Hvordan blir sykepleiens framtid?

4 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 ESSAY Hvordan blir sykepleiens framtid? Herdis Alvsvåg På 1980-tallet stilte vi spørsmålet Har sykepleien en framtid? (1,2). Når vi i dag spør hvordan sykepleiens framtid blir, har vi svart bekreftende på spørsmålet fra 1980-tallet. Kanskje er spørsmålet om sykepleien har en framtid enda mer aktuelt i dag enn for tretti år siden. Når spørsmålet i dag besvares positivt, er utfordringen: Hvordan blir så sykepleiens framtid og hvem spør og hvem svarer i dag? Som det står i Skriften vil vi alltid ha de fattige blant oss. Vi vet også at det alltid vil være sykdom og lidelse i et hvert samfunn. Slik sett vil det alltid være behov for sykepleie og sykepleiere. Flere aktører har historisk bidradd i utformingen av sykepleien, som staten, profesjonen og folket (3). Forholder vi oss også til andre i dag? I dette essayet vil vi først ta et historisk tilbakeblikk og vise at et personlig samfunnsengasjement er utgangspunkt og grunnlag for sykepleien slik den utformet seg gjennom diakonissebevegelsen i Tyskland tidlig på 1800-tallet og gjennom det fundamentet som Florence Nightingale (1820-1910) ga faget i siste halvdel av 1800-tallet. Begge disse historiske røttene gjorde seg gjeldende i den norske sykepleielæreren Ulrikke Eleonore Nissens (1843-1892) lærebok i sykepleie. Tidlig på 1900-tallet engasjerte Norsk Sykepleierforbund (NSF) seg i fag og utdanning og vi gir et riss av bildet av kampen om faget mellom myndigheter, fagforbund og leger fram til i dag. Det er viktig å ha med seg et historisk grunnlag og lære av slike erfaringer når vi skal peke på framtidige utfordringer. Dessuten arbeides det i Norge med en offentlig melding om utdanning av helse- og sosialfagutdanningene som skal legges fram i 2011. Til slutt viser vi til en artikkel i The Lancet i 2010: Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world (4). Artikkelen skisserer kjennetegn ved en tradisjonell utdanningsmodell og en ny kompetansebasert utdanningsmodell. Vi problematiserer modellene i lys av det historiske risset som er gitt og vår egen samtid. Samfunnets helseutfordringer, sykepleietenkning og utdanning Samfunnsengasjerte personer skaper fag og utdanning I Norge var legene på 1850-tallet opptatt av å bedre pleien på Rikshospitalet, de var misfornøyd med det ufaglærte pleiepersonalet (5, s.32). Det fantes sykepleierutdanning ved tyske diakonisseanstalter allerede fra 1836 og i Stockholm fra 1851. Når legene ved Rikshospitalet ikke lyktes i å rekruttere tyske sykepleiere, ble norske kvinner sendt til Kaiserswerth i Tyskland for å utdanne seg til sykepleiere. Forhol dene i samfunnet og i hospitalene var elendige. Fattigdom, barnearbeid, stor barnedødelighet, arbeidsløshet, tiggeri, prostitusjon, dårlig skolegang, dårlig kosthold, dårlige boforhold og ingen arbeidsmiljølov kan tjene som stikkord på tidsbildet i Nord-Europa. Ikke minst var det store ulikheter mellom majoriteten som var fattige og et lite mindretall rike. Pastor Fliedner og hans kone søkte å svare på nøden gjennom å opprette utdannelse for sykepleiere og lærerinner ved diakonisseanstalten i Kaiserswerth. Det var hit, foruten til en diakonisseanstalt i Berlin, to kvinner reiste på den norske stats bekosting, fikk sin sykepleierutdanning og ble ansatt på Rikshospitalet i 1856. Av ukjente grunner var alle faglærte sykepleiere sluttet ved Rikshospitalet i 1865 (5, s. 32-35). Leger, prester og indremisjonen engasjerte seg i opprettelse av

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 5 sykepleierutdanning i Norge, det handlet om å møte samtidens utfordringer, nøden i samfunnet og pleien av fattige og syke, og legene trengte noen som kunne... føre det stadige Tilsyn med Gangkonene, indskjærpe og forklare dem deres Pligter og de for dem gjældende Bestemmelser, veilede dem i omgangen med og Pleien af de Syge og tilrettevise dem, naar de måtte begaa misbrug eller Forseelser. De ledsage Lægerne paa deres Sygebesøg og modtage deres Ordre for Sygepleien. De vaage over, at de med Hensyn til Lægemidler, Bading og deslige givne Forskrifter med Nøiaktighed og Orden udføres, og erkyndige sig med Nøiaktighed om de Forandringer, der vise sig i de enkeltes Syges Tilstand for derom at kunne give Lægerne Underretning. De føre vedkommende Afdelings Spiseliste (Johansen 1865, s. 249 sitert fra 5, s. 34-35). Ulrikke Eleonore Nissen (Rikke Nissen) erfarte selv den dårlige sykepleien da hun ble innlagt på Rikshospitalet og hun innså at sykepleien måtte forbedres. Hun reiste i 1860 til Sverige og orienterte seg om både misjonsvirksomhet der og om diakonisseanstalten i Stockholm. Et skrift om Hva er Diakonissehuset og andre skrifter om sykepleiesaken ble spredt i Norge gjennom kvinneforeninger og misjonsorganisasjoner, og flere kvinner reiste på studieturer og lærte om ulike diakonisseanstalter i Tyskland. Cathinka Guldberg og en venninne reiste i 1866 til Kaiserswerth, Rikke Nissen reiste i 1868 til Neuendettelsau, begge utdannet seg til sykepleiere. Cathinka Guld berg stod sentralt i opprettelsen av den første sykepleierutdanningen i Norge: Dia ko nisse huset i Kristiania, i dag Diakonissehuset Lovi senberg. Rikke Nissen ble ansatt som sykepleie lærer her og hun forfattet også den første lære boken for sykepleiere i 1877. En lærebok som var i bruk i over 25 år. Florence Nightingale skrev sin sykepleiebok Notes on Nursing i 1859, en bok som kom i flere utgaver. Hun baserte boken på kunnskap om samfunnet, hygiene, hospitaler, statistikk, administrasjon og kunnskaper om hva friske og syke mennesker trenger 1. Hennes tenkning hadde rot i et samfunnsengasjement. Hun var opptatt av hva som holder mennesker friske, hva som