NAD Research report Rusmisbruk, angst og depresjon etter 10 år: En prospektiv undersøkelse av stoffmisbrukere med og uten LAR-behandling EDLE RAVNDAL & GRETHE LAURITZEN ABSTRACT Substance abuse, anxiety and depression after 10 years: A prospective study of drug users in and outside OMT treatment AIMS The national Opiate Maintenance Treatment (OMT) program in Norway started officially in 1998. The same year a treatment study was initiated, including the most used treatment measures for drug users in Norway. The main aim in the present study was to investigate the prevalence of live OMT patients in the total sample after 10 years, and to compare the outcome of primarily substance abuse, anxiety and depression among OMT patients versus non-omt patients. DESIGN & METHODS Four hundred and seven patients, in Oslo and the nearby regions, who started in 16 different in- and outpatients programs, were followed from intake to treatment and during ten years (1998-2009). Patients in the sample were interviewed after one, two, seven and ten years, and they were divided into three different treatment groups: inpatient residency for grown-ups, outpatient psychiatric youth teams and youths living in collectives. Data was collected through use of EuropASI and HSCL-25 at all follow-ups. RESULTS After ten years 15 % were deceased. Of the 333 persons left, 73 % (n=248) were interviewed after ten years. Forty percent (n=99) were then in OMT. After ten years there were no gender differences regarding attendance to OMT, but the OMT-group was older (30 vs.28 yrs, p<0.05), and they used more benzodiazepines (p<0.000) and cannabis (p<0.01) than the others. The OMT-group reported to a larger extent more anxiety and depression throughout the total observation period than the non OMT participants. Use of heroin and criminality were significantly reduced in both groups. CONCLUSIONS In spite of reduced use of heroin, the OMT patients seemed to have more difficulties in reducing the use of benzodiazepines and cannabis, whereas the anxiety and depression scores were high and stable through the total observation time. KEYWORDS drug users, substance abusers, opiate maintenance treatment, anxiety, depression, prospective Submitted 05.05 2015 Final version accepted 20.05 2015 Bakgrunn Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) startet opp i Norge i 1998 som et landsdekkende tilbud med substitusjonsmedisin for opiatbrukere. Tilbudet ble kalt LAR med en ønsket vekt på R en som skulle synliggjøre en målsetting om aktiv rehabilitering. 10.1515/nsad-2015-0048 Siden LAR startet opp har det vært en jevn og betydelig økning av pasienter i alle helseforetakene. I 2013 var antallet personer som noen gang hadde vært i LAR kommet opp i 9 859, og ved slutten av 2013 var 7 055 pasienter registrert i LAR nasjonalt (Waal, Bussesund, Clausen, Håseth, & Lil- 495 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
levold, 2014). Metadon var det første medikamentet som ble tatt i bruk i LAR. Siden har ulike buprenorfin-preparater kommet til og retningslinjen fra 2010 anbefaler disse som førstevalg, siden metadon gir større fare for overdosering og dødsfall. I 2013 ble 43 % behandlet med metadon og 57 % med et buprenorfin-preparat (Waal et al., 2014). Siden oppstarten av LAR har det vært en vedvarende diskusjon om i hvilken grad rehabilitering har blitt vektlagt både med hensyn til allokering av ressurser og rusfaglig. I et nasjonalt perspektiv synes rehabiliteringen å ha noe ulike vilkår alt etter hvilken kommune og hvilket helseforetak den enkelte pasient hører til (Waal, Bussesund, Clausen, Håseth, & Lillevold, 2013). Siden 61 % av LAR-populasjonen hører til i Helse Sør-Øst med flere og mer rusbelastede bymiljøer er det også her trykket er størst. De enkelte LAR-tiltak, Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus utarbeider årlige statusrapporter som gir god kunnskap om hvordan LAR er organisert og hvem som søker seg inn i LAR. Men disse rapportene inneholder ikke data som kan følge den enkelte LAR-bruker over tid mht. helse og psykososial situasjon. Cochrane-oversikter viser at sammenliknet med medikamentfri behandling, gir substitusjonsbehandling (SB) bedre resultater når det gjelder redusert bruk av heroin og retensjon i behandling (Mattick et al., 2009; Mattick et al., 2014). Norsk forskning på LAR, slik behandlingen praktiseres her i landet, viser i tillegg en reduksjon av overdosedød, somatisk rusrelatert sykelighet og kriminalitet på rundt 50 % sammenlignet med tilsvarende grupper utenfor LAR (Clausen, 2014). Flere internasjonale studier viser også en bedring i depressive symptomer ved inntak i SB (Nunes & Levin, 2004; Nunes, Sullivan, & Levin, 2004; Strain et al., 1991; Kosten et al., 1990), mens andre studier viser at opptil 