Har effektiviteten i somatiske sykehus økt i perioden ? Betydning av ulike modellspesifikasjoner og metodeforutsetninger

STF78 A06007 RAPPORT Har effektiviteten i somatiske sykehus økt i perioden 1999-2004? Betydning av ulike modellspesifikasjoner og metodeforutsetninger Marit Pedersen SINTEF Helse Februar 2006

TITTEL SINTEF RAPPORT SINTEF Helse FORFATTER(E) Postadresse: 7465 Trondheim/ Pb 124, Blindern, 0314 Oslo Marit Pedersen Telefon: 40 00 25 90 (Oslo og Trondheim) OPPDRAGSGIVER(E) Telefaks 22 06 79 09 (Oslo) 930 70 500 (Trondheim) Sosial- og helsedirektoratet Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. STF78 A06007 Åpen Marit Getz Wold Har effektiviteten i somatiske sykehus økt i perioden 1999-2004? Betydning av ulike modellspesifikasjoner og metodeforutsetninger. GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG Åpen 978-82-14-03912-2 82-14-03912-6 78H05830 69 ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) I:\nis\prosjekt\DEA2005\Analyseprosjekt 2005\Rapporten Marit Pedersen Jon Magnussen ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) E 2006-02-03 Jorid Kalseth, forskningssjef SAMMENDRAG Analysene viser at konklusjonen om økt effektivitet i somatiske sykehus er robust overfor ulike modellspesifikasjoner, så fremt et basert mål på pasientbehandling inngår som mål på pasientbehandling. Dette gjelder også når det korrigeres for endret kodepraksis, og når det tas høyde for usikkerhet i vekter for dagbehandling. Modeller som benytter antall liggedøgn og antall sykehusopphold som mål på aktivitet forkastes. Analysene tyder på at ulik intensitet og praksisendring for pasientbehandling ikke fanges godt nok opp i slike modeller. Imidlertid kan det jobbes videre med spesifiering av denne type alternative modeller. Det anbefales at en alternativ forutsetning om variabelt skalautbytte bør legges til grunn ved bereging av effektivitet i sykehus, i motsetning til en forusetning om konstant skalautbytte som til nå har blitt benyttet i SAMDATA. Analysene konkluderer videre med at modellspesfikasjonen som har blitt benyttet i SAMDATA er god, men at en modellspesifikasjon som skiller mellom dag- og døgnbehandling i det baserte målet for pasientbehandling bør vurderes. STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Sykehus Hospitals GRUPPE 2 Effektivitet Efficiency EGENVALGTE DEA DEA

Forord Denne rapporten er en analyse innenfor SAMDATA-oppdraget. Arbeidet er i sin helhet finansiert av Sosial- og helsedirektoratet. Analysen er kvalitetssikret av seniorforsker Jon Magnussen. Jeg vil også takke forskningssjef Jorid Kalseth for nyttige diskusjoner og innspill underveis. Trondheim, februar 2006 Marit Pedersen 3

Innholdsfortegnelse Forord...1 Innholdsfortegnelse...5 1 Innledning... 11 1.1 Bakgrunn...11 1.1.1 Spørsmål 1: Gjenspeiler målt aktivitet og ressursinnsats faktiske forhold?... 12 1.1.2 Spørsmål 2: Påvirkes effektivitetsmålene av de forutsetninger som gjøres om teknologi?... 13 1.2 Formål...13 1.3 Metode for belysning av problemstillingene...14 1.3.1 Spørsmål 1: Alternative metoder for å måle sykehusproduksjon... 14 1.3.2 Spørsmål 2: Hvilken forutsetning om produksjonsteknologi bør benyttes?... 17 1.3.3 Effektivitetsvariasjoner og strukturvariable... 17 2 Metode og datamateriale... 19 2.1 DEA-metoden...19 2.2 Om datamaterialet...20 3 Resultater... 23 3.1 Alternative modellspesifikasjoner...23 3.1.1 SAMDATA-modellen... 23 3.1.2 Modell B... 23 3.1.3 Modell C... 25 3.1.4 Modell D... 27 3.1.5 Modell E... 28 3.1.6 Modell F... 30 5

3.1.7 Oppsummering av avsnitt 3.1... 32 3.2 Referansesykehus for modellene...33 3.2.1 Oppsummering avsnitt 3.2... 39 3.3 Endret teknologiforutsetning variabelt skalautbytte...40 3.3.1 Effektivitetsutvikling med konstant og variabelt skalautbytte.... 40 3.3.2 Referansesykehus SAMDATA-modellen og modell E med ulike forutsetninger om produksjonsteknologi.... 43 3.3.3 Oppsummering avsnitt 3.3... 47 3.4 Effektivitetsvariasjoner...48 3.4.1 Påvirker strukturvariable beregnet effektivitetsnivå?... 48 3.4.2 Økende eller minkende variasjon i effektivitetsnivå?... 50 3.4.3 Oppsummering avsnitt 3.4... 50 4 Sammendrag av resultater og videre arbeid... 51 4.1 Resultater...51 4.2 Videre arbeid...53 Referanser... 55 Vedlegg... 57 6

Tabelloversikt Tabell 1.1 Tabell 3.1 Tabell 3.2 Tabell 3.3 Tabell 3.4 Tabell 3.5 Tabell 3.6 Tabell 3.7 Tabell 3.8 Tabell 3.9 Prosent vekst i indeks for døgnopphold som tilskrives økt registrering av bidiagnoser. 2002, 2003 og 2004, (akkumulert vekst for 2003 og 2004). Helseregioner...15 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATAmodellen og modell B. Nasjonalt nivå 1999-2004...24 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATAmodellen og modell C. Nasjonalt nivå 1999-2004...25 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATAmodellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004....27 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATAmodellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004...28 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATAmodellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004....30 Utvikling i teknisk effektivitet 1999-2004 basert på de alternative modellspesifikasjoner (95 prosent konfidensintervall)....32 Utvikling i kostnadseffektivitet 1999-2004 basert på alternative modellspesifikasjoner (95 prosent konfidensintervall)....33 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Alle modeller. Teknisk effektivitet...34 Korrelasjon mellom rangering enheter ved beregning av teknisk effektivitet i modell A versus modell B-F....35 Tabell 3.10 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Kostnadseffektivitet...38 Tabell 3.11 Korrelasjon mellom rangering enheter ved beregning av teknisk effektivitet i modell A versus modell B-F....38 Tabell 3.12 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS). (95 prosent konfidensintervall). 1999-2004....41 Tabell 3.13 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS). (95 prosent konfidensintervall). 1999-2004....42 Tabell 3.14 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Teknisk effektivitet...44 7

Tabell 3.15 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Kostnadseffektivitet...46 Tabell 3.16 Gjennomsnittlig teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet gruppert etter legeandel i sykehus. (95 prosent konfidensintervall)....49 Tabell 3.17 Gjennomsnittlig teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet gruppert etter sykehusstørrelse. (95 prosent konfidensintervall). Basismodell SAMDATA...49 Tabell 3.18 Gjennomsnittlig teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet gruppert etter sykehusstørrelse. (95 prosent konfidensintervall). Basismodell SAMDATA (VRS) og modell E (VRS). Helseregioner...49 Tabell 3.19 Standardavvik dividert på gjennomsnittlig effektivitetsnivå 1999-2004 (n). Basismodell SAMDATA (VRS) og modell E (VRS)....50 Figuroversikt Figur 1.1 Figur 2.1 Utvikling i effektivitet 1999-2004 presentert i SAMDATA. Årsgjennomsnitt...11 Illustrasjon av definert produksjonsmulighetsområde under forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS)...20 Figur 3.1 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell B. 1999-2004...24 Figur 3.2 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell B. 1999-2004...25 Figur 3.3 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell C. 1999-2004...26 Figur 3.4 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell C. 1999-2004...26 Figur 3.5 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004....27 Figur 3.6 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004....28 Figur 3.7 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004....29 Figur 3.8 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004....30 8

Figur 3.9 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004....31 Figur 3.10 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004....31 Figur 3.11 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen versus modell F...36 Figur 3.12 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen (A) versus modell E...37 Figur 3.13 Scatterplot kostnadseffektivitet modell A versus modell F...39 Figur 3.14 Figur 3.15 Figur 3.16 Figur 3.17 Utvikling i teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell E under forutsetning om konstant (CRS) og variabelt (VRS) skalautbytte. 1999-2004....41 Utvikling i kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell E under forutsetning om konstant (CRS) og variabelt skalautbytte (VRS). 1999-2004....42 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen versus modell E, gitt variabelt skalautbytte (VRS)....45 Scatterplot kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen versus modell E, gitt variabelt skalautbytte (VRS)....47 9

1 Innledning 1.1 Bakgrunn Publikasjonen SAMDATA Somatikk 2004 presenterer beregning av effektivitetsutvikling for et utvalg av somatiske sykehus i perioden 1999-2004 (1) 1. Det skilles mellom teknisk effektivitet som måler pasientbehandling i forhold til arbeidskraftinnsats, og kostnadseffektivitet som måler pasientbehandling i forhold til driftskostnader. Resultatene viser en målt effektivitetsvekst i størrelsesorden åtte til ti prosent på nasjonalt nivå for begge effektivitetsmålene i perioden 1999-2004. Figur 1.1 basert på effektivitetsutviklingen som presenteres i SAMDATA viser at effektivitetsveksten i hovedsak kommer i perioden 2002-2004 2. Figur 1.1 Utvikling i effektivitet 1999-2004 presentert i SAMDATA. Årsgjennomsnitt. SAMDATA: teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet 112 110 108 106 104 102 100 98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA Kostnadseffektivitet SAMDATA 1 Se vedlegg 1 for en oversikt over hvilke enheter som inngår i beregningsgrunnlaget. 2 Merk at i SAMDATA for 2004 ble presenterte resultater for effektivitetsutvikling vektet i forhold til sykehusstørrelse. Dette gjøres ikke i denne analysen. Årsaken er at her vil det beregnes konfidensintervall og standardavvik rundt resultatene noe som ikke er mulig hvis resultatene vektes i forhold til sykehusstørrelse. 11