skaper sykdom og hvordan sykdom kan helbredes ved å understøtte naturens egne helbredende krefter. Hun var opptatt av helsemessige forhold i samfunnet generelt som for eksempel kloakksystem og luftforurensing, forholdene på arbeidsplassene, i hjemmene og i sykehusene. Det gjaldt å formidle denne kunnskapen til befolkningen og politikere, og også til de kvinner som hadde ansvaret for barn og syke på den tiden. Notes on Nursing ble eksempelvis revidert og tilpasset arbeiderklassen. Nightingales engasjement i å forbedre folkehelsen og pleien av de syke, foruten å redusere barnedødeligheten, re sul terte i opprettelse av en sykepleierutdanning i 1861 (Nightingale-skolen). Utdanningen ga re sul tater og bedret kvaliteten på pleien i sykehu sene (6). Florence Nightingale skriver i begynnelsen på 1860-tallet at menn, selv leger, på den tiden ikke hadde annen definisjon på hva en sykepleier er enn at hun skal være hengiven og lydig. Kvinner definerte sykepleieren som edruelig, ærlig og ren (7, s. 183-84). Nightingale spør om vi ikke forventer det av en hver som arbeider. Hun refererer også pasientens syn på en sykepleier: Det siste jeg ville gjøre hvis jeg ble dårligere, var å få sykepleiersken inn i rommet, i alle fall hvis jeg var ved mine fulle fem (7, s.185). Det var mot slike synspunkter og en sykepleieutøvelse som resulterte i slike pasientutsagn Nightingale i sin tid kjempet mot. Nightingale skriver at pasientens plager slett ikke alltid skyldes en sykdom. Det skyldes ofte noe helt annet som: mangel på frisk luft, eller lys, eller varme, eller ro, eller renslighet, eller nøyaktighet og omsorg i sammensetningen av kosthold; enten en av disse årsakene, eller samtlige av dem. sykepleie er blitt innsnevret til ikke å bety stort mer enn å gi medisiner og

6 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 leg ge grøtomslag. Det burde bety riktig utnyttelse av frisk luft, lys, varme, renslighet, ro, og riktig sammensetning av kosthold alt uten at pasientens livskrefter blir mer belastet enn nødvendig. Men når pasienten er blitt kvitt all smerte og lidelse som ikke skyldes sykdommen, men mangel på ett eller flere av de faktorene som er nevnt ovenfor, og som er helt avgjørende for at naturens helbredelsesprosess skal kunne lykkes, først da får vi vite hva som er symptomer på sykdom, og hvilke plager som er uløselig knyttet til den. Så dyp og utbredt er overbevisningen om at å gi medisiner er å gjøre noe, eller kanskje å gjøre alt man kan, at det å sørge for luft, varme osv. er det samme som ikke å gjøre noe. den nøyaktige verdien av spesielle botemidler og behandlingsmåter (er) på ingen måte fastslått, mens vi derimot har omfattende erfaring når det gjelder hvilken betydning en samvittighetsfull sykepleie har for utfallet av en sykdom. De samme reglene for helse eller sykepleie, for de er i virkeligheten de samme, gjelder blant friske så vel som blant syke. det hersker en viss frykt for at sykehus, slik de hittil har fungert, i stedet for å redusere dødelighetsprosenten muligens har økt den ingen lærerinner uansett samfunnslag, ingen barnepleierske, ingen sykepleierske på sykehus (lærer) noe som helst om hvilke lover som gjelder for kroppen vår. Ikke for det, disse lovene livets lover er til en viss grad forstått, (7, s. 31-35). Livets lover gjelder det å spille på lag med, slik at helsen bevares og gjenopprettes når sykdom rammer. Nightingales tekst må tolkes i forhold til hennes samtids tenkning og kunnskap, samtidig kan vi undres over det tidløse i hennes tanker om sykepleie. Det er i det som er tidløst vi kan hente inspirasjon i dag, og i utformingen av framtidens sykepleie. Hva er det tidløse? Det handler om livets og helsens lover. Nightingale var opptatt av pasientens omgivelser, det være seg luften og rommet, ikke minst luftkvalitet og temperatur i sykerommet. Også bolighygiene og vannhygiene gis oppmerksomhet i et kapittel hun kaller Sunne og friske hus. Luft, vann, renslighet og lys er sentralt. Også støy gis et helt kapittel. Støy forstyrrer søvnen, hvisking i rommet eller utenfor skal unngås. Hun skriver om hvordan pasienter skal snakkes til og med, hvordan høytlesing bør foregå, og om det bør leses. Også musikk og hvilken type musikk pasienter liker og tåler, er tema. Mennesker trenger variasjon, og variasjon er et middel til helbredelse. I kapittelet om variasjon tar Nightingale opp betydningen av form og farger som helsebringende midler, det samme gjelder blomster. Hun baserer sine anbefalinger på kunnskap og tar et oppgjør med myter som var rådende. Hun er ikke bare opptatt av sjelens innvirkning på kroppen, men også kroppens innvirkning på sjelen. Plagsomme tanker kan svekkes med variasjon som å komme seg ut, møte andre mennesker, endre omgivelser. Samtale og bøker kan framkalle latter. Hun skriver: En pasient er like lite i stand til å bevege et brukket ben som til å jage bort tanker når han ikke får hjelp utenfra i form av variasjon. Det er en ting som stadig forundrer meg, å se hvordan skolerte mennesker, som kaller seg sykepleiersker, opptrer. De varierer sine egne gjenstander og sine gjøremål mange ganger om dagen, men mens de pleier (!) syke mennesker, altså en lidende person bundet til en seng, lar de ham ligge der og stirre på en tom vegg, uten å forandre på noe som kunne ha gitt ham annet å tenke på. trangen til variasjon hos et utsultet øye er like sterk som trangen til mat i en utsultet mage. Litt søm, litt skriving, litt vasking, kan være den beste avkobling syke mennesker kan få, dersom de makter det. Jeg behøver knapt nok si at overdreven søm, skriving, ja, ethvert vedvarende arbeid, vil føre til samme irritabilitet som manglende arbeid ( ) kan fremkalle hos syke mennesker (7, s. 99-101).