10 20 % av disse pasientene fortsetter å være deprimert (Rounsaville, Weissman, Crits-Christoph, Wilbur, & Kleber, 1982; Brooner, King, Kidorf, Schmidt, & Bigelow, 1997). Imidlertid er ingen av disse langstidsstudier. Det er fortsatt mangelfulle data om langtidsvirkninger av behandlingen for LAR-brukere både nasjonalt og internasjonalt. Hvem brukerne av LAR er, sammenlignet med øvrige narkotikamisbrukere, og hvordan det går med dem på lengre sikt burde derfor være av stor interesse for både myndigheter og fagfolk. I 1998, samtidig med oppstarten av nasjonal LAR-behandling, startet også en prospektiv oppfølgingsstudie av 481 narkotikamisbrukere i Oslo og nærliggende fylker i forbindelse med at de begynte i et bestemt behandlingstiltak. Her inngikk også de første 74 pasientene som startet nasjonal LAR-behandling. Imidlertid var situasjonen i 1998 slik at det var de mest belastede misbrukerne som ble prioritert først som pasienter i LAR, og de utgjorde dermed en meget selektert gruppe som sannsynligvis var lite representativ for de heroinmisbrukerne som siden skulle bli LAR-pasienter. Kohorten fra 1998 ble imidlertid fulgt videre med fire nye oppfølgingsundersøkelser i løpet av en tiårs periode og dermed ble det mulig å beskrive hvem som i løpet av observasjonstiden søkte seg inn som nye pasienter i LAR fra Østlandsområdet, samt å sammenligne disse nye LAR-brukerne med andre misbrukere i samme tidsperiode. 496 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
Problemstillingene vi ønsket å undersøke var følgende: 1) Hvor mange av utvalget var i LAR ved siste observasjon 10 år etter rekruttering til undersøkelsen? 2) Hvordan var rekrutteringen til LAR fra de ulike tiltaksgruppene? 3) Var personene i LAR forskjellig fra de øvrige personene i utvalget ved inntak til behandlingen (baseline) og etter 10 år, særlig med henblikk på rusmisbruk og depresjon? 4) Hva var de viktigste prediktorene for å begynne i LAR i perioden 1998-2009? Materiale og metoder Pasientene i undersøkelsen ble rekruttert fortløpende fra 16 tiltak i Oslo og nærliggende fylker i perioden 1998 2000 (n=407). I løpet av den ti-årige observasjonsperioden (1999-2009) ble de fulgt opp fire ganger med personlige intervjuer (Lauritzen, Ravndal, & Larsen, 2012). Etter ti år var 74 personer (15 %) døde. Oppfølgingsprosentene etter 1, 2, 7 og 10 år var på henholdsvis 91 %, 89 %, 82 % og 74 %, når vi ser bort fra de døde. De 16 behandlingstiltakene ble inndelt i tre kategorier: døgninstitusjoner for voksne (voksne i døgn, n=276), kollektiver for ungdom (kollektiv, n=31), polikliniske psykiatriske ungdomsteam (PUT, n=100). De tre behandlingstypene, samt LAR, er representative for datidens, men også nåtidens, tiltak på rusfeltet for behandling av illegale rusmidler. Imidlertid begynner i dag langt flere brukere av heroin i LAR, mens langt færre søker seg til døgnbehandling. At så få ungdommer fra kollektivene ble intervjuet kom av at de fleste av disse ungdommene ble innskrevet ved bruk av tvang og at den gjennomsnittlige oppholdstiden var rundt to år. Det vil si at frafallet var meget lite og få nye pasienter ble tatt inn. At de fleste kom fra døgntiltak for voksne hadde sammenheng med at den voksne målgruppen var størst og at døgntiltak var vanligste behandlingsform. Alle pasientene ble fortløpende intervjuet i de enkelte tiltakene og frafallet var meget lite bortsett fra i PUT ene. Det er imidlertid lite som tyder på at vårt utvalg i PUT ene ikke var representativt for den pasientgruppen som søkte seg til denne type poliklinisk behandling (Melberg, Lauritzen, & Ravndal, 2003). Vi rekrutterte et strategisk utvalg til studien ved at de vanligste behandlingstypene var representert innenfor et geografisk område der den behandlingssøkende misbrukerpopulasjonen var størst (Oslo og omland). Som påpekt innledningsvis var de første 74 LAR-pasientene i Oslo sannsynligvis en lite representativ gruppe for de som senere skulle bli den vanlige LAR-pasient. De ble derfor ekskludert fra analysene i denne studien. Av de resterende 333 pasientene var det 248 som ble intervjuet etter ti år (74 %). Før studien startet i 1998 var den godkjent av Etisk råd. Instrumenter Ved inntak til behandling, og ved alle oppfølgingstidspunktene, brukte vi den europeiske versjonen av Addiction Severity Index (EuropASI) (Kokkevi & Hartgers, 1994). Dette er et strukturert intervju som kartlegger seks områder av klientens liv: rusmiddelbruk og tidligere behandling, arbeid/forsørgelse, familieforhold/sosiale relasjoner, fysisk og psykisk helse og kriminalitet. Det er ulike endringsmål bygget inn i EuropASI. I denne analysen benyttes gjennomgående informasjon fra siste 30 dagers tidsvinduet forut for de repeterte målingene. 497 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