Tolkningen av resultatene presentert i figur 1.1 er at sykehusene i perioden 2002 til 2004 produserer mer pasientbehandling på bakgrunn av ressursene som settes inn, sammenlignet med perioden 1999 til 2001. Hvis denne tolkningen skal ha stor utsagnskraft, er det en rekke forutsetninger som bør være oppfylt. For det første bør metoden som benyttes for å kvantifisere aktivitet og ressursinnsats gjenspeile faktiske forhold. For det andre bør forutsetninger om produksjonsteknologi som legges til grunn være relevante. Det kan stilles spørsmål ved disse forutsetningene. 1.1.1 Spørsmål 1: Gjenspeiler målt aktivitet og ressursinnsats faktiske forhold? Spørsmålet begrunnes i hovedsak med at det kan reises tvil om den registerte økningen i pasientbehandling reflekterer faktisk økning i pasientbehandling. Årsakene til at dette spørsmålet kan stilles er flere, og beskrives nærmere nedenfor. (i) Kodepraksis og kryptak I modellen som ligger til grunn for effektivitetsutviklingen som presenters i SAMDATA måles pasientbehandling i stor grad ved hjelp av registrerte. Det kan diskuteres om registrerte er et godt nok mål på faktisk pasientbehandling ved sykehusene. I 2002 ble det såkalte kryptaket for indeks ved helseforetak/sykehus opphevet 3 (2). En konsekvens av dette kan tenkes å være en økonomisk motivert endring i kodepraksis som resulterer i fiktiv økning av registrert pasientbehandling. SINTEF Helse utførte i 2004 en analyse hvor det ble estimert hvor stor andel av veksten i indeks fra 2001 til 2002 og fra 2002 til 2003 som skyldtes endret registreringspraksis for døgnopphold (2). Hovedresultatet fra denne analysen var at om lag 50 prosent av veksten i indeks for døgnopphold disse årene kan relateres til endret registreringspraksis. (ii) Kostnadsvekter i systemet og reell ressursbruk Fra 2001 har veksten i antall sykehusopphold i stor grad kommet i form av en økning i antall dagbehandlinger (1). Hvis det skulle være slik at vekten for dagbehandling på gjennomsnittet overstiger faktisk ressurskrav kan resultatet bli en målt aktivitetsvekst som ikke fullt ut er reell. Ved beregning av empiriske kostnadsvekter vil kostnader knyttet til beredskap på sengeavdelingene bli fordelt til både elektive sykehusopphold og til sykehusopphold i form av øyeblikkelig hjelp (3). Det innebærer at elektive sykehusopphold kan være noe overpriset i finansieringsordningen ISF. I en analyse av utvikling over tid behøver ikke dette å være et problem, så fremt det relative forholdet mellom aktivitet i form av øyeblikkelig hjelp og elektiv virksomhet er noenlunde konstant. Når hovedtyngden av aktivitetsvekst kommer i form av elektive dagbehandlinger, kan resultatet bli at registrert aktivitetsvekst øker mer enn det faktiske ressurskravet skulle tilsi. Det kan igjen medføre en effektivitetsvekst som ikke fullt ut er reell. Fløteskumming er et tema med tilsvarende problematikk. I denne sammenhengen betyr fløteskumming at sykehusene velger å behandle pasienter som er mindre ressurskrevende enn vekten skulle tilsi. Det kan diskuteres om dette er noe problem av betydning, i og med at sykehusene som inngår i analysene har akuttfunksjon og dermed mindre mulighet til å aktivt velge de mest lønnsomme pasientene. (iii) Hvordan måle poliklinisk aktivitet Et tredje moment, som ikke dreier seg om fiktiv aktivitetsvekst, er at SAMDATA benytter polikliniske refusjoner som estimat på poliklinisk aktivitet ved sykehusene i effektivitetsutviklingen for perioden 1999-2004. Nivået på takstene for polikliniske konsultasjoner ble satt ned med 33 prosent fra 2003 til 2004. Dette ble i effektivitetsmålingene i SAMDATA håndtert ved å ta utgangspunkt i polikliniske refusjoner fra 2003, og øke dette beløpet med registrert relativ endring polikliniske konsultasjoner fra 2003 til 2004. Et annet alternativ er å benytte antall registrerte polikliniske konsultasjoner per institusjon fra Norsk Pasientregister som mål på poliklinisk aktivitet. Dette er en fordel når takstene for polikliniske konsultasjoner endres i 3 indeks defineres som sum per helseforetak/institusjon dividert på antall sykehusopphold. Kryptak defineres som maksimal økning i indeks som gir økonomisk uttelling. Det vil si at vekst i indeks ut over kryptaket ikke refunderes gjennom ISF. 12

perioden. Ulempen ved å benytte antall polikliniske konsultasjoner i stedet for refusjoner er at laboratorieprøver og røntgenkonsultasjoner ikke inngår i dette tallet. Såfremt det relative forholdet mellom konsultasjoner og laboratorie- og røntgenundersøkelser er noenlunde likt mellom sykehusene, og at aktivitetsveksten er noenlunde lik, vil antall polikliniske konsultasjoner kunne sies å være et godt estimat på total poliklinisk aktivitet. Men det kan være variasjon i relativt omfang av poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet, og dette bør i prinsippet reflekteres i aktivitetsmålet. (iv) Ressursinnsats Effektivitetsutviklingen som måles kan også påvirkes av endringer i måten å måle innsatsfaktorer på. Innsatsfaktorene som benyttes er regnskapsførte driftskostnader og registrerte årsverk fordelt på leger og annet personell. Metoden for å måle driftskostnader og personell kan hevdes å være relativt stabil i perioden som betraktes. Det kan påpekes at ved foretaksorganiseringen i 2002 gikk sykehusene over fra å føre regnskap etter kontantprinsippet til å føre regnskap etter regnskapsloven. I praksis betyr at en del av kostnadene utgiftsført i 2002 blir periodisert til 2001, mens det tilsvarende ikke finner sted i 2003. Dette omtales som 13- månederseffekten for 2001. Selve overføringen av eierskap fra fylket til staten kan i seg selv gi et incitament til svakere økonomistyring ved slutten av 2001. Det vil ikke korrigeres for dette i de alternative beregningene som presenteres i dette kapitlet, men det er viktig å være bevisst på dette når resultatene tolkes. 1.1.2 Spørsmål 2: Påvirkes effektivitetsmålene av de forutsetninger som gjøres om teknologi? Beregningen av effektivitetsutvikling som presenteres i SAMDATA tar utgangspunkt i en forutsetning om konstant utbytte med hensyn på skala. Det vil si at innsatsfaktorer og produksjon kan endres proporsjonalt. Varierende utbytte med hensyn på skala er også en forutsetning som kan legges til grunn, da det kan argumenteres for økende utbytte med hensyn på skala for mindre produksjonskvanta og minkende ved store produksjonsvolum. For sykehussektoren kan det argumenteres for konstant skalautbytte såfremt sykehusene er over en viss minste kritiske størrelse, sykehustørrelsen er dimensjonert i forhold til befolkningsgrunnlaget, administrasjon og beredskap er riktig dimensjonert, og at varierende kompleksitet i produksjonen fanges opp i aktivitetsmål. På den andre siden kan det tenkes at små enheter har høye faste kostnader og dermed høye produksjonskostnader per enhet, og at store enheter har en kompleks produksjon. Det siste er et argument for varierende skalautbytte. Under en forutsetning om konstant utbytte med hensyn på skala kan det bli slik at store universitetssykehus sammenlignes med små lokalsykehus når effektivitetsnivået sammenlignes. Derfor er det interessant å se på om effektivitetsutviklingen endres når en alternativ forutsetning om variabelt skalautbytte legges til grunn. 1.2 Formål Hovedmålet med denne analysen er å teste og diskutere om effektivitetsutviklingen for sykehussektoren som presenteres i SAMDATA er robust. Dette gjøres ved å analysere forutsetningene som ligger til grunn for effektivitetsberegningene. På bakgrunn av dette vil det gis anbefalinger om modell- og metodevalg for beregning av effektivitetsutvikling i SAMDATA i tiden framover. Dernest vil hva som kjennetegner enheter med høyere effektivitetsnivå, og om det har blitt større eller mindre forskjeller i effektivitetsnivå over tid, undersøkes nærmere. 13

Analysen vil deles inn i tre hovedpunkter: 1) Undersøke om ulike alternative metoder for å måle pasientbehandling påvirker beregnet effektivitetsutvikling. Det testes for om det beregnes signifikante endringer i effektivitetsnivå mellom årene i perioden som betraktes. Det vil også bli sett nærmere på hvilke enheter som definerer beste-praksis i de ulike modellspesifikasjonene. Dette danner grunnlag for å anbefale modellspesifikasjoner det bør arbeides videre med. 2) Teste hvordan to ulike forutsetninger om produksjonsteknologi påvirker beregnet effektivitetsutvikling og definisjon av beste-praksis. Teknologiforutsetningene som testes er konstant skalautbytte versus variabelt skalautbytte. Punkt en og to vil danne grunnlag for å gi anbefalinger for hvilke modell(er) og teknologiforutsetning som bør legges til grunn ved beregning av effektivitetsutvikling. Testene kan også gi grunnlag for støtte til den beregnede effektivitetsforbedringen som har blitt presentert i SAMDATA, eller eventuelt støtte en argumentasjon for at effektivitetsforbedringen som beregnes er usikker. 3) Til sist vil det undersøkes om ulike strukturvariable og geografi påvirker beregnet effektivitetsnivå og om det har blitt større eller mindre forskjeller over tid mellom enhetene i beregnet effektivitetsnivå. 1.3 Metode for belysning av problemstillingene 1.3.1 Spørsmål 1: Alternative metoder for å måle sykehusproduksjon I avsnitt 3.1 vil effektivitetsutviklingen på nasjonalt nivå i perioden 1999-2004 presenteres under ulike modellspesifikasjoner. De ulike modellene benytter alternative metoder for å kvantifisere pasientbehandling i sykehus. Alle modeller beregner to ulike effektivitetsmål: teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet. For alle modeller benyttes de samme typer innsatsfaktorer. Ved beregning av teknisk effektivitet benyttes arbeidskraftinnsats i form av legeårsverk og årsverk knyttet til øvrig personell som innsatsfaktorer. Ved beregning av kostnadseffektivitet benyttes driftskostnader knyttet til pasientbehandling som innsatsfaktor. De ulike modellene benytter alternative produksjonsmål, det vil si alternative måter for å måle aktivitet i form av pasientbehandling. De ulike modellalternativene motiveres og presenteres nedenfor. Modell A Basismodell SAMDATA Dette er modellen som legges til grunn når effektivitetsutviklingen presenteres i SAMDATA. Pasientbehandling måles i form av og polikliniske refusjoner. består av fire komponenter, i) for døgnopphold, ii) dagopphold, iii) DRG dagkirutgi, iv) langtidsliggedøgn 4. I modell A summeres knyttet til disse fire komponentene til ett samlemål; sum. Dette innebærer en forutsetning om at det relative kostnadsnivået mellom disse aktivitetene er uavhengig av aktivitetsnivået. I SAMDATA blir resultatene fra effektivitetsberegningene vektet i forhold til sykehusstørrelse (1). Denne analysen tar utgangspunkt i en modell hvor effektivitetsmålene ikke vektes i forhold til sykehusstørrelse. Dette gjøres for å kunne danne konfidensintervall rundt beregnet gjennomsnittlig effektivitet per år, og for å kunne teste om effektivitetsnivået endres signifikant når ulike perioder sammenlignes. SAMDATA-modellen er utgangsmodellen. Beregnet effektivitetsutvikling basert på de øvrige modellspesifikasjonene B-F sammenlignes med denne. 4 langtidsliggedøgn reflekterer aktivitet knyttet til liggedøgn ut over trimpunkt. Dette omtales også som langtidsliggedøgn. Hvert liggedøgn ut over trimpunkt gis en estimert dagvekt på 0,11. 14

