2016(-2017). L=2018- TA Seksjon for Trafikantadferd i Vd. TS Seksjon for Trafikksikkerhet i Vd. Nr P S O Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem nr. Gjennomføringsansvar 1. O 1,2,4,8 K 5 Vurdere og revidere hensikt og mål med analysearbeidet herunder operasjonalisere begrep som organisatorisk læring. Tiltaket vil være en naturlig start på prosjektets fase 2 langsiktige vurderinger. Mandatet til ulykkesanalysearbeidet er beskrevet i «Forslag til organisering og arbeidsopplegg for ulykkesanalysearbeidet», SVEIS-nr 2004/025204 001 og i noen grad i prosessen «Arbeide med trafikkulykker». Av dette fremgår bare grovt hva som er bakgrunnen for arbeidet, dvs. læring og korrigerende tiltak mm. Prosjektgruppen ser at det er behov for en ny gjennomgang av hensikt og mål med UAG arbeidet. I dette arbeidet er det naturlig med bred involvering internt og eksternt. Styr 2. O,S 1 K 5 Gjennomgå avtale med SHT, etablere avtale med politiet samt målrette avtalene i samarbeid med aktørene for økt tydelighet i oppgave og ansvarsdeling. Det skal gjøres en vurdering og revisjon av mål, hensikt og ambisjonsnivå med UAG arbeidet i etaten. I dette skal synliggjøres interne og eksterne behov og nytteeffekter. Begrepet organisatorisk læring skal operasjonaliseres. Overføringsverdi (metodikk og fag) mellom ulykkesanalyser og andre verktøy som TS- inspeksjoner og ROS- analyser skal ivaretas. Arbeider skal forankres hos interne og relevante eksterne interessenter. Her er det lagt vekt på avtalene med politiet og SHT som etaten har et formelt samarbeid med. Pr. i dag er det ikke formell avtale med politiet, men det foreligger et direktiv fra Riksadvokaten om utlån av relevante straffesaksdokumenter fra politiet til SVV. Styr 2

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar I forhold til politiet/riksadvokaten er det bl.a. snakk om reforhandling av retningslinjer fra 2004 og konkretisering av disse i en avtale som forankres på departementsnivå. Det anbefales videre en gjennomgang av avtalen med SHT for tydeliggjøring av mandat, roller og ansvar. Avtalene med SHT og politiet må være formelt forpliktende og inkludere ressursbruk og kostnadsfordeling. Det finnes også avtaler med andre aktører som NLF, NHO og NMCU. Disse avtalene er intensjonelle og omhandler ikke operativt samarbeid. Også disse avtalene bør gjennomgås. Eksempler på forhold som bør omfattes av avtalen med politiet som har fremkommet i prosjektets arbeid: der UU ikke er på ulykkesstedet, må alle data og avhør fra politiet være tilgjengelig for SVV. bestilling av bistand og tilgang til rapporter struktur for møter mellom SVV og politiet 3. O 1 K 5 Gjennomføre årlige møter med politiet både på direktoratsnivå og regionalt nivå for gjennomgang av avtaler, samarbeidsforhold og praktiske forhold. Avtalene med øvrige aktører skal gjennomgås og målrettes. Det skal være møter med Politidirektoratet (direktørmøter) minimum hvert 4. år hvor prinsipielle forhold og forventninger diskuteres. SVV skal ta initiativ til en ordning med årlige regionale møter med politiet (politidistriktene) som involverer påtaleleddet og operasjonssentralene. Møtene forankres i samarbeidsavtalen i tiltak 2. 3 Etat Styr Region TK og VT

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar 4. O 1,2 K G,1 Sørge for lik organisering, arbeidsutførelse og kvalitet på leveranse for UU/UG og UAG på landsbasis for å fremstå enhetlig både internt og eksternt og deretter foreta en gjennomgang av den totale begrepsbruken. Eksempler på forhold som har kommet frem i prosjektarbeidet (ikke uttømmende) som bes kommunisert til politiet: forskjellen på SHT og SVV i undersøkelser og analyser forskjellene i de ulike rapporter som SVV utarbeider i hvilken grad våre ulykkesundersøkelser oppfyller politiets forventninger og hvordan politiet skal bestille sakkyndig bistand behov for klart mandat fra politiet ved bistand etatens kompetanse på ulykkesundersøkelser og vår beredskapsordning behov for rask melding til VTS ved ulykker melding om dødsulykker der trafikanten dør en tid etter ulykken (maks 30 dager) Det skal innføres lik praksis og organisering innen UU/UG og UAG på landsbasis. Det presiseres at UU/UG ikke skal gjøre ulykkesanalyser, men skaffe faktaunderlag for analyser i UAG, for politiet og SHT. Det er viktig å skille mellom rollene for datainnsamling (UU/UG) analyse (UAG) beslutningsprosesser (ledelsen). Ansvarsdelingen mellom Styr, VT, TK og TMT ift. politiet og SHT må avklares. TA, TS Det skal settes i gang et arbeid med større grad av samordning og kompetanseutveksling mellom UAG-gruppene og sterkere faglig støtte fra Vd på analyser og metoder enn det er i dag. 4

Nr P S O Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem nr. Gjennomføringsansvar Det skal gjøres en gjennomgang av begrepsbruken for å sikre enhetlig forståelse internt og eksternt, herunder om det er nødvendig å operere med både UU- og UG- begrepene. Begrepsapparat kommuniseres internt og til våre samarbeidspartnere. Prosjektgruppen er kjent med at Trafikksikkerhetsseksjonen i Vd og UAG-lederne allerede er i gang med dette arbeidet. 5. P/O 4,5,6 K G,1, 2, 5 Gjennomføre tiltak for profesjonalisering og effektivisering (jobbe smartere) av UAG s ulykkesanalysearbeid, Ressursbruken på ulykkesundersøkelser og -analyser skal analyseres. Det skal vurderes og iverksettes tiltak for profesjonalisering og effektivisering herunder: forenklet analyse av ulykker med begrenset potensial for TS slik at det bl.a. kan gjøres mere analysearbeid med samme ressurser. organisatorisk læring. Merk at data fra ulykken skal samles inn uansett! sjekkliste for utvalg av ulykker til analyse gjennomgang av rapporteringsmaler for bl.a. unngå dobbeltregistrering og sikre at nødvendige opplysninger foreligger for neste trinn definere kompetansekrav til UAG og sørge for nødvendig kompetanseforsterkning på metode, analyse og rettspleie mm. standardisering av analysemetoder vurdere felles nasjonal årsrapport for UAG (samle regionale rapporter i en eller kun en felles rapport for hele etaten) 6. O 1,2 K 4,5 Vurdere faktisk og ønsket utrykningstid herunder varslingstid, responstid og transporttid sett i sammenheng med beredskapsområdene i Gjennomgå : varslingsrutinene for VTS for å sikre at beredskapsvaktene får tidligst mulig varsling og at VTS vet hvilken informasjon de skal innhente fra politiet tidstap ift. varsling fra politiet til VTS og evt. mulighet for TA regionene og foreslå evt. tiltak. trippel varsling fra alarmsentral til VTS 5