Tabell 1. Rekruttering av LAR-pasienter i løpet av den 10-årige observasjonstiden, fra hvilke tiltaksgrupper, prosent (n=248) LAR % (n=99) Ikke LAR % (n=149) Døgntiltak for voksne 48 (n=78) 52 (n=83) PUT 27 (n=18) 73 (n=48) Kollektiver for ungdom 14 (n= 3) 86 (n=18) Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL- 25) (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, & Covi, 1974) ble også brukt ved inntak til behandling og ved alle oppfølgingene. Dette er et skjema som pasientene fyller ut selv og som måler angst og depresjon og samlet nervøsitet. På hvert av de 25 spørsmålene angis symptomer eller plager siste uke på en fem punkts skala, og det beregnes indeksverdier for angst, depresjon, samt en Global Symptom Index (GSI). En indeksverdi på 1.0 eller over tolkes som betydelige symptomer på angst og depresjon som krever behandling. Statistikk Testing av gruppeforskjeller er gjort med kji-kvadrat for kategoriske og t-test for kontinuerlige variabler. Logistisk regresjon er benyttet for og predikere hvem som begynner i LAR. Resultater Rekruttering av LAR-pasienter Tabell1 viser fordelingen av pasientene etter 10 år i forhold til hvilke tiltak de ble rekruttert fra. Etter ti år var 99 (40 %) LARpasienter og 149 (60 %) ikke inkludert i LAR. Som forventet ble størstedelen av nye LAR-pasienter rekruttert fra døgntiltakene for voksne (48 %), som både innbefattet de eldste og de med den mest omfattende heroinbruken ved baseline. Også fra PUT ene, som omfattet de mest ressurssterke av pasientene i undersøkelsen, men inkludert en gruppe med tung heroinbruk, ble rundt en tredjedel rekruttert til LAR. Fra kollektivene var det bare tre pasienter som i løpet av 10 år begynte i LAR. Den største rekrutteringen av nye LAR-pasienter fant sted mot slutten av observasjonsperioden, mellom syvende og tiende år, det vil si i årene 2005 til 2009. Forskjeller ved baseline mellom de som begynte og de som ikke begynte i LAR Pasientene som begynte i LAR-behandling i løpet av observasjonstiden var eldre enn de som ikke begynte, (30 vs.28 år), p<0.05), og det var noen færre kvinner enn blant de øvrige (34 % vs. 39 %, ns) (tabell 2). LAR-gruppa hadde brukt sprøyter i signifikant flere år ved baseline og hadde hatt signifikant flere overdoser gjennom hele livet. De oppga også at de hadde brukt heroin og benzodiazepiner i signifikant flere av de siste 30 dagene før inntaksintervju (tabell 2), mens ikke-lar-gruppa oppga å ha misbrukt alkohol i signifikant flere dager den siste måneden enn de øvrige. LAR-gruppa rapporterte også signifikant flere dager med kriminalitet de siste 30 dagene før inntak, men det var ingen forskjell i total soningstid i fengsel. LARgruppa rapporterte mindre angst og depresjon målt ved HSCL-25 siste uke enn de 498 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
Tabell 2. Kjennetegn ved baseline hos pasienter som begynte og ikke begynte i LAR i løpet av observasjonsperioden (n=248) LAR (n=99) Ikke LAR (n=149) t-test p-verdi Gj.snitt (SD) Gj.snitt (SD) Alder 30 (6.6) 28 (7.9) -2.35 <0.05 Antall dgr heroin siste mnd. 20.3 (11.7) 8.7 (12.7) - 7.39 <0.001 Antall dgr amfetamin siste mnd. 3.2 (7.9) 5.1 (8.9) - 1.71 ns Antall dgr cannabis siste mnd. 11.2 (11.9) 10.5 (12.1) - 0.42 ns Antall dgr benzodiazepiner siste mnd. 12.5 (12.4) 6.8 (11.0) - 3.68 <0.001 Antall dgr alkoholmisbruk siste mnd. 0.8 (4.5) 2.8 (7.2) 2.59 <0.05 Antall år sprøyter livstid 10.3 (7.5) 6.0 (7.2) - 4.47 <0.001 Antall overdoser livstid 5.5 (11.9) 1.6 (2.9) - 3.16 <0.01 Antall dgr illegal virksomhet siste mnd. 12.8 (13.2) 7.5 (11.7) - 3.24 <0.01 Antall mnd. i fengsel livstid 10.2 (19.8) 8.3 (19.1) - 0.73 ns øvrige (38 % vs.55 %) (p<0.05). Fordi korrelasjonen mellom angst og depresjon på HSCL-25 er meget høy brukte vi totalskåren GSI som uttrykk for samlet nervøsitet i de videre analysene. Når det gjelder LAR-gruppas representativitet i forhold til dagens LAR-pasienter er det vanskelig å sammenligne med data fra statusrapportene da disse primært registreres etter ett års tid i behandling og for alle LAR-pasienter under ett. Slik har vi ikke nasjonale data for nye LAR-pasienter hvert nytt år ved inntak. Imidlertid er kjønnssammensetningen i alle statusrapporter omtrent den samme (30 %) som i vår LAR-gruppe. Siste rapport fra 2013 viser også at ca. 40 % av dagens LAR-pasienter er mellom 31 40 år, 40 % yngre (primært mellom 26 30 år) og 20 % av pasientene er eldre (Waal et al., 2014). Vi antar også at langvarig bruk av heroin, en utstrakt blandingsbruk av andre rusmidler, høy grad av kriminalitet og psykiske problemer preger misbrukerne som begynner i LAR i dag. En nasjonal undersøkelse av nye LARpasienter (NorComt), som det ennå ikke er publisert fra, understøtter dette (muntlig kommunikasjon Ingeborg Skjervø, SERAF) Forskjeller