Ordinær eksamen med sensorveiledning, MEDSEM10 høst 2008 Fredag 16.01.2009 kl. 09:00-14:00 Oppgavesettet består av 8 sider (pluss Legeerklæring om dødsfall skjema til oppgave 5) Viktige opplysninger: Eksamen består av tre fagområder: Allmennmedisin (oppgave 1, 2) Samfunnsmedisin (oppgave 3, 4) Rettsmedisin (oppgave 5, 6, 7) Vi ber dere ta ett nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok og enkel kalkulator uten tilleggsprogram. Allmennmedisin Oppgave 1 Olga er 44 år gammel og jobber som barnehageassistent. Hun gled på trappa hjemme, falt og fikk akutte smerter i korsryggen. Etterpå klarte hun ikke å stå på beina og ble kjørt til legevakt hvor hun ble undersøkt. A) Tenk deg først i jobben som legevaktslege. 1. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg? 2. Hvilke opplysninger trenger du av pasienten? 3. Hvilke kliniske undersøkelser er relevante? 4. Ville du gjøre noen supplerende undersøkelser? B) På legekontoret 4 dager seinere. Hun fikk ibuprofen og paracetamol på legevakta og ble deretter kjørt hjem. 4 dager seinere kommer hun til deg på legekontoret. Hun har fortsatt smerter i korsryggen og litt ned i høyre lår fortil. Hun klarer ikke å gå på jobben. Ved undersøkelsen finner du ømhet paravertebralt i LS overgangen. Det er ingen pareser eller sensibilitetstap. Symmetriske reflekser. Lasegues prøve er negativ. 5. Ville du gjøre noen tilleggsundersøkelser? 6. Hvordan ville du forholde deg til forespørselen om sykmelding? Side1 av 14
C) På legekontoret 1 måned seinere. Olga har fortsatt smerter nedover høyre bein, nå på baksiden av sete og lår til kneet. Det er verre når hun bøyer seg og hun har problem med å utføre jobben i barnehagen. Hun går stivt og forsiktig og virker litt skjev i ryggen. 7. Hva vil du spørre Olga om nå? 8. Hvilke undersøkelser vil du gjøre på legekontoret? 9. Hvilke symptomer og tegn ville du vente å finne ved affeksjon av S1-roten? 10. Er det noen tilleggsundersøkelser du vil overveie? Hvilke faktorer taler for eller mot å benytte dem? D) På legekontoret ytterligere 1 måned seinere. Olga har fortsatt smerter i ryggen og nedover i høyre bein. Hun har likevel greid 50% jobb og vil fortsette med det. 11. Hva er det vanlige forløpet ved skiveprolaps med rotaffeksjon, og hvilken behandling vil du gi ved denne tilstanden? 12. Vil du henvise Olga, og i tilfelle til hva? 13. Hvilke er de røde flaggene ved rygglidelser? Side2 av 14
Oppgave 2 Denne oppgaven setter fokus på tiltaksfasen: Hva vil du foreta deg med pasienten når diagnosen i praksis er avklart, og hvilken plan vil du eventuelt legge for oppfølging i allmennpraksis? Kasus A: Ole 1 ½ år har hatt feber i 4 dager på rundt 39 grader. Det startet med forkjølelse. Senere er han blitt mer grinete og urolig, særlig på natten, men allmenntilstanden er brukbar. CRP (C-reaktivt protein) tatt av personalet før legekontakt i dag viste 10mg/l. Du finner væske i øregangen på høyre side samt rød hissig trommehinne på venstre side. Du mener det foreligger otitt. Mor forteller da at Ole har hatt to ørebetennelser, siste gang for seks måneder siden. Hva vil du foreta deg? Kasus B: Ivar 67 år er nettopp utskrevet fra sykehuset hvor han er blitt behandlet med Marevan (warfarin) på grunn av nyoppstått atrieflimmer. Epikrise er ennå ikke ankommet fastlegekontoret ditt. Ut fra doseringskortet ser du at Ivar skal ta 1 tablett daglig i 4 dager. På den femte dagen, i dag, skal han til fastlegen for å måle INR (International Normalised Ratio). Du måler en INR på 8,1. Hva vil du foreta deg? Kasus C: Ragnhild 70 år er blitt behandlet for høyt blodtrykk i femten år, hun bruker nå Renitec comp. (ACE-hemmer enalapril og diuretikum hydroklortiazid). I dag kommer hun til