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar transporttid sett i sammenheng med beredskapsområdene i regionene 7. G,P 3,5,6 K 2,5 Iverksette tiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse og ferdighetsnivå for UU iht. fastsatte interne kompetansekrav og behov for bedre kjennskap til rettspleien. 8. S 7 1,5 Klarere formulering av forslag til tiltak i melding om dødsulykke og UAG- rapporten og bedre oppfølging av disse internt. I lys av Graverutvalgets tilrådning og evalueringen av beredskapsordningen i regionene skal det fastlegges hvordan kompetansen til UU skal utvikles og vedlikeholdes iht. kompetansekrav. Det skal sees på konsekvensene av at antall dødsulykker går ned og det kan gå lang tid mellom hver gang en UU er på et ulykkessted. Herunder skal det vurderes: om regionene er i stand til oppnå kompetansekravet til UU innen 2017 behovet for å differensiere mellom beregningskompetanse og ren registreringskompetanse hvordan sikre vegfaglig kompetanse til vurdering av faste og variable vegforhold hvordan tilstrekkelig kompetanse på rettspleien og profesjonell opptreden i retten skal sikres. Kompetansen til UU skal være slik at samme person skal kunne følge saken fra ulykkesstedet til evt. rettslig behandling. Dette kan naturlig ivaretas av opplæringsprogrammet i trafikant- og kjøretøystudiet (TKS) som UU skal gjennomgå Føringer: sikre god utforming og adressering av tiltak: o strakstiltak (melding om dødsulykke UU) o kortsiktige tiltak o langsiktige tiltak(rettet mot trafikant, kjøretøy og veg) o organisatoriske tiltak (rettet mot prosesser) 6 TA TS med støtte fra UAGledergrupp en

Nr P S O Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem nr. Gjennomføringsansvar langsiktige- og organisatoriske (kultur, struktur, kompetanse mm.) tiltak forslås utformet som tilrådninger tiltakene skal detaljutformes og behandles i linjeorganisasjonen respektive avdelingsdirektører i regionen skal foreta en selvstendig vurdering og iverksette nødvendige umiddelbare tiltak sjekke om system og rutiner for å sikre at gjennomføring av tiltak er tilstrekkelige og sikre organisatorisk læring for etaten og eksterne interessenter sikre systematisk oppfølging av tiltak 9. S/O 1,7 K 1,5 Sikre forankring av tiltak fra UAG-rapporter hos fylkeskommuner og kommuner som vegeiere. Samhandlingen med fylkeskommuner og kommuner ikke beskrevet i kvalitetssystemet. Det skal beskrives i kvalitetssystemet hvordan funn fra ulykker og forslag til tiltak skal tas opp med kommuner og fylkeskommuner som vegeiere. Det skal også vurderes i hvilken grad, og på hvilken måte, vegeierne skal involveres i prosessen fra ulykke til forslag til tiltak. TS 10 S 1 K G,1 SVV s rolle ift. pårørende, involverte og vitner skal beskrives i kvalitetssystemet for å sikre ryddighet i samhandlingen med politiet og SHT. Det må lages en rutine som sikrer samhandling og dialog mellom aktørene på ulykkesstedet (politiet, SHT og SVV), under utarbeidelse av rapport og etter at rapport foreligger slik at den enkelte aktørs mandat og rolle ivaretas. Føringer: Ulykkesstedet UU og UG skal ikke ta en aktiv rolle i forhold til kontakt med involverte i ulykker men henvise til skadestedsleder. Involverte har ikke forklaringsplikt for SVV. Dersom involverte tar kontakt med UU, UG TS,TA 7

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar eller UAG og gir opplysninger, skal det presiseres at disse senere kan fremkomme i rapport til politiet. 11 S 1 K 1 Det skal innarbeides i kvalitetssystemet at Arbeidstilsynet skal varsles om UAG-rapporter der funn kan være relevante for tilsynets arbeid. 12 S 1,2,3 K G Retningslinjer og andre styrende,5,6 dokumenter knyttet til UAGarbeidet skal regelmessig gjennomgås og oppdateres slik at disse til enhver tid avspeiler gjeldende praksis. Vesentlige endringer må ledelsesforankres og sentrale interne- og eksterne aktører må høres ved endringer som berører disse. UU, UG og UAG under arbeid med og etter ferdigstilling av rapport Dagens praksis er beskrevet i kvalitetssystemets prosess «Innsyn UAGrapport». Når pårørende har bedt om innsyn og får tilsendt UAGrapport, får de samtidig oppnevnt en kontaktperson. Beslutning om deling av rapport og oppnevning av kontaktperson skal etter prosjektgruppens vurdering tas av leder. Det vises til før øvrig prosess «Dele data med eksterne». Det må undersøkes om denne er relevant for UAG- rapportene. Utover dette får arbeidstilsynet innsyn i sladdede UAG-rapporter ved forespørsel. Det vises generelt til prosess i kvalitetssystemet «Utvikle, implementere, etterleve og forbedre prosesser». Prosesseier skal fange opp behov for endringer i prosessene og hjelpedokumenter og sørge for effektiv implementering av disse. Endringer av vesentlig karakter innen ressursbruk, arbeidsutførelse eller grensesnitt internt eller eksternt, skal ledelsesforankres. Endringer i kravdokumenter med konsekvenser for samarbeidet med politiet og SHT skal høres. Det vises til prosessen «Godkjenne prosesser» for detaljer rundt dette. 8 TS TA, TS

Nr P S O Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem nr. Gjennomføringsansvar 13 S 2,5,6 K 5 Gjennomføre operasjonelle revisjoner av ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser i regionene for å verifisere samsvar med kvalitetssystemet og hensiktsmessigheten av dette. Ulykkesundersøkelser og ulykkesanalyser er beskrevet i kvalitetssystemets prosess «Arbeide med trafikkulykker» Det skal undersøkes om prosessen med delprosesser er kjent, i bruk, forstått, etterlevd og hensiktsmessig. Tidspunkt for revisjonen må vurderes ettersom det er mange relevante dokumenter under arbeid i kvalitetssystemet. Internrevisj onen 14 S 2 K 5 Etablere rutiner for håndtering av sikkerhetskritiske hendelser som skal medføre umiddelbar endring Det skal utvikles rutine som sikrer at oppfølging av kritisk informasjon, evt. endring i praksis eller andre strakstiltak tilflyter aktuelle aktører internt og eksternt raskt. Melding om slike forhold kan komme TS hovedansv ar av praksis. gjennom f.eks. UU-, UG- og UAG-rapporter, meldinger i et av etatens avvikssystem eller fra eksterne. Eksempel: Melding: Reparasjon og kontroll av tilhengerdrag som ble utarbeidet etter initiativ fra Region vest etter flere tilfeller av rustskader og svekkelse av tilhengerdrag på slepvogn. TA og VT 15 S 1,3 K 1,5 I samarbeid med Politidirektoratet avklare hvordan ulike rapporter skal tilflyte politiet Vegdirektoratet, i samarbeid med Politidirektoratet, bes avklare politiets behov for rapporter. Utgangspunktet fra vår side er rutinemessig oversendelse av UG- og UAG-rapportene. Det skal avklares om det ved andre ulykker enn dødsulykker ønskes en egen vegteknisk rapport med faste og variable vegforhold (så langt dette lar seg dokumentere). Styr 16 S 3 G Gjøre tilpasninger i kvalitetssystemet for å sikre korrekt håndtering av taushetsbelagt informasjon i UAG-rapportene må utformes slik at de kan gis ut til allmennheten når taushetsbelagt informasjon er skjermet. Juridisk seksjons retningslinjer datert 26.09.2014 må gjennomgås på nytt for å sikre at dette blir ivaretatt. TS, TA 9

