'" UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI Fredag 29. mai 1998 kl. 09.00-14.00 Eksamen består av 1Ooppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjeme punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! \l~ Q}~( Arne Bjørge ~ Sensor "r \ I ~ fi!llf}~ Irer Age Høisæter eksaminator
Kand.nr. ----- 1/ Du har på kontoret en pasient der sykehistorien og den kliniske undersøkelsen gir mistanke om kolorektal cancer. 1:1 Gjør rede for de vanligste symptomer og kliniske funn som bør gi mistanke om: a) cancer co li b) cancer recti 1:2 Hvilke andre undersøkelser vil du få gjort ved en slik mistanke? 1:3 Vi tenker oss at undersøkelsene har konkludert med funn forenlig med cancer i coecum uten tegn til spredning til andre organer. Pasienten blir innlagt i kirurgisk avdeling med tanke på operasjon. Gjør kort rede for hva som gjøres ved det kirurgiske inngrepet i et slikt tilfelle.
1:4 Dukes' stadier brukes til stadieinndeling ved kolorektal cancer. Forklar hva som menes med: a) Dukes' stadium A b) Dukes' stadium B c) Dukes' stadium C
2: l Som allmenpralctiker får du til konsultasjon en kvinne på 38 år som har fått utført røntgen mammografi på eget initiativ, som ledd i en «helsekontroll». Røntgenbeskrivelsen lyder: «Nedad medialt i venstre bryst sees en gruppe mikroforkalkninger av usikker type, i et område med 7 mm tverrmål. Ellers er det normale forhold.» Ved klinisk undersøkelse kjenner du ikke noe galt i brystet. Det er ingen holdepunkter for familiær belastning av brystkreft. a) Hvordan kan man utrede malignitetssuspekte mammografifunn i de tilfeller hvor det ikke er noen palpabel patologi? Hvordan vil du informere og forberede denne kvinnen på den utredningen du henviser henne til? b) Hvis man i motsatt fall kunne palpere en tumor i mammae hos denne kvinnen, mens rtg. mammografi ikke viser noe patologisk, hva slags utredning ville du da evt. henvise henne til? 2:2 Som turnuskandidat på kirurgisk avdeling blir du en kveld bedt om å se til en 24 år gammel kvinne. Hun føler seg uvel, og sykepleier rapporterer at hun synes pasienten er mer utilpass og «medtatt» enn forventet. Du ser av «papirene» at pasienten ett døgn tidligere fikk utført nær total thyreoidektomi på grunn av thyreotoxikose. Beskriv dine observasjoner og kliniske undersøkelser av pasienten for å finne ut om det foreligger reaksjoner eller komplikasjoner som krever behandling. Hva er de aktuelle mulige årsaker til hennes tilstand?
2:3 Din neste pasient på primærlegekontor~t er en 54 år gammel kvinne som for 5 år siden ble operert for cancer mammae. Det ble utført ablatio mammae og axillartoilett på høyre side. Primærtumor var 2,5 cm i tverrmål og det forelå histologisk metastaser i 3 av 10 lymfeknuter fra axillen. Det har gått bra siden behandlingen. Kontrollen er nå overført til primærlege. Ved undersøkelsen finner du ikke holdepunkter for residiv. Hun spør om hun nå er «utenfor fare» når det gjelder brystkreftsykdom. Gi begrunnet svar. 2:4 En 42 år gammel mann har merket en kul på halsen når han svelger. Ved undersøkelsen finner du at han muligens har litt forstørret thyreoidea generelt, men forandringene domineres aven 5 cm stor forstørrelse av venstre thyreoidealapp. Du planlegger utredning, men han ønsker allerede nå å få vite om det kan bli nødvendig med operasjon. Hva er indikasjonene for kirurgisk behandling?
3:1 a) Bør lyskebrokk hos barn «alltid» op~reres? Begrunn svaret. b) Er de aller fleste lyskebrokk hos barn direkte eller indirekte brokk? c) Hvilke andre barnebrokktyper kjenner du til? d) Hva er forskjellen på et kommuniserende og et ikke kommuniserende vannbrokk (hydroeeie )? e) Hvilken type vannbrokk må som oftest opereres? 3:2 a) Før hvilken alder bør testisretensjon opereres? b) Hvordan vil du behandle trang forhud hos en 4-åring?
3:3 Hvilken tilstand hos fosteret tenker du på dersom moren har påfallende mye fostervann? 3:4 a) Hvilke symptomer er vanligste årsak til at barn med gastro-øsofageal refluks må opereres? b) Hvilke lidelser må utelukkes hos et lite barn med forstoppelsesproblemer?