Modell B Korreksjon for endret kodepraksis I avsnitt 1.1.1 punkt (i) ble usikkerhet knyttet til metode for å måle pasientbehandling ved hjelp av diskutert. I modell B blir indeks for døgnopphold (punkt (i) i SAMDATA-modellen) redusert i samsvar med hvor mye av indeksveksten som tilskrives økt registrering av bidiagnoser. Dette innebærer at beregnede knyttet til døgnopphold reduseres. Det er beregnet at 2,3 prosent av veksten i indeks for døgnopphold i Helse Øst fra 2001 til 2002 skyldes økt registrering av bidiagnoser (2). Dermed reduseres DRGindeksen for døgnopphold i 2002 for alle institusjoner i Helse Øst med 2,3 prosent. Videre beregnes 1 prosent av veksten i indeks for døgnopphold i Helse Øst fra 2002 til 2003 å kunne tilskrives økt registrering av bidiagnoser (2). Dermed reduseres DRGindeksen for døgnopphold i 2003 med 3,3 prosent for alle institusjoner i Helse Øst. Tilsvarende beregninger er ikke foretatt for 2003-2004. Det tas her utgangspunkt i ingen videre økning av indeks på grunn av økt registrering av bidiagnoser, det vil si at for 2004 reduseres indeks for døgnopphold tilsvarende som for 2003. 1.1 viser hvor mye indeks for døgnopphold reduseres med i hver enkelt helseregion i modell B. Tabell 1.1 Prosent vekst i indeks for døgnopphold som tilskrives økt registrering av bidiagnoser. 2002, 2003 og 2004, (akkumulert vekst for 2003 og 2004). Helseregioner. År/Helseregion Øst Sør Vest Midt-Norge Nord 2002 2,3 2,0 1,5 3,5 2,2 2003 3,3 2,8 2,3 4,5 2,8 2004 3,3 2,8 2,3 4,5 2,8 Det må påpekes at indeksen for døgnopphold reduseres likt for alle institusjoner innenfor hver helseregion. Beregningene gir ikke grunnlag for å tallfeste dette på institusjonsnivå. Dette er en svakhet, da det kan være variasjon mellom institusjonene innenfor helseregionen i hvor stor grad endret kodepraksis er en forklaringsfaktor for vekst i indeks. Imidlertid velges det her allikevel å undersøke hvordan en reduksjon i DRGindeks for døgnopphold på regionalt nivå endrer beregnet effektivitetsutvikling sammenlignet med SAMDATA-modellen. Modell B forsøker å korrigere for usikkerhet knyttet til oppheving av kryptak og endret kodepraksis, jf punkt (i) under avsnitt 1.1.1. Modell C Liggedøgn som produksjonsmål. Korreksjon for problemer knyttet til kodepaksis. Ved stor usikkerhet knyttet til kvaliteten på systemet, kan et alternativ være å benytte antall sykehusopphold i stedet for som produksjonsmål. Imidlertid er det et faktum at en stor del av aktivitetsveksten i perioden som betraktes kommer i form av dagbehandlinger. Fra 2001 til 2004 øker antall dagbehandlinger i somatiske sykehus med 43 prosent (1). Dette betyr at å benytte antall sykehusopphold i stedet for som produksjonsmål vil gi en produksjonsvekst som er langt sterkere enn hva som er tilfelle når ene benyttes. Når usikkerheten knyttes til om bruk av fører til overvurdering av aktivitetsutviklingen, så vil bruk av antall opphold mest sannsynlig forsterke denne usikkerheten. Et annet alternativ er å benytte antall liggedøgn i stedet for antall sykehusopphold når produksjonen måles. Antall liggedøgn i en institusjon kan også være et bilde på aktivitet. Modell C benytter antall registrerte liggedøgn i sykehuset som et alternativ for produksjonen som under SAMDATA-modellen måles ved. I denne analysen settes liggetid for dagbehandlinger lik ett liggedøgn, selv om pasienten skrives ut og inn av sykehuset samme dato. Det kan også argumenteres for at liggetid for dagbehandlinger bør settes lik 0,5 fordi pasientene ikke overnatter i sykehuset. På den andre 15

siden kan det være rimelig å anta at en dagpasient er mer ressurskrevende enn et gjennomsnittlig halvt liggedøgn i sykehus. Modell C forsøker å gi et alternativt produksjonsmål hvor kodepraksis ikke er har betydning for registrert aktivitet. Et annet moment nevnt under avsnitt 1.1.1 punkt (ii) er at det kan stilles spørsmål om vektene på en god nok måte reflekterer faktisk ressurskrav særlig når aktivitetsveksten i stor grad kommer i form av elektive dagbehandlinger. Det alternative produksjonsmålet i modell C kan også relateres til denne diskusjonen. Modell D Liggedøgn og antall opphold som produksjonsmål. Korreksjon for problemer knyttet til kodepaksis. Det kan argumenteres for at modell C ved å benytte liggedøgn som produksjonsmål ikke beskriver aktivitetsutviklingen godt nok. Årsaken er at registrerte liggedøgn ikke reflekterer effektivisering i form av redusert liggetid. For å ta høyde for dette argumentet introduseres antall opphold som et tilleggsmål på produksjon i modell D. Det vil si at produksjonen som i SAMDATA-modellen måles som, måles som antall liggedøgn og antall sykehusopphold i modell D. For øvrig er motivasjon og begrunnelse for modell D den samme som for modell C. Effektivitetsutvikling basert på de alternative modellene sammenlignes med resultater basert på SAMDATA-modellen. I tillegg er det også interessant å vurdere i hvor stor grad innføring av antall sykehusopphold som et tilleggsmål på produksjon påvirker resultater basert på modell C. Modell E Oppsplitting av produksjonsmålet som benyttes i SAMDATA-modellen. Korreksjon for usikkerhet knyttet til vekter for dagbehandling. Punkt (ii) i avsnitt 1.1.1 diskuterer om det kan være usikkerhet knyttet til vekten for elektive dagbehandlinger. Dette kan påvirke beregnet effektivitetsutvikling, særlig når en stor del av aktivitetsveksten kommer i form av dagbehandlinger. Hvis dagbehandling behandles som en egen produksjon i modellen som beregner effektivitetsutvikling innebærer det at vi tillater at det relative kostnadsforholdet mellom dag- og døgnbehandling varierer. Produksjonsmålet i modell E er med andre ord delt i tre; sum døgnpasienter (inkludert langtidsliggedøgn), sum dagbehandlinger og polikliniske refusjoner. Modell F - Korrigere for usikkerhet knyttet til bruk av polikliniske refusjoner som aktivitetsmål Produksjonsmålet i disse analysene består av to komponenter. Den første komponenten skal reflektere aktivitet knyttet til behandling av pasienter som kommer inn under systemet, den andre komponenten skal reflektere aktivitet knyttet til poliklinisk virksomhet. Poliklinisk produksjon har i SAMDATA blitt tilnærmet ved hjelp av polikliniske refusjoner fra rikstrygdeverket. Satsene for polikliniske refusjoner kan endres fra år til år. Fra 2003 til 2004 ble refusjonssatsene for polikliniske konsultasjoner redusert med om lag 35 prosent. I tillegg ble takstene for laboratorie- og røntgenvirksomhet redusert med sju prosent fra 1. juli 2004. Dermed kan det hevdes at polikliniske inntekter er et ustabilt mål på poliklinisk aktivitet. Et annet alternativ kan være å benytte antall polikliniske konsultasjoner som mål på poliklinisk aktivitet. Ulempen med dette er at aktivitet knyttet til polikliniske laboratorie- og røntgenanalyser ikke inngår i aktivitetsmålet. Så fremt det kan argumenteres for poliklinisk laboratorie- og røntgenaktivitet er proporsjonal med konsultasjonsaktivitet, kan det hevdes at polikliniske konsultasjoner er et aktivitetsmål som også fanger opp laboratorie- og røntgenaktivitet. Imidlertid kan det nok være slik at enkelte store sykehus har større og mer avanserte laboratorier, og dermed relativt sett har større andel poliklinisk aktivitet knyttet til disse. Under modell F vil det allikevel testes for hvordan det å benytte antall konsultasjoner i stedet for refusjoner som mål på poliklinisk aktivitet påvirker effektivitetsutviklingen. Modell F benytter antall polikliniske konsultasjoner som mål på poliklinisk aktivitet i stedet for polikliniske refusjoner. Denne modellen kan relateres til moment (iii) diskutert i avsnitt 1.1.1. 16