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar rapporter fra ulykkesundersøkelser og analyser til allmennheten Det vises til Juridisk seksjons reviderte retningslinjer datert 26.09. 2014 vedr. sladding av opplysninger i UAG-rapporter som gis ut til allmennheten. UAG-rapportene utleveres etter begjæring om innsyn. Retningslinjene synes å imøtekomme kravene til offentliggjøring. Vurderinger av hva som er taushetsbelagt informasjon skal i størst mulig grad gjøres under rapportskrivingen, og rapportene skal tilrettelegges for sladding. Juridisk fagmiljø kan rådspørres. Prosjektgruppen anbefaler ikke at det etableres ordning med publisering av en offentlig kortversjon av alle UAG-rapportene som produseres gjennom året. I den grad det skal produseres offentlige kortversjoner for publisering bl.a. på www.vegvesen.no, bør dette avgrenses til rapporter har et særlig læringspotensial, og som kan bidra til en opplyst og kunnskapsbasert trafikksikkerhetsdebatt. Temaanalyser og temaartikler, basert på UAG-rapportene, som spres til den brede offentlighet vil etter prosjektgruppens oppfatning være en riktigere vei å gå enn å produsere offentlige kortversjoner av alle UAG-rapporter. 17 S 3 G,5 Avklare med politiet hvordan UAG- rapporter skal tilflyte pårørende og allmennheten for øvrig. Juridisk seksjons reviderte retningslinjer datert 26.09. 2014 vedr. utlevering av UAG-rapporter til pårørende videreføres. UAG-rapportene utleveres etter begjæring om innsyn. Det bes om at Vegdirektoratet i samråd med Politidirektoratet avklarer om det er behov og evt. gir nærmere retningslinjer om hvordan pårørende skal gjøres kjent med og å få tilgang på Styr 10

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar UAG-rapportene. Det bes i denne sammenheng om det spesielt vurderes hvordan politiet og Statens vegvesen kan samarbeide om dette 18 S 5,6 G,1, 2,5 Gjennomgå og rydde i rapportene for klare grensesnitt og i større grad synliggjøre skillet mellom fakta og hypoteser i rapportene. 19 S 3 G Utvikling og forbedring av saksog arkivløsningen herunder kompetanseheving hos ansatte og bedre dokumentfangst for å sikre god tilgang til dokumenter og at reglene om arkivering og journalføring etterleves i praksis. Føringer for arbeidet: vegfaglig kompetanse må inn for å beskrive/ registrere faste vegforhold (rapport Registreringsskjema UG) Registreringsskjema UG skal kun inneholde fakta, ikke analyser etablere et klarere skille i UAG-rapportene mellom fakta og hypoteser og beskrive hvordan man har kommet frem til hypotesene vurdere om gradering av medvirkende faktorer i UAGrapportene skal fjernes eller endres endre navn på UAG-rapporten fra «Ulykkesrapport UAG» til «Ulykkesanalyserapport» I etterkant av Graverutvalgets rapport er saks- og arkivløsningen Mime 360 innført i hele etaten. Ny løsning skal støtte organisasjonen i arbeidet med å dele informasjon, samt å etterleve reglene for åpenhet, innsyn, arkivering og journalføring. I utrullingsprosjektet for Mime 360 ble det gjennomført en rekke tiltak for at vi skal oppnå gode resultater ved innføringen av ny løsning, blant annet for å øke kompetansen til de ansatte, spesielt i forhold til regelverket om journalføringsplikt, åpenhet og innsyn. TA,TS Tiltak videre: utvikling og forbedring av prosesser i kvalitetssystemet 11

Nr P S O nr. Tid K L Gr. lag Tilrådning til Vegdirektøren om tiltak Utvidet beskrivelse av tiltak Hvordan gjennomføre tiltak og føringer Problem Gjennom- førings- ansvar etterprøve medarbeidernes kompetanse og praktisering av systemet gjennom f.eks. revisjoner eller stikkprøver utvikling og oppgradering av Mime 360 innsyn, sikker digital post og integrasjon mot andre systemer etablere et prosjekt for vurdering av beste praksis innen dokumenthåndtering forbedret nyansattopplæring 12

Vedlegg 3: Innsyn i UAG-rapporter (deling av informasjon) Prosjektets detaljerte vurderinger og anbefalinger knyttet til Graver-utvalgets forslag til oppfølging 1. Innledning Graver-utvalget har som utgangspunkt at det er gode grunner for at rapportene som utarbeides i Statens vegvesen for å analysere enkeltulykker med tanke på å bedre trafikksikkerheten, er tilgjengelige for offentligheten. Det å holde opplysninger tilbake for offentligheten leder gjerne til spekulasjoner og mistanker. Offentliggjøring av rapportene vil etter utvalgets syn også kunne medvirke til å øke kvaliteten på analysene og vurderingene i rapportene. Det som etter utvalgets syn er det eneste vektige argumentet mot offentliggjøring er hensynet til personvernet til de som er innblandet i ulykkene. Dette bør håndteres ved hjelp av reglene om taushetsplikt gjennom anonymisering eller skjerming av personlige forhold til identifiserbare personer. Utvalget har i sitt arbeide trukket et tydelig skille mellom innsyn fra andre offentlige organer og innsyn fra offentligheten. Det er særlig politiets innsyn som utvalget har gått i dybden for å kartlegge. Dette begrunnes med at de prinsipielle spørsmålene når det gjelder tilgang til UAGrapportene for rettspleien er annerledes enn spørsmålet om offentlighetens tilgang. Graver-utvalget har i sine anbefalinger (rapportens kap. 9) uttalt følgende om spørsmål som berører deling av opplysninger fra UAG-rapportene: Utvalget konstaterer at politiets kunnskap om UAG-rapportene er blitt svekket over tid. Det anbefales at Statens vegvesen i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet ser nærmere på muligheten for å gjeninnføre ordningen fra prøveperioden med UAG hvor samtlige rapporter rutinemessig blir sendt til politiet med angivelse av hvem som eventuelt kan møte som vitne og forklare seg om innholdet. Utvalget uttaler at de har notert seg at Statens vegvesen i sin egen evalueringsrapport 4 drøfter forholdet til hjemmelsgrunnlaget for unntak for offentlighet og innsyn og har satt i gang en prosess for gjennomgang av dette. Utvalget viser i denne sammenheng til prinsippene for meroffentlighet. Det anbefales at Statens vegvesen vurderer omfanget av sladding og klarere fastsetter hva som anses som taushetsbelagte opplysninger. Utvalget vil finne det uheldig dersom det skulle etableres et system med to sett av rapporter med en rapport som er beregnet for offentliggjøring og hvor store deler av vurderingene er tatt ut og en skyggerapport beregnet for internt arbeid. 4 Det legges til grunn at det her vises til Prosjektrapport «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» datert 23.03.2015. 1

