Uni Research Helse RKBU Vest Regionalt kunnskapssenter for barn og unge Besøksadresse Nygårdsgaten 112, 5008 Bergen Postadresse Postboks 7810, 5020 Bergen Telefon +47 55 58 86 70 Web uni.no epost post.rkbu@uni.no Organisasjonsnummer 985 827 117 mva Bergen Kommune Byrådsavdeling for Helse og Omsorg Bergen Rådhus Pb 7700 5020 Bergen Vår ref.: 2016/5216 Deres ref.: 201625561-4 GEHA Bergen den 19.09.16 Mrk: Høringssvar fra RKBU Vest Høringsuttalelse fra Regional kunnskapssenter for barn og unge (RKBU Vest) til høringsutkastet «Bergens barn- byens fremtid. Plan for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, psykisk helsearbeid for barn og unge og barnevernet i Bergen 2016-2026» Høringsutkastet representerer en ambisiøs og offensiv plan for å styrke helse- og omsorgtjenestene for barn og unge i Bergen. Viktige virkemidler er kunnskapsbasert tjenesteutvikling og å styrke tidlig og samordnet innsats. RKBU Vest stiller seg positive til forslagene i planen, og de mulighetene dette representerer til samarbeid om kunnskapsutvikling og kompetanseheving. RKBU Vest er, gjennom Uni Research Helse, en del av Kunnskapskommunen Helse Omsorg Bergen. Bergen kommune har vært og er en viktig samarbeidspart for RKBU Vest, f.eks gjennom Barn i Bergen prosjektet, Olweusprogrammet mot mobbing, forskningen på fosterbarn og ved implementeringen av f.eks foreldreveiledningsprogram. I tillegg til hovedsatsningsområdene presenteres en oversikt over risikofaktorer, tjenestetilbudet for barn, ungdom og familier og forslag til tiltak. RKBU Vest har merket seg vektleggingen av at tjenestetilbudet skal være kunnskapsbasert. I en rapport fra et samhandlingsprosjekt mellom Helse Bergen og Bergen kommune, som ble ledet av RKBU Vest (1), hvor tema var samhandling rundt førskolebarn med atferdsvansker, var konklusjonen at barnehagene i liten grad har implementert kunnskapsbaserte tiltak for barns psykiske helse. Vi deler oppfatningen av at god og relevant forskning er avgjørende i den sammenheng. Vi er enige i at tilgangen til data fra helse- og omsorgstjenestene i kommunene er en forutsetning for å kunne få dette til. I den forbindelse er arbeidet med de elektroniske systemene til helsestasjon og skolehelsetjenesten eksempel til etterfølgelse. RKBU Vest stiller seg bak forslaget i høringsutkastet om å opprette en enhet for kunnskapsutvikling i Etat for barn og familie (Tiltak 35), og å styrke samarbeidet mellom Etaten og forskningsmiljøene (Tiltak 38). Høringsuttalelsen fra RKBU Vest er organisert i tre deler. Først kommenterer vi på høringsutkastets forslag til organisering og innhold i tjenestene. Dernest innspill til beskrivelsen av risikofaktorer. I den siste delen kommenterer vi på mer spesifikke forslag til tiltak, utover de mer generelle kommentarene i de to første delene av høringsuttalelsen. Organisering av og innhold i tjenestene Høringsutkastet presenterer utfordringer knyttet til barn og unges helse- og omsorgssituasjon og utfordringer knyttet til dagens organisering av tjenestene. Vi ser det som positivt at planen er felles for de tre tjenesteområdene helsestasjon- og skolehelsetjenesten, psykisk helsearbeid og barnevern. Forskning, blant annet utført ved RKBU Vest, har vist at svært mange barn og unge i barnevernet har psykiske vansker (2.3). Vi ser derfor positivt på satsingen på tverretatlig akuttarbeid. Vi mener det er et behov for kartlegging og oppfølging av psykisk helse for barn og unge som er i kontakt med barnevernet, utover gruppen som kommer i akuttsituasjoner. Uni Research driver forskning og utvikling innen helse, miljø, klima, energi og samfunn. Uni Research is engaged in research and development in the fields of health, the environment, climate, energy and the social sciences.
