Månedens kasuistikk Binyrevenesampling
Binyrevenekateterisering Prøvetaking direkte fra binyrevener utføres som ledd i utredningen av pasienter med primær hyperaldosternonisme (PHA).
Primær hyperaldosteronisme Forhøyet, autonom og ikkesuprimerbar hypersekresjon av aldosteron fra binyrer med påfølgende hypertensjon. Vanligste årsak til sekundær hypertensjon med prevalens 5-13% 65% er idiopatisk, ca 30% er forårsaket av adenomer.
Primær hyperaldosteronisme - utredning Ved behandlingsrefraktær hypertensjon eller hypertensjon med samtidig lav kalium. 1. måling av aldosteron/renin-aktivitet-ratio. 2. Ved positiv (1.) utføres intravenøs saltbelastning, som hos friske vil føre til supresjon av aldosteronsekresjonen fra binyrene. 3. Ved positiv (2.) bekreftes diagnosen, og det utføres CT av binyrene for å utelukke adrenocorticalt carcinom.
Primær hyperaldosteronisme - utredning 4. Binyrevenekateterisering for å skille uni- fra bilateral hypersekresjon. Tumores synlige på CT er ikke nødvendigvis diagnostiske et synlig adenom kan være ikkehormonproduserende, samtidig som et ikke-synlig adenom kan forårsake overproduksjon av aldosteron.
Binyrevenekateterisering For å sikre at prøven er representativ får pasienten i.v. infusjon av ACTH underveis i prosedyren, og s-kortisol måles og sammenlignes med perifer prøve fra introducer i v. iliaca externa. Ratio skal være 5:1 eller mer, for at prøven skal regnes som representativ. Når aldosteron/kortisol-ratio (A/K-ratio) i den ene binyrevenen er over 4 ganger A/Kratioen på den andre siden, regnes det som unilateral overproduksjon.
Anatomiske utfordringer Normalt vil venstre binyrevene munne ut i venstre nyrevene, mens høyre binyrevene munner direkte ut i v. cava inferior på dorsalveggen, gjerne litt mot høyre, og like caudalt for leverveneinnmunningen. Venstre binyrevene kateteriseres vanligvis enkelt med et SIM2-kateter, mens det på høyre side ofte kan by på betydelig større utfordring, både å identifisere venen, samt å få aspirert blod fra et så lite kar uten at det klapper sammen, og uten at det tilkommer for mye forurensning av prøven fra blodstrømmen i VCI.
Kasuistikk 1 Mann i femtiårene Mangeårig behandlingsresistent hypertensjon, hypokalemi Positiv saltbelastningstest med aldosteronverdier 682-153 pmol/l og vedvarende supprimert renin. Tidligere forsøkt binyrevenekateterisering uten treff.
Kasuistikk 1 CT binyrer
Kasuistikk 1 CT binyrer Liten oppfylning i venstre binyre, ellers intet å merke
Kasusistikk 1 kateterisering Venøs punksjon høyre lyske, 5F introducer. Først perifer prøve direkte fra introducer: S-kortisol 1026 nmol/l Dernest SIM2-kateter inn i venstre nyrevene og opp i binyrevenen. S-kortisol 21824nmol/l, over 5 x perifer prøve, og sikkert treff.
Ve. binyrevene Kasusistikk 1 kateterisering
Kasusistikk 1 kateterisering Dernest forsøkes kateterisering av høyre binyrevene. Jakten pågår på bakre/høyre vegg av cranielle del av VCI. Flere vener kateteriseres, ingen av dem ser ut som typiske binyrevener, men det tas prøver likevel.
S-kortisol 1327 nmol/l - bom. Kasusistikk 1 kateterisering
Kasusistikk 1 kateterisering S-kortisol 2824 nmol/l gir en ratio på 2,08, ikke signifikant, men tilsynelatende i nærheten av noe.
S-kortisol 4166 nmol/l gir en ratio på <5 mot perifer prøve og er definisjonsmessig bom, selv om man tilsynelatende er i nærheten av noe. Kasusistikk 1 kateterisering
Kasusistikk 1 kateterisering Det benyttes ulike katetre; vanlig hook, shepherd s hook, samt SIM2, og det tas totalt 13 prøver, men det lykkes ikke å oppnå signifikant kortisolnivå. Noen prøver ligger i underkant av signifikans-nivået, og det gjøres følgelig flere forsøk i dette aktuelle området, både på å finne andre, små greiner i nærheten, samt å kateterisere mer selektivt/superselektivt.
Kasusistikk 1 konklusjon Med denne pasienten lykkes det ikke å finne høyre binyrevene, og undersøkelsen blir følgelig inkonklusiv.
Kasuistikk 2 Kvinne i 60-årene Mangeårig behandlingsresistent hypertensjon, hyperaldosteronisme, positiv saltbelastningstest. Tidligere kateterisert uten signifikante verdier.
Kasuistikk 2 - CT
Kasusistikk 2 - Kateterisering Venøs punksjon høyre lyske, 5F introducer. Perifer prøve fra introducer, s-kortisol 853 nmol/l Venstre binyrevene kateteriseres med SIM2, s-kortisol 6456 nmol/l Ratio er >5, representativ prøve
Kasusistikk 2 - Kateterisering Venstre binyrevene
Kasusistikk 2 - Kateterisering Dernest forsøkes høyre binyreveme kateterisert. Det var mistanke om at venen munnet ut i nyrevenen og det tas prøve fra denne med SIM2
Kasusistikk 2 - Kateterisering S-kortisol måles til 808 nmol/l hvilket gir en ratio på <5 og ikke er representativ.
Kasusistikk 2 - Kateterisering En vene identifiseres dorsalt og til høyre, like caudalt for levervenemunningen. S-kortisol er 795 nmol/l hvilket er <5 og ikke representativt.
Kasusistikk 2 - Kateterisering Litt lenger caudalt og nærmest rett bakover lokaliseres en liten vene hvor prøven viser s-kortisol 25852 nmol/l, ratio >5 og representativ prøve.
Kasusistikk 2 - Resultat De representative prøvene viste s- aldosteron på 143000 pmol/l på venstre side og 10725 pmol/l på høyre side. A/K-ratioen på venstre side vs A/Kratioen på høyre side er 51,8, hvilket tyder på unilateral aldosteronoverproduksjon på venstre side.
Treffprosent Andre sykehus rapporterer treffrate fra 42-98%. Hos oss har treffprosenten ligget på 58% 2009-2011. For å bedre denne har hormonlaboratoriet (v/dr K. Viste) i samarbeid med radiologisk avdeling og endokrinologene nå startet et forsøksprosjekt med pasientnær kortisolanalyse, der man i løpet av 30 minutter får avklart om man har sannsynlig representativ prøve eller ei. Så langt er resultatene lovende med en treffrate >80%, selv om hver enkelt prosedyre nå tar lenger tid.