2. Utviklingstrekk og status pr. i dag mht. deling av informasjon fra UAGrapportene Graver-utvalget peker på at det ved etableringen av UAG var gitt retningslinjer om at UAGrapportene skulle tilflyte politiet. Dette var da også praksis frem til 2009/2010. Utvalget dokumenterer imidlertid at det rundt 2010 skjedde en holdningsendring internt i etaten som brøt med de opprinnelige forutsetningene. Interne utredninger om etterlevelsen av offentleglova viser slik utvalget vurderer det - at det var et uttalt ønske om å finne en hjemmel for å unngå innsyn i UAG-rapportene. Ansatte involvert i UAG-arbeid oppfattet at det fra Vegdirektoratets side ble gitt uttrykk for at UAG-rapportene ikke skulle deles, men betraktes som organinterne dokumenter unntatt offentlighet. Utvalget viser bl.a. til et notat fra Vegdirektoratet datert 5. juli 2010 «Om unntak av UAG-rapportene fra offentlig innsyn» der det uttales at det er ønskelig at UAG-rapportene i sin helhet unntas offentlighet. Det fremgår av samme notat at hjemmel for å gjøre slikt unntak vil være offentleglova 14. Det presiseres likevel at det i helt spesielle tilfeller vil være aktuelt å vurdere meroffentlighet etter offentleglova 11, men at Vegdirektoratet skal konsulteres i slike tilfeller. Dersom det besluttes å gi innsyn, skal likevel taushetsbelagte opplysninger unntas offentlighet etter offentleglova 13 første ledd. Beslutningen om å begrense innsynet i UAG-rapportene synes etter Graver-utvalgets vurdering å være tatt uten at det er blitt nærmere vurdert om dette er den beste farbare vei sett opp mot etatens samfunnsoppdrag og om dette er en lovlig praksis. Beslutningen synes heller ikke å ha vært forankret i Vegdirektoratets ledelse eller forelagt Samferdselsdeparte-mentet, Justisdepartementet eller Riksadvokaten. Juridisk seksjon i Vegdirektoratet utarbeidet høsten 2014 notatet «Retningslinjer ved innsyn i UAG-rapporter Sladding av taushetsbelagte opplysninger». Notatet ble utarbeidet etter avtale med Seksjon for trafikksikkerhet og er datert 26.09.2014 (sveisnummer 2013/093569-012). Retningslinjene ble utarbeidet i tilknytning til Vegdirektoratets interne prosjekt der man etter anmodning fra Samferdselsdepartementet bl.a. vurderte hvordan ytterligere åpenhet om ulykkesanalysegruppenes arbeid kan sikres i samarbeid med aktuelle parter. Prosjektgruppa leverte sin rapport «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» 23.03. 2015. Retningslinjene om innsyn inngår som vedlegg 7 i rapporten. Retningslinjene er basert på hovedregelen i offentleglova 3 om at saksdokument mv. er åpne for innsyn med mindre annet følger av lov eller forskrift med hjemmel i lov. Det konkluderes med at UAG-rapportene er saksdokumenter etter offentleglova, og at det skal gis innsyn til alle som krever det. Det uttales at ettersom Samferdselsdepartementet i mai 2014 har signalisert et ønske om mer åpenhet, er i praksis offentleglova 13 den eneste aktuelle regelen for å unnta opplysninger i UAG-rapportene fra offentlighet. Opplysninger underlagt forvaltningsmessig taushetsplikt skal likevel være sladdet. I UAGrapportene gjelder dette primært opplysninger om involvertes personlige forhold, jf. forvaltningsloven 13. Opplysninger som direkte identifiserer involverte i ulykker skal sladdes. 2

Det samme gjelder opplysninger som innholdsmessig omhandler involvertes personlige forhold. Det gis nærmere retningslinjer for hva som er å anse som personlige forhold, og det gis konkrete anvisninger for hvordan innsynsretten skal praktiseres for henholdsvis allmennheten og for personer med særlig tilknytning til ulykken (involverte, pårørende og andre med utvidet innsynsrett). Når det gjelder spørsmålet om rett og plikt til å dele UAG-rapportene med politiet, uttales det i retningslinjene at det er anledning til å dele også taushetsbelagte opplysninger fra UAGrapportene med politiet. Det vises i denne sammenheng til forvaltningsloven 13 b nr. 5 og 6 som det rettslige grunnlaget for å dele rapportene usladdet. Praksis i dag er også at politiet/påtalemyndigheten får tilgang på rapportene i usladdet form når det anmodes om det. Retningslinjene inngår som internt kravdokument i kvalitetsprosessen «Arbeide med trafikkulykker» og er lagt til grunn for behandlingen av innsynsbegjæringer i påvente av Graverutvalgets konklusjoner. 5 Det er utarbeidet egen prosess for innsyn i UAG-rapporter. Det fremgår her at begjæringer om innsyn skal håndteres regionalt. Prosessen skal medvirke til at innsynsbegjæringer behandles på en enhetlig måte i Statens vegvesen, og sikre at forespørsler om innsyn følger spesifikke retningslinjer og krav. I tillegg til å legge til rette for åpenhet rundt UAG-rapportene så langt dette lar seg forene med den forvaltningsmessige taushetsplikten, utarbeides det årlig en samlet analyse basert på UAGrapportene. Årsrapporten formidles via pressemelding, gjerne også pressekonferanse, og den publiseres også på www.vegvesen.no 3. Prosjektets utgangspunkt Prosjektet er i likhet med hva som fremkommer i Graver-utvalgets rapport og i prosjektrapporten «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» - av den klare oppfatning at det ved henvendelser om innsyn i UAG-rapporter skal vurderes og praktiseres merinnsyn slik offentleglova 11 gir anvisning på. Hensynene til offentlig innsyn i UAG-rapportene veier etter prosjektets syn klart tyngre enn behovet for unntak. Både faktaopplysningene i UAG-rapportene om hendelsesforløp, forhold ved kjøretøy og vegen der ulykken inntraff osv. og de kvalitative analysene om mulige faktorer som kan ha utløst og/eller medvirket til ulykken og ulykkesomfanget, har etter prosjektets syn offentlighetens interesse. Det samme gjelder det som vurderes som mulige tiltak på kort og lang sikt for å forebygge trafikkulykker. Innsyn i UAGrapportene vil kunne bidra til et større engasjement i og oppmerksomhet om etatens trafikksikkerhetsarbeid og bidra til en opplyst og kunnskapsbasert debatt om trafikksikkerhet. Reglene om lovbestemt taushetsplikt må likevel respekteres 5 Det gjøres oppmerksom på at oppdaterte retningslinjer ligger som kravdokument under delprosessen «innsyn i UAG-rapporter». Samtidig ligger utgått notat «Retningslinjer for UAG - innsyn - juridiske vurderinger» datert 11.09. 2013 som hjelpedokument under delprosessen «Analysere dødsulykker». Dette er i seg selv uheldig og kan skape tvil om hvilke krav som gjelder. 3

