Verifisering av referanseområder med «omvendt Hoffman» Bjørn J. Bolann Seksjon for medisinsk biokjemi, Universitetet i Bergen Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus NS-EN ISO 15189:2007 5.5.5 Biologiske referanseområder skal gjennomgås regelmessig. Dersom laboratoriet har grunn til å tro at et bestemt referanseområde ikke egner seg for referansepopulasjonen, 2 skal det foretas en undersøkelse av dette, om nødvendig fulgt av korrigerende tiltak. En gjennomgang av biologiske referanseområder skal også finne sted når laboratorioet endrer en analyseprosedyre eller eventuelt en preanalytisk prosedyre. 1
NS-EN ISO 15189:2012 5.5.2 Laboratoriet skal definere de biologiske referanseintervallene eller kliniske beslutningsgrensene, dokumentere grunnlaget for referanserintervallene eller beslutningsgrensene og kommunisere denne informasjonen til brukerne. Når et bestemt biologisk referanseintervall eller en bestemt beslutningsgrense ikke lenger er relevant for populasjonen som betjenes, skal det foretas relevante endringer som skal kommuniseres til brukerne. Når laboratoriet endrer en analyseprosedyre eller preanalytisk prosedyre, skallaboratoriet gjennomgå tilhørende referanseintervaller og kliniske beslutningsgrenser der det er aktuelt. Overvåking og verifisering av referanseområder: Hvorfor? Endringer i befolkningen Referansepopulasjonen er endret Endringer på lab. prøvetaking, prøvemateriale analysemetode analysekvalitet Endringer i kunnskap ny litteratur Indikasjoner på at ref.området ikke er riktig nivåendringer i metode henv. fra rekvirenter studier av pasientdata Det er gått et bestemt tidsrom siden forrige evaluering? 2
Verifisering av referanseområder ved hjelp av pasientdata De fleste pas. må være «friske» Ekstern poliklinikk Evt. ekskludere visse rekvirenter Pasientdata Median 2,5 og 97,5 persentiler Andel pas. som faller utenfor gjeldende ref.grenser Pasientdata kreatinin: 605 menn > 18 år fra PHT Ref. område: 60-105 µmol/l 2,5 percentil: 58 µmol/l 97,5 percentil: 156 µmol/l Andel < 60 µmol/l: 3,6 % Andel > 105 µmol/l: 14,4 % Ikke mulig å bedømme øvre referansegrense 3
Hvordan bli kvitt «syke» fra datamaterialet Filtrering på klinisk grunnlag ved hjelp av diagnosekoder ved hjelp av andre lab. analyser ved å velge (vekk) visse rekvirenter Matematisk bearbeiding Pilotstudie med 20-40 friske definere fordeling for «friske» Matematisk fjerning av «syke» Modellere fordeling for «frisk» og «syk» populasjon Kunnskap om «syk» populasjon Andel av datamaterialet Grad av patologi 4
Beregning av referanseområde fra pasientdata Figure 3 Distribution of catalytic activity concentrations of ALT collected over a period of 1 year in laboratory A for male (left) and female subjects (right). Solid curves display the estimated distributions for the non-diseased subpopulations, dotted curves, the diseased, and dashed curves, the mixed population. Values indicated reference limits: RL97.5 (48.0, 29.3 U/L), RL95 (43.4, 27.1 U/L) and RLmde (46.3, 27.9 U/L). Arzideh & al. Clin Chem Lab Med 2007;45:1043 Estimere referanseområde fra pasientdata: Hoffman-metoden JAMA 1963;185:150 5
Simuleringsforsøk: 10000 normalfordelte verdier "Statistics Friske N Valid 10000 Missing 0 Mean 100.0102 Median 100.0046 Std. Deviation 7.00952 Minimum 74.06 Maximum 125.93 Percentiles 2.5 86.4230 97.5 113.7150 Normalfordeling: Q-Q plot rett linje 6
Simuleringsforsøk: 10000 friske og 1000 syke "Statistics Syke og friske N Valid 11000 Missing 0 Percentiles 2.5 86.6180 97.5 128.0614 Tilstand N Mean Median Minimum Maximum Std. Deviation Frisk 10000 100.0102 100.0046 74.06 125.93 7.00952 Syk 1000 119.9824 120.0158 76.62 162.25 14.05052 Total 11000 101.8259 100.7137 74.06 162.25 9.77579 Beregning med Hoffman-metoden 85 116 Facit: 86 114 7
Pasientdata kreatinin: 605 menn > 18 år fra PHT Ref. område: 60-105 µmol/l 2,5 percentil: 58 µmol/l 97,5 percentil: 156 µmol/l Andel < 60 µmol/l: 3,6 % Andel > 105 µmol/l: 14,4 % Hoffman-metoden Kreatinin 605 menn > 18 år fra PHT 8
Albumin (40-69 år) Ref. område: 39-48 g/l 2,5 percentil: 40 g/l 97,5 percentil: 50 g/l Andel < 39 g/l: 0,6 % Andel > 48 g/l: 21 % Omvendt Hoffman-metode: Lpk Ref.omr. > 18 år: 3,5-11 x 10 9 /L Vårt ref. omr. 9
Serum LD Ref.omr.: 105-205 U/L MCV 10
Verifisering av referanseområder ved hjelp av «omvendt Hoffmann» Fremgangsmåte: I lab.informasjonssystemet: Velg rekvirenter som har overveiende normale lab.resultater Almenpraksis, BHT, evt. definerte utplukkskriterier Velg et passende tidsintervall Bearbeide data Anonymisér data Fjern pas. som har feil alder eller kjønn Fjern pas. som er kommet med flere ganger «Omvendt Hoffmann»: Fremgangsmåte, forts. Plot data som histogram «Normality plot» («Q-Q-plot») Normalfordelt i sentralt område? Hvis ikke: log.transformér Legg inn eget ref. område i Q-Q-diagrammet: x y Nedre ref.grense -2 Øvre ref.grense 2 11
Tolkninger Faller eget ref.omr. sammen med den sentrale rette linjen i Q-Q-plottet? MCV Ja: Ref.området er korrekt Nei: Ref.området er ikke korrekt Delvis: Ingen konklusjon Når kan «omvendt Hoffmann» brukes? Kan brukes (alle krav må oppfylles): To-sidig ref.intervall Stort flertall av «normale» prøver Tilnærmet normalfordeling i sentralt område evt. etter transformasjon Kan ikke brukes Ensidig ref.intervall Mange patologiske resultater «Normale» er utenfor måleområdet («mindre enn..») til terapeutiske grenser eller aksjonsgrenser 12
«Omvendt Hoffmann» publisert.. NITO nettverkstreff «Kvalitetsarbeid i medisinske laboratorier» Oslo 12. november 2012 Clin Chem Lab Med 2013;51:e279 LKB 13