Akkurat passe - BARN - en randomisert kontrollert studie av familiebasert, lavgradig livsstilsintervensjon i behandling av overvekt hos barn Silje Steinsbekk BUP Barneklinikken, St.Olavs Hospital/Psykologisk Institutt, NTNU Veileder: Lars Wichstrøm, Psykologisk Institutt, NTNU Biveileder: Rønnaug Ødegård, Avd. for Barn og Ungdom, St.Olavs Hospital
Innledning I løpet av de siste 10 årene har forekomst av fedme økt dramatisk, og som del av denne epidemien øker antallet barn med overvekt i store deler av verden (Ebbeling et al., 2002). Også i Norge har det vært en bekymringsfull utvikling med økende andel overvektige både blant barn og ungdom, og trenden synes å være mest alvorlig blant barneskolebarn (Andersen et al., 2005). I amerikanske studier rapporteres det om en betydelig økning av Diabetes Type 2 blant overvektige barn. Dette ser vi ennå ikke i Skandinavia, men hvis vektutviklingen vi har sett de siste 10 år fortsetter, er det grunn til å anta at overvektsrelaterte komplikasjoner som Diabetes Type 2 og hjerte og karsykdom, vil utvikles mye tidligere i livet enn det som har vært vanlig fram til nå. Dette kommer i tillegg til de psykiske og psykososiale konsekvenser overvekt kan medføre, så som selvbilde/kroppsbilde-problematikk, angst, depresjon, spiseforstyrrelser og atferdsvansker (Zametkin et al., 2004). Behandling av overvekt hos barn har tradisjonelt hatt barnet i fokus, med vekt på dietter og trening, og har ofte innebært hospitalisering. Det finnes etterhvert mye dokumentasjon på at det er nødvendig å involvere foreldre i behandlingsprosessen, og å tenke mer i retning av å endre omgivelsene og betingelsene rundt barnet (Epstein et al., 1990, 1994, 1997; Graves et al., 1988; Robinson, 1999; Kirschenbaum et al., 1984; Flodmark et al., 1993; Golan & Crowe, 2003; McLean, et al., 2003; Jelalian & Saelens, 1999; Golan & Weizman, 2001). Intervensjoner som innebærer bruk av atferdsmetoder har gjennom mange år vist seg å være det mest effektive i behandlingen av overvekt hos barn (Robinson, 1999). De behandlingsprogrammene som er evaluert er i hovedsak gruppebaserte program som inkluderer individuell rådgivning (Robinson, 1999). Epstein et al. (1994) fant i sin tiårige oppfølgingsstudie av atferdsorientert familiebasert behandling, at 30 % av barna ikke lenger var overvektige, mens 34 % hadde opprettholdt minimum 20 % reduksjon i egen overvekt fra oppstart av behandling. De fant videre at den beste prediktor for endring over ti år var endring de første fem år (r =.72). Når denne variabelen ikke ble inkludert, viste det seg at baseline karakteristika, som betingelsene for kosthold og aktivitet i hjemme-omgivelsene (the eating and exercise environment), samt støtte fra familie og venner var de mest sentrale prediktorer for langtidseffekt av behandling. Av de tre eksperimentgruppene som inngikk i studien var det intervensjonen som inkluderte både barn og foreldre som hadde best langtidseffekt. McLean et. al. (2003) konkluderer også i sin gjennomgang av familiebasertbehandling med at foreldreinvolvering er assosiert med vekt-tap hos barn. Man vet imidlertid lite om hvilken grad av, og form for, foreldreinvolvering som gir best behandlingseffekt. Tatt i betraktning at familiebehandling er kostnadskrevende for helsevesenet, og ressurskrevende for familien, er det avgjørende å øke vår kunnskap om hva som er lavest mulig effektivt intervensjonsnivå. De metoder som pr. idag er i bruk tar dessuten i liten grad hensyn til den forskning som foreligger for foreldreintervensjoner innenfor andre felt, eksempelvis nyere forskning på behandling av barn med atferdsvansker Til tross for at man kan konkludere med at de atferdsorienterte intervensjonene har best effekt i behandling av overvektige barn, er det kun et fåtall studier som har inkludert styrking av foreldreferdigheter i behandlingsopplegget, selv om det viser seg at trening i foreldreferdigheter ofte er nødvendig for å kunne ta i bruk de atferdsteknikker mange av intervensjonsprogrammene forsøker å implementere (Robinson, 1999). Det er dessuten behov for å utvikle manualbaserte metoder for behandling av overvekt hos barn, da dette vil gjøre det enklere å kunne evaluere hva som faktisk har effekt, på hvem det har effekt og når i behandlingsprosessen den største effekten oppstår. Man 2