Når det gjelder politiets/påtalemyndighetens innsyn i UAG-rapportene, registrerer prosjektet at det rettslig sett ikke er noe til hinder for å gi innsyn uten noen for sladding av opplysninger om noens personlige forhold. Videre at slikt innsyn skal gis dersom politiet/påtale-myndigheten ber om det. Det som det etter prosjektets vurdering kan reises spørsmål ved, er om UAG-rapportene skal gjøres tilgjengelig bare etter begjæring om innsyn (passiv offentlighet), eller om rapportene skal gjøres tilgjengelige uoppfordret. Dette er et prinsipielt spørsmål som etter vår vurdering er særlig relevant i forhold til politiet/påtalemyndigheten og som også kommenteres spesielt av Graverutvalget. Prosjektet mener at spørsmålet om deling av opplysninger fra UAG-rapportene herunder behovet for å gjøre innholdet i UAG-rapportene kjent uavhengig av om det er begjært innsyn må sees i sammenheng med hvordan etatens totale ulykkesundersøkelses- og ulykkesanalysearbeid er organisert og hvilke rapporter som produseres på de ulike stadiene i arbeidet. Datagrunnlaget for UAGs analyser og tilrådninger baseres i stor grad på datainnsamlingen som etatens ulykkesundersøkere (UU) foretar på åstedet og suppleres av faktaopplysninger skaffet til veie av lokal ulykkesgruppe der det også inngår vegfaglig kompetanse (UG). I noen tilfeller vil UU i tillegg til å fremskaffe datagrunnlag for UAGs analyse også bli oppnevnt av politiet som sakkyndig for å gjøre undersøkelser og levere rapport til bruk for etterforskningen av en trafikkulykke. Oppnevningen reguleres av straffeprosessloven 148 og forutsetter at det som hovedregel er gitt et skriftlig mandat som beskriver oppdragets innhold og omfang. Datagrunnlaget vil i mange henseender være det samme i rapportene som leveres politiet/påtalemyndigheten som i det som leveres UAG. Dette selv om formålet med dataleveransene er forskjellige (evt. forfølgelse i «straffesporet» kontra identifisering av sikkerhetsproblemer, organisatorisk læring og tiltaksbeskrivelser for forebygging). Sakkyndigerapporten til politiet/påtalemyndigheten inngår for øvrig rutinemessig i UAGs grunnlagsmateriale for analyse. Vi nevner for ordens skyld at UU i enkelte tilfeller også kan ha en tredje rolle i forbindelse med åstedsundersøkelser og etterfølgende undersøkelser av involverte kjøretøy; rollen som bistandsperson for SHT i de tilfeller kommisjonen beslutter å foreta undersøkelse med hjemmel i forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv. Slik prosjektet vurderer det, bør det også avklares i hvilken grad og ev. på hvilken måte rapportene fra UU/UG bør og kan gjøres tilgjengelige for offentligheten, politiet og for andre offentlige myndigheter. Dette gjelder spesielt «Rapport Vegtrafikkuhell fra UG/ Registreringsskjema for ulykkesgruppe» som inneholder registreringer/faktaopplysninger om involverte trafikanter, vegforholdene på ulykkesstedet, egenskaper ved involverte kjøretøy og vegtekniske forhold (faste og variable). 4

4. Nærmere om prosjektets vurderinger og anbefalinger. 4.1 Politiets innsyn: Prosjektet mener at Vegdirektoratets vurderinger av hvordan politiets innsynsrett i UAGrapportene skal håndteres slik dette kommer til uttrykk i retningslinjene datert 26.09. 2014 i det alt vesentlige er i samsvar med de anbefalinger Graver-utvalget gir. Både Vegdirektoratet og Graver-utvalget er av den oppfatning at bestemmelsen om taushetsplikt i offentleglova 13 ikke er til hinder for politiet gis innsyn UAG-rapportene. Begge viser til forvaltningsloven 13 b nr. 5 som det rettslige grunnlaget. Begge konkluderer også med at politiet skal gis innsyn i UAGrapportene i usladdet form. Vi er innforstått med at UAG selv om det hører til unntakene - kan få tilgang på sensitive opplysninger som tidligere ikke er fremkommet i politiets etterforskning. Dette er likevel ikke til hinder for at politiet får tilgang til også slike opplysninger. I den grad involverte velger å gi slike opplysninger, må de imidlertid opplyses om at UAG-rapporten i sin helhet leveres politiet. Det bør være opp til politiet å vurdere om og på hvilken måte disse opplysningene kan brukes i den videre etterforskningen. Vi er også av den oppfatning at, selv om UAG-rapportene først og fremst er innrettet for å bidra til læring og forebygging, så kan det ikke utelukkes at analysene og de hypotesene som utledes om faktorer som kan ha medvirket til at ulykken skjedde kan ha interesse for politiet/påtalemyndigheten. Det vil uansett være opp til politiet/påtalemyndigheten selv å vurdere om og på hvilken måte hypotesene om årsakssammenhenger har betydning for de strafferettslige vurderinger de skal gjøre. Slik prosjektet tolker det, synes Graver-utvalget å være av den oppfatning at UAG-rapportene skal oversendes politiet/påtalemyndigheten uoppfordret når de er ferdigstilt. Utvalget argumenterer bl.a. med at politiets kunnskap om UAG-rapportene er blitt svekket over tid, noe som forsterkes av stor utskifting på påtalesiden. Spørsmålet om UAG-rapportene skal oversendes politiet/påtalemyndigheten uoppfordret, bør slik prosjektet vurderer det sees i sammenheng med hvilke andre rapporter som produseres i forbindelse med ulykkesundersøkelsene og- analysene som Statens vegvesen foretar. Gjeldende beredskapsordning baserer seg på at Statens vegvesen ulykkesundersøkere- ved dødsulykke - skal rykke ut til «varmt åsted» og gjøre åstedsundersøkelser dersom ulykken har skjedd innenfor nærmere definerte beredskapsområder. Utenfor beredskapsområdene skal det bare rykkes ut dersom politiet anmoder om åstedsundersøkelse. I tillegg kommer undersøkelser av andre ulykker enn dødsulykker i og utenfor beredskapsområdet der enten politiet ber om bistand eller Statens vegvesen av eget initiativ ønsker å foreta undersøkelse. Resultatet av undersøkelsene dokumenteres i «Rapport Vegtrafikkuhell fra UG/ Registreringsskjema for ulykkesgruppe» som inneholder registreringer/faktaopplysninger om 5