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 7 De neste kapitlene handler om inntak av mat og av hvilken mat. Hun skriver både om alkoholens og tobakkens skadelige virkninger. I kapittelet om Seng og sengeklær understreker hun ikke bare at den syke er sykepleierens oppgave, men også sykerommet. Et eget kapittel vies lys som..er vesentlig for både helse og helbredelse (7, s.127). Deretter kommer kapitler om renslighet, først Rene rom og rene vegger og deretter Personlig renslighet. Håp, glede, samtale og rådgivning til pasienter omtales før kapittelet om Observasjon av syke. Observasjon har en sentral plass i Nightingales sykepleietenkning. Hun vil ha fakta om pasienten, ikke oppfatninger: Den viktigste praktiske leksen man kan gi sykepleiersken, er å lære dem hva de skal observere, og hvordan de skal observere; hvilke symptomer som tyder på bedring, og hvilke som tyder på det motsatte; hvilke som er nyttige, og hvilke som ikke er det: hvilke som tyder på forsømmelse, og hva slags forsømmelse (det er). Alt dette bør utgjøre en del, en vesentlig del, av alle sykepleierskers utdannelse (7, s. 148). Observasjonene skal være nøyaktige. I en særstilling står å observere søvn og matlyst. Liten matlyst er det ikke nok å konstatere, fordi årsaken kan være så forskjellige som: 1. Dårlig tilberedning, 2. Dårlig sammensatte måltider, 3. Gale tidspunkter for måltidene, 4. Manglende mat lyst hos pasienten (7, s. 153). Sykepleieren skal observere om pasienten blir svakere, og ulyk ker skyldes ofte manglende observasjon. Rikke Nissen la i likhet med Nightingale vekt på den kliniske iakttakelsen eller observasjonsevnen,.. klarer en ikke å øve seg til å iaktta, kan en slutte som sykepleier (5, s. 149). Også journalskriving var sentralt for Nissen. Grunnlaget for sykepleiejournalen var nettopp observasjonen, og Nissen skriver hva som skal være med i journalen og hvordan eksaminasjonen av den syke skal foregå. Det handler om hva som er nødvendige opplysninger, og er ikke pasienten selv i stand til å gi opplysningene, må de hentes fra omgivelsene og de nærmeste pårørende. Det skal vises hensynsfullhet, og en skal ikke være påtrengende og uttrettende, men medfølende. Deretter angis det en liste over spørsmål som er relevante ved ulike typer sykdommer med utgangspunkt i organer og organsystemer. Allmenntilstand og om pasienten har feber må ikke glemmes. Sykepleieren på Nissens tid hadde kunnskaper om sykdommer og hygiene. Både journalføringen og observasjonene var basert på kunnskaper, og Nissen knytter observasjonen sammen med praktiseringen av god hygiene. Hun hentet mye av sine hygieniske kunnskaper hos Nightingale som hadde vist at urenhet og sykdom hører sammen. Martinsen skriver at legene..hadde lite å stille opp mot sykdommene. Særlig gjaldt dette epidemiene eller de smittsomme sykdommene, som var folkesykdommer den gang (5, s. 153). Sykeværelset, sykesengen og stell av den syke, foruten pleie av smittsomme sykdommer og spesielle sykepleieoppgaver som ulike typer desinfeksjon beskrives. Også det som ble kalt lavere kirurgi som ulike typer klyster og skyllinger av øre, øye og vagina, kompresjoner, injeksjoner, forbindinger osv. (5, s. 148-172). For Nissen gjaldt det å utdanne hele sykepleiere og verken halve eller kvarte leger. Nightingale og Nissen kan stå som eksempel på sykepleiere som svarer med sykepleie på samfunnets appell om hjelp til å avhjelpe lidelse, dårlig helse, nød og sykdom. De skriver om hva sykepleie er og hva det ikke er. De er fagpersoner som har kunnskaper og erfaringer og som med autoritet skriver disse inn i datidens sykepleie og som skaper innhold i sykepleierutdanninger og sykepleiepraksis som det den dag i dag gir mening å lese, under forutsetning av at det diskrimineres mellom hva som er tidstypisk og hva som ikke er det. Nightingale skiller mellom hva patologien, observasjonen, medisinen og naturen lærer oss, hun skriver: Patologi lærer oss hvilken skade sykdommen har gjort. Vi vet ingenting om helsens prin-

8 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 sipper, om det positive der patologi er det negative, bortsett fra gjennom observasjon og erfaring. Det er kun observasjon og erfaring som lærer oss hvordan vi kan bevare eller vende tilbake til en sunn tilstand. Vi tenker ofte på medisin som en helbredende prosess. Det stemmer slett ikke; medisin er funksjonenes kirurgi, slik den egentlige kirurgien handler om lemmer og organer. Ingen av dem kan helbrede; det kan bare naturen gjøre. Kirurgien fjerner kulen og kulen forhindrer helbredelsen, men det er naturen som helbreder såret. Og det som sykepleien må gjøre, er å sørge for at naturen har best mulige vilkår for å gripe inn og hjelpe pasienten. Som oftest skjer det stikk motsatte. Du tror at frisk luft, ro og renslighet er unødvendig, kanskje farlig luksus, som bare skal gis til pasienten når det passer, og at medisin er selve legemiddelet. Hvis jeg på noen måte har lykkes i å jage bort denne illusjonen og vise hva ekte sykepleie er, og hva det ikke er, har jeg oppfylt mitt mål (7, s. 174-75). Det Nightingale og Nissen lærer oss, og det er poenget her, er at med utgangspunkt i samfunnets og befolkningens lidelser og med kunnskap om livets lover, kan vi utføre en sykepleie som kan avhjelpe lidelser og nød, bevare helsen eller bringe den tilbake. Sykepleie er på faglig grunnlag å understøtte naturens egne helbredende krefter. Dette er å ta utgangspunkt i det grunnleggende, prinsippene om livslovene, dvs. hva som bevarer helsen og hvordan en kan understøtte naturens egne helbredende krefter når sykdom rammer. Med utgangspunkt i livslovene gir sykepleieren mennesker som utsettes for skadelige påvirkninger og de som er blitt syke, hjelp, og lærer dem som har omsorg og ansvar for barn og unge, hva som gjelder for liv og helse. Med utgangspunkt i dette etableres også de første sykepleierutdanningene. I tråd med hva samfunnet trenger og hva sykepleie bør være, ble det laget utdanningsplaner, curriculum, slik