vet også for lite om langtidseffekten av behandling, da det foreligger svært få longitudinelle studier. Det er derfor viktig å identifisere faktorer som fremmer det å opprettholde behandllingseffekt over tid. Innen forebyggingsfeltet er det utviklet en rekke teoretiske modeller for hvilke sosiale og kognitive forhold som styrer helsefremmende atferd, også i forhold til overvekt hos barn (Hardeman et al., 2000). Ut fra slike modeller klarer man i relativt stor grad å predikere fremtidig helseatferd. Slik basal kunnskap er i meget liten grad inkludert i tiltak som tar sikte på å behandle overvekt hos barn. Vår målsetting er å utvikle et tiltaksprogram som har til hensikt å påvirke nettopp de faktorene som synes å styre helseatferd. Slike helseatferdsmodeller har ofte en del til felles, mens hver og en synes å ha styrker som ikke deles av de andre. Vi har derfor tatt utgangspunkt i den mest benyttede modellen, nemlig Ajzens teori om planlagt atferd (Ajzen, 1988, 1991, ref. i Stroebe, 2000) og supplert den med Healt Belief Model (Stroebe & De Wit, 1996, ref. i Stroebe, 2000) og Banduras (1986, ref. i Scwartzer, 1992) påpekning av betydningen av forventninger til egen evne til mestring ( self-efficacy ). Figur 1 gir en oversikt over den teoretiske basis for foreldreintervensjonen basert på en kombinasjon av ulike helseatferdsmodeller. I tillegg antar vi at reduksjon i overvekt vil ha en rekke positive effekter for barnet i form av økt livskvalitet, bedret selvbilde og færre psykiatriske symptomer. Imidlertid kan en og forvente at slike forhold vil virke modererende inn på effekten av tiltaket. Figur 1 Forventninger om effekten av egen atferd Livskvalitet, selvbilde, kroppsbilde, psyiatriske symptomer Viktigheten av egen atferd Barnas kostvaner Mestringsforventninger Foreldrenes atferd Barnas KMI Barnas aktivitetsvaner Opplevde barrierer for egen atferd ovenfor barna Opplevd kontroll over barnas atferd Samlet sett gir dette grunnlag for å hevde at et behandlingsopplegg for overvektige barn bør inneholde følgende moment: 1. Behandlingen bør ha som siktemål å fremme en varig endring av livsstil mht kost og aktivitet. Dette er avgjørende for å sikre at behandlingseffekten opprettholdes over tid. Det må legges vekt 3
på å endre barnets og familiens vaner mht kost og aktivitet, og tenkning omkring dette. En lavgradig livsstilsintervensjon bør tillempes. Dette for å øke familiens mulighet til å lykkes med å opprettholde elementene i tiltaket etter behandlingen. 2. Behandlingen må ha en stor grad av foreldreinvolvering. Endring av omgivelsene handler om en tilrettelegging i forhold til kost og aktivitet, i tillegg til en styrking av foreldre som modeller og endringsagenter. I stedet for å manipulere barnets kontroll over egen spiseatferd, manipulerer man med stimulus-betingelsene. Det handler om å redusere cues og muligheter til høyt kalori inntak og inaktivitet, og å øke cues og muligheter for riktig mat og fysisk aktivitet. 