etter 10 år mellom de som begynte og de som ikke begynte i LAR Det var ingen betydelige kjønnsforskjeller med hensyn til deltagelse i LAR eller ikke ved endt observasjonstid. Etter 10 år var forbruket av heroin siste måned før intervju meget lavt i begge grupper (tabell 3), men LAR-pasientene brukte fortsatt signifikant mer benzodiazepiner og cannabis. Den rapporterte kriminaliteten siste måned var også meget lav i begge gruppene. Imidlertid skåret LAR-pasientene nå signifikant høyere på GSI enn de øvrige som ikke var i LAR. Etter 10 år oppga 87 % i LAR-gruppa og 89 % i ikke-lar gruppa at den vanligste bosituasjonen siste året før intervju var egen leilighet/hybel. Bare 15 % av LARbrukerne hadde arbeid som den viktigste 499 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
Tabell 3. Forskjeller etter 10 år, LAR-pasienter vs. pasienter som ikke begynte i LAR (n=248) LAR (n=99) Ikke LAR (n=149) t-test p-verdi Gj.snitt (SD) Gj.snitt (SD) Antall dgr heroin siste mnd. 1.1 (4.6) 2.2 (7.3) 1.3 ns Antall dgr amfetamin siste mnd. 1.7 (5.2) 2.3 (6.9) 0.8 ns Antall dgr cannabis siste mnd. 9.7 (12.9) 5.7 (10.5) - 2.57 <0.05 Antall dgr benzodiazepiner siste mnd. 11.4 (13.3) 3.7 (9.1) - 5.0 <0.001 Antall dgr alkoholmisbruk siste mnd. 0.9 (3.6) 1.6 (4.8) 1.3 ns Antall dgr illegal virksomhet siste mnd. 0.8 (4.3) 0.2 (2.0) - 1.2 ns Angst siste uke 1.25 (0.89) 0.89 (0.88) - 3.11 <0.01 Depresjon siste uke 1.43 (0.98) 0.99 (0.90) - 3.66 <0.001 inntekten siste halvår mot 58 % blant de øvrige (p<0.001). 53 % av LAR-brukerne oppgav uførepensjon som viktigste inntekt mot bare 15 % i ikke-lar-gruppa (p<0.001). Også flere LAR-pasienter oppga sosialhjelp som viktigste inntekt siste halvår enn ikke LAR-pasienter (42 % vs. 27 %, p<0.01). GSI-skårer ved alle intervjutidspunkt i observasjonsperioden Fordi GSI-skårene for LAR-brukerne ved 10 års oppfølgingen var signifikant høyere enn for de som ikke var brukere av LAR, ville vi undersøke hvorvidt dette var et funn som var stabilt eller skiftende gjennom observasjonstiden. Tabell 4 viser at GSI skåren for samlet nervøsitet i LAR-gruppa var stabil og økende gjennom hele observasjonsperioden og signifikant høyere enn for de som ikke var i LAR på alle fire intervjutidspunkter. LAR-gruppa skåret hele tiden godt over 1.0 som indikerer betydelige nervøse plager (behandlingstrengende). GSI-skåren i ikke LAR-gruppa ble derimot stabilt redusert fra case-nivå ved baseline til gjennomgående under case-nivå gjennom hele observasjonsperioden. Tabell 4. Gjennomsnittlige GSI-skårer, for LAR-gruppa og ikke LAR-gruppa, ved inntak til behandling og ved alle intervjutidspunkt i observasjonsperioden LAR (n=99) Ikke LAR (n=149) t-test p-verdi Gj.snitt (SD) Gj.snitt (SD) Intervjutidspunkt GSI GSI Inntak 1.03 (0.76) 1.21 (0.74) 1.79 ns Etter 1 år 1.29 (0.89) 0.82 (0.68) - 4.30 <0.001 Etter 2 år 1.19 (0.84) 0.81 (0.70) - 3.46 <0.01 Etter 7 år 1.39 (0.90) 0.95 (0.80) - 3.78 <0.001 Etter 10 år 1.36 (0.90) 0.94 (0.86) - 3.56 <0.001 500 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
14 Bruk av benzodiazepiner gjennomsni:lig antall dager siste måned 12 10 8 6 4 2 0 T0 T1 T2 T3 T4 ikke LAR LAR Bruk av benzodiazepiner ved alle intervjutidspunkter i observasjonsperioden Fordi bruken av benzodiazepiner også var signifikant høyere i LAR-gruppa både ved inntak til behandling og etter 10 år, undersøkte vi om dette var et funn som var stabilt også på de tre andre måletidspunktene i observasjonsperioden. Analysene viste at bruken av benzodiazepiner var signifikant høyere i LAR-gruppa både etter ett, to og tre år etter inntak til behandling (figur 1). Samtidig var også andelen som brukte benzodiazepiner i LAR-gruppa signifikant høyere på alle intervjutidspunkter enn i ikke LAR-gruppa. For å se på sammenhengen mellom bruk av benzodiazepiner etter ti år, deltagelse i LAR eller ikke og det å være case på GSI på samme tidspunkt, kontrollert for kjønn og alder, kjørte vi en logistisk regresjon med GSI som avhengig variabel. Det viste seg at det var en signifikant sammenheng mellom bruken av benzodiazepiner og det å være case på GSI, kontrollert for de andre variablene i modellen. Sammenhengen mellom benzodiazepiner og case på GSI var minst like sterk i gruppen som brukte benzodiazepiner mellom 1 og 14 dager (OR=12.9, CI 4.14 40.6) som blant de som brukte slike medikamenter i 15 dager og mer (OR=7.4, CI 3.48 15.6) siste måned før intervju, når vi sammenlignet med gruppen som overhodet ikke brukte benzodiazepiner. Det å være eldre hadde også en nesten signifikant sammenheng (p=0.075) med å være case på GSI kontrollert for de andre variablene i modellen. De viktigste prediktorer for å begynne i LAR i perioden 1998-2009 De viktigste klientkjennetegn for LARgruppa før inntak til undersøkelsen, og som skilte disse pasientene fra de øvrige (tabell 2), ble prøvd ut som prediktorer for 501 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