involverte trafikanter, vegforholdene på ulykkesstedet, egenskaper ved involverte kjøretøy og vegtekniske forhold (faste og variable). «Ulykkesrapport UAG» skal som hovedregel - foreligge senest 3 måneder etter ulykken. Rapporten inneholder foruten de registreringer som UU/UG har foretatt og en analyse av hendelsesforløp analyse av faktorer som kan ha medvirket til at ulykken skjedde og faktorer som kan ha medvirket til skadeomfanget. Det foretas i tillegg en beskrivelse av evt. organisatoriske feil (feil og mangler knyttet til regelverk, rutiner, systemer og prioriteringer) samt forslag til tiltak for å forebygge tilsvarende ulykker i fremtiden. «Rapport UAG» er på denne måten innrettet først og fremt for å bidra til læring og forebygging. Slik prosjektet vurderer det, vil «Rapport Vegtrafikkuhell fra UG/Registreringsskjema for ulykkesgruppe» kunne være av minst like stor interesse for politiet/påtalemyndigheten i etterforskningen av en trafikkulykke som «Ulykkesrapport UAG». Førstnevnte rapport foreligger i god tid før «Ulykkesrapport UAG» og vil således kunne leveres politiet/påtale-myndigheten i den innledende fasen av politiets etterforskning. 6 Prosjektet anbefaler følgende når det gjelder deling av informasjon fra Statens vegvesens ulykkesundersøkelser og analyser: a) Utgangspunktet fra SVVs side er rutinemessig oversendelse av UG- og UAGrapportene til politiet b) Vegdirektoratet i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet avklarer om det er behov for og på hvilken måte «Rapport Vegtrafikkuhell fra UG/Registreringsskjema for ulykkesgruppe» som utarbeides ved alle dødsulykker, bør tilflyte politiet/påtalemyndigheten 7. c) Vegdirektoratet i samråd med Riksadvokaten avklarer om det ved andre ulykker enn dødsulykker ønskes en egen vegteknisk rapport med opplysninger om faste og variable vegforhold (så langt dette lar seg dokumentere). d) Vegdirektoratet i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet avklarer behovet for at «Ulykkesrapport UAG» uoppfordret skal sendes politiet/påtale-myndigheten når den foreligger. Selv om det ikke er direkte omtalt i Graver-utvalgets rapport, anbefales det at Vegdirektoratet i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet -: a) Gjennomgår etatens beredskapsordning for ulykkesundersøkere og avklarer i hvilken grad denne oppfyller politiets/påtalemyndighetens forventninger til sakkyndig bistand i etterforskning. Videre hvordan kunnskapen om ordningen kan formidles til politi- 6 Prosjektet er innforstått med dersom denne rapporten skal oversendes politiet, må den omarbeides og rendyrkes som en rapport som bare inneholder (etterprøvbare) faktaopplysninger. Vurderinger/analyser bør i sin helhet være en del av UAGs mandat. 7 Prosjektet registrerer at det i rapporten «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» forslås at det utarbeides en egen vegteknisk rapport når politiet ber om det tilpasset politiets og rettssystemets behov. Rapporten foreslås å inneholde en beskrivelse av faste og variable forhold ved vegen og vegmiljøet. Det er imidlertid et spørsmål om ikke dette behovet er dekket dersom politiet gis tilgang til fullstendig utfylt «Rapport Vegtrafikkuhell fra UG/Registreringsskjema for ulykkesgruppe». Slik fullstendig rapport skal utarbeides ved alle dødsulykker Statens vegvesen undersøker. Dette er uansett spørsmål som må avklares i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet. 6

distriktene. Kunnskapen om beredskapsordningen er så langt prosjektet har brakt i erfaring i varierende grad kjent for påtaleleddet og operasjonssentralene i politiet. b) Vurderer behovet for nasjonale retningslinjer for hvordan sakkyndig bistand skal bestilles hos personell i Statens vegvesen. Prosjektet har brakt i erfaring av rutinene for bestilling av sakkyndig bistand kan variere fra politidistrikt til politidistrikt, og at det ikke alltid er like klart hva sakkyndigoppdraget omfatter. Det er bl.a. behov for at det gis et skriftlig mandat som nærmere definerer oppdragets innhold og omfang. Et skriftlig mandat vil slik prosjektet vurderer det bidra til ytterligere bedret kvalitet på sakkyndigerapportene ved at de vil kunne gi mer presise svar på de spørsmål politiet ønsker å få belyst. 4.2 Allmenhetens innsyn: 8 Vegdirektoratets vurderinger av hvordan allmennhetens innsynsrett i UAG-rapportene skal håndteres, jf. retningslinjene datert 26.09. 2014, er også i det alt vesentlige i samsvar med anbefalingene til Graver-utvalget. Graver-utvalget viser i sin rapport til prinsippene for meroffentlighet og understreker ellers at det det eneste vektige argumentet mot offentliggjøring er hensynet til personvernet til involverte i ulykkene. Hensynet til personvernet vil imidlertid kunne håndteres ved hjelp av reglene om taushetsplikt gjennom anonymisering eller skjerming av om personlige forhold til identifiserbare personer. Det fremgår av Vegdirektoratets retningslinjer at det skal utvises størst mulig grad av åpenhet i forbindelse forespørsler om innsyn i UAG-rapportene. Det anbefales at UAG-rapportene utleveres til allmennheten, men at opplysninger som direkte identifiserer de involverte i en ulykke skal sladdes. Slik Vegdirektoratet vurderer det, tilsier hensynet til at den lovpålagte taushetsplikten etter offentleglova 13 skal bli reell, at ikke bare opplysninger som direkte identifiserer involverte i trafikkulykker blir sladdet. Også opplysninger som innholdsmessig omhandler personlige forhold må sladdes. Dette for å unngå indirekte identifisering av involverte. Det presiseres for øvrig at taushetsplikten også gjelder overfor døde personer og deres minne. Det foretas en konkret gjennomgang av hva som er opplysninger som identifiserer involverte i en ulykke, jf. retningslinjens kap. 4.1. Det presiseres at det går et skille mellom anonymisering og avidentifisering av UAG-rapportene. Vegdirektoratet konkluderer med at det er bortimot umulig å anonymisere rapportene, men at avidentifisering sammen med sladding av opplysninger som etter sitt innhold angår noens personlige forhold, vil være tilstrekkelig for å ivareta taushetsplikten. Det foretas på samme måte en konkret gjennomgang av hvilke opplysninger i UAG-rapportene som etter sitt innhold er taushetsbelagte. Jf. retningslinjenes kap. kap. 4.2 8 Med allmennheten forstås her media og andre uten særlig tilknytning til trafikkulykke. 7

