Sak 4/07 Høringsuttalelse - delrapporter til Helse Midt-Norges eierstrategi Utvalg: Saksbehandler: Rolf J. Windspoll Arkivsak: 06/3403-17 Arkiv: 022 Innstilling Styret for St. Olavs Hospital gir sin tilslutning til høringsuttalelsene slik disse fremkommer av saksfremlegget. Dette oversendes Helse Midt-Norge RHF. Side 1 av 9
VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Helse Midt-Norges sekretariat sine oppsummeringer av delrapportene Utrykte vedlegg til saken: 1. Evaluering av PCI-tilbudet i Midt-Norge (arbeidsgrupperapport) 2. Fremtidig organisering av akuttkirurgi og -ortopedi i Midt-Norge (arbeidsgrupperapport) 3. Fremtidig organisering av fødetilbudet i Orkdal (arbeidsgrupperapport) 4. Fremtidig organisering av tilbud til ekstremt tidlig fødte i Midt-Norge (arbeidsgrupperapport) 5. Fremtidig organisering av bildediagnostisk tilbud i Midt-Norge (arbeidsgrupperapport) 6. Høringsuttalelser fra fagmiljøene på St. Olav BAKGRUNN I forbindelse med behandling av eierstrategien ba styret i Helse Midt-Norge RHF i sitt møte den 30.05.06 om å få gjennomført en rekke utredninger med tanke på sterkere funksjonsfordeling innenfor angitte fagområder. Det ble utnevnt egne prosjektgrupper, som utarbeidet fem delrapporter høsten og vinteren 2006. St. Olav har vært representert med minst en person i alle prosjektgruppene. Delrapportene ble ferdigstilt like før jul, og er nå ute på høring i helseforetakene, med høringsfrist 1. februar 2007. Delrapportenes hovedtrekk, konklusjoner og anbefalinger er lagt frem for ledergruppen, og respektive fagmiljø ved St. Olav har utarbeidet forslag til høringsuttalelse. Oppsummering av delrapportene, samt forslag til høringsuttalelser, ble lagt frem for kommunene i vårt opptaksområde i et dialogmøte i Trondheim 18.1.2007. Innspill fra kommunene er innarbeidet i høringsuttalelsene fra St. Olav. FAKTISKE OPPLYSNINGER OG DRØFTING I dette avsnittet presenteres hovedelementer og arbeidsgruppenes konklusjoner og anbefalinger i hver av de fem delrapportene: - Evaluering av PCI-tilbudet i Midt-Norge - Fremtidig organisering av akuttkirurgi og -ortopedi i Midt-Norge - Fremtidig organisering av fødetilbudet i Orkdal - Fremtidig organisering av tilbud til ekstremt tidlig fødte i Midt-Norge - Fremtidig organisering av bildediagnostisk tilbud i Midt-Norge 1.1 Evaluering av PCI-tilbudet i Midt-Norge St. Olav er eneste HF med dette tilbudet i helseregionen i dag. Prosjektgruppen har evaluert hvorvidt det er fornuftig å opprette en satellitt i Ålesund. Mellom 1995 og 2005 har det vært en kraftig økning i antall utførte PCI er (Perkutan koronar intervensjon - utblokking av kransarterier rundt hjertet) i helseregionen. I 2006 har man for første gang opplevd at antall utførte inngrep er lavere enn året før. Dette kan tyde på at man har nådd et aktivitetstak. Det er kapasitet til å ta all PCI-virksomhet i Helse Midt-Norge i Trondheim, men problemer med å rekruttere spesialister med mengdetrening er en utfordring, og det fremste hinderet for å utnytte kapasiteten fullt ut. En tilleggsutfordring er at fagmiljøet er delt mellom Side 2 av 9