blodtrykkskontroll og har litt hodepine. Du måler et blodtrykk til 220/140 mmhg høyre arm sittende. Det samme blodtrykket finner du på begge armer og i flatt leie etter hvile. Hva vil du foreta deg? Kasus D: Morten 71 år røyker. I dag kommer han på akuttime fordi han hoster, har litt feber og føler seg tett og vondt i brystet. Han hoster opp grønt/litt rødt farget slim. Du får tatt røntgen thorax i løpet av dagen. Dette viser fortetninger perihilært, forenlig med lungebetennelse. Du velger å gi en antibiotikakur. Hvilke planer har du for informasjon og oppfølging? Side3 av 14
Samfunnsmedisin Oppgave 3 a) Hvilke vilkår krever Folketrygdloven for at et medlem skal ha rett til yrkesrettet attføring? b) Når i forløpet kan, og når bør, attføring eventuelt tas opp med en sykmeldt person? c) Nevn de viktigste formene for attføringsstønad. Side4 av 14
Oppgave 4 I en studie blant eldre publisert i 1992 ble det undersøkt om en årlig injeksjon med en stor dose vitamin D kunne forebygge knokkelbrudd. Potensielle deltakere ble først delt inn i to grupper basert på fødselsmåned: Intervensjonsgruppen: Alle født i partallmåneder (februar, april osv). Kontrollgruppen: Alle født i oddetallmåneder (januar, mars osv). Alle i intervensjonsgruppen fikk tilbud om en årlig injeksjon bestående av en megadose vitamin D. Kontrollgruppen fikk ingen placebo. Totalt deltok 341 personer i intervensjonsgruppen og 458 personer i kontrollgruppen. I studieperioden var det totalt 56 personer som fikk brudd i intervensjonsgruppen og 100 i kontrollgruppen. a) Hvilken type studie er dette? b) Hva var den relative risiko for brudd i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen c) Hvilket designmessige problem er det i denne studien? Side5 av 14
Rettsmedisin Oppgave 5 Du er vakthavende lege på medisinsk avdeling. En ung kvinne legges inn med mistenkt overdose av heroin. Ambulansepersonell har gitt henne naloxon (motgift), men hun er ved innkomsten dypt bevisstløs. Hun utvikler også lungebetennelse. Hun blir intensivbehandlet, men dør etter to døgn. a) Fyll ut legeerklæring om dødsfall (skjemaet deles ut i eksamenslokalet) b) Du ønsker at hun skal obduseres. Er det greit å rekvirere en sykehusobduksjon? Begrunn svaret med basis i gjeldende lover/forskrifter. c) Hvilke prøver/analyser bør foretaes i forbindelse med obduksjonen for at diagnosen skal stilles/hendelsesforløpet kartlegges? d) I dette tilfellet kunne det også ha vært aktuelt med uttak av organer til transplantasjon, men pasienten var hepatitt C positiv, slik at denne problemstillingen bortfalt. Redegjør for hvilke krav som stilles (i lov og forskrifter) for at slikt organuttak kan finne sted før respirator slåes av. Side6 av 14
Oppgave 6 Du er eneste lege i Hattfjelldalen og oppsøkes av en ung kvinne i følge med politiet. Kvinnen forteller at hun dagen i forveien, på vei hjem fra en venninne, ble overfalt, rispet med kniv og voldtatt av to maskerte menn. Medfølgende polititjenestemann ber deg utføre en rettsmedisinsk undersøkelse av kvinnen, men kvinnen vegrer seg i første omgang. a) Har du plikt til å utføre undersøkelsen? Begrunn svaret med basis i gjeldende lovverk. b) Finnes det noen standardiserte hjelpemidler til bruk ved undersøkelsen, i så fall hvilke(t)? c) Dersom du utfører undersøkelsen, hva bør denne omfatte og hvordan skal du dokumentere? d) Kvinnen har en rekke ferskt utseende, overfladiske, skarpskårne, parallelle hud skader fortil på begge lår og bryst. Gi en vurdering for politiet av mulige oppkomstmekanismer for skadene, og om de er forenlige med kvinnens fremstilling av hendelsesforløpet eller om andre hendelsesforløp er mulige. Side7 av 14