at sykepleie kan læres på en gjennomtenkt og planlagt måte, hvor hverken faglig innhold eller pedagogiske metoder overlates til tilfeldigheter. Kampen om sykepleierutdanningen: Myndigheter, profesjon og byråkrati Sykepleietenkere som Nightingale og Nissen skriver om faget i forhold til deres tid, det samfunn, den kultur og den kunnskap som ansees som relevant og tilgjengelig. Medisinere og politikere spiller fra første stund med. Som nevnt ble helt i starten to kvinner utdannet i Tyskland på den norske stats regning. En rekke sykepleierutdanninger startet opp på slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet i Norge. Stiftelser, organisasjoner, kommuner og den norske staten etablerte utdanninger, noen toårige, andre treårige. For distriktssykepleiere var det gjerne to års utdanning. Norsk Sykepleierforbund (NSF) ble startet i 1912 og engasjerte seg tidlig i utdanningssaken. For NSF var det krav om tre årig enhetlig utdanning for alle sykepleiere. Melby (8) skriver at sykepleierutdanningen kom for alvor på den helsepolitiske dagsorden da Den norske lægeforening i 1915 satte ned en syke pleiekomité. Flertallet i komiteen gikk inn for to typer sykepleierutdanninger og to typer syke pleiere: Etter 1,5 års utdanning kunne en bli distriktssykepleier, disse kunne gå videre og få autorisasjon som sykepleier etter tre års utdanning. Sykepleierutdanningen ble en sak for offentlige myndigheter i 1918. Melby (8) skriver at Forslaget om to typer sykepleiersker var begrunnet med sykepleiermangelen, særlig utover landet (s. 77). Legene argumenterte med flere sykepleiere, NSF med bedre sykepleiere (s. 84). Etter lang tid og kamp, og med mange politiske utsettelser, satte Sosialdepartementet i 1939 ned en komité for å utrede sykepleierutdanningen. De fleste sykepleierutdanninger var da allerede blitt treårige, men loven om sykepleierutdanning og autorisasjon som komiteen utredet, ryddet i

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 9 en uoversiktlig utdanningssituasjon. Sykepleierskolene var knyttet til sykehusene helt fram til ny Sykepleielov av 1960 skilte sykepleierskolene fra sykehusene. Sykepleierutdanningen har vært under press mange ganger. Melby skriver at Fra slutten av 60-åra hadde det offentlige utredet hvordan helseutdanningene kunne innpasses i det øvrige utdanningssystemet, i henholdsvis den videregående skolen og distriktshøgskolesystemet. Det kom forslag om nye kombinasjons- og overgangsmuligheter, som rokket ved den eksisterende modellen med enhetlig treårig utdanning (8, s.285). I 1968 ble Bjørnsonkomiteen nedsatt, den skulle utrede utdanning av helse- og sosialpersonell og hvor utdanningene organisatorisk skulle plasseres. I 1976 ble Stortingsmelding nr. 13 (1976-77) Om organiseringen av den fremtidige utdanningen av sosial- og helsepersonell fremmet. Parallelt med arbeidet i Bjørnsonskomiteen presenterte NSF tre innstillinger som alle omhandlet sykepleierutdanningen: Holtetutvalget, Furnes-utvalet og Valset-utvalget. Pleie, lederskap og undervisning er sykepleiernes funksjon, slo Holtet-utvalget fast. Furnesutvalget presenterte i 1974 et konkret program for treårig utdanning på høgskolenivå uten felles utdanning med andre yrker. Samme år la Valsetutvalget sin innstilling fram, den fremmet et klinisk studieprogram der målrettet læring var sentralt. Fra flere andre yrkesgrupper i helse- og sosialsektoren var motstanden stor mot felles basisutdanning, og myndighetene hadde droppet det da meldingen ble lagt fram, men prinsippet om trinnvis utdanning ble fremmet. Politisk fikk heller ikke det prinsippet gjennomslag (8, s.285-288). På 1980-tallet kommer debatten om avkortet sykepleierutdanning (for hjelpepleiere) opp på nytt, det er sykepleiermangelen som aktualiserer spørsmålet. I Norge styrer myndighetene flere utdanninger gjennom nasjonale lover og nasjonale rammeplaner, rammeplanene er statens styringsinstrument. Sykepleierutdanningene skal sørge for at rammeplanenes intensjoner og retningslinjer uttrykker seg konkret i fagplanene som den enkelte utdanningsinstitusjon utarbeider. I gjeldende rammeplan fra 2008 står: Rammeplanen angir mål og formål for utdanningene, viser utdanningens omfang og innhold og gir retningslinjer for organisering, arbeidsmåter og vurderingsordninger (9, s. 3). Fra 1991 til 1997 hadde et råd (RHHS) 2 under utdanningsdepartementet ansvar for rammeplansarbeidet. På 1980- og 90-tallet ble det gitt uttrykk for at profesjonene hadde for stor makt i helsevesenet. Vi fikk felles Lov om helsepersonell i 1999 og i rammeplanen vises det til denne, og utdanningene i helse- og sosialsektoren får en felles innholdsdel. I lys av NSF s argumentasjon om enhetlig treårig utdanning var det lite diskusjon om innføring av en felles innholdsdel (10 vekttal/30 studiepoeng). Kvangarsnes (10) skriver: på 1990-tallet fikk Norsk Sykepleierforbund (NSF) og sykepleierprofesjonen redusert innflytelse i nasjonalt læreplansarbeid i forhold til den rollen de hadde hatt i slikt arbeid tidligere. NSF har fra forbundet ble etablert systematisk arbeidet for et kunnskapshegemoni i sykepleierutdannelsen. Etableringen av RHHS gjorde at nye aktører fikk ansvar for rammeplansarbeidet. (10, s. 46). Gjennom 2000-tallet har det kommet nye og forenklede planer sydd over en ny felles mal: Prosessen ble styrt gjennom den nye standardiseringsmalen, Gjennom dette arbeidet, som ble karakterisert som en forkortning og forenkling, kan en si at byråkratene på det nasjonale nivået på en nesten umerkelig måte har erobret en viktig plattform for å definere og styre kunnskapshegemoniet på feltet (10, s. 47). Mindre detaljerte planer kan imidlertid gi større lokal frihet: Dette kan igjen føre til noe mer frihet for de interne endringsagentene, for eksempel profesjonen (10, s. 47). I våre dager utarbeider utdanningsinstitusjonene