Prosjektet har merket seg at Graver-utvalget er skeptisk til at det etableres et system med to sett av rapporter med en rapport som er beregnet for offentliggjøring hvor store deler av vurderingene er tatt ut og en skyggerapport beregnet for internt arbeid. I prosjektrapporten «Fremtidig UAG-arbeid i Statens vegvesen» anbefales det at fagavdelingen i Vegdirektoratet og UAG-miljøet i regionene vurderer om det skal lages en offentlig kortversjon av UAG-rapportene på 2-3 sider som bl.a. legges ut på www.vegvesen.no. Forslaget begrunnes med behovet for å nå ytterligere ut med kunnskap om trafikksikkerhet. Prosjektet er usikker på om dette er riktig prioritering av etatens ressurser til ulykkesanalysearbeid. I den grad det skal produseres offentlige kortversjoner for publisering bl.a. på www.vegvesen.no, bør dette heller avgrenses til rapporter som har et særlig lærings-potensial og som ellers kan bidra til en opplyst og kunnskapsbasert trafikksikkerhetsdebatt. Temaanalyser og temaartikler basert på UAG-rapportene som formidles til offentligheten vil, etter prosjektet vurdering, være en riktigere vei å gå enn å produsere offentlige kortversjoner av alle UAGrapporter som produseres gjennom året. Prosjektet anbefaler følgende når det gjelder deling av informasjon fra Statens vegvesens ulykkesundersøkelser og analyser til allmenheten: Retningslinjene datert 26.09. 2014 vedr. sladding av opplysninger i UAG-rapporter som gis ut til allmennheten, videreføres. UAG-rapportene utleveres etter begjæring om innsyn. I prosessen «Arbeide med trafikkulykker» i etatens kvalitetssystem stilles det krav om at den konkrete vurderingen av hvilke opplysninger som skal sladdes foretas i samråd med det juridiske fagmiljøet på regionvegkontoret. 4.3 Innsynsrett for personer med særlig tilknytning til ulykken (utvidet innsynsrett): 4.3.1 Pårørende etter avdøde i trafikkulykke: Graver-utvalget har, som tidligere nevnt, først og fremst fokus på politiets innsyn i UAGrapportene. Utvalget går derfor ikke i dybden og omtaler det rettslige grunnlaget for pårørendes innsyn spesielt. Det påpekes likevel at flere i Statens vegvesen har gitt uttrykk for at pårørende må beskyttes mot innholdet i UAG-rapportene hvor det kan fremkomme opplysninger om f.eks. selvvalgt ulykke. Utvalget ser dette som en overdreven bekymring. Det vises til at pårørende ofte er interessert i all informasjon de kan få og i noen tilfeller også kan bidra til opplysning av saken. Det anbefales også at Statens vegvesen - i samråd med politiet og UAG-legene - ser nærmere på det systematiske informasjonsarbeidet overfor pårørende. Det fremgår av Vegdirektoratets retningslinjer datert 26.09. 2014 at det legges opp til en ordning med utvidet innsynsrett for pårørende. Det uttales at spørsmålet om pårørendes innsynsrett i UAG-rapportene ikke reguleres av forvaltningsloven, men at innsynsretten kan bygge på analogisk anvendelse av helseretten. Dette tilsier at det er adgang til å utlevere taushetsbelagte opplysninger, men likevel slik at avdøde har krav på vern. Spørsmålet om pårørendes innsyn må derfor avgjøres på bakgrunn av en interesseavveining mellom pårørendes interesse i å få innsyn og den avdødes rett til vern. Det konkluderes med at unntak kan tenkes, men at man i de fleste 8

tilfeller kan gi pårørende innsyn i UAG-rapporter uten å sladde taushetsbelagte opplysninger om avdøde. Det forutsettes likevel at det er foretatt en reell vurdering og at det ikke er særlige hensyn som taler mot at pårørende skal få innsyn. Evt. taushetsbelagte opplysninger om andre involverte i ulykken skal sladdes. Vegdirektoratet uttaler for øvrig at pårørendes innsynsrett også rekker til å gi samtykke til innsyn etter forvaltningsloven 13 a nr. 1. Det foretas også en gjennomgang av hvilke momenter som vil være relevante i interesseavveiningen, og det foretas også en nærmere identifikasjon av hvem som er å regne som pårørende, det siste også ved hjelp av analogi fra helseretten. Prosjektet deler Graver-utvalgets oppfatning om at det antatte behovet for å beskytte pårørende mot personlige opplysninger om avdøde, er basert på en overdreven bekymring. Selv om det å miste et nærstående i en trafikkulykke er en tragedie og en stor belastning, er de pårørende selv nærmere til å vurdere om de tåler å få innsyn i denne typen opplysninger enn hva Statens vegvesen er. Det er som regel bedre å få svar på de mange spørsmål som oppstår i kjølvannet av en dødsulykke enn det å sitte med ubesvarte spørsmål som leder til spekulasjoner. Slik prosjektet vurderer det, vil vurderingene og anbefalingene som fremkommer Vegdirektoratets retningslinjer bidra til åpenhet samtidig som hensynet til den lovbestemte taushetsplikten ivaretas på en hensiktsmessig måte. Prosjektet anbefaler følgende når det gjelder deling av informasjon fra Statens vegvesens ulykkesundersøkelser og analyser til pårørende: Vegdirektoratets retningslinjer datert 26.09. 2014 vedr. utlevering av UAG-rapporter til pårørende videreføres. UAG-rapportene utleveres etter begjæring om innsyn. Vegdirektoratet i samråd med Politidirektoratet avklarer og gir nærmere retningslinjer om hvordan pårørende skal gjøres kjent med og å få tilgang på UAG-rapportene. Det bes i denne sammenheng om det spesielt vurderes hvordan politiet og Statens vegvesen kan samarbeide om dette. 4.3.2 Andre direkte involverte i trafikkulykker: Graver-utvalget uttaler at de hensyn som taler for utvidet innsynsrett for pårørende også gjør seg gjeldende for overlevende etter trafikkulykke. De vil ha tilsvarende interesse som pårørende i å få innsyn i UAG-rapportene. Det fremgår av Vegdirektoratets retningslinjer datert 26.09. 2014 at det anbefales en innsynspraksis tilsvarende den som beskrives for pårørende. Det uttales at personer som har vært involvert i en trafikkulykke har større rett til innsyn i UAG-rapporten enn allmenheten for øvrig, jf. forvaltningsloven 13 a første ledd nr. 1. Opplysninger som ellers ville være taushetsbelagte, 9

vil i forhold til den som opplysningene angår, likevel ikke være taushets-belagte. Evt. taushetsbelagte opplysninger om andre i ulykken må likevel sladdes. Slik prosjektet vurderer det, vil vurderingene og anbefalingene i Vegdirektoratets retnings-linjer oppfylle kravet til meroffentlighet også for overlevende samtidig som hensynet til den lovbestemte taushetsplikten ivaretas på en hensiktsmessig måte. Prosjektet anbefaler følgende når det gjelder deling av informasjon fra Statens vegvesens ulykkesundersøkelser og analyser til pårørende: Vegdirektoratets retningslinjer datert 26.09. 2014 om utlevering av UAG-rapporter til andre direkte involverte i trafikkulykker, videreføres. UAG-rapportene utleveres etter begjæring om innsyn. 4.4 innsynsrett for andre offentlige interesser Andre offentlige og private interessers behov for og evt. rett til innsyn i UAG-rapportene utover de som er spesifisert foran, omtales ikke i Graver-utvalgets rapport. Det gis likevel en kort omtale av Vegtilsynet og Statens havarikommisjon for transport i egenskap av å være relevante aktører utenfor UAG-arbeidet. Vegdirektoratet har i sine retningslinjer datert 26.09. 2014 omtalt innsynsretten for Statens havarikommisjon for transport og viser til at det i enkelte tilfeller kan forekomme at kommisjonen og Statens vegvesen undersøker samme ulykke. Det konkluderes med at Statens vegvesen har plikt til å levere UAG-rapporter og evt. andre dokumenter som produseres som ledd i UU-, UGog UAG-arbeidet til kommisjonen, jf. vegtrafikkloven 47. Forholdet til veieiere kommenteres også i retningslinjene. Spørsmålet om innsyn vil også her måtte vurderes i lys av forvaltningsloven 13 b første ledd nr. 5. Det konkluderes med at vilkåret etter bestemmelsen vil være oppfylt dersom oversendelse av usladdet UAG-rapport er nødvendig ut fra trafikksikkerhetshensyn og så langt innsynet i de taushetsbelagte opplysningene er nødvendig ut fra hva som er formålet med innsynet. Trafikksikkerhets-arbeidet inngår i vegvesenets instruks. Dersom de taushetsbelagte opplysningene er ikke er nødvendig for å oppfylle formålet med innsynet, vil det være tilstrekkelig å utlevere rapportene sladdet på samme måte som for allmennheten. Prosjektet finner ikke grunn til å gå nærmere inn på de vurderinger og anbefalinger som gjelder innsynsrett for andre private og offentlige interesser. Retningslinjene synes hensiktsmessige og innenfor rammene av det alminnelige rettslige utgangspunktet for innsyn som er lagt til grunn i Graver-utvalgets rapport. 10