Oppgave 7 Du er vakthavende lege i primærhelsetjenesten. En hysterisk kvinne ringer deg opp og forlanger at du straks kommer til hennes hjem. Hun forteller at hun nettopp har funnet sin samboer livløs og tror han er død. Ved din ankomst finner du mannen liggende i sengen under dynen med blod rundt hodet, åpenbart død. I sin venstre tinning har mannen en sårskade, og du mistenker at det kan være en skuddskade. Noe våpen kan du ikke umiddelbart se. Mannen kjennes dødsstiv i de store ledd, og du ser dødsflekker baktil i nakken. Huden kjennes ikke svært avkjølt. a) Hvilke plikter har du i denne situasjonen? b) Beskriv en typisk innskuddsåpning i tinningen påført med pistol, ved kontaktskudd, nærskudd og fjernskudd. Angi omtrentlig avstand mellom våpenmunning og mål for disse tre betegnelsene. c) Gi en begrunnet uttalelse om hvor lang tid som er gått siden døden inntraff., Oslo, Signatur leder av eksamenskommisjon Side8 av 14
Sensorveiledning ordinær eksamen 10. semester høst 2008 Allmennmedisin Oppgave 1 A. På legevakta. 1. Diagnostiske overveielser: Studenten bør kort overveie hvilke diagnoser som er mest sannsynlig, og hva han/hun bør utelukke. Mest sannsynlig: Bløtdelssmerte etter traume, mulig skiveskade i columna. Kompresjonsfraktur i nedre del av columna bør overveies Skiveskade kan også gi nerverotaffeksjon. 2. Relevante tilleggspørsmål: Hvor høyt var fallet? Tidligere ryggsmerter? Faktorer som disponerer for osteoporose (medikamenter: prednisolon)? Evt. røyking, tidlig menopause? 3. Palpasjon av columna, lokalisert ømhet over ryggtagger som kan indikere kompresjonsbrudd. Tegn til rotaffeksjon: Sensibilitet i underekstremitetene, føtter, evt. ridebukse. Nedsatt kraft i underekstremitetene og Lasueges prøve. 4. Rtg. LS columna hvis hun ikke kan stå på beina tegn til nyoppstått kompresjonsbrudd? CT eller MR er unødvendig med mindre det er tegn til nerveskade. B. På legekontoret 4 dager seinere: 5. Olga er altså noe bedre, men har fortsatt smerter. Du hadde ikke mistanke om kompresjonsbrudd og det er det heller ikke nå, ettersom hun er noe bedre. Det er ikke indikasjon for ytterligere undersøkelser. 6. Du bør vurdere arbeidsførheten og gi evt. en kortvarig sykmelding, opptil en uke og be pasienten oppsøke deg på nytt hvis hun ikke kan gå på jobb. C. På legekontoret 1 måned seinere: 7. Det er mistanke om skiveskade med rotaffeksjon. Du må spørre etter smertetype, varighet, utstråling, lokalisasjon. Hoste/nyse smerter? Tegn til sensibilitetsutfall (svarende til nerverøtter: fortil på lår, fortil fotrygg, laterale fotrand, perineum/ridebukse) og pareser, kraftsvikt (snubletendens). Problem med vannlatingen, spesielt tømming. 8. Klinisk undersøkelse ved rygglidelser: Pasienten undersøkes avkledd, med truse og evt. BH. Se vedlagte skjema som ble utdelt til studentene i 7. semester. Undersøkelsen er også gjennomgått i læreboka. Spesielt relevant her er sensibilitetsundersøkelse, undersøkelse på kraft i u.e., reflekser og Lasegue. Tå- og hælgang. 9. Ved S1 affeksjon ses ofte nedsatt sensibilitet langs laterale fotrand, nedsatt kraft ved tågang (gastrocnemius) og pronasjon i foten (peroneus), svekket akillesrefleks og positiv Lasegue på affisert side med reproduksjon av smerten. 10. Vanlig røntgenundersøkelse er fortsatt lite aktuelt fordi det ikke er mistanke om skjelettskade eller annen underliggende patologi. MR eller CT er mer relevant og bør overveies etter 4-6 uker uten bedring, spesielt hvis det er mistanke om annen underliggende sykdom, eller det kan være aktuelt med henvisning til kirurgi. Det er fortsatt tilstrekkelig å følge det kliniske forløpet uten ytterligere undersøkelser. Aktuelle laboratorieprøver er SR for å utelukke revmatisk sykdom. Side9 av 14