3. Behandlingen må innbefatte styrking av generell foreldrekompetanse i tillegg til opplæring i forhold til kost og aktivitet. Det er ikke tilstrekkelig å gi opplæring mht hva som er nødvendige endringer i livsstil, da hovedutfordringen er å klare å gjennomføre disse endringene. Trening i foreldreferdigheter fremmer denne prosessen. Ved å utvikle gode strategier for atferdsendring og opplevelse av mestring i forhold til dette, øker også sannsynligheten for at man karer å opprettholde behandlingseffekt over tid. 4. Behandlingen bør søke å endre de forholdene ved foreldrenes atferd og tenkning som antas å være med på å opprettholde overvekt hos barna, slik dette er beskrevet i modeller om helseatferd. 5. Behandlingen bør være gruppebasert. En slik tilnærming er mer effektiv å administrere og er mindre kostnadskrevende enn individuell behandling. Deltakerne har også mye å lære av hverandre og kan være viktige støttespillere for hverandre. For å sikre tilstrekkelig tilpassing bør alle ha individuell oppfølging med vekt på å utvikle individuelle planer for den enkelte familie. 6. Behandlingen bør ha et mestringsfokus. Det anses som avgjørende at man i behandlingen fokuserer på det familien faktisk får til, og at man støtter barn og foreldre i å fokusere på egen mestring fremfor nederlagserfaringer. I tillegg til de forskningsspørsmål vi allerede har pekt på som sentrale, er det også nødvendig å kartlegge den norske populasjonen av overvektige barn mht ulike faktorer. Vi trenger data som kan beskrive denne gruppen mht medisinske og ernæringsmessige, såvel som psykologiske faktorer. Det er også behov for data som kan beskrive gruppen overvektige barn mht prevalens av psykiske problem hos de som søker behandling. Vi trenger dessuten å vite mer om den effekt behandling av overvekt kan ha på psykososial fungering som livkvalitet, og på psykologiske faktorer som selvbilde og kroppsbilde. Robinson (1999) har dessuten pekt på viktigheten av å øke vår kunnskap om evt. psykososiale konsekvenser av gruppebasert behandling for denne pasientgruppen, eks. hvorvidt det vil bidra til økt sosial kompetanse som igjen kan føre til redusert psykososiale morbiditet. Endelig er det essensielt å kunne undersøke om effekt av behandling medieres gjennom endring i de parametrene som tiltaket ønsker å påvirke (figur 1). 4
Metode Pilot I 2004 gjennomførte vi en pilotstudie på overvektsbehandling ved Avd. For Barn og Ungdom og BUP-Barneklinikken, St.Olavs Hospital (Ødegaard, 2004). Behandlingen var tverrfaglig med klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut, psykolog og lege, og ble definert som en lavgradig livsstilsintervensjon. Målet med behandlingen var å hindre ytterligere vektoppgang ved å øke dagliglivets aktivitet (eks.reduksjon i antall timer foran TV/PC, gå/sykle til skolen) og et bedre kosthold. Tjuefem barn i alderen 7-15 år deltok, og behandlingen foregikk som en blanding av gruppebehandling (alderssegregerte grupper) og individuell oppfølging, samt foreldregrupper. Behandlingen ga en statistisk signifikant reduksjon i barnas kroppsmasseindeks (reduksjon i KMI på 1.2 etter 1 års behandling). Pilotstudien ga videre indikasjoner på at de foreldrene som klarte å gjennomføre de endringer i livsstil som ble anbefalt, og som syntes å ha gode strategier for dette, hadde barn som reduserte sin kroppsmasseindeks mer enn barna i de familiene hvor foreldrene uttrykte vansker med styring og grensesetting. Disse erfaringene, samt de henstillinger om fremtidig forskning på feltet som er fremsatt, danner fundamentet for den behandlingsstudien vi nå har igangsatt. Utvalg Barna som inngår i studien er alle henvist fra lege til pediatrisk poliklinikk ved Avd. For Barn og Ungdom, St.Olavs Hospital, for utredning og behandling av overvekt. De har gjennomgått en somatisk undersøkelse i forkant for å utelukke evt. medisinske årsaker til overvekten. Alle er informert om at behandlingen inngår i et forskningsprosjekt og har gitt sitt skriftlige samtykke til deltakelse i