Øya og St. Elisabeth, men dette vil være eliminert når byggfase 2 er på plass. Opprettes det en satellitt i Ålesund vil det føre til en tilleggsbelastning på fagmiljøet i Trondheim, spesielt ved oppstart, og kostnadene i regionen er beregnet til å øke med 6 mill. 1.2 Høringsuttalelse fra St. Olavs Hospital Prosjektgruppen anbefaler at PCI-behandlingen forblir sentralisert til Trondheim også i fremtiden. Fagmiljøet ved St. Olav støtter denne konklusjonen. Det var ingen innvendinger fra kommunene på denne konklusjonen. 2.1 Fremtidig organisering av akuttkirurgi og -ortopedi i Midt-Norge Prosjektgruppen har utredet delt beredskapsfunksjon innen kirurgi og ortopedi for sykehusene i Namsos, Orkdal, Kristiansund, Molde og Volda. For sykehusene i Levanger, Trondheim og Ålesund skal beredskapen være som i dag. For St. Olav er det fremtidig organisering av akuttfunksjonene i Orkdal som vil ha størst betydning, men også organiseringen ved tilgrensende sykehus vil påvirke vår drift. Prosjektrapporten har sett på status ved de forannevnte sykehusene, og tatt hensyn til Helse Midt-Norges forslag til eierstrategi. Eierstrategien legger opp til at det blir ett sykehus som skal ha akuttberedskap i både kirurgi og ortopedi i alle HF, med unntak av Helse Nordmøre og Romsdal. Der foreslås beredskapen delt slik at Kristiansund får ortopedisk beredskap mens Molde får beredskap innen bløtdelskirurgi. For Orkdals vedkommende foreslår eierstrategien å t opprettholde den ortopediske beredskapen, men redusere i den kirurgiske. Tilsvarende foreslås det at Namsos ikke skal ha akuttberedskap innen ortopedi, og i Volda foreslås det å avvikle den bløtdelskirurgiske beredskapen. Prosjektgruppen viser til anbefalinger fra Legeforeningens anbefalinger om organisering av lokalsykehusfunksjoner (alle HF bør ha minst ett sykehus med akuttberedskap i både kirurgi og ortopedi, blant annet for å kunne ta imot multitraume) og internasjonale erfaringer (alle lokalsykehus som også har indremedisinsk akuttilbud bør ha akuttberedskap i kirurgi). Prosjektgruppen har beregnet at eierstrategiens opprinnelige føringer vil øke kostnadene i regionen med omkring 9 mill. årlig, mye grunnet økt behov for seksjonering av vakter og økt behov for transport av øyeblikkelig-hjelppasienter mellom sykehusene på kveld, natt og i helgene. Et tilleggsmoment i saken er at ortopedi og kirurgi som fag har skilt lag (spesialiseringen har kommet svært langt), og det er tilrådelig at vaktberedskapen i fremtiden dekkes av fagspesialister. Dette krever oppbemanning, spesielt av ortopeder, ved flere av de mindre sykehusene, der ortopediberedskapen i dag ofte dekkes av en kirurg noe som på sikt ikke er tilfredsstillende. I Orkdal kreves ingen ytterligere oppbemanning for å ivareta de anbefalte beredskapsordninger innenfor kirurgi og ortopedi. På bakgrunn av dette har prosjektgruppen så foreslått en alternativ modell, vist i tabellen under (i kolonnen til høyre er prosjektgruppens kommentarer). Dette alternative forslaget er beregnet til å gi en samlet innsparing på 4 mill. gjennom endrede vaktrutiner og økt produksjon ved enkelte HF. Side 3 av 9
2.1.1 Oppgavefordeling i Midt-Norge prosjektgruppens forslag HF Sykehus Ortopedisk beredskap Bløtdelskir. beredskap. Konsekvenser HNT Namsos Ja, til kl. 20-24 24. timer Beholder dagens organisering dvs. at akuttberedskapen innen ortopedi avsluttes helt kl. 24. Levanger 24 timer 24 timer St. Olav Trondheim 24 timer 24 timer Orkdal Ja, til kl. 20-24 24. timer Akuttberedskap innen ortopedi avsluttes helt kl. 24. Gir mulig innsparing på 0,45 mill. HNR Kr.sund Ja, til kl. 20-24 24. timer Akuttberedskap innen ortopedi avsluttes helt kl. 24, døgnberedskap for kirurgi. Grunnet behov for seksjonering av vaktene kreves det tilføring av en ekstra ortopedistilling. Endring av vaktsjiktene gjør at man allikevel kan spare 0,9 mill. Molde 24. timer 24. timer Døgnberedskap innen begge fagområdene. Krav om seksjonering av vakter, trenger tilførsel av en ny stilling i ortopedi. Endring av vaktsjiktene gjør at man allikevel kan