Vi støtter planens vektlegging av betydningen å etablere samarbeidsarenaer på tvers av tjenestene. RKBU Vest inngår i flere slike samarbeidsprosjekt. I samarbeid med KoRus, RVTS, Bufetat og familevernet bistår RKBU Vest kommunene med opplæring til helsesøstre på helsestasjonen for å identifisere risiko for barseldepresjon og å behandle moderate depresjonssymptomer (4). I samarbeid med Helse Bergen, Bufetat og Bergen kommune har vi også utviklet og prøvd ut et tverrfaglig konsultasjonsteam for alle tjenester som møter gravide og familier med barn i alderen 0-3 år. Etableringen av nye ressurssentre for barn og unge, under navnet Barne- og familiehjelpen, innebærer en utvidelse og omorganisering av dagens familieveiledningssentre, som i dag er del barneverntjenesten. Formålet er å gjøre disse tjenestene tilgjengelige for flere enn det som gjelder ved de eksisterende familieveiledningsentre, der hjelp for de fleste forutsetter veien om melding, undersøkelse og vedtak i barneverntjenesten. RKBU Vest støtter ideen om at det bør være flere veier inn til hjelp fra ressurssentrene enn via barneverntjenesten. Samtidig mener vi at det gjenstår avklaringer rundt tilgangen til disse tjenestene. Dette er avklaringer som vi mener vil være med på kunne bestemme det faglige innholdet. Er det tenkt at enkeltpersoner kan søke hjelp direkte ved ressurssentrene eller om de må henvises via andre tjenester? Det er også uklart i hvilken grad det skal være prioriterte målgrupper utover familier med vedtak fra barnevernet. Vi mener at det er positivt at sentrene etableres som et lavterskeltilbud, men erfaringer fra lignende organiseringer viser at det kan være utfordrende å dekke behovene til de som har mest bruk for hjelp. Et bredt tilbud kan føre til at familier med mer avgrensete vansker som lettere «lar seg behandle» blir prioritert fremfor familier som har omfattende vansker og er mindre motivert for å motta hjelp (5). Dette bør en være oppmerksom på. For barneverntjenesten vil det være viktig hvordan inntak og prioriteringer håndteres i praksis i og med at de eksisterende familieveiledningssentrene representerer deres mest brukte hjelpetiltak i dag. Vi mener det er viktig å være bevisst disse problemstillingene i forbindelse med utforming av retningslinjer for tilgjengelighet, henvisningsrutiner, prioriteringer og ikke minst hvilken type hjelp sentrene skal gi, da dette vil kunne være med på å definere det faglige innholdet. Mange som i dag mottar hjelpetiltak fra barneverntjenesten, mottar veilednings- og terapeutiske tiltak i kombinasjon med ulike støttetiltak som besøkshjem, økonomisk tilskudd til for eksempel fritidsaktiviteter osv. Flerfagligheten ved sentrene skal slik det antydes i planen, benyttes til veiledning, koordinering og behandling. For familier med sammensatte vansker er det viktig at de tilgjengelige hjelpetiltakene er sammensatte. Det er viktig å ikke overse behovene mange familier har på grunn av mangelfull støtte i eget nettverk og relativ fattigdom. Vi mener at ressurssentrene representerer en spennende faglig nyvinning. Derfor bør det legges til rette for forskning på hvem som får hjelp fra de nyetablerte ressurssentrene og hvilken form for hjelp sentrene tilbyr. Forskere ved RKBU Vest gjennomførte i 2005-2007 en evaluering av Årstad familiesenter (6), som på mange måter kan sies å være forløperen til dagens familieveiledningssentre. Evalueringen skjedde i samarbeid med ledelse og ansatte ved senteret og viste at