Referansesykehus DEA-metoden (se avsnitt 2.1) for effektivitetsberegning definerer et sett av enheter som danner beste-praksis. Disse omtales som referansesykehus. Oversikt over referansesykehus for hver av modellene gir utfyllende informasjon til testing og diskusjon om ulike modellspesifikasjoner påvirker beregnet effektivitetsutvikling. Dette kan gi utfyllende informasjon om hvorfor effektivitetsutviklingen eventuelt er avvikende basert på ulike modeller. Hvis effektivitetsutviklingen på aggregert nivå ser lik ut basert på ulike modeller, kan oversikt over referansesykehus avdekke avvikende resultater på enhetsnivå. Rangkorrelasjon mellom de ulike modellene vil også bli testet ved hjelp av Spearman s rho. Lav rangkorrelasjon indikerer ulike resultater på enhetsnivå. Hvis ulike modeller gir ulike resultater på enhetsnivå, må det vurderes hvilken modellspesifikasjon som best gjenspeiler virkeligheten. Dette gir bakgrunn for å vurdere hvilke(n) modellspesifikasjoner som bør legges til grunn ved beregning av effektivitetsutvikling i SAMDATA. 1.3.2 Spørsmål 2: Hvilken forutsetning om produksjonsteknologi bør benyttes? Effektivitetsutviklingen som har blitt presentert i SAMDATA er beregnet under forutsetning om konstant skalautbytte. Det vil undersøkes om den beregnede effektivitetsutviklingen endres hvis en forutsetning om variabelt skalautbytte legges til grunn. Hvis effektivitetsutviklingen påvirkes, og/eller utvalget av referansesykehus påvirkes, vil det bli diskutert og gitt anbefalinger til hvilken teknologiforutsetning som videre bør legges til grunn ved beregning av effektivitetsutvikling i SAMDATA. 1.3.3 Spørsmål 3: Sammenheng mellom effektivitetsvariasjoner og strukturvariable? Påvirker ulike strukturfaktorer og geografi beregnet effektivitetsnivå? Dette undersøkes ved å gruppere materialet i grupper etter størrelse og legeandel. I tillegg grupperes materialet etter region. Deretter testes det for om det er signifikante forskjeller i effektivitetsnivå mellom de ulike gruppene. Hvis det påvises forskjeller mellom grupper kan det være en indikasjon på strukturproblemer. I tillegg vil det under dette punktet bli sett nærmere på om forskjellen i effektivitetsnivå mellom ulike enheter har blitt større, avtatt eller er uendret i perioden 1999-2004. I siste del av perioden, særlig i 2004, har flere enheter blitt slått sammen. En målsetting kan være å lettere få til en mer effektiv organisering av virksomheten. Såfremt det indikeres effektivitetsforbedring, kan det være interessant å undersøke om det er mindre variasjon i effektivitetsnivå siste del av perioden. Det kan være en indikasjon på at mindre effektive enhetene i slutten av perioden har organisert seg på en mer effektiv måte. 17

2 Metode og datamateriale 2.1 DEA-metoden Et mål på effektivitet indikerer i hvilken grad det er mulig for et sykehus å øke aktiviteten uten å øke ressursinnsatsen, eller alternativt å redusere ressursbruken uten samtidig å redusere aktivitet. I denne sammenhengen er vi interessert i å måle i hvilken grad faktisk observert aktivitet kunne ha vært levert med mindre bruk av ressurser. Vi er med andre ord ute etter et innsatsfaktorbesparende mål på effektivitet. For å komme fram til et slikt mål må vi etablere en referanse. Dette gjøres gjennom å estimere en beste-praksis teknologi ved hjelp av dataomhyllingsanalyse (DEA). DEA metoden har sitt primære fortrinn ved at den enkelt håndterer situasjoner med flere innsatsfaktorer og flere produkter. Utgangspunktet er produksjonsmulighetsområdet: S = {(x,y): x kan produsere y} Produksjonsmulighetsområdet tilnærmes empirisk gjennom å omhylle data så tett som mulig gjennom en stykkvis lineær, konveks omhylling (4, 5) Ŝ = {(x,y): Σ j λ j x nj x n (n = 1, N), Σ j λ j y mj y m (m = 1, M)} Σ j λ j = 1, λ j 0 (j= 1, J) hvor J er antall observerte enheter, M er antall produkter og N er antall innsatsfaktorer. Restriksjonen på vektene, λ j, innebærer at en teknologi med varierende utbytte med hensyn på skala (VRS) er spesifisert. Dersom denne restriksjonen droppes vil vi ha en teknologi med konstant utbytte med hensyn på skala (CRS). Betrakt figur 2.1 under hvor vi for enkelthets skyld antar at hver enhet produserer ett produkt (output) ved hjelp av en innsatsfaktor (input). 19

Figur 2.1 Illustrasjon av definert produksjonsmulighetsområde under forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS). Output DEA front CRS D C A + + A + + B A + observasjoner + DEA front VRS Input Dersom vi antar konstant utbytte med hensyn på skala (CRS) vil enhet A kunne redusere sin bruk av innsatsfaktorer fra A til A. I dette tilfellet vil enhet C alene definere beste-praksis teknologien. Dersom vi antar varierende utbytte med hensyn på skala (VRS) vil enhet A kunne redusere sin bruk av innsatsfaktorer fra A til A. I dette tilfellet vil enhetene B, C og D definere beste-praksis teknologien. Målt effektivitet for enhet A vil være lavere dersom vi antar CRS og ikke VRS teknologi 5. Vi merker oss at verken punktene A eller A er reelle observasjoner. Når vi måler effektivitet skjer dette derfor opp mot en teoretisk referanseenhet. Denne vil imidlertid være kombinasjoner av faktisk observerte enheter. I eksemplet over vil referansepunktet A være en nedskalert versjon av observasjon C i tilfellet med CRS, og en kombinasjon av enhetene B og C i tilfellet med VRS. 2.2 Om datamaterialet Datamaterialet som legges til grunn tar utgangspunkt samme data som benyttes i SAMDATA. Analysenivået ved beregning av effektivitetsutvikling er det laveste tilgjengelige av institusjon eller helseforetak. Vedlegg 1 gir en oversikt over enheter som inngår ved beregning av effektivitetsutvikling. 5 Det er noe varierende terminologi i litteraturen rundt begrepene produktivitet og effektivitet. Førsund et al (6) gir en mer formell og pedagogisk god beskrivelse av både metode og begreper. 20

Følgende data for ressursinnsats benyttes i alle modellspesifikasjoner: Årsverk: Dataene er hentet fra Statistikk Sentralbyrå. Årsverksdataene fordeles på legeårsverk og årsverk knyttet til alt øvrig personell. Driftskostnader pasientbehandling: Det tas utgangspunkt i driftskostnader knyttet til aktivitet beregnet i SAMDATA, pluss polikliniske refusjoner rapportert til SSB. Følgende alternative data for pasientbehandling benyttes: : Ved beregning av døgnpasienter, dagbehandling og poliklinisk dagbehandling tas det utgangspunkt i pasientdata fra Norsk Pasientregister (NPR). Kostnadsvektene som ligger til grunn for ISF kalibreres og tilrettelegges for SAMDATAformål. SAMDATA-vektene ligger da til grunn for å beregne og indeks for de ulike komponentene i sum. Langtidsliggedøgn beregnes som liggedøgn over trimpunkt, og vektes med en dagvekt på 0,11. Langtidsliggedøgn beregnes på grunnlag av pasientdata fra NPR. Polikliniske refusjoner: Data hentes fra regnskap fra helseforetak som rapporteres til SSB. Liggedøgn: Data beregnes på grunnlag av registerte liggedøgn per institusjon basert på pasientdata fra NPR. Sykehusopphold: Data beregnes på grunnlag av registerte sykehusopphold per institusjon basert på pasientdata fra NPR. Sykehusopphold: Data beregnes på grunnlag av registrerte sykehusopphold i NPR. Polikliniske konsultasjoner: Data hentet fra antall polikliniske konsultasjoner per institusjon presentert i SAMDATA 1999-2002. Polikliniske konsultasjoner for 2003 og 2004 er hentet fra oversikter fra NPR. Vedlegg 2 viser datafilen som ligger til grunn ved effektivitetsberegningene. Institusjonene fra 1999-2004 er angitt med løpenr 1 til 295. 21

3 Resultater 3.1 Alternative modellspesifikasjoner I dette avsnittet presenteres utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på de alternative modellspesifikasjonene presentert i avsnitt 1.3. Effektivitetsutviklingen basert på de alternative modellene B-F presenteres sammen med effektivitetsutviklingen basert på SAMDATA-modellen. For hver modell testes det for om effektivitetsnivået endres signifikant i perioden som betraktes. Resultater presenteres på nasjonalt nivå. Dette avsnittet vil også under punkt 3.1.7 gi en oversikt over gruppen av sykehus som definerer beste-praksis for de ulike modellalternativene og rangkorrelasjon mellom effektivitetsberegninger basert på alternative modeller. Dette vil sammen med effektivitetsutviklingen basert på ulike modellspesifikasjoner gi grunnlag for å anbefale hvilke modellspesifikasjoner det bør tas utgangspunkt i videre. Punkt 3.1.8 gir en oppsummering av dette avsnittet. 3.1.1 SAMDATA-modellen Figur 1.1 vist i avsnitt 1.1 viser sterk vekst i både teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet. I perioden som betraktes øker nivået på teknisk effektivitet med om lag ti prosent, og kostnadseffektiviteten øker med om lag åtte prosent. Basert på SAMDATA-modellen er nivået på teknisk effektivitet signifikant høyere i 2003 og 2004 sammenlignet med 1999 og 2000. Kostnadseffektiviteten i 2004 er signifikant høyere enn i 1999, 2000 og 2001. I 2003 er kostnadseffektiviteten signifikant høyere enn i 1999. Tall ligger til grunn for figur 1.1, samt konfidensintervall rundt årlig beregnet effektivitetsnivå, presenteres i tabellene 3.6 og 3.7 under punkt 3.1.7 (oppsummering av avsnitt 3.1). SAMDATA for 2004 presenterer effektivitetsutviking når resultatene vektes i forhold til sykehusstørrelse (1). Her presenteres samme utvikling når resultatene ikke vektes, noe som gir en noe svakere vekst i kostnadseffektivitet. Det beregnes med andre ord en relativt sett sterkere vekst i kostnadseffektivitet for større enheter. 3.1.2 Modell B I modell B korrigeres det for vekst i indeks som kan relateres til endret kodepraksis for døgnopphold. Figur 3.1 og 3.2 viser utvikling i henholdsvis teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på modell A og modell B. Tabell 3.1 nedenfor viser tall som ligger til grunn for figurene. 23

Tabell 3.1 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell B. Nasjonalt nivå 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 Teknisk effektivitet modell B 100,0 100,0 102,3 106,3 108,4 108,7 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen 100,0 101,2 101,1 105,6 106,5 107,8 Kostnadseffektivitet modell B 100,0 101,2 101,2 104,4 104,8 106,2 Den samlede veksten i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet reduseres med omtrent 1,5 prosent når indeks for døgnopphold reduseres i tråd med veksten som kan tilskrives økt registrering av bidiagnoser. SAMDATA-modellen gir en vekst i teknisk effektivitet på 10,1 prosent, mens modell B gir en vekst på 8,7 prosent i perioden som betraktes. Veksten i effektivitetsnivå kunne forventes å bli redusert mer enn 1,5 prosent på nasjonalt nivå. Bakgrunnen er at indeks for døgnopphold blir redusert i størrelsesorden 2,3 til 4,5 prosent (jf avsnitt 1.3), og døgnopphold utgjør en relativt stor og ressurskrevende del av pasientbehandlingen i sykehus. Endret kodepraksis har noe betydning for effektivitetsutviklingen som presenteres i SAMDATA, men kan ikke sies å påvirke resultatene i sterk grad. Når det korrigeres for endret kodepraksis er veksten i samlede fra 2001 til 2003 allikevel 13 prosent. Dette er 2,3 prosent lavere enn når det ikke korrigeres for endret kodepraksis. Dette betyr at mye av veksten i kommer i form at økt dagbehandling. Imidlertid er det ikke grunnlag for å justere indeksen for dagbehandlinger på grunnlag av beregningene fra SINTEF Helse (2). Endret kodepraksis som leder inn i komplisert DRG dreier seg om koding av døgnopphold. Figur 3.1 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell B. 1999-2004. Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell B 112 110 108 106 104 102 100 98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen Teknisk effektivitet modell B 24