prosjektet. Inklusjonskriterier: Alder 7-12 år. KMI>2 SD for alder (Cole et al., 2000). Eksklusjonskriterier: Psykisk utviklingshemming, alvorlig psykopatologi eller rusmisbruk hos foreldre, uavklart foreldreansvarsforhold. Statistisk styrkeberegning I pilotstudien fant vi en endring i KMI på 1.2 etter 1 års behandling/oppfølging. Vi definerer i den forestående studien dette som nivå for en klinisk signifikant forskjell mellom gruppene etter ½, 1 og 2 års oppfølging. Basert på dette vil man med at antall på 64 pasienter finne forskjell mellom gruppen på statistisk signifikansnivå 0.05 med en statistisk styrke på 75%. 5
Prosedyre Studiedesignet innebærer at 64 barn i alderen 7-12 år som møter inklusjonskriteriene screenes med henblikk på initielle mål og stratifiseres etter alder, KMI og kjønn, og randomiseres til 1) strukturert foreldreopplæring i regi av BUP-Barneklinikken eller 2) selvhjelpsgrupper drevet av Familieprosjektet/Mestrings- og Læringssenteret ved Avd. For Barn og Ungdom, St.Olavs Hospital. 1) Den strukturerte foreldreintervensjonen er organisert slik at gruppen består av 4-6 foreldrepar og to fagpersoner, en psykolog og psykologspesialist fra BUP, St.Olavs Hospital. Det er anmodet om at begge foreldre møter i de familier hvor barnet er jevnlig sammen med både mor og far. I enkelte tilfeller vil en eller begge av foreldrenes nye ektefeller eller samboere også kunne møte, der de er en viktig del av det daglige nettverket rundt barnet og en viktig støtteperson for den primære omsorgsgiver. Den nye partneren kan delta i tillegg til, eller i stedet for, den av foreldrene barnet ikke bor sammen med. På grunnlag av de erfaringer vi gjorde oss etter gjennomføringen av vår pilot-undersøkelse (Ødegaard, 2004), utviklet vi en behandlingsmanual for foreldreintervensjonen (Steinsbekk & Wichstrøm, 2005). Denne manualen bygger på den strukturen som ligger til grunn for Webster Strattons foreldreintervensjon, et videobasert veiledningsprogram for foreldre til barn mellom tre og åtte år som har atferdsvansker (Webster Stratton, 2000), når det gjelder oppbyggingen av den enkelte gruppesesjon, dvs bruk av rollespill, hjemmeoppgaver og drøftinger i gruppen. Webster- Strattons program er veldokumentert og har vært gjenstand for bred forskning av uavhengige forskningsmiljøer, også her til lands. Innholdet og temaene i vår behandlingsmanual avviker imidlertid en god del fra Webster Strattons manual, da intervensjonen er utviklet spesielt med tanke på behandling av overvekt hos barn. Vi tar heller ikke i bruk et så stort skriftlig materiale og bruker heller ikke video-vignetter som utgangspunkt for diskusjon, slik man gjør i Webster Strattons intervensjon. Det ligger imidlertid inne som en premiss at man skal gjøre video-opptak av hver enkelt gruppesesjon for å bruke denne i veiledning av de terapeuter som driver behandlingen. Veileder skal ha god kjennskap til og klinisk erfaring fra arbeid med gruppebaserte foreldreintervensjonsprogram. Dette ser vi på som avgjørende for at terapeutene skal få den nødvendige opplæring, samt for å sikre at manualen følges. Det skal i hver gruppesesjon være to terapeuter tilstede, hvorav den ene har hovedansvaret for gruppen. Gruppesamlinger av terapeuter arrangeres for å motvirke terapeutisk drift. Hovedansvarlig skal ha god psykologfaglig kompetanse, fortrinnsvis også co-terapeuten. På de samlingene hvor tema er direkte rettet mot kost og aktivitet, vil henholdsvis klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut delta som coterapeuter. Dette for å sikre at opplæringen på disse områdene blir best mulig. Tema i de ti gruppesamlingene er: 6