Tabell 5. Prediktorer for å begynne i LAR 1998 2009, logistisk regresjon (n=248) Beta SE p-verdi CI OR CI 95 % Konstant - 1.92 0.62 Alder 0.01 0.21 ns 0.99 1.07 1.00 0.96 1.04 Kjønn 0.41 0.31 ns 0.79 2.68 1.51 0.82 2.76 Heroin > 14 dgr siste 30 dgr før inntak (0=nei, 1=ja) 1.82 0.31 <0.001 1.82-8.21 6.17 3.40 11.21 Case GSI 1 år etter inntak (0=nei, 1=ja) 0.70 0.29 <0.05 1.09-3.61 2.01 1.13 3.57 oppstart i LAR i løpet av observasjonstiden i ulike modeller ved bruk av logistisk regresjon. Fordi vi ikke fant noen signifikante forskjeller i demografiske og sosiale kjennetegn ved inntak til behandling, utover de som er vist i tabell 2, ble heller ikke slike variabler videreført i de ulike modellene som ble prøvd ut. Angst- og depresjon, som målt ved GSI, ved inntak til rusbehandling, er vanligvis ustabile mål grunnet både behandlingsforventninger og konsekvenser av hyppig rusbruk. Vi brukte derfor heller GSI-skåren 1 år etter inntak i vår analyse. På det tidspunktet var nesten halvparten av pasientene også fortsatt i sin primærbehandling (Lauritzen et al., 2012). Bruk av benzodiazepiner ble ikke lagt inn i modellen på grunn av høy korrelasjon med GSI-skåren. Den beste modellen viste seg å bestå av kjønn, alder, hyppig bruk av heroin siste 30 dager før baseline, samt høy GSI-skåre (case ikke case) 1 år etter inntak (tabell 5). Den sterkeste prediktoren for å begynne i LAR var som forventet hyppig bruk av heroin, kontrollert for de andre variablene, men også det å ha en GSI skåre på 1.0 og høyere (case) hadde en selvstendig effekt (p<0.05). Sannsynligheten for å begynne i LAR for de som hadde brukt heroin i mer enn 14 dager siste måned før inntak var 6.2 ganger høyere enn for de som hadde brukt heroin i mindre omfang. Også de som skåret 1.0 og høyere på GSI ett år etter inntak, sammenlignet med de med lavere skåre, hadde 2.0 større sjanser for å begynne i LAR-behandling i løpet av observasjonstiden. Diskusjon 40 % av dem vi intervjuet etter ti år begynte i LAR i løpet av observasjonstiden, som må sies å være et relativt høyt tall. Ved rekrutteringen til undersøkelsen hadde de en betydelig større bruk av både heroin og benzodiazepiner enn ikke LAR-gruppa. Etter ti år var det en betydelig nedgang i bruken av heroin i begge gruppene, men spesielt i LAR-gruppa. Bruken av benzodiazepiner var fortsatt betydelig større i LAR-gruppa enn blant de øvrige og på samme nivå som ved inntak. I ikke LAR-gruppa var bruken av benzodiazepiner omtrent halvert. Selv om bruken av cannabis hadde gått noe ned i LAR-gruppa brukte de likevel etter 10 år signifikant mer enn de øvrige. LAR-gruppa hadde gjennom hele observasjonsperioden betydelig høyere skårer på angst og depresjon enn de øvrige. Mens det var en økning i GSI-verdiene i LARgruppa ble GSI verdiene i ikke-lar gruppa redusert til under case-nivå på alle måletidspunkt etter inntak. Som forventet var hyppig bruk av heroin ved rekrutteringen 502 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
til undersøkelsen den sterkeste prediktoren for å begynne i LAR, men også høye skårer på GSI ett år etter rekrutteringen var en selvstendig prediktor, kontrollert for de andre variablene i modellen. På mange måter kan det synes som om de riktige pasientene ble rekruttert til LAR i løpet av den tiårige observasjonsperioden. Gruppa skilte seg ut allerede ved inntak med hyppigere bruk av heroin og benzodiazepiner, mer kriminalitet og flere ikke fatale overdoser. Selv om en ikke bør legge for stor vekt på angst- og depresjonsskårene ved inntak til behandling, er det bekymringsfullt å registrere den jevne økningen i slike symptomer gjennom hele observasjonstiden og at de hele tiden ligger over grensen for det som betegnes som betydelige problemer; i motsetning til de øvrige pasientene som hadde en nedgang i angst- og depresjonssymptomer i samme tiårs-periode. Selv om de psykososiale belastningene i utgangspunktet var størst i LAR-gruppa forklarer ikke det alene at angst- og depresjonsskårene skulle øke etter at de begynte i LAR-behandling. Som påpekt innledningsvis er det i andre studier av pasienter i substitusjonsbehandling påvist en bedring i depressive symptomer når rusbruken har blitt redusert (Nunes & Levin, 2004; Nunes et al., 2004; Strain et al., 1991; Kosten et al., 1990). Imidlertid har ikke disse studiene fulgt pasientene i tilsvarende mange år som den foreliggende studie og det kan godt tenkes at det på sikt skjer flere tilbakefall til negativ rusbruk og dermed også til en økning i depresjonssymptomer. I denne sammenhengen er en studie av de første 74 LAR-pasientene som opprinnelig inngikk i vårt totalutvalg, men som ble tatt ut av analysene i den foreliggende