I likhet med SAMDATA-modellen, gir modell B en utvikling hvor nivået både på teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet i 2003 og 2004 er signifikant høyere enn i 1999 og 2000. Beregnet effektivitetsnivå med konfidensintervall presenteres i avsnitt 3.1.7, (se tabell 3.6 og 3.7). Figur 3.2 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell B. 1999-2004. Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell B 110 108 106 104 102 100 98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen Kostnadseffektivitet modell B 3.1.3 Modell C Modell C benytter liggedøgn i stedet for for å måle aktivitet knyttet til DRGvirksomhet. Figur 3.3 og 3.4 nedenfor viser utvikling i henholdsvis teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet på nasjonalt nivå, basert på SAMDATA-modellen og modell C. Tall som ligger til grunn for figurene presenteres i tabell 3.2 nedenfor. Tabell 3.2 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell C. Nasjonalt nivå 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 Teknisk effektivitet modell C 100,0 96,9 97,1 98,1 99,8 99,4 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen 100,0 101,2 101,1 105,6 106,5 107,8 Kostnadseffektivitet modell C 100,0 97,7 94,9 94,7 95,1 94,4 25

Figur 3.3 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell C. 1999-2004. Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell C 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen Teknisk effektivitet modell C Figur 3.4 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell C. 1999-2004. Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell C 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen Kostnadseffektivitet modell C Når antall liggedøgn benyttes som produksjonsmål i stedet for er teknisk effektivitet omtrent uendret fra 1999-2004. Modell C gir et fall i kostnadseffektiviteten i samme periode. 26

Verken teknisk effektivitet eller kostnadseffektivitet reduseres signifikant når årene innenfor perioden sammenlignes. Tall som ligger til grunn for figurene 3.6 og 3.7 med konfidensintervall presenteres i avsnitt 3.1.7. Modell C gir en signifikant reduksjon i kostnadseffektiviteten når periodene 1999-2001 og 2002-2004 sammenlignes. Dette resultatet står i skarp kontrast til utvikling i kostnadseffektivitet som beregnes på bakgrunn av SAMDATA-modellen og modell B. 3.1.4 Modell D I modell D inkluderes antall opphold i tillegg til liggedøgn som mål på aktivitet. Motivasjonen er fortsatt å korrigere for eventuelle skjevheter som kan knyttes til kodepraksis og systemet. Figur 3.5 og 3.6 viser henholdsvis utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet, basert på SAMDATA-modellen og modell D. Tabell 3.3 nedenfor viser tall som ligger til grunn for figurene. Tabell 3.3 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 Teknisk effektivitet modell D 100,0 97,7 97,7 98,7 101,6 101,7 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen 100,0 101,2 101,1 105,6 106,5 107,8 Kostnadseffektivitet modell D 100,0 99,0 96,1 96,9 98,9 100,7 Modell D gir en marginal vekst i teknisk effektivitet på i underkant av to prosent, mens SAMDATA-modellen gir en sterkere vekst på ti prosent. I perioden 2002-2004 observeres en temmelig lik utviklingsbane for modellene A og D. Figur 3.5 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004. Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell D 112 110 108 106 104 102 100 98 96 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen Teknisk effektivitet modell D 27

Figur 3.6 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell D. Nasjonalt nivå 1999-2004. Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell D 110 108 106 104 102 100 98 96 94 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen Kostnadseffektivitet modell D Modell D beregner ingen samlet endring i nivået på kostnadseffektivitet i perioden 1999-2004. Bak dette ligger et fall i effektivitetsnivå fra 1999-2001, og en tilsvarende vekst fra 2002-2004. Tilsvarende som for teknisk effektivitet gir SAMDATA-modellen og modell D en noenlunde lik utviklingsbane i perioden 2002-2004. Modell D gir ingen signifikant endring i verken teknisk effektivitet eller kostnadseffektivitet. Det som kan være verdt og merke seg er at modell D gir avvikende utviklingsbane sammenlignet med SAMDATA-modellen i perioden 1999-2001. 3.1.5 Modell E I modell E behandles for døgnopphold og for dagbehandling som separate aktiviteter. Figur 3.7 og 3.8 nedenfor viser henholdsvis utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet på nasjonalt nivå, basert på SAMDATA-modellen og modell E. Tabell 3.4 nedenfor viser tall som ligger til grunn for figurene. Tabell 3.4 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 Teknisk effektivitet modell E 100,0 100,0 102,1 105,4 107,9 107,9 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen 100,0 101,2 101,1 105,6 106,5 107,8 Kostnadseffektivitet modell E 100,0 101,2 100,9 104,0 105,0 105,9 28

Modell E gir sammenlignet med SAMDATA-modellen en noe mer moderat effektivitetsutvikling i perioden 1999-2004. Særlig fra 2001 til 2002 gir modell E en svakere effektivitetsvekst. Figur 3.7 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004. Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell E 112 110 108 106 104 102 100 98 96 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen Teknisk effektivitet modell E I tråd med resultater basert på SAMDATA-modellen og modell B gir også modell E et nivå på teknisk effektivitet som er signifikant høyere i 2003 og 2004 sammenlignet med 1999 og 2000. Kostnadseffektiviteten er signifikant høyere i 2004 sammenlignet med 1999. Beregnet årlig effektivitetsnivå med konfidensintervall presenteres i avsnitt 3.1.7. 29

Figur 3.8 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Nasjonalt nivå 1999-2004. Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell E 110 108 106 104 102 100 98 96 94 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen Kostnadseffektivitet modell E 3.1.6 Modell F I modell F benyttes polikliniske konsultasjoner i stedet for polikliniske refusjoner som mål på poliklinisk aktivitet. Dette gjøres for å unngå å ta høyde for endring i polikliniske takster. Figur 3.9 og 3.10 nedenfor viser utvikling henholdsvis i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet på nasjonalt nivå, basert på SAMDATA-modellen og modell F. Tabell 3.5 viser tall som ligger til grunn for figurene. Tabell 3.5 Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 Teknisk effektivitet modell F 100,0 100,9 103,9 106,7 109,3 109,5 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen 100,0 101,2 101,1 105,6 106,5 107,8 Kostnadseffektivitet modell F 100,0 102,5 102,5 104,6 105,5 107,5 Basert på figur 3.9 kan det hevdes at den samlede utviklingen i teknisk effektivitet påvirkes marginalt når modell F legges til grunn i stedet for SAMDATA-modellen. Modell F gir en noe sterkere vekst i teknisk effektivitet fra 1999-2001, og en noe svakere vekst fra 2001-2002. Den relativt sterke effektivitetsveksten som observeres fra 2001 til 2002 basert på modell A har blitt diskutert i forhold til oppheving av kryptak for vekst i indeks. Figur 3.9 og 3.10 indikerer at polikliniske refusjoner også er med på å forårsake en sterk effektivitetsvekst fra 2001 til 2002 basert på SAMDATA-modellen. Under modell F blir utviklingen i kostnadseffektivitet på nasjonalt nivå samlet sett i tråd med resultater basert på SAMDATA-modellen. I likhet med utviklingen i teknisk effektivitet gir 30

modell F en sterkere vekst i kostnadseffektivitet fra 1999-2001, mens veksten fra 2001 til 2002 er noe svakere. Figur 3.9 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004. Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell F 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Teknisk effektivitet SAMDATA-modellen Teknisk effektivitet modell F Figur 3.10 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell F. Nasjonalt nivå 1999-2004. Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell F 110 108 106 104 102 100 98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen Kostnadseffektivitet modell F 31

Basert på modell F er nivået på teknisk effektivitet signifikant høyere i 2003 og 2004 sammenlignet med 1999. Kostnadseffektiviteten er signifikant høyere de to siste årene i perioden sammenlignet med 1999. I avsnitt 3.1.7 presenteres beregner effektivitetsnivå per år med konfidensintervall. 3.1.7 Oppsummering av avsnitt 3.1 SAMDATA-modellen og de tre modellene B, E og F, som alle inneholder et basert produksjonsmål, viser nokså sammenfallende bane for effektivitetsutvikling. Alle disse fire modellene gir signifikant høyere effektivitetsnivå når de årene sist i perioden 1999-2004 sammenlignes med årene først i denne perioden. Dette gjelder både for teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet. Modell C og modell D gir avvikende bane for effektivitetsutvikling i perioden. Disse modellene benytter henholdsvis antall liggedøgn og antall liggedøgn kombinert med antall opphold som et alternativ til et basert produksjonsmål. Disse modellene gir ingen signifikante endringer i effektivitetsnivået når sammenligningene foretas år for år. Dette gjelder også for begge effektivitetsmål. Utvikling i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet basert på de alternative produksjonsmålene, med tilhørende 95 prosents konfidensintervall per år, presenteres i tabellene 3.6 og 3.7 nedenfor. Tabell 3.6 Utvikling i teknisk effektivitet 1999-2004 basert på de alternative modellspesifikasjoner (95 prosent konfidensintervall). Modell 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SAMDATAmodellen 100,0 (96,8-103,2) 100,0 (96,6-103,3) 102,2 (98,8-105,7) 107,3 (103,5-111,1) 109,8 (106,6-113,1) 110,1 (106,5-113,7) Modell B 100,0 100,0 102,3 106,3 108,4 108,7 (96,8-103,2) (96,7-103,3) (98,9-105,8) (102,6-110,0) (105,2-111,6) (105,1-112,3) Modell C 100,0 96,9 97,1 98,1 99,8 99,4 (96,6-103,4) (93,4-100,4) (93,7-100,5) (94,6-101,7) (96,6-103,1) (95,9-102,9) Modell D 100,0 97,7 97,7 98,7 101,6 101,7 (96,6-103,4) (94,2-101,2) (94,4-101,0) (95,2-102,2) (98,3-104,8) (98,1-105,3) Modell E 100,0 100,0 102,1 105,4 107,9 107,9 (96,9-103,1) (96,6 103,4) ( 98,6 105,6) (101,8-109,0) (104,8-111,0) (104,5-111,3) Modell F 100,0 100,9 103,9 106,7 109,3 109,5 (95,7-104,3) (96,4-105,4) (99,8-108,0) (102,0-111,3) (105,1-113,5) (104,9-114,1) 32