1) Forventninger og målsetting 2) Hvordan snakke med barn om overvekt 3) Hverdagsaktivitet 4) Kosthold i hverdagen 5) Mestring og motivasjon 6) Styring og grensesetting 7) Hvem skal være med på laget? Om søsken og andres involvering. 8) Foreldre i dag, barn i går; hva har man med seg av egne erfaringer mht overvekt, kost og aktivitet. 9) Selvbilde og kroppsbilde 10) Fest, fritid og fri flyt? Det vil også bli utarbeidet en del skriftlig materiell som følger manualen (eks. kjøleskapsnotater, hjemmeaktiviteter, målark osv.). Hver enkelt familie skal dessuten foreta en kontinuerlig registrering av fysisk aktivitet som barn og foreldre gjør i fellesskap. Ved hver samling i foreldregruppen vil vi så addere gruppas totale aktivitet og fremstille dette grafisk. Dette for å tydeliggjøre den vektlegging vi har av foreldre som rollemodeller og endringsagenter, i tillegg til at monitorering har effekt i seg selv mht å øke ønsket atferd. 2) Selvhjelpsgruppene vil bli ledet av prosjektleder ved Familieprosjektet på Avd. For Barn og Unge, St.Olavs Hospital. Gruppene møtes like hyppig og like mange ganger som eksperimentgruppen, men gruppeleder vil bare være tilstede på de første to samlingene, i tillegg til den siste. I litteraturen om selvhjelp går det et skille mellom selvorganisert, igangsatt og forsterket selvhjelp (Høgsbro, 1992, ref. i Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Vår modell samsvarer med det som betegnes som igangsatt selvhjelp. Selvhjelpsgruppen vil i motsetning til foreldreopplæringsgruppen ikke få noen form for opplæring eller faglige innspill mht behandling av overvekt under gruppesamlingene. Gruppeleder skal med sin deltakelse de første to samlingene kun bidra til at gruppen enes om visse spilleregler og drøfter hvordan de vil bruke gruppen, i tillegg til å sørge for at tidspunkt for samlingene og lokalisasjon er klart. Selvhjelpsgruppen er ment å være til nytte ved at foreldrene kan dele tanker, følelser og erfaringer knyttet til det å være forelder til et overvektig barn, samt dra nytte av hverandres tips og råd. 3) Alle barna deltar i alderssegregerte grupper (6-8 i hver) som ledes av klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut, og delvis av psykolog. Målet med barnegruppene er å sikre opplæring og positive opplevelser knyttet til riktig kost og fysisk aktivitet. I tillegg vil samtalen omkring tema barna opplever som viktige (eks. kjøp av klær, mobbing, masing, kroppsbilde osv.) stå sentralt. Man vil også forsøke å fremme læring av gode problemløsnings- og mestringsstrategier (eks. bruk av selvinstruksjoner i forbindelse med vanskelige valg). Felles for alle deltakerne er også at familiene får månedlig individuell oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut i fellesskap, hvor det bl.a. lages en individuell plan for det enkelte barn. Det skal utvikles tydelig definerte delmål med tilhørende bruk av belønningssystem for ønsket atferd. Intervensjonen vil gå over to år, med en intensiv behandlingsperiode på 5-6 mnd. Både foreldre og barn møter til gruppesamling hver 14. dag over 10 ganger, i tillegg til månedlig individuell oppfølging over samme periode. Deretter vil det bli et oppfølgingsprogram med 1-3 samlinger pr. semester med en gradvis overføring til 1.linje-tjenesten i den enkelte families kommune. 7
8
Foreldre i selvhjelpsgrupper N=32 Strukturert foreldreopplæring N=32 9
Gruppebehandling og individuell oppfølging av barn med fokus på økt fysisk aktivitet, kostholdsendring, samt mestringsstrategier for å oppnå disse målene. N=64 10