spare 1,3 mill. HSM Ålesund 24. timer 24. timer Volda Ja, til kl. 20-24 24. timer Krav om seksjonering av vaktene Overgang fra tresjiktet til tosjiktet vaktsystem (ass.leger inn i primærsjiktet). Må tilføres 3 nye stillinger. Økt produksjon og omlegging av vaktordning vil allikevel gi en innsparing på 0,18 mill. Kommunene i Orkdalsregionen og Nordmøre er usikker på kvaliteten i et samlet tilbud dersom både Orkdal sjukehus og sykehuset i Kristiansund mister akuttberedskap i ortopedi på natten slik prosjektgruppen foreslår. Dette vil øke reisetiden for mange pasienter, som da må transporteres enten til Trondheim eller Molde. 2.2 Høringsuttalelse fra St. Olavs Hospital St. Olavs Hospital stiller seg bak hovedprinsippene i prosjektgruppens anbefalinger om 24-timers beredskap i kirurgi ved alle sykehus, og at minst ett sykehus i hvert HF skal ha 24-timers beredskap både for kirurgi og ortopedi. Det stilles derimot spørsmålstegn ved om foreslått endring i Orkdal full stans i ortopediberedskapen ved midnatt vil føre til en innsparing på 0,45 mill. I vår egne utredning om fremtidig bruk av Orkdal Sjukehus ble det pekt på at kutt i ortopediberedskapen vil føre til relativt store organisatoriske endringer og økt transport av ø- hjelpspasienter. Forslaget ivaretar kravet til faglig forsvarlig drift. Side 4 av 9
Vi har det siste halvåret gjennomført store driftsendringer innenfor kirurgi og ortopedi. Vi vil derfor avvente og gjennomføre en omlegging slik prosjektgruppen foreslår, men forslaget om kutt i ortopediberedskapen tas med videre i vårt interne arbeid med tilbudet i Orkdal. Et moment som taler for en videreføring er at man i budsjettet for 2007 har foreslått en rekke endringer som man ennå ikke kjenner effekten av (omgjøring fra 7-døgns til 5-døgns senger, stengning av senger både i Trondheim og Orkdal, økt bruk av dagbehandling og poliklinikk). I tillegg vet vi ennå ikke hva etablering av stasjonær kommunal legevakt ved Orkdal Sjukehus vil ha å si for pasientstrømmen i regionen. Det er derfor uklokt å gjøre større organisatoriske endringer i Orkdal med det første. Samtidig oppfordres Helse Midt-Norge til å se på helheten i tilbudet i regionen. En endring i beredskapsnivået ved ett HF vil kunne bety endrede pasientstrømmer på tvers av foretaksgrensene, jfr. innvendingen knyttet til forslag om å kutte ortopediberedskapen både i Kristiansund og Orkdal. I kommunene er man også opptatt av at denne helhetstenkningen blir ivaretatt. 3.1 Organisering av fødetilbudet i Orkdal. I prosjektrapporten er det vurdert tre modeller for videre drift: Videreføring av dagens modell, muligheten for å videreføre dagens modell med lavere kostnad, og omgjøring til fødestue. Fødeavdelingen i Orkdal har kapasitet til å ta rundt 700 fødsler i året med dagens organisering. I 2005 var det 492 fødsler ved Orkdal Sjukehus, eller 70 prosent av full kapasitet. Prosjektgruppen anbefaler ikke en omlegging til fødestue i Orkdal Sjukehus. Rapporten har konkludert med at man kan spare 1 mill ved omlegging til fødestue. Innsparingspotensialet ansees såpass lavt grunnet økte transportkostnader og behovet for å øke barselkapasiteten i Trondheim for å kunne håndtere en økning i antall fødsler. Det fastslås at forløsningskapasiteten i Trondheim er stor nok. Prosjektgruppen anbefaler følgende: fødeavdelingen videreføres det bør settes inn tiltak for å utnytte ledig kapasitet (øke antall fødsler) antall barnepleiere reduseres det etableres en rotasjonsordning på legesiden internt i St. Olav, med 4-delt vakt Prosjektgruppen har kommet frem til at tiltakene