Tabell 3.7 Utvikling i kostnadseffektivitet 1999-2004 basert på alternative modellspesifikasjoner (95 prosent konfidensintervall). Modell 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SAMDATAmodellen 100,0 (97,3-102,7) 101,2 (98,4-104,1) 101,1 (98,3-104,0) 105,6 (102,8-108,3) 106,5 (103,8-109,2) 107,8 (104,5-111,2) Modell B 100,0 101,2 101,2 104,4 104,8 106,2 (97,3-102,7) (98,4-104,1) (98,3-104,0) (101,7-107,1) (102,1-107,5) (102,9-109,5) Modell C 100,0 97,7 94,9 94,7 95,1 94,4 (96,8-103,2) (94,4-101,1) (91,6-98,1) (91,6-97,8) (91,8-98,3) (91,3-97,4) Modell D 100,0 99,0 96,1 96,9 98,9 100,7 (96,8-103,2) (95,6-102,4) (93,0-99,2) (93,8-100,0) (95,8-101,9) (97,0-104,3) Modell E 100,0 101,2 100,9 104,0 105,0 105,9 (97,6-102,4) (98,5-104,0) (98,1-103,6) (101,4-106,6) (102,5-107,5) (102,9-109,0) Modell F 100,0 102,5 102,5 104,6 105,5 107,5 (97,6-102,4) (99,5-105,6) (99,9-105,0) (101,8-107,4) (103,0-108,0) (104,7-110,3) Resultatene viser at beregningsmodeller som inneholder et basert produksjonsmål gir signifikant økt effektivitetsnivå i perioden som betraktes. Dette gjelder selv om det korrigeres for endret kodepraksis (modell B), og også når dagbehandling håndteres som et spesifikt produkt (modell E). Modell F som benytter polikliniske konsultasjoner i stedet for refusjoner gir også signifikant økning i effektivitetsnivået. Modell C og D, som ikke inneholder baserte produksjonsmål, gir ingen signifikant endring i effektivitetsnivå i perioden som betraktes. Det kunne forventes at modell C ville gi en avvikende bane for effektivitetsutvikling. Mer overraskende er det kanskje at modell D, som skal ta høyde for faste kostnader knyttet til et sykehusopphold, gir en effektivitetsutvikling som ligger mer opp til modell C enn noen av de øvrige modellene. En modell med dag- og døgnopphold som separate produkter kan muligens gi andre resultater, og det anbefales å undersøke en slik spesifikasjon av modell D nærmere. Innenfor rammen av denne analysen tas det ikke høyde for dette alternativet. På bakgrunn av disse resultatene er det vanskelig å diskriminere mellom modellene som benytter er basert produksjonsmål. Det kan være interessant å undersøke nærmere om utvalget av referansesykehus i den DEA-baserte effektivitetsberegningen er likt eller avvikende i de ulike baserte modellspesifikasjonene. I tillegg kan det også være interessant å se nærmere på referansesykehus for modell C og D. Det siste kan gi nærmere informasjon om hvorfor modell D avviker såpass mye fra de modellene som benytter et basert produksjonsmål. Analysene i dette avsnittet er presentert på nasjonalt nivå. Regional effektivitetsutvikling basert på de alternative modellspesifikasjonene presenteres ikke her, men kan fås ved henvendelse til SINTEF Helse. 3.2 Referansesykehus for modellene I dette avsnittet presenteres hvilke institusjoner som danner gruppen av effektive enheter i hver modell. Dette er gruppen av sykehus som de mindre effektive enhetene vil bli målt opp mot i DEA-modellen. Det gis også oversikt over i hvor stor betydning referansesykehusene har når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Referansesykehusenes betydning måles ved Torgersens rho. 33

Teknisk effektivitet Tabell 3.8 viser referansesykehus i de ulike modellene. Avsnitt 3.1 viser at SAMDATAmodellen, modell B, modell E og modell F gir relativt lik utvikling i teknisk effektivitet i perioden 1999 til 2004. På bakgrunn av avsnitt 3.1 kan det være nærliggende å konkludere med at effektivitetsberegningene er lite følsomme for alternative modellspesifikasjoner, så fremt målet på sykehusproduksjon er basert. Tabell 3.8 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Alle modeller. Teknisk effektivitet. Referansesykehus SAMDATAmodellen Modell B Modell C Modell D Modell E Modell F Telemark sykehus HF 2004 37,4 38,9 51,3 54,8 31,4 Telemark sykehus HF 2003 4,7 2,9 1,3 Nordfjord sjukehus 2004 26,6 27,2 3,7 69,8 Nordfjord sjukehus 2003 15,7 Universitetssykehuset i Nord- Norge 2002 11,2 10,5 9,3 8,1 7,8 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2004 0,2 0,5 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2003 6,7 5,4 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2002 0,0 Voss sjukehus 2004 2,4 0,0 Voss sjukehus 2003 0,4 0,0 2,9 Voss sjukehus 2002 6,6 8,6 2,7 23,7 Helgelandssykehuset, Rana, 2003 4,1 2,6 3,4 3,3 2,7 Helgelandssykehuset, Rana, 2002 6,5 11,0 3,4 3,1 4,1 Rana sykehus 2001 16,2 Hålogalandssykehuset, Stokmarknes, 2002 0,9 1,2 4,3 3,3 0,9 1,1 Stokmarknes sykehus, 2001 0,1 1,4 Stokmarknes sykehus, 2000 0,0 0,0 Stokmarknes sykehus, 1999 23,4 18,0 Hålogalandssykehuset, Narvik, 2002 1,4 Rjukan sjukehus, 2001 1,0 Rjukan sjukehus, 1999 6,6 Sykehuset i Vestfold, 2000 1,7 Kristansund sykehus, 2002 0,6 Lærdal sjukehus, 2000 0,4 Nordlandssykehuset, Lofoten, 2004 0,4 SUM 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 34

Det er tre sykehus som i stor grad dominerer referanseteknologien; Telemark Sykehus 2004, Nordfjord sykehus 2004 og UNN 2002. SAMDATA-modellen og to av de øvrige baserte modellene (B og E) har nokså sammenfallende referansesykehus, og også for de ulike referanseenhetenes relative betydning. Telemark sykehus 2004 er et referansesykehus med relativt stor betydning for disse tre modellene SAMDATA-modellen og modell B gir i sterk grad samme referansesykehus. Modell E skiller seg noe ut, ved at det inngår flere mindre enheter i referansegrunnlaget. Et eksempel på dette er Rana sykehus i 2001. Modell E gir tre referansesykehus som har en såpass spesiell aktivitetsprofil at ingen andre enheter sammenlignes med disse. Modell F gir et annet utvalg og en annen vektlegging av referansesykehus. Nordfjord sjukehus 2004 og Voss sjukehus 2002 utgjør omtrent hele referansegrunnlaget. Avsnitt 3.1 viser at dette allikevel gir samme effektivitetsutvikling på nasjonalt nivå. Det er viktig å huske på at avsnitt 3.1 viser relativ nasjonal utvikling i perioden 1999-2004. Tolkningen av dette er at sykehusene også sammenlignet med Nordfjord sjukehus 2004 og Voss sjukehus 2002 har blitt mer effektive i denne perioden. Et problem i modell F er at poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet ikke måles. Dette kan ha betydning for sykehus som har store laboratorier og store polikliniske røntgenavdelinger. Utvalget av referansesykehus viser at måling av poliklinisk aktivitet kun som antall konsultasjoner kan gi et skjevt bilde av aktiviteten og har stor betydning på institusjonsnivå. Modell C og D gir et relativt smalt utvalg av referansesykehus, i og med at Telemark i 2004 og Stokmarknes i 1999 utgjør om lag 75 prosent av referansegrunnlaget. Modell C og D har i stor grad sammenfall i utvalget av referansesykehus. I tillegg til at utvalget er smalt, gis et lite sykehus i starten av perioden stor betydning. Dette kan tyde på at modellspesifikasjonene ikke reflekterer dagens sykehusproduksjon på en god nok måte. I perioden som betraktes har det generelt skjedd en nedkorting av liggetiden for døgnopphold, og produksjonen har i stor grad blitt erstattet av dagbehandlinger. Liggedøgn og opphold kan derfor være et for unyansert mål for sykehusproduksjon. Det er interessant å undersøke i hvor stor grad de ulike modellene har sammenfall mellom rangering av enhetene med hensyn til rangering av effektive enheter. Tabell 3.9 viser rangkorrelasjon mellom mål på teknisk effektivitet i de ulike enhetene. Korrelasjonen er testet ved Spearman s rho. Tabell 3.9 Korrelasjon mellom rangering enheter ved beregning av teknisk effektivitet i modell A versus modell B-F. Modell A vs Modell B Modell C Modell D Modell E Modell F Spearmans s rho 0,998 0,747 0,779 0,969 0,574 Alle korrelasjonskoeffisienter er signifikante når et signifikansnivå på en prosent legges til grunn. Tabell 3.9 bekrefter resultater fra tabell 3.8 om at modell F har lite sammenfall med basismodellen. Det kan undersøkes om det finnes ytterligere støtte for at polikliniske konsultasjoner reflekterer aktivitet knyttet til poliklinisk laboratore- og røntgenvirksomhet. Figur 3.11 plotter effektivitetsnivå for enhet n basert på SAMDATA-modellen mot effektivitetsnivå for samme enhet i modell F. Dette illustrerer den store variasjon i resultater på institusjonsnivå mellom disse to modellene. 35

Figur 3.11 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen versus modell F Figur 3.11 viser at det er en enhet som ligger på front i SAMDATA-modellen, som har et effektivitetsnivå på i overkant av 60 prosent i modell F. Nærmere gjennomgang av grunnlagstall viser at dette er Universitetssykehuset i Nord-Norge i 2002. Tilsvarende viser figuren at det er en enhet som ligger på fronten i modell F som har et effektivitetsnivå på drøyt 70 prosent i modell A. Dette er Narvik sykehus i 2002. Nærmere gjennomgang av datamaterialet viser at det er de store universitetssykehusene som Universitetssykehuset i Nord-Norge, St Olavs Hospital og Haukeland sykehus som dominerer gruppen som har de 20 høyeste avvikene mellom SAMDATA-modellen (A) og modell E. Dette kan sannsynligvis relateres til problemet med å benytte polikliniske konsultasjoner som mål på poliklinisk aktivitet i stedet for refusjoner. Gruppen av sykehus som har små avvik i beregnet effektivitetsnivå domineres av relativt små enheter. Dette dreier seg eksempelvis om Voss sjukehus, Stokmarknes sykehus, Nordfjord sykehus og Volda sykehus. Til sammenligning kan mål på teknisk effektivitet i SAMDATA-modellen plottes mot teknisk effektivitet i en modell hvor rangkorrelasjonen er høy. Modell E er en modell som det er ønskelig å se nærmere på. Figur 3.12 plotter resultater basert på SAMDATA-modellen mot resultater basert på modell E. Flere produksjonsmål kan gi høyere effektivitetsnivå i DEAberegninger. Dette illustreres også i figur 3.12, hvor det er en tendens til at observasjonene heller mot øst i diagrammet. 36