10 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 fagplaner som forholder seg til landets lover, gjeldende Rammeplan og til Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for høgere utdanning i samsvar med Bologna-prosessen. For hvert emne i fagplanen skal det beskrives forventet læringsutbytte som studenten skal oppnå av kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse (holdninger). I Norge skal det igjen i 2011 fremmes en Stortingsmelding om utdanningene innen helse- og sosialfeltet. Vil det bli en gjentakelse av tidligere tiders utdanningsdebatter? Får vi igjen krav om mer felles basisutdanning innenfor helse- og sosialfagutdanningene? Hvem definerer hva som er samfunnets helsebehov? Og hvem definerer hva sykepleiefag og utøvelse skal være i framtiden? Framtidige utfordringer for sykepleiefaget, utdanning og profesjonsutøvelse Vi har vist at myndighetene, sykepleierutdanningene og profesjonsforbundet NSF alle har vært aktører når utdanningspolitikken og utdanningsinnholdet i sykepleierutdanningene har blitt meislet ut. Aktørene har diskutert og vært uenige om lovene som regulerer utdanningen, utdanningens struktur og innhold, hvilket nivå utdanningen skal være på, forholdet til hjelpepleiere og leger, og hvem som skal lede sykepleien. Debatten har særlig gått mellom departementene som regulerer hhv. utdanningen og arbeidsgiversiden, og NSF som i kampen om utdanningen i særlig grad har dradd veksler på sentrale personer i utdanningsinstitusjonene. Antall sykepleiere til å møte samfunnets helseutfordringer og kvaliteten på sykepleierne har vært sentrale i debattene. Staten har styrt gjennom lover og nasjonale rammer og retningslinjer. På 1990-tallet blir det... redusert innflytelse fra den organiserte sykepleierprofesjonen i planprosessene Eksterne endringsagenter kan komme til å erobre kunnskapshegemoniet på en nesten umerkelig måte (10, s. 48). Vi utdanner alltid for framtidens samfunn Som vist gjennom sykepleieforfattere som Nightingale og Nissen, anså de sykepleie som et svar på samfunnets utfordringer. Å beskrive hvordan samfunnet vil bli i framtiden er og har alltid vært usikkert. Denne usikkerheten er, og har alltid vært profesjonsutdanningenes situasjon. Samfunnet utdanner sykepleiere, leger, lærere og sosialarbeidere som kan gå inn i samfunnsoppgaver de neste tiårene. Matchingsproblemet (11) er forholdet mellom det som læres i en utdanning og det som forventes av den profesjonelle i yrkeslivet, ofte kalt forholdet mellom teori og praksis. Spenningen mellom disse kunnskapsformene vil alltid være tilstede mellom en profesjonsutdanning og profesjonsutøvelsen. Knudsen (12), som er rektor ved University College Lillebælt, spør hvor godt sykepleierutdanningen er rustet til de framtidige utfordringer. Han beskriver noen særlige trekk ved velferdsstaten og helsevesenet foruten en høg gjennomsnittsalder i befolkningen. Høg aldersammensetning gjør seg også gjeldende for sykepleiere, følgelig vil vi i nær framtid også få stor avgang av sykepleiere og sykepleielærere som arbeidstakere. Knudsen skriver at vi har et økende krav fra befolkningen, mer marked og større sosiale forskjeller, medisinsktekniske nyvinninger og etiske utfordringer, og han avslutter slik: Der findes ingen enkle løsninger på disse udfordringer. Det er dog min opfattelse, at disse udfordringer på sigt vil utfordre den eksisterende grundutdannelse, og at det derfor er tvivl somt, om det er mulig og hensiktsmæssigt at fasthold en grunduddannelse, som vi kender den i dag. Kravene til uddannelse vil fortsat vokse. Derfor kan der være grund til allerede nu at begynde at drøfte, hvordan vi bedst mulig løfter de uddannelsesmæssige utfordringer, som vi står overfor de næste 5-10 år som følge af udviklingen i sundhedsvæsenet. Det falder

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 11 tilfældigvis sammen med, at der i samme periode bygges en række supersygehuse rundt om i Danmark! (12, s. 83). Vi står overfor en matchingsutfordring som muligens skal møtes på andre måter enn tidligere i sykepleiens historie. Utdanne og danne sykepleiere med stabil kunnskap for å møte det som forandres og endres raskt Dersom vi skreddersyr utdanningen til dagsaktuelle behov, vil kunnskapen være utdatert om få år. Profesjonelle yrkesutdanninger må forberede studentene på å møte et raskt omskiftelig samfunn. Utdanningene vil ikke og skal ikke holde tritt med den raske og spesialiserte medisinskteknologiske utviklingen. Den må den profesjonelle sykepleieren kontinuerlig oppdatere seg på fra avdeling til avdeling, fra sektor til sektor. Skal en kunne møte slike utfordringer, må studentene tilegne seg kunnskaper og innsikt som er gyldige over tid og som kan reflekteres inn i mange ulike, komplekse pasient- og pårørendesituasjoner: Kunnskap utgjør grunnlag for tenkning og resonnering, den utgjør en klangbunn og spilles inn i situasjonene, slik at det vi står over for, blir forståelig for oss. Dette er en hermeneutisk anvendelse av kunnskapen. Alle yrker har en kunnskapsbase som bidrar i forståelsen og tolkningen av det vi møter I syke pleieryrket, som i andre profesjonelle yrker, må forståelse, tolkning og anvendelse ikke atskilles, slik at det blir en blind teknisk anvendelse Er vi innstilt på forståelse og fortolkning, vil det være viktig å ha kunnskaper som opplyser situasjonene, som hjelper oss til å forstå, tyde og tolke, til å undres, til å kunne svare pasienter og pårørende på innsiktsfulle måter, og som videre hjelper oss til å se alternativer som ved første øyekast er skjult, som hjelper oss med å stille spørsmål og utøve kritikk. Dette er kunnskaper som spilles inn i ulike situasjoner, som skaper en opplysende resonans eller klangbunn (13, s. 18-20). I den norske utgaven av Patricia Benner et al (14,15) sin bok, Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer, gis den type kunnskapsanven delse som omtales i sitatet betegnelsene klinisk fantasi og relevansvurdering. Å utdanne og danne sykepleiere som evner å anvende kunnskapene på en slik måte, er en viktig oppgave i utdanningen av sykepleiere: høgskole ne står overfor store pedagogiske utfordringer