kan føre til en innsparing på rundt 2,5 mill. 3.2 Høringsuttalelse fra St. Olavs Hospital Prosjektgruppen for Helse Midt har kommet fram til andre konklusjoner mht. økonomisk effekt av ulike modeller enn det den interne arbeidsgruppen i St. Olav gjorde i høst. Dette skyldes bl.a. et nødvendig behov for økt bemanning i Trondheim ved omlegging til fødestue i Orkdal. Den økonomiske effekten av omlegging til fødestue i Orkdal vurderes ikke å stå i forhold til omkostningene med en slik driftsomlegging. Vi vil derfor legge opp til at det fortsatt skal være fødeavdeling i Orkdal og Trondheim. Prosjektgruppen RHF antyder at det kan være et innsparingspotensiale på 2,5 mill kroner ved Fødeavdelingen i Orkdal. Dette er vi noe tvilende til. Vi tror tvert i mot at nettokostnadene vil øke sett på klinikknivå. Potensiale for kostnadsreduksjon ligger først og fremst i en avvikling av fødetilbudet i Orkdal, men et slikt tiltak vurderes ikke å være i samsvar verken med eierstrategien for HMN eller Soria-Moria-erklæringen. Det er føderom til å ta alle fødslene i Trondheim, men det kreves endringer i barseltilbudet (bl.a. kortere liggetid). Ved å opprettholde fødeavdeling i Orkdal må det derfor arbeides aktivt sammen Side 5 av 9
med primærhelsetjenesten for å oppnå full utnyttelse av fødetilbudet i Orkdal. Dette vil også ha som konsekvens at fødetilbudet i Trondheim må reduseres tilsvarende (2-300fødsler). Valg av fødeavdelingen er definert som en rettighet for pasientene, og den reduserte kapasiteten i Trondheim vil derfor medføre at noen ikke får føde der de primært ønsket. Det arbeides for tiden med å etablere en rotasjonsordning på legesiden slik rapporten anbefaler, og økt fleksibilitet i forhold til arbeidssted for alle ansatte vurderes fortløpende og uavhengig av fremtidig driftsmodell. I dette ligger også muligheter for å redusere kostnader samlet sett. 4.1 Tilbud til ekstremt tidlig fødte i Midt-Norge Prosjektgruppen har vurdert grader av sentralisering av tilbudet til premature født før uke 26 og før uke 28. I dag gies et slikt tilbud både i Ålesund og i Trondheim. I Ålesund har man 7-10 premature født før uke 28 i året (2-4 før uke 26). I Trondheim har man rundt 20 premature født før uke 28 i året (8-10 før uke 26). I tillegg har St. Olav regional funksjon for nyfødtkirurgi med ca. 40 pasienter årlig. 1 Begge enhetene anses som små internasjonalt sett, middels store nasjonalt sett. Den norske konsensuskonferansen i 1998 anbefalte å sentralisere tilbudet for premature født før uke 26, og internasjonalt er denne aktiviteten gjerne sentralisert for premature født før 27-28 uker. Prosjektgruppen anbefaler at man ikke sentraliserer tilbudet for premature født før uke 28 da dette vil øke kostnadene i regionen med rundt 3 mill. (økte transportkostnader, oppbemanningen i Trondheim vil bli større enn nedbemanningen i Ålesund, økt menneskelige påkjenninger ved mer transport). I tillegg vil sykehuset i Ålesund mister viktig fagkompetanse som eldre premature har behov for. Når det gjelder sentralisering av premature født før uke 26 er prosjektgruppen delt i sitt syn. Argumenter mot sentralisering er de samme som nevnt over, samt at man beregner økte kostnader på mellom 1,3 og 1,5 mill. Argumenter for sentralisering er som følger: det er nær sammenheng mellom volum og kvalitet (støtte i internasjonal forskning) og fagmiljøet i Trondheim ville vært tjent med flere pasienter de fremtidige faglige gevinstene ved sentralisering er viktig det foreligger en nasjonal anbefaling om sentralisering av tilbudet til premature født før uke 26 