4: 1 En 53 år gammel mann konsulterer deg for vannlatingsplager som har økt gradvis de siste 4-5 år. Kreatinin=93 (norm. 80-124). Yrin fysiologisk, PSA=8,3 (norm. <4). Prostata palpatorisk moderat forstørret, adenomatøs. Resturin 20 ml. Er videre utredning nødvendig? (begrunn) 4:2 Kan du stille diagnosen Peyronies sykdom (induratio penis plastica) på ditt almennlegekontor? Bare ett kryss: D N ei, det må henvises til spesialist for korrekt diagnose D Ja, det er en viss mulighet for det, men det er tvilsomt D Ja, høyst sannsynlig kan jeg det. 4:3 En 49 år gammel kvinne forteller at hun hadde sett blod i urinen av 1 dags varighet for vel 1 mnd. siden. Er nå på ditt kontor for å få helseattest p.g.a. jobbsøknad. Skisser kort hva du vil gjøre. 4:4 Et nyfødt guttebarn har rubor og hevelse i scrotum. Du blir tilkalt til den lokale fødestuen. Tentativ diagnose? Hva vil du gjøre?
5/ En 35 år gammel, tidligere frisk mann faller under snørydding plutselig sammen og mister bevisstheten. Han våkner gradvis etter kort tid, klager da over en intens hodepine og brekker seg. 5:1 Hva er den mest sannsynlige diagnosen ved denne typiske sykehistorien, og hvilke patologisk-anatomiske forhold kan ligge bak? 5:2 Pasienten blir innlagt direkte i medisinsk avdeling på det lokale fylkessykehuset hvor du har vakt. Redegjør kort for hvilke symptomer og tegn du vil lete etter ved den første kliniske undersøkelsen, og hvordan du vil gå videre i det diagnostiske arbeidet. 5:3 Hva er det overordnete formål med den videre behandling av pasienten, og hvordan vil du håndtere ham videre? 5:4 Redegjør for de vanligste komplikasjoner ved denne tilstanden (ikke komplikasjoner til behandlingen, men til selve tilstanden), og hvordan de kan behandles.
6: l En 60 år gammel mann forteller under konsultasjonen på ditt legekontor at han hadde et tilfelle av amaurosis fugax (forbigående blindhet) på høyre øye. Dette forsvant i løpet av et par minutter. a) Hva er den mest aktuelle diagnose? b) Hvilke undersøkelser vil du rekvirere? 6:2 En 70 år gammel mann, som hadde et hjerteinfarkt for l år siden, legges inn på kirurgisk avdeling med kald, hvit og smertefull venstre underekstremitet. Han har ikke tidligere hatt claudicatio intermittens. Det er ikke palpabel puls i venstre lyske. a) Hva er den mest aktuelle diagnose? b) Hvilken behandling vil du gi pasienten?
6:3 En 24 år gammel kvinne, uten barn, får konstatert og blir utredet for mitralinsuffisiens. a) Hva er de tre viktigste grunnene for at denne pasienten skal opereres? b) Hvilke tre kirurgiske behandlingstilbud foreligger (rangert etter hensiktsmessighet for denne pasient)? 6:4 Etter mitralklaffeoperasjonen vil pasienten vite sannsynligheten for reoperasjon og varigheten for den igangsatte antikoagulasjonsbehandlingen. a) Ranger de behandlingsmetoder du har nevnt etter reoperasjonsrisiko (minst risiko først) og om mulig sannsynlig median tid i år til reoperasjon. b) Hvilke forhold indiserer varig antikoagulasjonsbehandling etter mitralklaffeoperasj on?
7/ En 19 år gammel mann faller under telemarkkjøring på Kvamskogen. Han kjenner at noe skjer i venstre skulder, og får um~ddelbart kraftige smerter i skulderen. Han kan ikke røre armen, men greier å reise seg, og hjelpes ned til kafeen ved nedre heisstasjon. 7:1 Du blir tilkalt som turnuskandidat, og kommer til stedet etter en halv time. Gutten sitter og støtter armen litt ut fra kroppen, er blek av smerte, og har nettopp fått en stor kopp varm sjokolade av velvillig kafepersonale. Hva er den mest sannsynlige diagnosen, og hvilken differensialdiagnose vil du også ta med? 7:2 Hvilke kliniske undersøkelser gjør du på stedet, og hvordan planlegger du den videre håndtering i denne akuttsituasjonen? 7:3 Hvilke behandlingsmuligheter foreligger ved denne tilstanden i den akutte fasen? Hvilke komplikasjoner kan forekomme, og hvordan er prognosen? 7:4 Tilstanden kan få et kronisk forløp, med gjentatte episoder av lignende karakter som denne første. Hvilken behandling vil du da foreslå?