det var nødvendig å få kunnskap på et relativt detaljert nivå for å kunne beskrive hva som kjennetegnet arbeidet ved senteret. Med tanke på endringene som skal finne sted ved overgangen fra familieveiledningssenter innenfor barnevernet til et videre ressurssenter, mener vi det er behov for forskning med utgangspunkt i det eksisterende tilbudet for å kunne evaluere ressurssenteret. Planen synes å konkludere med at barnevernet i dagens situasjon blir involvert i for mange saker, og at forskjellene i henleggelsesprosent for meldinger og undersøkelser mellom barneverntjenestene tyder på at barn og familier ikke har tilgang til likeverdige barneverntjenester. Dette er problemstillinger som vi ved RKBU Vest nå, og tidligere gjennom Barnevernets Utviklingssenter på Vestlandet, har vært (7-9) og er opptatt av. På oppdrag fra Bufdir skal vi i et multisenterprosjekt studere barnevernets meldings- og undersøkelsesarbeid (10). Risikofaktorer Planen inneholder en oversikt over risikofaktorer for barn og unges helse og utvikling, hvor det også henvises til forskningsresultat fra vårt prosjekt Barn i Bergen. Et eksempel er betydningen for barn og unge vært opptatt av er å vokse opp i relativ fattigdom. Kommunens egen kartlegging av levekårsoner viser at det er til dels stor sosial ulikhet i helse blant barnefamilier i Bergen. Gjennom forskningen har vi vært opptatt av å forstå overføringsmekanismene mellom 2
barnefattigdom og dårlig helse og sosial ekskludering (11-13), siden det vil kunne informere oss om hvilke tiltak som kan virke. Selv om fattigdom trekkes frem som en viktig risikofaktor i planen mangler det forslag til tiltak og satsinger på dette området. I gjennomgangen av risikofaktorer savner vi en beskrivelse av søvnvansker. Resultat fra forskning ved RKBU Vest har vist at dette er en ikke ubetydelig utfordring for folkehelsen, og at det er aldersspesifikke utfordringer knyttet til dette, slik som etablering av leggerutiner hos spedog småbarn (14), og søvnunderskudd hos ungdom (15). I gjennomsnitt sover elever ved videregående skole litt i overkant av seks timer mindre i hverdagene, noe som er to timer mindre enn anbefalt og som ungdommene også selv anslår som deres søvnbehov. Mengde søvn har også vist seg å ha en direkte sammenheng med hvordan de fungerer og presterer på skolen. Søvnvansker er også forbundet med psykisk helse og sosioøkonomiske forhold. Alt dette tilsier at søvn bør være et innsatsområde i primærhelsetjenesten for barn og unge. RKBU Vest har i samarbeid med Nasjonalt Institutt For Ernæring og Sjømatforskning (NIFES) vært opptatt av sammenhengen mellom kosthold og psykisk helse hos barn og unge. I den forbindelse har vi nylig gjennomført to spiseforsøk i Bergen, ett i 13 barnehager og ett i åtte ungdomsskoler, for å kartlegge kognitive og helsemessige gevinstene av et regelmessig inntak av sjømat til lunsj (16). Resultatene fra disse forsøkene vil snart foreligge. Høringsutkastet legger til grunn at det er en økning i psykiske plager hos ungdom. Mens det er noen holdepunkt for å hevde dette, er det også grunn til å understreke at det er vanskelig å finne forskningsmessig belegg for at den psykiske helsen blant barn og unge skal være dårligere nå enn tidligere og det støttes ikke av referansen det henvises til i høringsutkastet. Det er viktig å være klar over at forhold som utvikling og dimensjonering av tjenestetilbudet, og også kunnskapen om psykiske vansker kan forklare de økte anslagene av psykiske plager. Resultatene fra de to befolkningsbaserte undersøkelser som har kartlagt forekomsten av barn med psykiatriske diagnoser i