til å synliggjøre de teoretiske fagenes relevans for yr kesutøvelsen (16, s. 70). Det er sykepleiefaglige relevante, stabile og lite omskiftelige kunnskaper som kan bidra med innsikt og oversikt i konkrete pasient- og pårørendesituasjoner. Grunnleggende kunnskaper kan aktualiseres inn i ulike og forskjellige konkrete faglige utfordringer. De stabile og grunnleggende kunnskapene vil fungere fleksibelt fordi de vil kunne reflekteres inn i de mangfoldige og komplekse konkrete situasjonene. Slik kan erfaringer og kunnskaper aktualiseres på ny og på ny i utøvelsen av et faglig skjønn (17). Så kan en diskutere hvilke typer kunnskap dette gjelder. Antydningsvis vil jeg si at i en sykepleiesammenheng gjelder sykepleiekunnskaper som har i seg historisk innsikt om fag og samfunn, og kunnskaper om hva som fremmer og gjenvinner liv og helse når sykdom og ulykker rammer og hvordan sykepleier kan støtte opp under behandling og helbredende prosesser og bidra til at behandlingsopphold ikke skader. Innsikt i hva som bidrar til å opprettholde pasientens ressurser og hvordan en kan støtte opp under manglende selvhjulpenhet, hvordan leve et så godt liv som mulig og avhjelpe plager når kronisk sykdom rammer, er sentralt, og sykepleien vil alltid også dreie seg om å hjelpe en døende og de pårørende til et best mulig liv i livets siste fase. Sykepleie, sykepleietenkning og teori, ulike erfaringskunnskaper vunnet gjennom å lære av andres, egne, pasienter og pårørendes erfaringer hører med. Alle vet og mange har erfart at fer-

12 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 dighetene må utføres på en riktig og god måte, derfor må det øves på ferdigheter slik at håndverkskunnskapen kan utøves på en trygg og god måte. Enhver profesjonsutøvelse er teoretisert praksis (17,18). Det handler om å utøve faget med hode, hjerte og hender. Det trengs relevante naturvitenskapelige, filosofiske, og samfunnsvitenskapelige kunnskaper, foruten kunnskaper i vitenskapsmetodikk og kritikk. Dybdekunnskap om det basale, prinsipielle og overførbare vil skape perspektiv og forståelse i møte med pasienters, pårørendes og situasjoners ulikhet og flertydighet (11,13,16). Utdanne og danne profesjonsutøvere med trygg fagidentitet Enhver ny generasjon sykepleiere trenger på nytt og på nytt å stille spørsmålet som Nightingale gjorde: Hva er sykepleie og hva er det ikke? I en utdanningssammenheng bør slike fagdiskusjoner bli løftet fram. Hvordan spørsmålet er blitt besvart av generasjoner før oss, kan speile spørsmålene i forhold til nåtid og framtid. Sykepleiens historie kan gi oss innsikt og inspirasjon til å reflektere spørsmålene med røtter i og kunnskap om hvordan sykepleiere og profesjonen før har svart på liknende spørsmål. Vi kan lære av historien som vi kan lære av egne personlige erfaringer. Historien kan veilede oss, ikke til å gjøre det samme som tidligere, men til å handle på et mer reflektert og informert grunnlag i nåtid. Trygge profesjonsutøvere som kan sitt fag og som vet hva kvalifisert sykepleieutøvelse er, vil kunne samhandle på en bedre måte med andre profesjoner i helse- og sosialvesenet enn profesjonelle som er utrygge på egen fagidentitet. Nightingale og Nissen skrev for å utdanne og danne hele sykepleiere. Hva vil det si i dagens samfunn? Nightingale understreker at sykepleie er å sørge for at naturen har best mulig helbredelsesmuligheter. Hva vil det si i konkret sykepleie i dag? Hun ville jage bort illusjonen om at medisin og sårskift er selve legemiddelet. Hvis hun på noen måte lykkes i å jage bort denne illusjonen og klarer å vise hva ekte sykepleie er, og hva det ikke er, mente Nightingale at hun ville ha oppfylt sitt mål. Hva forteller det oss i dag og hvordan kan det veilede oss i framtidens sykepleie? Profesjonell omsorg og faglig skjønn eller ikke-profesjonell kunnskap? Profesjonell omsorg baserer seg på ulike kunnskapsformer; erfaringsbasert, håndverksbasert, teoretisert og vitenskapelig kunnskap. Det fagli ge skjønnet som utspiller seg i spenningen mellom kunnskapsformene, og en konkret pasient- og pårørendesituasjon, leder den profesjonelle til dannede og reflekterte handlinger (17). Kunnskap om det basale, prinsipielle og overførbare gjør at man kan møte de konkrete situasjonene åpent, spørrende og kritisk (13,16). En spørrende og kritisk holdning er integrert i profesjonaliteten. En ikke-profesjonell praktisk kunnskap kommer til uttrykk der hvor den profesjonelle har kunnskaper i regler, prosedyrer, handlingsanvisninger og standarder og hvor disse følges slavisk uten at et faglig skjønn relatert til situasjonen bringes inn (11). I et kortsiktig perspektiv kan det være fristende for arbeidsgivere i helsevesenet å godta ikke-profesjonell kunnskap og argumentere med at i en tid hvor mer og mer standardiseres trengs jo ikke personer med lang utdanning. Koblet med økonomiske argumenter kan de statlige myndigheter som styrer utdanning og helsevesen, bringe slike argumenter til torgs. Skal sykepleien fortsatt ha en framtid, handler det om utdanning til faglighet og dannelse, altså profesjonalitet (19). Politikk og demokrati eller byråkrati og økonomi? Vi har sett at statlige myndigheter i dialog og i strid med sykepleiernes profesjonsforbund har samhandlet, samtalt, diskutert og vært uenige om vesentlige sider ved sykepleierutdanning og profesjonsutøvelse. Vi vet fra profesjonssosiologien at enhver profesjon kjemper for sine privilegier, sitt fagområde relatert til andres felt, og sin fagutøvelse. Samtidig preges alle profesjoner