81 60 år gammel mann. Stort sett frisk tidligere. De 2 siste årene ryggplager med stiv rygg og smerter som går ned i høyre bein. Sykemeldt ved debut, 3 uker i sengen. Ny, heller akutt forverring året etter. På nytt sengeliggende. Betydelige utstrålende smerter til medialsiden av høyre fot inklusive høyre stortå. Slitasjeforandringer i ryggen påvist ved vanlig røntgenundersøkelse av l-s-columna. CT viste ingen intraspinal e forandringer som kunne forklare pasientens plager. Ved undersøkelse et halvt år senere var han stiv i ryggen (manglet 40 cm på å ta i gulvet), og ved elevasjon av høyre benet til ca. 40 grader fikk han utstrålende smerter fra ryggen til kneleddsplaten. Achillessenerefleksen kunne ikke framkalles på høyre side. 8:1 Forklar skjematisk hvordan et prolaps (som affiserer nerverot(røtter)/nerve) kan være lokalisert anatomisk i mellomvilvelskiven. 8:2 Hvordan kan en ved utspørring og klinisk undersøkelse av pasienten skille mellom projisert smerte (referred pain) og rot/nerve smerte?
8:3 Dersom denne pasienten skulle ha et skiveprolaps, hvilken rot, hvilken skive, og hvilken lokalisasjon i skiven er da den aktuelfe? 8:4 Men det var, som det går frem av innledningen ovenfor, ikke samsvar mellom klinikk og det svaret primærlegen fikk fra røntgenavdelingen. Hva vil du da gjøre?
----- 9/ Frida Olsen, 70 år gammel, var uheldig og falt på det glatte føret og forstuet høyre håndledd. Som turnuskandidat tar du imot pasienten. Ved klinisk undersøkelse er det klart at hun har en distal radiusfraetur av Colles type. Rtg. viser fraetur med betydelig dorsal åpen vinkelfeilstilling. Du får hjelp av din bakvakt til å reponere fraeturen i lokalbedøvelse. Reposisjonen var ikke lett og dere strevet lenge med å få det til. Siste gjennomlysning viste 10 graders dorsal åpen vinkel i fraeturen. For å kunne beholde denne vinkelen måtte dere gipse håndleddet i sterkt volarflektert stilling. 9: 1 Hvilken vinkelfeilstilling i fraeturen er akseptabel for denne pasienten? 9:2 Du får beskjed om å gipse pasienten samt følge henne opp videre. Hvor langt distalt skal gipsen gå? 9:3 To dager etter reposisjonen kommer fru Olsen tilbake. Hun har hatt store smerter i håndleddet og hånden. Fingrene virker dovne forteller hun. Hånden har misfargning på håndryggen og utover fingrene. Hånd og fingrer er hovne. Tommelens og pekefingerens volarside er helt uten følelse. Kontroll rtg. viser at vinkelfeilstillingen i fraeturen har øket til 20 grader. Diskuter årsaken til pasientens smerter. 9:4 Hvorledes behandle pasienten videre?
----- 10: 1 62 år gammel mann innlegges etter 3 dagers sykehistorie med vedvarende abdominalsmerter med brekninger ognoe diare. Ved helsesjekk hos bedriftslegen fire uker tidligere veide pasienten 78 kg, hadde normal hemoglobin (14.5 g/dl), EVF (0.45) og SR (senkningsreaksjon) (8mm). Funn ved aktuelle innleggelse: Man finner en tydelig smertepåvirket, våken og orientert, men slapp pasient som klager over tørste. Videre funn: blodtrykk = 95/65 mm Hg, puls regelmessig 105 slag/minutt, kroppsvekt 73.8 kg, Hemoglobin 16.9 g/dl, EVF 0.51, s-natrium 141 mmol/l, s-kalium 2.9 mmol/l, s-klorider 79 mmol/l, s-kreatinin 247 ~mol/l, s-osmolalitet 290 mosmil. Syre-basestatus: ph 7.54, pc02 5.7 kpa, p02 14 kpa, BE + 13.3 mmol/l, s-hydrogenkarbonat 37 mmol/l. Urin: Ingen diurese siste 12 timer før innleggelse, men 200 ml ved kateterisering etter innleggelsen. (Normalverdier: Hemoglobin 13.2-16.6 g/dl; EVF 0.37-0.49; s-natrium 137-147 mmol/l, s-kalium 3.5-5.0 mmol/l; s-klorid 98-109 mmol/l, s-kreatinin 60-125 pmol/l; s-osmolalitet 275-310 mosm/kg; ph 7.38-7.42; pc02 4.5-6.1 kpa; p02 11-14 kpa; BE :t 2.5 mmol/l; s-hydrogenkarbonat 22-26 mmol/l). a) Hvor stort væsketap har pasienten ved innleggelsen? b) Hva slags dehydreringstilstand foreligger? (type): c) Hvordan vil du karakterisere dehydreringstilstanden (alvorlighetsgrad)?
10:2 a) Hva slags syre-base forstyrrelse foreligger? b) Årsaken til denne forstyrrelse kan være: 1. ---------------------------- 2. ---------------------------- c) Hvilken ph forventer du å finne i urinen og hvorfor? (Diskuter): d) Hvilken verdi har anion gap hos denne pasienten og hvordan kan det forklares? 10:3 Sett opp et program for de første 24 timene for behandling av: a) Væskeforstyrrelsen (begrunn kort valg av infusjonsløsning og mengde): b) Foreliggende elektrolytt- og syrebase forstyrrelse: (Forklar)