Kartleggingsinstrumenter 1) Foreldreskjema: helseatferdsmodell. På grunnlag av vårt teoretiske ankerfeste, har vi utviklet et eget spørreskjema som tar sikte på å kartlegge foreldrenes mestringsforventinger, opplevde barrierer og kontroll, normative oppfatninger og holdninger i forhold til de atferdsendringer vi legger til grunn som nødvendige for å stoppe barnets vektutvikling. Dette spørreskjema innebefatter også data på familiesituasjon, foreldres arbeidssituasjon, antall søsken og deres evt.overvekt 2) Livskvalitet. ILK. Med kjennskap til at man i litteraturen etterspør kunnskap om psykososiale konsekvenser av overvekt, har vi valgt å kartlegge barnas rapporterte livskvalitet. Mattejatt og Remschmidt utviklet i 1998 måleinstrumentet Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK) (The Inventory of Life Quality in Children and Adolescents - ILC), som gir informasjon om skole, familie, sosialt samspill med jevnaldrende, interesser og fritid, somatisk helse, psykisk helse, og totalvurdering av livskvalitet. Resultatene fra studiene så langt viser at ILK er et effektivt og økonomisk måleinstrument for å kartlegge livskvalitet hos friske barn og unge, samt barn og ungdom med psykiske problemer (Mattejat & Remschmidt, 1998; Kaestner, 2000). Det foreligger en norsk oversettelse av ILK (Jozefiak et. al. 2002) og norske normer vil foreligge innen prosjektstart. KINDL ( Münchener Lebensqualitets-fragebogen für Kinder ) (Bullinger, 1994) er et generisk livskvalitetsinstrument som består av 24 spørsmål som fokuserer på følgende områder: Fysisk helse, psykisk helse, selvbilde, familie, venner og skolefungering. KINDL har blitt benyttet i ulike studier og diskriminerer godt mellom personer med og uten psykiske problemer, og brukes i pågående studier i flere europeiske land. Det foreligger en norsk oversettelse for barneskjemaet 8-12 år, ungdomsskjemaet 13-16 år og foreldreversjonen (Jozefiak & Helseth, 2004). Jozefiak leder for tiden et prosjekt om livskvalitet og psykisk helse hos barn og unge der det også vil bli etablert norske normer for KINDL i et representativt utvalg for Sør-Trøndelag fylke på N=2000. 3) Psykisk helse. Child Behaviour Checklist (Achenbach, 1991) er det internasjonalt mest brukte spørreskjema for å kartlegge psykiske symptomer hos barn. Vi vil i vårt prosjekt bruke foreldrerapporterings-skjemaet, samt selvrapporteringsskjemaet for de barna som er fylt 11 år. 4) Selvbilde. Self-Perception Profile for Children (SPPA-C). For å kartlegge barnas selvbilde, har vi tatt i bruk Susan Harters (1982) Self Perception Profile for barn, revidert og oversatt av Lars Wichstrøm, NTNU (2005). 5) Kroppsbilde. Tilfredshet med egen kropp måles ved utvalgte item fra Body Area Satisfaction Scale (Brown et al., 1989). I tillegg til disse verktøyene tas det også video av alle samlinger både i intervensjonsgruppa og i selvhjelpsgruppa, etter skriftlig samtykke fra deltakerne. Dette gjør det mulig for oss å kunne beskrive de prosessene som foregår i gruppene m.h.t. hva som skiller dem og hva som evt. er typisk for begge gruppene. Behandlingsstudiens tverrfaglige profil innebærer dessuten at vi får et stort tilfang av parametre innenfor ulike fagområder. De øvrig involverte fagpersoner vil bruke følgende kartleggingsverktøy: 11
Medisinske verktøy 1) Antropometriske mål: høyde, vekt, Body Mass Index (kg/m2), triceps skinfold, subscapular skinfold. 2) Kroppsmassesammensetning målt ved DEXA-scanning 3) Div. serummarkører (blodprøver) Ernæringsfysiologiske verktøy 1) Fire dagers kostregistrering med husholdningsmål. Dette regnes å være en svært valid kostholdsmetode, og gir en oversikt over det nåværende kosthold. 2) Short food frequency questionnaire. Dette skjema gir et bilde av kostholdsvaner over lengre tid. 3) Prøver av serum-folat. Dette er et B-vitamin som har vist seg å være en god markør på inntak av frukt og grønnsaker (Brevik et al., 2005). 12