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 13 av en verdiorientering, yrket er til for andre. Profesjonen kjemper ikke bare for egne interesser og fordeler, men har et samfunnsoppdrag, den hand - ler for pasienter, klienters, folks beste. I profesjoner gjør derfor også en uegennyttig altruisme seg gjeldende. I dette kan politikk og fag forenes. Framtiden byr på utfordringer både mht. antall sykepleiere og kvaliteten på sykepleien. Dette tilsier at vi må fortsette å føre demokratiske diskusjoner. Vi må også i framtiden få til et helsevesen og et utdanningsvesen som har legitimitet i befolkningen, det må staten og profesjonen samarbeide om å få til slik at det blir til det beste for pasienter og pårørende. Kvangarsnes har i sitt doktorgradsarbeid fra 2005 analysert ulike rammeplaner for sykepleierutdanningen i Norge. Analyse viser at byråkrater i stadig større grad har gjort seg gjeldende i rammeplansutformingen i myndighetenes styring av sykepleierutdanningen (10). Samtidig får høgskolesektoren økte oppgaver uten tilsvarende ressursøkning. Det samme gjelder helsevesenet. En reell nedbemanning gjør seg gjeldende. Høgskolene skal i revisjonen av fagplanene formulere læringsutbytter som studentene skal ha lært etter endt undervisning i et emne, i aktive verb. Det synliggjør på den ene siden for studenter og arbeidsgivere hva som forventes å være lært. På den andre siden kan en detaljert utforming av læringsutbytter føre oss ut i samme type problematikk som vi for 30 år siden diskuterte høglydt mht. Blooms taksonomi og mål-middel-problematikken, instrumentalisme og positivisme i pedagogikken. Alt er ikke like enkelt å beskrive i adferdstermer. Som fagpersoner skal vi tillate oss å gjøre bruk av et såkalt frihetspotensiale, så langt som mulig, og formulere læringsutbyttene på områdene kunnskaper, ferdigheter og holdninger slik at fagets kjerne og helhet blir videreført til nye generasjoner sykepleiere. Utdanning og helsevesen må legge til rette for læring som muliggjør utdannelse og dannelse for å ta vare på mennesker som trenger hjelp fordi sykdom og ulykker har rammet. Nightingale skrev at sykepleie ikke må innsnevres til å gi medisiner og skifte på sår. Hennes første bud til et sykehus var at det ikke må skade pasienten, noe som er like aktuelt i dag. Pasientskadene og klagene på behandling og på møtene med helsepersonell tyder på det. For pasienter og pårørende handler god sykepleie om at det er sykepleiere som observerer og handler med nøyaktighet slik at sykesengen, sykerommet, ro, aktivitet og variasjon, luften, ernæringen, hygienen, mat og drikke, behandlingen og oppholdet på sykehus ikke skader pasientene, men understøtter livslovene og helbredelsesprosessen. Det handler samtidig om dannelse i møtene med helsepersonell (17). Selv i dag gir Nightingales anvisninger store utfordringer til sykepleiere når vi tenker over hvilke konkrete utfordringer vi står overfor i møte med pasienters mange kompliserte og sammensatte sykdommer, lidelser, behandlingsopplegg og livssituasjoner, for eksempel mht. ernæring, søvn, variasjon, aktivitet osv.. I grunnen handler det om grunnleggende og relasjonelle behov som skal møtes på faglig kompetent måte når liv, helse og velbefinnende trues. Sykdom og lidelse hører livet til. Sykepleien og sykepleiere har en framtid. I profesjonene er det en spenning mellom altruisme og egeninteresse. Sykepleierprofesjonen og NSF må med faglige og altruistiske verdier og argumenter gå i dialog med myndighetene og meisle ut en sykepleie til beste for befolkningen. Staten må tørre å styre helsevesenet slik at det utvikles i tråd med det befolkningen trenger og ikke i tråd med snevre profesjonsinteresser og en byråkratisk økonomisk modell. Profesjonenes altruisme og egeninteresser kan balanseres i samspill og dialog med politikere og befolkning. Spørsmålet er om myndighetene allerede har fraskrevet seg og delegert den utøvende makten til arbeidsgivere, byråkrater og økonomisk styring. En framtidig kompetansebasert utdanningsmodell kan tyde på det.

14 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 Tradisjonell og kompetansebasert utdanningsmodell? I en artikkel i The Lancet (4) om helseprofesjoner for et nytt århundre skiller en på det som kalles en tradisjonell utdanningsmodell og det som kalles en kompetansebasert utdanningsmodell. Den tradisjonelle utdanningsmodellen beskrives som en modell der en tar utgangspunkt i curriculum eller en utdanningsplan, og ut fra curriculum lages det utdanningsmål. Målene er gjenstand for vurdering (4, s. 1943). Den kompetansebaserte utdanningsmodellen tar derimot utgangspunkt i Health needs og Health systems, altså er utgangspunktet helse vesenets behov og på bakgrunn av dette fore - skrives hvilke kompetanser og læringsutbytte, Competencies og Outcomes, som det er behov for, og med dette som bakgrunn skrives en ut dan ningsplan. I denne modellen er det kompe - tan ser og læringsutbytter som evalueres. Det er den kompetansebaserte utdanningsmodellen som hele Europa i våre dager innfører i alle utdanninger. For helseprofesjonene skal utgangspunktet være det som helsevesenet til en hver tid har behov for og ikke det som profesjonen bestemmer gjennom sine utdanningsplaner. Hvilken utdanningsmodell gjorde seg gjeldende for Nightingale og Nissen? Slett ikke det som i Lancet-artikkelen blir karakterisert som en tradisjonell modell uten rot i samfunnets utfordringer. Det var nettopp de samfunnsmessige behovene i stor skala som gjorde seg gjeldende og som i særlig grad Nightingale svarte innsiktsfullt på i en tid hvor få andre hadde kunnskaper om eller tok opp disse utfordringene. Nightingale hadde både kunnskaper og erfaring om hvorfor sykdom oppstod og hva som kunne hindre, lindre og helbrede sykdom. Samfunnsengasjement lå til grunn for utdanningsmodellene hos Nightingale og Nissen. Til dette samfunnsengasjementet var imidlertid også koblet, som vist over, et sykepleiefaglig engasjement i og kunnskap om hva pasientene trenger. Vi kan si at det som samfunnet og pasientene trenger og har behov for, dannet grunnlaget for utdanningsplanene. Vi har å gjøre med personer som har et samfunnsengasjement og en faglig innsikt i hva som skaper helsemessige lidelser i samfunnet og hos pasienter og hva som kan redusere disse. De skriver om sykepleiefaget, et fag som kan redusere nøden i hospitalene, i hjemmene og på arbeidsplassene. De skaper utdanninger slik at flere kan tilegne seg kunnskap