Figur 3.12 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen (A) versus modell E Kostnadseffektivitet Utvalget av referansesykehus ved beregning av kostnadseffektivitet er smalere og skjevere enn ved beregning av teknisk effektivitet. Dette kan begrunnes med at små sykehus fra begynnelsen av perioden er overrepresentert som frontsykehus, se tabell 3.10. Ved beregning av utvikling i kostnadseffektivitet har særlig Rana sykehus i 2001 stor betydning som referansesykehus i modellene som benytter er basert produksjonsmål. I tillegg går også Voss sjukehus 2002 igjen som effektiv enhet. Når det korrigeres for endret kodepraksis i modell B, er Rana sykehus sammenligningsgrunnlag for 80 prosent av materialet. Modell E gir et større utvalg av referansesykehus. Referansesykehusene i modell F skiller seg ut fra de øvrige modellene (A, B og E) som har et basert produksjonsmål. Modell F gir også ved beregning av kostnadseffektivitet et smalt utvalg av referansesykehus, og disse er kjennetegnet ved at de er relativt små. Her inngår Sørlandet sykehus, Lister, 2004 og Nordfjord sykehus 2000 som referanse for om lag 95 prosent av materialet. Telemark sykehus 2004 er et betydningsfullt referansegrunnlag ved beregning av teknisk effektivitet. Det kan stilles spørsmål om hvorfor denne enheten ikke inngår i referansegrunnlaget ved beregning av kostnadseffektivitet. Nærmere undersøkelse av datagrunnlager viser at Telemark sykehus 2004 i de fleste modeller ligger tett opp under maksimal kostnadseffektivitet. 37

Tabell 3.10 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Kostnadseffektivitet. Referansesykehus Modell A (SAMDATA) Modell B Modell C Modell D Modell E Modell F Rana sykehus, 2001 42,7 80,8 56,3 Sykehuset Buskerud, 2004 31,6 10,7 Voss sjukehus, 2002 22,9 16,4 6,3 5,9 Voss sjukehus, 2004 2,9 Universitetssykehuset i Nord-Norge 2003 2,8 0,0 4,3 2,6 3,5 Nordfjord sjukehus, 2000 36,8 Haukeland sykehus, 1999 2,8 27,9 12,3 Diakonissehjemmet Haraldsplass, 2003 3,3 Diakonissehjemmet Haraldsplass, 1999 1,4 Sørlandet sykehus, Kristiansand, 2004 25,2 Sørlandet sykehus, Lister, 2004 6,9 57,3 Stokmarknes sykehus, 1999 10,4 6,1 Stokmarknes sykehus, 2001 1,1 0,2 Sentralsykehuset i Vestfold, 2000 56,3 47,4 14,9 Sum 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Modell C og D benytter ikke et basert produksjonsmål. Referansesykehusene i modell C kjennetegnes ved observasjoner fra starten av perioden Sentralsykehuset i Vestfold i 2000, Haukeland sykehus i 1999 og Stokmarknes sykehus i 1999. I modell D gjelder det samme, men her kommer også Sørlandet sykehus, Kristiansand, 2004 også inn som referansesykehus. Tabell 3.11 viser rangkorrelasjon mellom kostnadseffektivitet i de ulike enhetene. Korrelasjonen er testet ved Spearman s rho. Tabell 3.11 Korrelasjon mellom rangering enheter ved beregning av teknisk effektivitet i modell A versus modell B-F. SAMDATA-modellen vs Modell B Modell C Modell D Modell E Modell F Spearmans s rho 0,996 0,590 0,711 0,947 0,615 Alle korrelasjonskoeffisienter er signifikante når et signifikansnivå på en prosent legges til grunn. Kostnadseffektivitet basert på modell C og F korrelerer svakt med SAMDATAmodellen. Figur 3.13 plotter resultater baser på beregning av kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen (A) mot modell F. 38

Figur 3.13 Scatterplot kostnadseffektivitet modell A versus modell F Tilsvarende som for differanse i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen (A) og modell F har det blitt undersøkt nærmere om det er grupper av sykehus som har større variasjon mellom resultater basert på modell A og modell F. Også for kostnadseffektivitet viser det seg at variasjonen er større innenfor gruppen av store sykehus. Nærmere gjennomgang av datamaterialet viser også her at differansen i hovedsak er størst for de store universitetssykehusene, eksempelvis Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland sykehus og St Olavs Hospital. Mindre differanser beregnes for små enheter, eksempelvis Voss sjukehus, Sandnessjøens sykehus, Tynset sykehus og Stokmarknes sykehus. Under punktet om teknisk effektivitet i dette avsnittet ble det argumentert for at differansen i beregnet effektivitet i modell F kan sees opp mot manglende måling av poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet. 3.2.1 Oppsummering avsnitt 3.2 Formålet med analysen er i dette avsnittet er å finne holdepunkter for å kunne si om en modellspesifikasjon er bedre enn en annen. Presentasjonen i avsnitt 3.2 gir sterke holdepunkter for at modell F, som benytter polikliniske konsultasjoner i stedet for refusjoner, ikke bør legges til grunn i sin nåværende form. Det bør eventuelt arbeides med å etablere et separat mål som fanger opp poliklinisk laboratorieog røntgenvirksomhet. Det vil ikke arbeides videre med modell F i denne analysen. 39

I avsnitt 3.1 ble det reist spørsmål om hvorfor modell D, som måler aktivitet som liggedager og antall sykehusopphold, gir en såpass avvikende bane for effektivitetsutvikling sammenlignet med SAMDATA-modellen. Dette avsnittet har vist at modell D i stor grad gir samme utvalg av referansesykehus som modell C. En tolkning av dette kan være at et produksjonsmål som ikke baseres på DRG i for liten grad fanger opp varierende intensitet i sykehusbehandling. Det velges å ikke gå videre med modell D og følgelig heller ikke modell C. Imidlertid kan det være interessant å teste en alternativ spesifikasjon av modell D som definerer dagopphold og døgnopphold som separate produkter. Modell B gir i stor grad samme effektivitetsutvikling og sammenfallende utvalg av referansesykehus som SAMDATA-modellen. Særlig gjelder dette ved beregning av teknisk effektivitet. Årsaken til at det ikke arbeides videre med denne modellen er todelt. For det første kan det stilles spørsmålstegn ved å endre indeksen likt for alle enheter innenfor regionen. For det andre resulterer denne justeringen på regionnivå i at resultatene basert på modell B i stor grad er sammenfallende med den opprinnelige SAMDATA-modellen. Konklusjonen på bakgrunn av avsnitt 3.2 er at det kan være interessant å arbeide videre med modell E i tillegg til SAMDATA-modellen. Modell E er interessant fordi aktivitetsveksten de siste årene i stor grad har kommet i form av økning i planlagte dagbehandlinger. Det har blitt argumentert for at det kan være usikkerhet knyttet til vekten for dagbehandlinger. I tillegg viser oversiktene over referansesykehus at modell E gir flere referansesykehus, og vektlegger betydningen av disse noe forskjellig fra modell A. Imidlertid kan det påpekes at utvalget av referansesykehus virker skjevt sammenlignet med hele sykehuspopulasjonen. Dette begrunnes med at små lokalsykehus virker overrepresentert når gruppen av beste-praksis defineres. En årsak kan være teknologiforutsetningen om konstant skalaavkastning i effektivitetsberegningen. Alternativt kan variabelt skalautbytte legges til grunn. Variabelt skalautbytte vil mest sannsynlig gi et større utvalg av referansesykehus. Forutsetningen om variabelt skalautbytte vil testes både for SAMDATA-modellen og for modell E. 3.3 Endret teknologiforutsetning variabelt skalautbytte Dette avsnittet vil presentere effektivitetsutvikling når beregningene i tillegge gjøres under forutsetning om variabelt skalautbytte. Beregningene fortas med utgangspunkt i SAMDATAmodellen og modell E. Resultatene presenteres under punkt 3.3.1. Oversikt over referansesykehus presenteres og diskuteres under punkt 3.3.2. På bakgrunn av dette vil det gis anbefaling om hvilken modell og hvilken teknologiforutsetning som bør legges til grunn videre ved beregning av effektivitetsutvikling i SAMDATA. 3.3.1 Effektivitetsutvikling med konstant og variabelt skalautbytte. Figur 3.14 viser utvikling i teknisk effektivitet for de to aktuelle modellen med de to ulike teknologiforutsetningene. Det observeres en sammenfallende effektivitetsutvikling med de to ulike teknologiforutsetningene. Som vist under avsnitt 3.1 gir modell E en noe mer moderat effektivitetsvekst sammenlignet med SAMDATA-modellen. Med teknologiforutsetningen variabelt skalautbytte beregnes også signifikant økning i nivået på teknisk effektivitet når de siste årene i perioden sammenlignes med de første. Tall som ligger til grunn for figur 3.14 vises i tabell 3.12 nedenfor. 40

Figur 3.14 Utvikling i teknisk effektivitet SAMDATA-modellen og modell E under forutsetning om konstant (CRS) og variabelt (VRS) skalautbytte. 1999-2004. Teknisk effektivitet under ulike teknologiforutsetninger 112,0 110,0 108,0 106,0 104,0 102,0 100,0 98,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SAMDATA CRS SAMDATA VRS Modell E CRS Modell E VRS Tabell 3.12 Utvikling i teknisk effektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS). (95 prosent konfidensintervall). 1999-2004. Modell 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TE SAMDATA CRS 100,0 100,0 102,2 107,3 109,8 110,1 (96,8-103,2) (96,6-103,3) (98,8-105,7) (103,5-111,1) (106,6-113,1) (106,5-113,7) TE SAMDATA VRS 100,0 99,4 101,5 106,5 109,3 110,0 (96,5-106,5) (96,0-102,8) (98,2-104,8) (103,0-110,0) (106,2-112,4) (106,5-113,5) TE modell E CRS 100,0 100,0 102,1 105,4 107,9 107,9 (96,9-103,1) (96,6 103,4) ( 98,6 105,6) (101,8-109,0) (104,8-111,0) (104,5-111,3) TE modell E VRS 100,0 99,5 101,7 104,9 108,0 108,0 (96,8-103,2) (96,3-102,7) (98,6-104,7) (101,7-101,8) (105,0-111,0) (104,7-111,3) Figur 3.15 viser utvikling i kostnadseffektivitet med ulike teknologiforutsetningene for de to aktuelle modellene. Innenfor hver modell påvirkes utviklingen i kostnadseffektivitet noe når den alternative forutsetningen om variabelt skalautbytte legges til grunn. Dette er i motsetning til utviklingen i teknisk effektivitet, som innenfor hver modell har et sammenfallende forløp for begge teknologiforutsetningene. Tall som ligger til grunn for figur 3.15 presenteres i tabell 3.13 nedenfor. 41