5. Underlag for prosjektets vurderinger og anbefalinger 5.1 Graver-utvalgets rettslige utgangspunkt Utvalget tar utgangspunkt i at hovedregelen i offentleglova er at forvaltningens saks-dokumenter er offentlige, jf. 3. Unntak fra offentlighet krever særskilt hjemmel (må ha dekning i offentleglova eller særlov eller i forskrift til disse). Det uttales at offentlighetsprinsippet er en viktig del av norsk forvaltning som bl.a. skal tjene til å styrke rettssikkerheten i forvaltningen. Utvalget viser til at av de unntak som særlig har interesse i forhold til UAG-rapportene, er offentleglova 13 første ledd nr. 1 som igjen viser til forvaltningsloven 13 første ledd nr. 1 (taushetsplikten for opplysninger om noens personlige forhold). Ordlyden indikerer at det her dreier seg om informasjon knyttet til en bestemt person, som inneholder opplysninger som karakteriserer vedkommende eller berøres hans identitet, og som man vanligvis ønsker å holde for seg selv. I kjernen av dette ligger opplysninger om fysisk og psykisk helse, karakter og følelsesliv. Uttrykket dekker også opplysninger om den enkeltes økonomiske situasjon, holdninger og innstillinger. Hva som er følsomme opplysninger vil uansett være avhengig av sammenhengen (hva folk flest vil oppleve som utleverende eller krenkende). Taushetsplikten forutsetter at opplysningene det er snakk om ikke er kjent fra før, jf. lovens formulering. Taushetsplikten er ikke til hinder for at opplysningene det er snakk om kan nyttes for det formål de er gitt eller innhentet for. Den er heller ikke til hinder for at utveksle opplysninger mellom to organer som samarbeider om løsningen av saken opplysningene er innhentet for. Fvl 13 b nr. 5 gir dessuten hjemmel for en stor grad av tverrfaglig samarbeid mellom forvaltningsorganer om behandling av spørsmål knyttet til enkeltpersoner. Utvalget viser til at vi i offentleglova 14 har unntak fra hovedregelen i 3 om at saksdokumenter er offentlige. Etter 14 kan organet gjøre unntak fra dokumenter som det selv har utarbeidet for sin interne saksforberedelse. Dette er imidlertid en kan-bestemmelse som ikke kan sammenlignes med reglene om taushetsplikt. Når det gjelder interne dokumenter står organet fritt til å bestemme om innsyn skal gis eller ikke. Det presiseres at det opplagt ikke er slik at loven pålegger et forvaltningsorgan å bruke adgangen til å unnta interne dokumenter ved henvendelse fra andre offentlige organer bare av den grunn at dokumentene behandles som interne ved innsynsbegjæringer fra private. Offentleglova 11 oppstiller en plikt til å vurdere om det skal gis innsyn selv om det er hjemmel for å unnta dokumentet fra offentlighet. Dette er den viktige bestemmelsen om meroffentlighet der det fremgår at det bør gis innsyn dersom hensynet til offentlighet etter en konkret vurdering - veier tyngre enn behovet for unntak. Etter loven skal det vurderes om det skal gis helt eller delvis innsyn. Selv om det ikke er aktuelt å gi innsyn i hele dokumentet, må det vurderes om det er deler av dokumentet som det kan gis innsyn i. 11

Det uttales at slik UAG-arbeidet er lagt opp, utarbeides UAG-rapportene for Statens vegvesens interne arbeid med trafikksikkerheten. Mye kan derfor tale for at rapportene kan anses som dokumenter utarbeidet for organets interne saksforberedelse. Dette innebærer at disse rapportene vil kunne unntas offentlighet etter en vurdering av om det er behov for det. 5.2 Graver-utvalgets vurdering av innsynsrett for politiet: Graver-utvalget konstaterer at det ikke er noe til hinder for at UAG-rapportene utleveres fra Statens vegvesen til politiet. Det vises til at de i utgangspunktet taushetsbelagte opplys-ningene allerede er kjent for politiet enten ved at det er opplysninger som er innhentet fra politiet eller er opplysninger som både politiet og UAG har fått tilgang på fra ulykkes-undersøker (UU). Det vises videre til forvaltningsloven 13 b som angir begrensninger i taushetsplikten ut fra private eller offentlige interesser. Forvaltningsloven 13 b nr. 5 hjemler en stor grad av tverrfaglighet mellom forvaltningsorganer om behandling av spørsmål knyttet til enkeltpersoner, og innebærer at Statens vegvesen kan gi opplysninger til politiet for å fremme trafikksikkerheten. Utvalget er tydelig på at selv om UAG-rapportene kan anses for å være dokumenter utarbeidet for organets interne saksforberedelse, så er ikke dette grunn i seg selv til å gjøre seg nytte av den skjønnsmessige adgangen til å unnta UAG-rapportene fra politiets innsyn etter offentleglova 14. Det uttales at det tvert imot er det tradisjonelle utgangspunktet i norsk forvaltning at offentlige organer samarbeider og utveksler opplysninger der dette kan skje uten hinder av taushetsplikt. Selv om offentleglovas regler gjelder alle, jf. 3, er det likevel ikke tradisjon for at offentlige organer legger lovens regler til grunn i sin dokumentutveksling. Det gjør seg her andre hensyn gjeldende enn de som ligger til grunn for reglene om offentlighet og unntak fra offentlighet. Det uttales, med henvisning til lovens forarbeider, at det på mange måter er en fremmed tanke at informasjonsutveksling mellom offentlige etater skulle reguleres av offentleglova. Utvalget foretar også en vurdering av om UAG-rapportene skal tilflyte politiet uoppfordret eller om de bare skal gis tilgang til de når de positivt etterspør de. Det vises til at praksis er blitt endret fra at rapportene skulle sendes politiet oppfordret («motta en kopi»), til at de bare skulle utleveres dersom de ble etterspurt. Fra 2011 ble det videre bestemt at politiet heller ikke skulle gis tilgang til UAG-rapportene, men at de også overfor politiet skulle anses som interne dokumenter etter offentleglova 14 som det kunne (og skulle) nektes innsyn i. Utvalget mener det er gode grunner til at UAG-rapportene tilflyter politiet uoppfordret, og anbefaler at Statens vegvesen i samråd med Riksadvokaten og Politidirektoratet ser nærmere på muligheten for å gjeninnføre ordningen med at samtlige rapporter rutinemessig blir oversendt politiet med angivelse av hvem som evt. kan møte som vitne og forklare seg om innholdet. 12

Vedlegg 4: Innst. S. nr. 166 (1996-97). Etablering av ulykkesanalysegrupper 13