om hvordan problemer kan forebygges, avhjelpes og reduseres. Enhver modell er en abstraksjon og en rendyrking av noen kjennetegn, slik også med den såkalte tradisjonelle utdanningsmodellen og den kompetansebaserte modellen som er skissert i The Lancet. Modeller kan få forskjeller og kjennetegn tydelig fram. Vi vil imidlertid nyansere det som beskrives som en tradisjonell utdanningsmodell. Slik det er vist ovenfor har vi å gjøre med helsebehov og helsevesensbehov også den gang på Nightingale og Nissens tid. Det var fagpersoners engasjement i folks helsemessige utfordringer og lidelser som førte dem til myndighetene med forslag om hvordan utfordringene kunne møtes, bekjempes og løses. Samfunnets og pasienters behov ligger forut for utmeisling av innhold og opplegg i en utdanning også i den såkalte tradisjonelle modellen, i alle fall når det gjelder sykepleieutdanningens utdanningsplan. Sammen sørget myndigheter og profesjon for rammer og innhold i en utdanning. Ulike syn og interesser vil alltid gjøre seg gjeldende. Vi må i dag også tåle å stå i striden og diskutere og argumentere. Fag og faglige synspunkter er for viktige til å bli overlatt til byråkrater og økonomi alene. I og for seg kan begreper som kompetanser og læringsutbytter anskues uproblematisk. Koblet til tenkningen i New Public Management får imidlertid begrepene særlige betydninger: Faglige institusjoner som utdanningsinstitusjoner og helseinstitusjoner blir til strategiske institusjoner. Økonomi og utvikling får en overordnet betydning og blir mål i seg selv. Til dette trenger arbeidsgivere endringsparate, nyttige og fleksible medarbeidere, gjerne med uklar profesjonsidentitet slik at ar-

Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 15 beiderne er lette å flytte rundt i et system. Dette blir i tilfelle styrende for hvilke kompetanser arbeidsgivere og byråkrater etterspør (20-22). Dette er en utvikling som myndighetene har styrt mot og derfor også har ansvar for. De samme myndighetene har også makt og myndighet til å endre på dette. Skal vi svare på samfunnets helsemessige og utdanningsmessige utfordringer i dag og i framtiden, trengs profesjoner og politikere som tør å ta utgangspunkt i de gruppene som trenger vår omsorg mest, og som sammen kan fronte og kjempe for mer enn profesjonenes egeninteresser. Herdis Alvsvåg Haraldsplass diakonale høgskole Bergen NOTER 1. Hun skrev to avhandlinger om sanitær planlegging av sykehus (Sanitary Construction of Hospitals) og sykehusplanlegging (Hospital Construction). Begge kom i 1858. Samme året kom en bok som omhandlet hva som påvirker helse, effektivitet og sykehusadministrasjon i den britiske hær. I 1865 skrev hun en pamflett om forslag til et sykepleiesystem (Suggestion on a System of Nursing) (7). 2. RHHS vil si Rådet for Høgskoleutdanninger i Helse- og Sosialfag. Senere Norgesnettsrådet. LITTERATUR 1. Alvsvåg H. Har sykepleien en framtid? Oslo: Universitetsforlaget; 1981. 2. Alvsvåg H. Har sykepleien en framtid? 2. utgave. Tilleggskapittel Klargjøring av sentrale begreper og Appendiks: Sykepleiekrisen sett i lys av Kuhns teori. Oslo: Universitetsforlaget; 1985. 3. Alvsvåg H. Staten profesjonen folket. Sykepleien 1978;5. 4. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdepen -dent world. The Lancet Dec 2010;376(9756): 1923-58. 5. Martinsen K. Freidige og uforsagte diakonisser. Et omsorgsyrke vokser fram 1860-1905. Oslo: Aschehoug/Tanum-Norli; 1984. 6. S kretkowicz V. Historien om utviklingen og utgivel sen av Notater om sykepleie. I: Nightingale F. Notater om sykepleie. Samlede utgaver. Universitetsforlagets sykepleieklassikere. Oslo: Universi tets forlaget; 1997. S. 212-242. 7. Nightingale F. Notater om sykepleie. Samlede utgaver. Universitetsforlagets sykepleieklassikere. Oslo: Universitetsforlaget; 1997. 8. Melby K. Kall og kamp. Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Cappelen forlag; 1990. 9. Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. 2008. 10. Kvangarsnes M. Sykepleierutdannelse i forandring. Nasjonalt rammeplanarbeid mellom profe - sjon og standardisering. Gjallerhorn. Tidsskrift for professionsuddannelser 2010;12:42-50. 11. Rolf m.fl. Kvalitet och kunskapsproces i högre utbilding. Nora: Nya Doxa. 1993 12. Knudsen E. Sygepleierskeuddannelsen og de kommende sundhedsprofessionelle ved en skillevej? Gjallerhorn. Tidsskrift for professionsuddannelser 2010;12:78-83. 13. Alvsvåg H, Førland O. Innledning. Refleksjoner om utdanning og kunnskap i sykepleie. I: Alvsvåg H, Førland O, red. Engasjement og læring. Oslo: Akribe; 2007. 14. Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe; 2010.

16 Klinisk Sygepleje 25. årgang nr. 2 2011 15. Heggen K. Introduksjon til den norske utgaven. I: Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe; 2010. 16. Alvsvåg H, Førland O. Hva kan vi lære av nyutdannede sykepleieres tilbakemelding til utdanningen? I: Alvsvåg H, Førland O, red. Engasjement og læring. Oslo: Akribe; 2007. 17. Alvsvåg H. På sporet av et dannet helsevesen. Om pasienters og nære pårørendes møte med helsevesenet. Oslo: Akribe; 2010. 18. Von Öttingen A. Pædagogiske handlingsteorier i differencen mellem teori og praksis. I: Von Öttingen A, Wiedemann F, red. Mellom teori og praksis. Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2007. 19. Alvsvåg H. Har sykepleien fortsatt en framtid? I: Andersen AJ, Larsen IB, Söderhamn O. Utdanning til OMSORG i fortid, nåtid og framtid. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010. 20. Andersen Åkerstrøm N, Born A. Kærlighed og omstilling. Italesættelse af den offentlig ansatte. København: Nyt fra Samfundsvidenskaberne; 2001. 21. Alvsvåg H. På kollisjonskurs med arbeidsgivers interesser? Sykepleierens syn på opplæring av nyansatte. I: Alvsvåg H, Førland O, red. Engasjement og læring. Oslo: Akribe; 2007. 22. Fredriksen K, Kristensen JE. Når udviklingsmuligheder bliver til udviklingstvang Udvikling som pædagogisk, eksistensiell og økonomisk mantra. I: Bjerg K, Bønløkke M. 2004.