førskole- (Tidlig Trygg i Trondheim 17 ) og småskole- (Barn i Bergen 18 ) alder, konkluderte begge med at dette omfattet 7% av barnebefolkning, og at en stor del av vanskene var av avgrensede heller enn sammensatt art. Sammenlignet med nesten samtlige tilsvarende studier fra andre land er dette uttrykk for en lav forekomst av psykiske lidelser hos norske barn. En langt større andel barn og unge vil oppleve psykiske vansker i løpet av hele barne- og ungdomsperioden, dersom en legger til grunn at resultat fra internasjonale forløpsstudier kan legges til grunn. Det skyldes både at sykdomsbildet endres og forekomsten av psykiske vansker øker i ungdomsalderen, og at varigheten av vanskene varierer. Etter vår mening er det viktig å prioritere forebyggende, lavterskel tilbud i det psykiske helsearbeid, basert på virksomme behandlingsprinsipp, også i et folkehelseperspektiv. I et pågående forskingsprosjekt ved RKBU Vest, i samarbeid med ni kommuner på Vest-, Sør- og Østlandet, studerer vi effektene av gruppebaserte lav-terskel kognitiv atferdsterapi i skolehelsetjenesten for angstproblemer hos ungdom (19). Resultatene fra denne studien vil foreligge i løpet av de nærmeste årene. Vi er enige i beskrivelsen av ungdomstiden som et mulighetsvindu for å endre helseatferd og kompensere for skjevutvikling. Samtidig mener vi at det forebyggende psykiske helsearbeidet i primærhelsetjenesten er betinget av tydeligere beskrivelser av spesifikke utfordringer knyttet til ungdommers psykiske helse, slik som f.eks selvskading (20). Beskrivelsene i avsnittene om «seksualisert vold» og «vold mot barn» overlapper hverandre i den grad at en kunne vurdert å ha samlet de i ett avsnitt, eller å organisere avsnittene slik at det fremgår tydeligere at seksuelle overgrep utført av jevnaldrende mindreårige involverer en annen tematikk og en annen mobilisering av hjelpeapparatet enn seksuelle overgrep i familien, som i større grad har fellestrekk med å bli utsatt eller eksponert for vold i familien. En slik inndeling vil kanskje også gjøre behovene for kompetanseheving i primærhelsetjenesten og barnevernet tydeligere. Vi mener at det kan være nærliggende å trekke inn RVTS Vest i dette arbeidet og at erfaringene de har gjort i møtet med kommunale tjenester kan være noe å dra veksler på. i tillegg til kompetansen til V27 (21). Det er viktig at det legges til rette for evalueringen av tiltakene for å styrke hjelpeapparatets kompetanse innenfor dette området. Høringsutkastet omtaler de positive effektene av det rusforebyggende arbeidet blant ungdom, i betydningen av at bruken av rusmidler blant ungdom er redusert. Samtidig er ungdomstiden fremdeles en periode med høy rusbruk, og mange utvikler rusproblemer. Selv om alkoholbruk er normativ blant ungdom, og lovlig etter 18 år, viser forskning ved RKBU Vest at det er en direkte sammenheng mellom alkoholenheter og selvrapporterte symptomer på psykiske vansker blant elever på videregående skole (22). I et pågående forskningsprosjekt er et av målene å forstå årsaksmekanismene bak denne sammenhengen. 3
Vi er glade for at høringsutkastet trekker frem det gode samarbeidet vi har hatt knyttet til innføringen av Olweusprogrammet mot mobbing ved 26 barne- og ungdomsskoler i perioden fra 2012. Resultatene viste, i tråd med andre resultater at halvannet år etter at programmet ble innført var andelen av elever som mobbet andre halvert (23). Høringsutkastets beskrivelse av de store helsemessige utfordringene knyttet til mobbing, både blant barn og unge som utsettes for mobbing og blant de som mobber andre er velfundert. Vi deler også oppfatningen at arbeidet