undersøkelsen, fordi de ble vurdert som lite representative for senere LAR-pasienter, interessant (Ravndal & Lauritzen, 2004). Disse første LAR-pasientene ble fulgt opp etter ett og to år, og mens det var en signifikant nedgang i bruken av heroin og kriminalitet, var det ingen reduksjon i depressive symptomer mellom inntak og ett år etter, men også her en økning (p<0.05) i depressive symptomer fra ett år til to år etter inntak. En mulig forklaring til økningen i symptomer kan være pasientenes positive forventninger til det å begynne i LAR, og dermed en underrapportering av negative symptomer ved inntak. På den annen side lå ikke den gjennomsnittlige depresjonsskåren spesielt lavt ved inntak, men godt over grensen for et betydelig problemnivå. Økningen kan derfor ses som reell, og hadde sannsynligvis sammenheng med pasientenes fortsatte vanskelige livssituasjon og bruk av andre rusmidler enn heroin. Våre funn gir derfor all grunn til en videre refleksjon, og det er rimelig å spørre om utredning og behandling av angst- og depresjonslidelser ivaretas i tilstrekkelig grad slik LAR fungerer i dag. En undersøkelse fra det norske Reseptregisteret viser at andelen LAR-pasienter som får forskrevet antidepressiva er relativ lav (22 %) (Hartz, Bramness, & Skurtveit, 2011). Om denne andelen er uttrykk for de reelle angst- og depresjonsproblemer blant LARpasienter er uklart. Forklaringen på den relative lave bruken av slike medikamenter kan komme av manglende utredning, men også av at LAR-brukerne selv ikke ønsker denne formen for medikasjon. En meta-analyse av effekten av bruk av antidepressiva blant metadonpasienter fant at det ikke var noen forskjell på utfallet enten 503 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
det ble brukt antidepressiva eller placebomedikamenter (Pedrelli et al., 2011). Bruken av benzodiazpiner i LAR-gruppa ble heller ikke redusert over tid, og både mindre hyppig og hyppig bruk av denne typen medikamenter etter ti år hadde en selvstendig sammenheng med det å være case på GSI på samme tidspunkt kontrollert for deltagelse i LAR eller ikke. Imidlertid er det umulig å si ut fra vår studie om det var de opplevde angst- og depresjonssymptomene som forårsaket den høye og vedvarende bruken av benzodiazepiner eller om det eventuelt på sikt var bruken av benzodiazepiner som utløste de nervøse symptomene. Den fortsatt høye bruken av benzodiazepiner etter 10 år kan vitne om at både legene og LAR-brukerne ser denne formen for medikasjon som formålstjenlig, og bruken synes å komme vel så mye fra legal forskrivning som fra illegale kilder. En studie basert på data fra det Norske Reseptregisteret viser at mellom 44 47 % av LAR-pasienter hentet ut minst en resept på dempende medikamenter i løpet av ett år (Grønnerud, Mahic, & Bramness, 2014). Den høye bruken av benzodiazepiner blant LAR-pasienter er også et forhold som påpekes med bekymring i de årlige statusrapportene (Waal et al., 2014). Andelen i vår LAR-gruppe etter 10 år, som inkluderer både legal forskrevet og illegal bruk av benzodiazepiner, målt siste 30 dager før intervju var 54 % mot 20 % i ikke LAR-gruppa. Tallene i vår LAR-gruppe er noe høyere enn tallene i de siste statusrapportene som viser at den selvrapporterte bruken av benzodiazepiner siste måned var på henholdsvis 42 % og 40 % (Waal et al.,2013; Waal et al., 2014). Særlig med henblikk på dødelige overdoser har bruken av benzodiazepiner i kombinasjon med heroin vist seg å være utbredd i den norske stoffmisbrukerpopulasjonen (Gjersing et al., 2013; Ravndal, Lauritzen, & Gossop, 2015). For å forstå økningen i angst- og depresjonssymptomer er det også viktig å se på LAR-gruppas totale livssituasjon. På mange måter kan det synes som om pasientene er i en bedre livssituasjon etter at de begynte i LAR med mindre bruk av heroin, mindre kriminalitet, en bedre boligsituasjon og en høyere andel med uførepensjon; faktorer som skulle kunne føre til mindre angst- og depresjonssymptomer. Imidlertid kan både uførepensjon og sosialstønad som hovedinntektskilder også oppleves som noe negativt. Stemplet som arbeidsufør og mottaker av sosialstønad kan tolkes som klare tegn på mislykkethet og bidra til en følelse av ytterligere marginalisering. Mye tyder på at personene i LAR-gruppa lever et nokså passivt liv med lite tilknytning til arbeidslivet og dårlige sosiale nettverk (Lauritzen et al., 2012). Imidlertid er det usikkert hva som kommer først og sist i forhold til en passiv livssituasjon og angstog depresjonssymptomer. Vi vet ikke om de økende GSI-skårene er et uttrykk for en primær eller sekundær depresjonslidelse og i hvilken grad de økende GSI-skårene henger sammen med negative psykososiale forhold. Denne studien kan ikke si noe sikkert om denne typen årsaksforhold. Sannsynligvis er det mange både psykiske og sosiale faktorer som virker sammen. En økt bruk av cannabis over samme 10-års periode, sammen med den høye bruken av benzodiazepiner, vitner også om et behov for fortsatt og ruse seg. Lignende funn er gjort både nasjonalt og internasjonalt. Gjersing et al. (2011) fant at pasienter ved norske LAR-sentre, med stor andel benzodiazepinbruk, hadde høy- 504 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