4.2 Høringsuttalelse fra St. Olavs Hospital Behandling av ekstremt tidlig fødte krever et høyspesialisert fagmiljø og høyt nivå på støttetjenester. Anbefalinger fra en Nasjonal konsensuskonferanse anbefaler er sterkere sentralisering av tilbudet. I Trondheim finnes et høyspesialisert kirurgisk tilbud for pasientgruppen, noe man ikke har i Ålesund. Sammenhengen mellom volum og kvalitet er entydig i internasjonal forskning, og andre land har tatt konsekvensen av dette og sentralisert tilbudet til denne pasientgruppen. De økte kostnadene som prosjektgruppen har beregnet er overvurdert, mens potensielle gevinster er undervurdert. Fordi det samlede pasientvolumet i helseregionen er såpass lavt anses det som fordelaktig at innsatsen i fremtiden rettes mot ett fagmiljø. Kostnader knyttet til oppdatering og nyanskaffelse av dyrt utstyr nevnes ikke i tilstrekkelig grad i rapporten. Det anbefales derfor at all aktivitet til premature født før uke 26 sentraliseres til St. Olavs Hospital. Dette synet får støtte fra kommuner i vårt opptaksområde som er hørt i saken. 1 Nasjonalt nivå: 175 premature født før uke 28, 75 før uke 26 (2004-tall).. Side 6 av 9
5.1 Bildediagnostisk tilbud i Midt-Norge Styret i Helse Midt-Norge RHF har vedtatt at røntgen- og laboratorietjenester skal inngå som en del av lokalsykehusenes tilbud, men det bes om en utredning som viser muligheter for økt bruk av regional vaktordning. Prosjektgruppen har utredet dette, og i tilegg har de sett på mulig effektivisering knyttet til reduksjon i antall henvisninger fra leger utenfor sykehus. Med økt vaktsamarbeid menes her muligheten for å redusere antall sykehus med radiolog på vakt på ubekvem tid. Prosjektgruppen har kommet frem til at det ikke er noe å hente på økt vaktsamarbeid, med følgende begrunnelser: Sykehus som mister radiologvakt på ubekvem tid vil kunne oppleve en svekkelse i den faglige beredskapen og medisinske kvaliteten. Vaktsamarbeid vil føre til økt behov for transport av ø-hjelpspasienter med behov for rask avklaring med lege (radiolog) til stede. Pacs/Ris gir mulighet for at radiologen kan tolke bilder som er tatt ved et annet sykehus, men ikke alle tilstander lar seg fjerntolke på denne måten. Da det forventes at antall undersøkelser/tolkninger ikke vil reduseres, fører nedbemanning av radiolog ved ett sykehus til økt arbeidsmengde og behov for oppbemanning ved et annet sykehus. Når det gjelder reduksjon i antall undersøkelser (henvisninger) er dette ønskelig både av økonomiske og strålehygieniske årsaker (anbefaling fra Statens strålevern). Prosjektgruppen mener det er potensial for å oppnå en reduksjon på mellom 10 og 20 prosent (20 000 undersøkelser pr. år) med tilhørende kostnadsreduksjon på 6-10 mill. ved å innføre målrettede tiltak i behandlingskjeden. Et svært viktig forslag for å nå dette målet er etablering av et elektronisk henvisningssystem hvor opplysninger om undersøkelsens pris og faglige relevans fremkommer. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide modeller for beslutningsstøtte for leger utenfor sykehus når henvisningen skjer. I tillegg må det etableres et system for rask elektronisk tilbakemelding til fastlegen når undersøkelsen er gjennomført (faglig relevans og resultat). 