mot mobbing må involvere primærhelsetjenesten, og vi er nå involvert i arbeidet med en kunnskapsoppdatering om utforming og organisering av tiltak for barn og unge som er utsatt for mobbing, i regi av Helse- og Utdanningsdirektoratene. Tiltak og satsinger for helhetlig innsats for barn Vi stiller oss spørrende til om standardisert utredningsarbeid (tiltak 13) i seg selv vil føre til mer lik praksis imellom de ulike barneverntjenestene. Flere studier har vist at selv med samme utredningsmetodikk og selv blant ansatte i samme tjeneste, er det ulikheter i vurderinger og beslutninger som fattes. Det er med andre ord behov for bedre kunnskap om hva som kan gi et mer likeverdig barnevern i kommunen. For eksempel hvilken betydning ulikhetene i levekår mellom bydelene kan ha for forskjellene i praksis. Vi anser vi bruk av familieråd som særlig aktuelt i potensielle akuttsituasjoner (Tiltak 30). Samtidig vil vi understreke behovet for evaluering av denne framgangsmåten. Vi støtter forslaget om å opprette brukerpanel, ett for foreldre og ett for barn og unge (Tiltak 31). Vi kan vise til positive erfaringer knyttet til opprettelsen av et brukerpanel for barn og unge for forskningen ved RKBU Vest. RKBU Vest støtter forslaget om et kompetanseprogram med videreutdanning for alle saksbehandlere i barnevernet (tiltak 37). Vi støtter forslaget om jevnlig å utarbeide folkehelseprofiler for barn og unge (Tiltak 39) Barn og familier med minoritetsbakgrunn er nevnt flere steder, og det er blant annet vist til utfordringer som oppstår i møte mellom disse og barnevernet. Ser vi bort fra enslige mindreårige flyktninger, er det eneste tiltaket som er rettet mot disse gruppene spesielt, tiltak 26. Tiltaket er å sikre at nyankomne innvandrere og flyktninger får tidlig og tilstrekkelig informasjon om syn på barn og oppdragelse i Norge. Vi mener dette er et viktig, men for smalt og ensidig tiltak. Det er behov for en videre tilnærming som får frem betydningen av å etablere tillit og å skape dialog om hvordan barns og unges velferd best kan ivaretas. Vi vil i den forbindelse understreke behovet for å rekruttere både ansatte og tiltakspersoner med minoritetsbakgrunn i etatens tjenester. RKBU Vest oppfatter at planarbeidet til Bergen kommune innenfor området helse- og omsorgstjenester oppfyller intensjonene bak forsknings- og intensjonsstrategien HelseOmsorg21 utviklingen av kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenestene. Planen er også i tråd med samfunnsoppdraget til RKBU Vest, og vi tillater oss å avslutte høringsuttalelsen med å invitere til en dialog med byråden og byrådsavdelingen om samarbeid. Kjell Morten Stormark Øyvin Christiansen Mari Hysing Forsker I / prof. Forsker II Forsker I / Gruppeleder Andre Baraldsnes Bjørn Brunborg Tormod Bøe Rådgiver Rådgiver Forsker II Bente Storm Mowatt Haugland Rakel Aasheim Greve Forsker II / Gruppeleder Undervisnings- og fagkoordinator Anne Marita Milde Senterleder 4
Referanseliste 1 Sennesetth, T., Buanes, E., & Brunborg, B. (2016) Barn som er i risiko for å utvikle atferdsvansker, eller som har utviklet atferdsvansker, i aldersgruppen 2-6 år. Rapport fra et samhandlingsprosjekt mellom Helse Bergen, Bergen kommune og Uni Research. 2 Havnen,K., Jakobsen, R., & Stormark, KM (2009). Mental health problems in Norwegian school children placed out-ofhome: the importance of family risk factors. Child Care in Practice, 15, 235-250. 3 Lehmann, s., Havik, O., Havik., T., &Heiervang, E (2013). Mental disorders in foster children: A study of prevalence, comorbidity and risk factors. