Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS Grunnleggende teori
Innhold Juridiske og etiske aspekter Sykehusets overordnede prosedyre for dokumentasjon av sykepleie Grunnstruktur i DIPS: Nye begreper, FO, NANDA, NIC, veiledende behandlingsplaner
Pasientjournalen En samlet, kronologisk framstilling av nedtegnelser fra alle personene i behandlingsteamet rundt pasienten
Lov om helsepersonell 39: Den som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag, har plikt til å føre journal 47: Autorisert helsepersonell som er ansvarlig for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter, plikter å sørge for at det føres pasientjournal
Mål for EDS i DIPS Enhetlig dokumentasjon av sykepleie Verktøy for dokumentasjon, informasjonsutveksling, planlegging og evaluering av sykepleie til den enkelte pasient Alle i behandlingsteamet får tilgjengelig informasjon - unngå dobbeltregistrering Grunnlag for statistikk og forskning Bedre funksjonalitet enn papirbasert dokumentasjon
Sykepleieprosessen Den problemløsende prosess Datasamling Evaluering Identifisering av problemer og ressurser Sykepleietiltak /forordninger
Overordnede retningslinjer for EDS i DIPS Behandlingsplan hoveddokument Dokumenter skal kun opprettes ved behov for å dokumentere nødvendige og relevante data Unngå dobbeltdokumentasjon
Krav til innholdet i dokumentasjon Pasienten har krav på kontinuitet og kvalitet Sykepleien må utøves faglig forsvarlig Jfr. KITH: Kravspesifikasjon for elektronisk dokumenteasjon av sykepleie. Nasjonal standard
Nødvendig og relevant Stikkord: Arbeidsredskap Kommunikasjonsredskap Etterprøvbarhet
Nye begreper EPJ EDS BP Elektronisk pasientjournal Elektronisk dokumentasjon sykepleie Behandlingsplan VBP FO Veiledende behandlingsplan Funksjonsområde
Funksjonsområder = FO Informasjon sorteres i 12 kategorier Fordeler: Sikrer helhet Oversiktelig Lett å gjenfinne informasjon
1. Kommunikasjon/sanser: 2. Kunnskap/utvikling/psykisk: 3. Åndedrett/sirkulasjon: 4. Ernæring/væske/elektrolyttbal.: 5. Eliminasjon: 6. Hud/vev/sår: 7. Aktivitet/funksjonsstatus: 8. Smerte/søvn/hvile/velvære: 9. Seksualitet/reproduksjon: 10. Sosialt: 11. Åndelig/kulturelt/livsstil: 12. Annet/legedelegert:
Føringer fra myndigheter: Mindre fritekst, mer standard tekst Bruk av klassifikasjons- systemer
Hvorfor standardisert språk? Felles forståelse om hva begreper betyr Lettere kommunikasjon mellom faggrupper og avdelinger Synliggjøre sykepleie
Hvorfor standardisert språk, forts. Hente ut data ledelsesinformasjon, fagutvikling, statistikk og forskning Elektroniske løsninger er godt tilrettelagt for standardisert språk
Eksempler på klassifikasjonssystemer for sykepleie NANDA - North American Nursing Diagnosis Assosiation: Kodeverk for sykepleiediagnoser NIC - Nursing Intervention Classification: Kodeverk for sykepleietiltak/intervensjoner NOC - Nursing Outcome Classification: Kodeverk for sykepleieresultater/evaluering HHCC Home Health Care Classification ICNP - International Classification for Nursing Practice: Kodeverk for sykepleiefenomener, -intervensjoner og - resultater/evaluering
NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE: 00085 Svekket bevegelsesevne DEFINISJON: En begrensning i uavhengig, hensiktsmessig fysisk bevegelse av kroppen eller en eller flere ekstremiteter KJENNETEGN: Vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter Begrensede grovmotoriske evner Begrensede finmotoriske evner Ukoordinerte eller skjelvende bevegelser Begrenset bevegelsesområde Vanskeligheter med å snu seg Forandringer i ganglaget Redusert reaksjonstid Bevegelsesindusert kortpustenhet Langsomme bevegelser Bevegelsesindusert skjelving Osv
NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE: 00119 Kronisk lavt selvbilde DEFINISJON: Langvarig negativ selvevaluering / følelser om seg selv eller egne evner KJENNETEGN: Rasjonaliserer bort/avviser positiv feedback og overdriver negativ feedback om seg selv Negative utsagn om seg selv Nølende til å prøve nye ting/situasjoner Uttrykker skam/skyld Mener at en selv er uegnet til å takle situasjoner Manglende øyekontakt Ikke selvhevdende/passiv Mange eksempler på manglende suksess med jobb eller andre livssituasjoner Tilpasser seg stadig andres meninger Ubesluttsom
NIC-tiltak TILTAK: 6680 Overvåke vitale tegn DEFINISJON: Samle og analysere kardiovaskulære data, respirasjons- og kroppstemperaturdata for å vurdere og forhindre komplikasjoner AKTIVITETER: Overvåke blodtrykk, puls, temperatur, og respirasjon Registrere mønstre samt større svinginger i blodtrykket Overvåke blodtrykk mens pasienten ligger, sitter og står før og etter stillingsendring måle blodtrykk etter at pasienten har tatt medisiner måle blodtrykket i begge armer og sammenlikne overvåke blodtrykk, puls og respirasjon før, under og etter aktivitet osv. osv.
NIC-tiltak TILTAK: 4380 Grensesetting DEFINISJON: Sette normer for ønskelig og akseptabel pasientadferd AKTIVITETER: Diskutere adferdspørsmål med pasientenen Identifiser uønsket adferd hos pasient Diskutere med pasienten, om relevant, hva som er ønskelig adferd i en gitt situasjon eller setting Etablere rimelige forventninger til pasientens adferd, basert på situasjonen og pasienten Osv. osv.
Veiledende behandlingsplaner (VBP) = veiledende pleieplan Definisjon: En preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/ problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. Kan også inneholde mål og ressurser.
Hensikt med VBP Sikre kvalitet og kontinuitet i sykepleie og dokumentasjon Et hjelpemiddel for å forenkle dokumentasjonsarbeidet Fremme faglig utvikling i den enkelte post Bidra til synliggjøring av kunnskapsbasert praksis
PPS Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten Elektronisk database for ca. 300 grunnleggende prosedyrer i sykepleie utarbeidet av Akribe Kan linkes direkte til pasientens behandlingsplan
Innsyn i journal
Ny bestemmelse i helsepersonelloven 9.mai 2008 21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.