5.2 Høringsuttalelse fra St. Olavs Hospital St. Olavs Hospital støtter hovedkonklusjonene i rapporten med følgende merknader: Nivå på akuttilbud bør avklares nærmere hva kan tolkes desentralt, hva må tolkes lokalt med radiolog til stede? Avklare om man må ha radiologvakt hele døgnet på alle sykehus for å ta akutte ultralydundersøkelser Det anbefales økt standardisering av MR og CT-undersøkelser i helseregionen, da dette kan medføre mindre behov for re-undersøkelse ved flytting av pasienter mellom sykehus. Forslaget om faglig veiledning og pris er ikke bare et godt tiltak overfor fastlegene. Det vurderes også som et tiltak som er viktig internt i sykehusene for å få riktig bruk av de ulike undersøkelsesmetodene. Dersom sykehusene i fremtiden skal være konkurransedyktige i forhold til private aktører bør det innføres bedre systemer for elektronisk booking og svar overfor fastlegene. Side 7 av 9
ØKONOMISKE KONSEKVENSER Rapport PCI Akutt kirurgi- og ortopedi Konsekvenser i forhold til budsjett for St. Olavs Hospital Ingen Det er beregnet en effekt på 0,45 mill kroner. Denne effekten vurderes som usikker og liten i forhold til omkostningene. Avventer derfor iverksetting. Fødetilbudet i Orkdal Det er beregnet en kostnadsreduksjon på 2,5 mill. Denne vurderes som isolert sett i Orkdal og ikke som en samlet effekten for Kvinneklinikken. Tilbud til ekstremt tidlig fødte Bildediagnostisk tilbud Ingen. Forslaget innebærer ikke noen forandringer. Det er beregnet økte kostnader på ca 1,5 mill ved sentralisering til St. Olav. De evt. samlede positive langsiktige kostnadseffekter for investeringer av en sentralisering, vurderes ikke som godt nok vurdert. Forslagene beskrives et potensial til kostnadsreduksjoner på 6 10 mill innenfor HMN. KONKLUSJON I påvente av behandlingen av disse delrapportene i Helse Midt-Norge RHF, avventes endelig behandling av fremtidig plan for driften i Orkdal sjukehus. De enkelte delrapportene inneholder viktig informasjon, drøftinger og forslag til tiltak for å oppnå en bedre ressursutnyttelse og mindre sårbare fagmiljø. Prosjektgruppene har gjort et viktig arbeid hvor de viser at en kan opprettholde faglig forsvarlig drift selv om vaktberedskapen reduseres. Forslagene samlet sett vurderes som moderate og medfører ikke store grunnleggende endringer i funksjonsfordeling eller sentralisering av tilbud. De økonomiske effektene av tiltakene er også begrenset, og står til dels ikke i samsvar med omkostninger som følger av omleggingene. Direktøren registrerer at styringssignalene fra eierne som er fulgt opp av prosjektgruppene, medfører at investeringer som er gjort i det nye St. Olav ikke utnyttes fullt ut fordi det er et mål å opprettholde tilbud i flere sykehus (eks. føde). Oppfølging og realisering av eierstrategien og de tiltakene som nå foreslås krever nært samarbeid med kommunene og primærhelsetjenesten. Det bør vurderes om det vil være hensiktsmessig å ha med representanter for primærhelsetjenesten i evt. fremtidige regionale prosjekter innenfor eierstrategien. St. Olavs Hospital arrangerte et eget dialogmøte med kommunene om eierstrategiens delrapporter. Møtet samlet bred og god representasjon fra kommunene, og vi registrerte stor grad Side 8 av 9
av oppslutning om våre vurderinger og konklusjoner slik disse fremkommer i våre høringsuttalelser. I den videre behandling av denne saken i Helse Midt-Norge RHF er det viktig at det ikke blir satt en sterk begrensing av handlingsrommet for funksjonsfordeling og omstilling innenfor det enkelte helseforetakene, men at forslagene fra prosjektgruppene fungere som veivisere mot faglige omstillinger og tilpasninger til de økonomiske rammebetingelsene. Det vises her til de fullmakter styret for St. Olav har gitt direktøren til fortløpende å iverksette de tiltak som er nødvendige for å styre innenfor rammen (sak 73/06). Forøvrig vises det til kommentarer under de enkelte prosjektene. Side 9 av 9