Figur 3.15 Utvikling i kostnadseffektivitet SAMDATA-modellen og modell E under forutsetning om konstant (CRS) og variabelt skalautbytte (VRS). 1999-2004. Kostnadseffektivitet under ulike teknologiforutsetninger 110,0 108,0 106,0 104,0 102,0 100,0 98,0 96,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SAMDATA CRS SAMDATA VRS Modell E CRS Modell E VRS Tabell 3.13 Utvikling i kostnadseffektivitet basert på SAMDATA-modellen og modell E. Forutsetning om konstant skalaavkastning (CRS) og variabel skalaavkastning (VRS). (95 prosent konfidensintervall). 1999-2004. Modell 1999 2000 2001 2002 2003 2004 SAMDATA CRS 100,0 (97,3-102,7) 101,2 (98,4-104,1) 101,1 (98,3-104,0) 105,6 (102,8-108,3) 106,5 (103,8-109,2) 107,8 (104,5-111,2) SAMDATA VRS 100,0 (97,1-102,9) 100,8 (97,9-103,6) 100,2 (97,3-103,0) 104,2 (101,6-106,8) 105,2 (102,6-107,9) 107,0 (103,8-110,3) Modell E CRS 100,0 (96,9-103,1) 100,0 (96,6-103,4) 102,1 (98,6-105,6) 105,4 (101,8-109,0) 107,9 (104,8-111,0) 107,9 (104,5-111,3) Modell E VRS 100,0 (97,3-102,7) 100,6 (97,9-103,3) 100,0 (97,3-102,6) 102,8 (100,2-105,3) 103,8 (101,3-106,4) 104,9 (101,7-108,0) Med alternativ forutsetning om variabelt skalautbytte i modell E beregnes ikke signifikant endring i kostnadseffektiviteten når årene i perioden 1999-2004 sammenlignes. Dette står i kontrast til de øvrige baserte modellspesifikasjonene. Imidlertid er det få observasjoner per år, og dermed må endringen være meget entydig for å få signifikant effekt Avsnitt 3.1 har vist at modell E gir en noe mer moderat effektivitetsvekst sammenlignet med SAMDATA-modellen. Dette avsnittet har vist at en forutsetning om variabelt skalautbytte reduserer veksten i kostnadseffektivitet, gitt modell. 42

Under neste punkt blir det sett nærmere på utvalget av referansesykehus for de aktuelle modellene, med ulik teknologiforutsetning. 3.3.2 Referansesykehus SAMDATA-modellen og modell E med ulike forutsetninger om produksjonsteknologi. Teknisk effektivitet Tabell 3.14 nedenfor viser referansesykehusene og deres relative betydning ved beregning av teknisk effektivitet for SAMDATA-modellen og Modell E - under de to alternative forutsetningene for produksjonsteknologi. En forutsetning om variabelt skalautbytte gir som antatt et større utvalg av referansesykehus. Under avsnitt 3.2 ble det påpekt at referansesykehusene kunne se ut til å være skjevfordelte når beregningene ble kjørt under forutsetning om konstant skalautbytte. Skjevfordelingen går i hovedsak på at enkelte små lokalsykehus fra tidlig i perioden har relativt stor betydning som referansesykehus. Når en forutsetning om variabelt skalautbytte legges til grunn utjevnes utvalget av referansesykehus noe. Dette begrunnes med at Sykehuset Innlandet 2004 og St Olavs Hospital går inn som referansesykehus med relativt stor betydning og samtidig faller Rana sykehus 2001 og 2002 ut. Med utgangspunkt i beregning av teknisk effektivitet trekker dette i retning av at en modell med variabelt skalautbytte bør legges til grunn - da utvalget av referansesykehus i større grad reflekterer variasjonen i sykehuspopulasjonen. Neste vurdering er, gitt at en modell med variabelt skalautbytte legges til grunn, om den opprinnelige SAMDATA-modellen eller modell E bør prefereres. Modell E spesifiserer dagbehandling som en egen produksjon. Dette resulterer i at Voss Sykehus 2002 får en relativt mye mindre betydning som referansesykehus i modell E sammenlignet med SAMDATA-modellen. I tillegg får Telemark sykehus 2004 en relativt mye mindre betydning som referansesykehus, men i stedet får Telemark sykehus 2003 en relativt mye større betydning. Det er nærliggende å se dette i sammenheng med at modell E definerer dagbehandling som et eget produkt. På bakgrunn av dette er det nærliggende å anbefale modell E i det videre arbeidet med beregning av effektivitetsutvikling i SAMDATA. Imidlertid gir modell E med variabelt skalutbytte en rekke nye referansesykehus. Betydning av disse er relativt sett mindre enn de nye større enhetene som kommer inn, men det kan være verdt å merke seg at modell E innlemmer Rjukan sjukehus 1999 og Diakonissehjemmets sykehus 1999 som referansesykehus med til sammen en viss betydning. Det er verdt å merke seg at modell E inkluderer Rikshospitalet 2003 som frontsykehus, men uten betydning som referansesykehus for andre. Dermed kan det påpekes at teknologforutsetningen fører til at en del enheter defineres som fullt ut effektive fordi de på grunn av størrelse og produksjonsprofil ikke kan sammenlignes med andre. 43

Tabell 3.14 Referansesykehusenes relative betydning når disse sammenlignes med de mindre effektive enhetene. Teknisk effektivitet. Referansesykehus SAMDATA CRS SAMDATA VRS Modell E CRS Modell E VRS Telemark sykehus HF 2004 37,4 30,5 31,4 14,0 Telemark sykehus HF 2003 8,2 1,3 25,3 Telemark sykehus HF 2002 0,5 Nordfjord sjukehus 2004 26,6 2,5 3,7 0,2 Nordfjord sjukehus 2003 15,7 2,2 Nordfjord sjukehus, 1999 0,3 Voss sjukehus 2004 0,3 Voss sjukehus 2003 0,0 Voss sjukehus 2002 6,6 10,5 2,7 2,4 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2004 0,5 0,2 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2003 6,7 1,8 5,4 0,4 Helgelandsykehuset, Vefsn, 2002 1,1 0,6 Sykehuset Innlandet, 2004 8,6 8,8 Stavanger Universitetssykehus, 2004 2,8 Ullevål Universitetssykehus, 2004 0,7 Sykehuset Østfold, 2004 0,3 Sykehuset Østfold, 2003 2,1 1,2 St Olavs hospital, 2004 1,4 St Olavs hospital, 2003 16,9 13,7 Helgelandssykehuset, Vefsn, 2004 0,0 2,2 Sykehuset Østfold, 2004 0,2 Sykehuset i Vestfold, 2004 0,0 Sykehuset i Vestfold, 2003 0,6 Universitetssykehuset i Nord-Norge 2002 11,2 4,2 7,8 3,9 Rana sykehus, 2003 4,1 5,1 2,7 Rana sykehus, 2002 6,5 4,1 4,3 Rana sykehus, 2001 16,2 Hålogalandssykehuset, Stokmarknes, 2003 0,0 Hålogalandssykehuset, Stokmarknes, 2002 0,9 0,3 0,9 1,4 Rikshospitalet, 2003 0,0 Rjukan sjukehus, 2001 1,0 0,2 Rjukan sjukehus, 1999 1,3 6,6 4,1 Odda sjukehus, 2003 0,0 0,0 Orkdal sanitetsforenings sjukehus, 2002 0,8 Orkdal sanitetsforenings sjukehus, 2000 2,2 Orkdal sanitetsforenings sjukehus, 1999 0,6 Stensby sykehus, 1999 0,3 Notodden sykehus, 1999 0,1 Diakonissehjemmets sykehus, 1999 3,0 Notodden sykehus, 2000 0,0 Sentralsjukehuset i Hedmark, 2001 0,2 SUM 100,0 100,0 100,0 100,0 Målt ved Spearman s rho er rangkorrelasjonen mellom SAMDATA-modellen og modell E relativt høy den er på 0,946 med et signifikansnivå på en prosent. Dette under forutsetning om variabelt skalautbytte. 44

Figur 3.16 nedenfor plotter resultater fra beregning av effektivitet basert på SAMDATAmodellen mot modell E. Figuren illustrerer høy korrelasjon mellom beregnet effektivitet. Generelt vil en modell med flere produkter gi høyere effektivitet. Dette vises også ved at det er en tendens til at plottene tenderer til å helle mot øst i diagrammet. For øvrig går det fram et det er par enheter som defineres som frontsykehus i modell E, som har rundt gjennomsnittlig effektivitet basert på SAMDATA-modellen. Nærmere gjennomgang av datamaterialet viser at dette er Rikshospitalet 2003 og Diakonissehjemmets sykehus 1999. Rikshospitalet 2003 har ingen betydning som referansesykehus for noen andre. Figur 3.16 Scatterplot teknisk effektivitet SAMDATA-modellen versus modell E, gitt variabelt skalautbytte (VRS). Kostnadseffektivitet Tabell 3.15 nedenfor viser referansesykehusene og deres relative betydning ved beregning av teknisk effektivitet for SAMDATA-modellen og modell E - under de to alternative forutsetningene for produksjonsteknologi. Det ble i avsnitt 3.2, hvor alle modellene ble kjørt under en forutsetning om konstant skalautbytte, påpekt at det observeres en overrepresentasjon av mindre lokalsykehus når gruppen av referansesykehus dannes. Modellene med variabelt skalautbytte ser ut til å gi et mer representativt utvalg av referansesykehus også ved beregning av kostnadseffektivitet. Dette begrunnes i hovedsak med at Sykehuset Innlandet 2004 og Haukeland Sykehus for 2003 og 2004 går inn som frontsykehus, samtidig som at Rana sykehus 2001 får redusert sin relative betydning betraktelig. Med denne bakgrunnen anbefales variabelt skalautbytte 45