D. På legekontoret ytterligere 1 måned seinere: 11. Omtrent 90 % opplever gradvis bedring i løpet av 3-6 måneder, de fleste blir helt bra. Helt sentralt er å berolige pasienten og forsikre om god prognose. Det er ikke grunnlag for å anbefale spesiell forsiktighet, tvert imot skal pasientene oppfordres til variert aktivitet, spesielt å gå turer. Fysikalsk behandling, kiropraktorbehandling eller annen behandling har ikke dokumentert effekt. Legen bør forskrive perifert virkende analgetika, for eksempel Paracetamol 1 g. opptil x 4, eventuelt sterkere analgetika i korte perioder initialt. 12. 5-10 % blir henvist til kirurgisk vurdering. Viktigste indikasjon: sterke smerter som ikke kontrolleres i hjemmesituasjonen, ved økende pareser, eller tegn til affeksjon av flere nerverøtter, langvarige, sterke smerter uten bedring (over 3 måneder) eller ved tegn til spinal stenose som ikke går tilbake. Ingen av disse indikasjonene foreligger her, og du bør ikke henvise henne. 13. Røde flagg ved rygglidelser er symptomer eller tegn som indikerer mer alvorlig underliggende sykdom. Hvis det foreligger røde flagg bør pasienten utredes raskere, med supplerende røntgen us., CT eller MR og relevante laboratorieprøver. Røde flagg er Nyoppståtte smerter: Alder < 20 eller > 55 år Konstante smerter, evt. tiltakende, hvile/nattsmerter. Torakale smerter Generell sykdomsfølelse, vekttap Traume, kreft, bruk av steroider eller immusupprimerende midler, stoffmisbruk Utbredte, eventuelt progredierende nevrologiske utfall, cauda equina syndrom. Deformitet i ryggsøylen Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time Cauda equina: Ridebukseanestesi. Blæreparese, overfylt blære med lekkasje. Slapp sfinktertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser/paralyse. Oppgave 2 Kasus A: Gi antibiotika, første valg er fenoxymetylpenicillin. Paracetamol ved smerter (ikke mot feber). Forklar foreldre om forventet forløp og eventuell ny legekontakt ved manglende bedring eller hvis han blir dårligere. Eventuelt kontroll om 1-2 måneder for å se at trommehinnene er normalisert. Fallgruve er at man overtolker CRP som negativ dette er en lokal infeksjon som ikke nødvendigvis gir CRP stigning selv om den er bakteriell en negativ CRP kan ikke tas som uttrykk for viral infeksjon. Manglende antibiotikabehandling ansees som feil (ihht Veileder om antibiotikabehandling i allmennpraksis). Kasus B: Denne pasienten skal øyeblikkelig sendes tilbake på sykehus. På sykehus vil man seponere Marevan og kunne gi K-vitamin. På grunn av stor blødningsfare ønskes overvåkning i sykehus. Et fullgodt svar er også at man vil slå opp i bøker (Dnlf: Reikvam Å, Sandset PM: Warfarinbehandling i praksis; s24) eller ringe for å konferere med lege på sykehus. Feil er å sende pasienten hjem. Under retting av oppgavene er det blitt klart at sensorveiledningen på oppgave 2 B i allmennmedisin om tiltak ved INR på 8,1 ikke nødvendigvis er innleggelse. Veiledning om Side10 av 14
Marevanbehandling fra Dnlf sier at slik vurdering bør foretas ved INR på 8 mens Lærebok i Allmennmedisin ved S Hunskår (2003) angir verdier på over 10 (side 189 tabell 3.1.8). Kandidaten kan derfor ikke få feil på oppgaven ved ikke å kontakte sykehus eller vurdere innleggelse. At det foreligger høy blødningsfare må likevel tydelig komme frem Hilsen Per Lagerløv Allmennmedisin Kasus C: Det kan være flere grunner til plutselig høyt BT. Uansett årsak har denne pasienten stor risiko for hjerneslag og bør vurderes for innleggelse på sykehus. Fullgodt svar er også at man vil ringe sykehuset og konferere (Hunskår: Allmennmedisin. 