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7:39 4 http://www.tidligintervensjon.no/tema/gravide/helse/hva-gjor-jeg/opplaringsprogrammet/ 5 Christiansen, Ø. (2015). Hjelpetiltak i barnevernet - en kunnskapsstatus. Bergen: Uni Research Helse. 6 Christiansen, Ø., & Moldestad, B. (red.): Evaluering avhjemmebaserte tiltak i barnevernet med Årstad familiesenter som case. Bergen Barnevernets utviklingssenter på Vestlandet. Skriftserien 08:1 7 Christiansen, Ø., Havnen, K., &,Havik, T. (1998). Mellom vern av barn og støtte til foreldre. Hva vektlegger barnevernsarbeidere ved beslutninger i undersøkelsessaker? Barnevernets Utviklingsenter på vestlandet, UiB, Skiftseriennr 1 8 Havnen, K., Christiansen, Ø., &,Havik, T. (1998). Rett hjelp til rett tid til rett barn Visjon eller virkelighet? Nordisk sosialt arbeid, 17, 100-107. 9 Havnen, K., Christiansen, Ø., &,Havik, T. (1998). Når gir barnevernet hjelp? Barn i risiko mellom samfunnets ansvar og privatlivets fred? Tidsskrift for Norges barnevern, 75, 4-14. 10 https://uit.no/om/enhet/artikkel?p_document_id=463148&p_dimension_id=154287 11 Bøe, T., Øverland, S., Lundervold,A.J., Hysing, M. (2012). Socioeconomic status and children s mental health: Results from the Bergen Child Study. Social Psychiatry and Psychiatic Epidemiology, 47, 1557-1566. 12 Bøe, T., Sivertsen, B., Heiervang, E., Goodman, R.,Lundervold,A.J., Hysing, M. (2014). Socioeconomic status and child mental health: The role of parental emotional well-being and parenting practices. Journal of Abnormal Child Psychology, 42, 705-715. 13 Bøe, T (2015) Sosioøkonomisk status og barn og unges psykologiske utvikling: Familiestressmodellen og familieinvesteringsperspektivet. Helsedirektoratet Publikasjonsnummer IS-2412. 14 Hysing, M., Torgersen, L., Ystrøm, E., Harvey, AG., Reichborn-Kjennerud, T., Sivertsen, B. (2014). Trajectories and predictions of nocturnal awakenings and short sleep duration in infatns from 6-18 months. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 35, 309-316. 15 Hysing, M., Pallesen, S.,Stormark, K.M., Lundervold, A.J, Sivertsen, B. (2013). Sleep patterns and insomnia among adolescetns: A population-based study. Journal of Sleep Research, 22, 549-556. 16 https://uni.no/nb/uni-helse/rkbu-vest/sjmat-og-psykisk-helse/ 17 Wichstrøm, L., Berg-Nilsen, T.S., Angold, A., Egger, H.L., Solheim, E., Sveen, T.H. (2012). Prevalence of psychaitric disorders in pre-schoolers. The journal of Child Psychology & Psychiatry, 53, 695-705. 18 Heiervang, E., Stormark, K.M., Lundervold, A., Heimann, M., Goodman, R., Posserud, M-B., Ullebø., A.K., Plessen, K.J., Bjelland, I., Lie, S.A., Gillberg, C. (2007). Psychiatric disorders in Norwegian 8-10- year-olds: An epidemiological survey of prevalence, risk factors, and service use. Journal of the American academy of Child and adolescent Psychiatry, 26, 438-447. 19 http://uni.no/nb/uni-helse/rkbu-vest/list-prosjektet/ 20 Hysing, M., Sivertsen, B.,.,Stormark, K.M., O Connor, R.. (2015). Sleep problems and self-harm in adolescence, The Bristish journal of Psychiatry, 207, 305-312. 21 Jensen, M., Garbo, E., Kleive, H., Grov, Ø., Hysing, M. (2016). Gutter i Norge med skadelig seksuell atferd. Tidsskrift for norsk psykologforening, 5, 366-375. 22 Skogen, J., Sivertsen, B., Lundervold, A.J., Stormark, K.M., Jakobsen, R., Hysing, M. (2014). Alcohol and drug use among adolescents and the co-occurence of mental health problems. Ung@hordaland, a population-based study. BMJ Open, 4.: e005357. 23 Olweus, D., Breivik, K., Solberg, M. (2015). Langtidseffekter av Olweusprogrammet mot mobbing i norske skoler- en ny storskala studie. Uni Research Helse. 5