ere forekomst av bruk av andre rusmidler som cannabis og sentralstimulerende stoffer. Rehabiliteringsgraden var dårligere målt på bolig, arbeidsledighet og sosialstønad som hovedinntektskilde. Lavie et al. (2009) fant at bruk av benzodiazepiner var assosiert med bruk av andre rusmidler, dårligere boforhold, dårligere fysisk og psykisk helse og lavere livskvalitet enn hos ikke-brukere. Hovedandelen av pasientene i vår studie begynte i LAR først ca. syv år etter rekrutteringsintervjuet, og størstedelen av nye LAR-pasienter ble rekruttert fra døgntiltakene for voksne, som innbefattet de eldste og de med mest omfattende heroinbruk. Rekrutteringen synes å følge de norske retningslinjene for hvem som skal tas inn i LAR (2010). At det bare ble tatt inn tre personer fra kollektivene i løpet av den 10-årige observasjonsperioden er verdt å merke seg. Disse ungdommene hadde svært traumatiske og belastede oppvekstforhold bak seg. Derfor ble de også henvist til kollektivene og som oftest på tvang. Mye kan tyde på at primærbehandlingen de fikk i kollektivene, bidro til å stoppe en videre ruskarriere med overgang til heroin, og eventuell LAR-behandling, i hvert fall i løpet av vår tiårige observasjonsperiode. Et viktig spørsmål er hvor stort bedringspotensial det er rimelig å forvente i LARgruppa, i og med at de var dårligere stilt enn ikke LAR-gruppa i utgangspunktet. Skal en primært tenke skadereduksjon og si seg fornøyd med en bedre boligsituasjon, en relativt stor nedgang i bruken av heroin og kriminalitet? Ut fra et kostnytte- og samfunnsperspektiv kunne en si seg fornøyd med en slik utvikling. Mindre bruk av heroin har positive virkninger både helsemessig med tanke på somatisk og psykisk sykdom, samt sannsynligvis på både ikke-fatale overdoser og overdoser med dødelig utgang. Redusert kriminalitet gjør også at utgifter til fengselsvesen og kriminalomsorg reduseres (Melberg et al., 2003; Godfrey, Stewart, & Gossop, 2004). Imidlertid kan det bli for lettvint og bare peke på disse positive konsekvensene for samfunnet som helhet og glemme pasientperspektivet hvor den enkeltes livssituasjon bør vurderes helhetlig. I retningslinjene for LAR-behandling (2010) påpekes det at enhver LAR-pasient skal ha rett til en helhetlig rehabilitering tilpasset den enkeltes behov. Våre data kan tyde på at mer ressurser burde vært satt inn ovenfor LAR-gruppa både med hensyn til å kartlegge den enkeltes psykiske helse og til å bistå med behandling/oppfølging av denne typen problemer, samt utrede den enkeltes ressurser med hensyn til tilpasset aktivitet/arbeid. Carpentier et al. (2004) fant at 40 % av pasienter i SB med depressive symptomer som fikk behandling som inkluderte forsterket kommunehelsetjeneste, samt læringsbasert rusbehandling, reduserte sine depressive symptomer med hele 50 %. Brown og medarbeidere (2006) fant at en psykososial intervensjon basert på kognitiv terapi, som adresserte både rusbruk og depressive symptomer, var forbundet med et mer stabilt langtids utfall med hensyn til depresjon. Vi vet at god behandling og oppfølging av mange LAR-pasienter, også de dårligste, er mulig i Norge men at ressurser til dette både er forskjellig og brukes forskjellig i de ulike helseforetakene. I og med at en i Norge har over 7000 brukere av LAR, og at gruppa sannsynligvis vil fortsette å øke, vil det være god samfunnsøkonomi å satse mer på R en i LAR og innse at mange bru- 505 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5
kere av LAR har store psykososiale problemer som krever omfattende planlegging, behandling og oppfølging på sikt. Her er et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunene og pasientene helt sentralt, og hvor alle parter er like viktige for å forbedre livssituasjonen til en meget utsatt gruppe. Declaration of interest None. Edle Ravndal, professor Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) Universitet i Oslo Epost: edle.ravndal@medisin.uio.no Grethe Lauritzen, forsker Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Epost: gl@sirus.no LITTERATUR Brown, S. A., Glasner-Edwards, S. V., Tate, S. R. et al. (2006). Integrated cognitive behavioral therapy versus twelve-step facilitation therapyfor substance-dependent adults with depressibe disorders. Journal of Psychoactive Drugs, 38(4), 449 460. Brooner, R. K., King, V. L., Kidorf, M., Schmidt, C. W., & Bigelow, G. E. (1997). Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Archives of General Psychiatry, 54(1), 71 80. Clausen, T. (2014). Hvor godt virker LAR, og hva er utfordringene? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 10, 39 42. Carpentier, P. J., Krabbe, P. F. M., van Gogh, M. T. et al. (2009). Psychiatric comorbidity reduces quality of life in chronic methadone maintained patients. American Journal of Addiction, 18, 470 480. Derogatis, L. R., Lipman, R.S., Rickels, K., Uhlenhuth, E. H., & Covi, L. (1974). The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory. Behavioral Science, 19, 1 15. Gjersing, L., Waal, H., Røislien, J. et al. (2011). Variations in treatment organization, practices and outcomes within the Norwegian Opioid Maintenance Treatment Programme. Nordic Epidemiology, 21, 113 118. Gjersing, L., Jonassen, K. V., Biong, S., Ravndal, E., Waal, H., Bramness, J., & Clausen, T. (2013). Diversity in causes and characteristics of drug-induced deaths in an urban setting. Scandinavian Journal of Public Health, 41, 119 125. Godfrey, C., Stewart, D., & Gossop, M. (2004). Economic analysis of costs and consequences of the treatment of drug misuse: 2-year outcome data from the National Outcome Research Study (NTORS). Addiction, 99, 697 707. Grønnerud, L., Mahic, M., & Bramness, J. (2014). Bruk av benzodiasepiner og Z-hypnotika blant pasienter i LAR. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 10, 53 57. Hartz, I., Bramness, J. G., & Skurtveit, S. (2011). Prescription of antidepressants to patients on opioid maintenance therapy a pharmacoepidemiological study. Norsk Epidemiologi, 21, 77 83. Kokkevi, A., & Hartgers, C. (1994). European Addiction Severity Index EuropASI, Cost A6. Kosten, T. R., Gawin, F. H., Morgan, C. et al. (1990). Evidence for altered disipramine disposition in methadone-maintained patients treated for cocaine abuse. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 16 (3 4), 329 336. Lauritzen, G., Ravndal, E., & Larsen, J. (2012). Gjennom 10 år. En oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling. SIRUSrapport 6/2012, Oslo: SIRUS. 506 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 32. 2015. 5
Lavie, E., Fatséas, M., Denis, C. et al. (2009). Benzodiasepine use among opiatedependent subjects in buprenorphine maintenance treatment. Correlates of use, abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence, 99, 338 344. Mattick, R. P., Breen, C., Kimber J. et al. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews, 3: CD002209. Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J. et al. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews, 2: CD002207. Melberg, H. O., Lauritzen, G., & Ravndal, E. (2003). Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling. SIRUS rapport nr 4, Oslo: SIRUS. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. (2010). Oslo: Helsedirektoratet. Nunes, E. V., Sullivan, M. A., & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with opiate dependence. Biological Psychiatry, 56, 793 802. Nunes, E. V. & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analysis. The Journal of the American Medical Association, 291, 1887 1896. Pedrelli, P., Iovieno, N., Vitali, M., Tedeschini, E., Bentley, K. H., & Papakostas, G. I. (2011). Treatment of major depressive disorder and dysthymic disorder with antidepressants in patients with comorbid opiate use disorder enrolled in methadone maintenance therapy. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31(5), 582 586. Ravndal, E. & Lauritzen, G. (2004). Opiatmisbrukere i metadonassistert rehabilitering ett og to år etter inntak, Tidsskrift for Den Norske lægeforening, 124(3), 329 31. Ravndal, E., Lauritzen, G., & Gossop, M. (2015). A 10-year prospective study of mortality among Norwegian drug abusers after seeking treatment. Journal of Addiction Research and Therapy. Doi. org/10. 4172/2155-6105.1000216. Rounsaville, B. J., Weissman, M. M., Crits- Christoph, K., Wilbur, C. H., & Kleber, H. D. (1982). Diagnosis and symptoms of depression in opiate addicts: Course and relationship to treatment outcome. Archives of General Psychiatry, 39(2), 151 156. Strain, E. C., Stitzer, M. L., Bigelow, G. E. (1991). Early treatment time course of depressive symptoms in opiate addicts. Journal of Mental and Nervous Disorders, 179(4), 215 221. Waal, H.; Bussesund, K., Clausen, T., Håseth, A., & Lillevold, P.H. (2013). Statusrapport 2012, LAR som det vil bli fremover? SERAF-rapport nr 1, 2013, Oslo: Universitetet i Oslo Waal, H.; Bussesund, K., Clausen, T., Håseth, A., & Lillevold, P. H. (2014). Statusrapport 2013, Helseforetakene et godt sted å være? SERAF-rapport nr 1, 2014, Oslo: Universitetet i Oslo. 507 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 32. 2015. 5