2003: 275). Øket dosering av blodtrykksmedisin, institusjon av annen blodtrykksbehandling eller hjemmemålinger av BT uten vurdering for innleggelse er her ansett som feil. Kasus D: 1) Informer pasienten om å ta ny kontakt hvis økte plager (brystsmerter - infarkt) eller hvis han ikke blir betydelig bedre innen et par dager. 2) Kontroll med rtg thorax om fire uker (lungekreft). 3) Starte på KOLS utredning og stimulere til røykeavvenning. Ønsker at man tenker i differensialdiagnoser og mindre på SR/CRP sjekk. Det er feil ikke å følge denne pasienten utover lungebetennelsen. Samfunnsmedisin Oppgave 3 a) - Det må foreligge sykdom, skade eller lyte. - Sykdommen, skaden eller lytet må ha ført til varig nedsatt arbeidsevne eller mulighet for valg av yrke - Attføring er hensiktsmessig og nødvendig for å få eller å beholde arbeid - Alder mellom 16 og 67 år b) Attføring kan startes kort etter sykmeldingen tar til. Attføring bør tas opp med aktuelle pasienter senest etter 8 måneders sykmelding for at saken skal være ferdigbehandlet før 12 måneder er gått. c) - Betalt skolegang, utdanning - Arbeidstrening, arbeidstilvenning - Reise og flytting pga. skolegang eller ny jobb Oppgave 4 a) Det er en intervensjonsstudie med kontrollgruppe. Det er imidlertid ikke en randomisert studie siden tilordning til intervensjonsgruppe og kontrollgruppe ble gjort med hensyn til fødselsmåned (ikke-randomiserte kontroller med systematisk tilordning mht fødselsmåned) Side11 av 14
b) Relativ risiko for brudd i intervensjonsgruppen versus kontrollgruppen: 16%/22%=0,73 (27% lavere risiko for brudd) c) Studien var ikke randomisert og den var ikke blindet. Kontrollgruppen fikk ingen injeksjon, og man kan mistenke at flere av dem som fikk tilbud om å delta i intervensjonsgruppen trakk seg enn blant de som fikk tilbud om å være med i kontrollgruppen (det var 117 flere i kontrollgruppen enn i intervensjonsgruppen). Man kan altså ikke utelukke at forskjellen i bruddrater skyldes andre forskjeller mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen enn vitamin D-injeksjonen. Rettsmedisin Oppgave 5 a) Følgende diagnoser skal på dødsattesten: Ia)hypoxisk hjerneskade Ib)heroinforgiftning Ic)narkomani II)lungebetennelse (kan diskuteres om det skal stå her siden det er relatert til hoveddiagnosen) Det skal krysses av på misbruk av narkotika og dødsfallet er meldepliktig, så det skal krysses avfor melding på høyre side nede. b). Dødsfallet er meldepliktig til politiet som unaturlig dødsfall (Hpl 36). Dersom politiet ikke ønsker å rekvirere sakkyndig likundersøkelse, kan sykehusobduksjon foretaes (obd/transpl.loven 7 og 8)). Dersom sykehusobd skal foretaes skal pårørende informeres (så langt det lar seg gjøre), og dersom de reserverer seg, skal slik obduksjon ikke foretas (slik tillatelse er ikke nødvendig for en rettsmedisinsk undersøkelse, men pårørende bør i størst mulig utstrekning informeres). c). En toksikologisk analyse av blodprøve tatt ved innleggelsen er viktigst (toksikologisk undersøkelse tatt ved obduksjon etter flere dagers behandling i sykehus gir ingen informasjon). Mikroskopisk undersøkelse av hjernen for å bekrefte hypoksiskaden (evt nevropatologisk undersøkelse). Mikroskopisk undersøkelse av lungene for å bekrefte lungebetennelsen. d) Obd/transpl.lov: 2. Fra avdød som skriftlig eller muntlig har truffet bestemmelse om det, kan organer og annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen. Selv om slik bestemmelse ikke er truffet, kan inngrep som nevnt foretas på person som dør i sykehus eller blir brakt død til sykehus, med mindre avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at inngrepet vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes livssyn, eller andre særlige grunner taler mot inngrepet. Avdødes nærmeste skal så vidt mulig underrettes om dødsfallet før inngrepet finner sted. Side12 av 14
3. Inngrep etter 2 må ikke foretas når det kan bli tale om rettsmedisinsk obduksjon og inngrepet kan få betydning for resultatet av denne. 4. Før inngrep etter 2 kan foretas, skal døden være konstatert av to leger som ikke selv utfører inngrepet eller overføringen til mottakeren. Det skal føres protokoll over inngrepet. I protokollen skal angis tidspunktet for dødsfallet, dødsårsaken, navnet på de leger som konstaterte dødsfallet og på hvilken måte dette ble gjort. Inngrepet må ikke foretas av den lege som behandlet avdøde under hans siste sykdom. Forskrifter: 1. En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettsstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen. 2. Følgende kriterier må alle være oppfylt for å kunne stille diagnosen død ved total ødeleggelse av hjernen når åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved kunstige midler. 1. Erkjent intrakraniell sykdomsprosess (dvs. sykdom eller skade i skallehulen). 2. Total bevisstløshet, som ikke er medikamentelt betinget. 3. Opphør av eget åndedrett. 4. Opphør av alle hjernenervereflekser. 5. Opphør av hjernens elektriske aktivitet (dvs. ingen påviselig elektrisk aktivitet ved elektroencephalografi (isoelektrisk eller «flatt» EEG). 6. Opphevet blodtilførsel til hjernen påvist ved cerebral angiografi (dvs. røntgenfotografering av hodet etter innsprøytning av kontrast i halspulsårene). Oppgave 6 a. Du har ikke plikt til å utføre undersøkelsen. Kvinnen er fornærmet, ikke siktet. Kvinnen vegrer seg, og en slik undersøkelse må ikke utføres mot hennes vilje. Pasientrettighetsloven: 4-1. Hovedregel om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis. Det kan argumenteres for at dette ikke er helsehjelp, og det er selvsagt riktig. Legens bistandsplikt til politiet gjelder bare siktede/mistenkte (Hpl 12). Side13 av 14
b. Det finnes en sporsikringspakke som inneholder prøvetakingsutstyr og diverse skjema som skal fylles ut. Pakken er laget av PDMT (politiets data- og materielltjeneste). c. En fullkroppsundersøkelse med dokumentasjon av sykdom og skade. Negative funn dokumenteres også. En gynekologisk undersøkelse med sikring av biologiske spor fra genitalia og dokumentasjon av eventuelle skader, sykelige forandringer eller mangel på sådanne. Gravitest og test på seksuelt overførte sykdommer (0-prøver). Toksikologisk analyse av blod/ urin. Alt dokumenteres i sporsikringsskjemaet. d. Skadene er fremkalt av et spisst redskap. Deres utseende og lokalisasjon kan gi mistanke om at skadene er selvpåført. Oppgave 7 a. Du plikter å melde dødsfallet til politiet. Du har også plikt til å fylle ut legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall (Hpl 36). b. Innskuddsåpningen er vanligvis en rund defekt i huden omgitt av en kontusjonsring. Ved nærskudd (noen mm til henimot 1meter avstand) finnes rikelig sverting, eventuelt forbrenning av hud og tatoveringseffekt fra kruttpartikler mot hud. Kontaktskudd (munningen berører huden): Svertning kan ev sees inne i såret. Pga trykkeffekt kan innskuddsåpningen bli utsprengt (avhengig av kaliber). Ev rødlig farge av huden nær innskuddsåpningen. Ev avtrykk av pipemunningen. Ved fjernskudd (mer enn 0,5 meters avstand) sees bare defekten med kontusjonsring omkring. c. Dødsstivheten kjennes vanligvis først etter 2-5 timer gitt vanlig romtemperatur, men det tar lenger tid før den kan kjennes i store ledd (max utviklet etter 12 timer). Imidlertid ligger mannen under dynen, hvilket gjør at det er ganske varmt, og dødsstivheten kommer raskere. Dødstidspunktet kan ikke angis nøyaktig, men han har åpenbart vært død i flere timer. Dødsflekkene tilsier også minst et par timer (begynner etter 0,5-2 timer). Side14 av 14