Verktøy for kartlegging av fysisk aktivitet 1) Test av fysisk form (Fjørtoft et al., 2003). 2) Akselometer 1 uke. Dette gir et objektivt mål på aktivitetsnivå. 4) Standardisert spørreskjema for å registrere aktivitetsnivå og intensitet, samt tid brukt på skjermaktivitet (TV, data, spill etc.). Mål og tidsplan Mål Da gruppen overvektige barn er stor, og trolig økende, er det særlig viktig både for helsevesenet og familiene å finne lavest mulig innsatsnivå som gir ønsket behandlingseffekt. Man befinner seg imidlertid nå på et stadium hvor det er nødvendig å samle systematisk erfaring for å finne metoder som fungerer på kort og lang sikt. Denne kunnskapen må hentes i skjæringspunktet mellom spesialisthelsetjenesten og forskningsmiljøene. Målet med studien er å bidra til denne kunnskapsdannelsen. Vi postulerer følgende hypoteser: 1)Foreldre som deltar i den strukturerte foreldreintervensjonen (ekspr.gr.) vil ha barn som går mer ned i KMI enn barn av foreldre i selvhjelpsgruppen (ktrl.gr.). 2)Behandlingseffekten kan tilskrives endringer i foreldrenes holdninger til egen atferd overfor barnet, reduksjon i antall opplevde barrierer, økt opplevelse av kontroll, samt økte mestringsforventninger. 3)Reduksjon i KMI vil korrelere med økning i livskvalitet og selvfølelse og med reduksjon i rapporterte psykiske vansker. Artikler Følgende artikler planlegges publisert i tidsskrift som Pediatrics, International Journal of Obesity, Journal of Pediatric Psychology, Obesity Research, Health Psychology. Eksakt hvilke tidsskrift vil bli avgjort når resultatene foreligger. 1) Effekt av behandling ved avslutning Gjennom å analysere data fra det mangfold av parametre vi har tilgang til, vil vi kunne si noe om hvorvidt behandlingen har effekt og hvilken effekt den evt. har. 2) Hvem behandlingen lykkes for, jmf prediktorer for vellykket behandling og for frafall. Ved å systematisere deskriptive data fra både barn og foreldre vil vi kunne vurdere hva som predikerer behandlingseffekt, og når i behandlingsforløpet denne effekten evt.oppstår, samt hva som karakteriserer de som faller fra. 3) Om effekten av behandlingen kan tilskrives endringer i helseatferd. På grunnlag av bl.a. kostanamnese, prøver av serum-folat og registrering av fysisk aktivitet, vil vi kunne vurdere hvorvidt barnets evt. endring i KMI kan tilskrives en reell endring i familiens livsstil. 4) Forhold ved barnet som predikerer effekt av behandling. Ved analyser av data fra foreldres rapportering på CBCL, ILK, og KINDL, i tillegg til barnas 13
egenrapportering mht livskvalitet og selvbilde/kroppsbilde, vil vi kunne beskrive hvilke barn som profiterer på denne formen for behandling. Tidsplan Prosjektplanlegging og inkludering av pasienter startet i 2004. Oppstart for de første 22 barna er påstartet i mai -05, mens de resterende vil starte opp i henholdsvis august -05, og januar -06. Med en behandlingsperiode på to år, innebærer det at prosjektet vil gå fram til januar 2008. Data vil bli innsamlet ved oppstart, etter 6 mnd og ved avslutning av behandling. I tillegg måles barnets høyde og vekt hver 14. dag i den intensive behandlingsperioden, noe sjeldnere etterhvert. Foreldres vekt vil registreres parallelt med barnets vekt. 2005 2006 2007 2008 2009 Vår Høst Vår Høst Vår Høst Vår Høst Vår Høst x x x x x x x Intervensjonsperiode Datainnsamling x x x x x x x Stipend- x x x x x x periode Disputas Etikk Alle ordinære forskningsetiske retningslinjer vil bli ivaretatt. Opplysningene som gis er konfidensielle. Alle de som deltar i behandlingsstudien er grundig informert på forhånd mht hva behandlingen innebærer, og har gitt sitt skriftlige samtykke til å delta i forskningsprosjektet. De har også samtykket skriftlig til at det tas video av alle gruppesamlinger. x 14
Referanser Achenbach, T. M. 81991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. University of Vermont: Department of Psychiatry. Brevik, A, Vollset, S. E, Tell, G. S, Refsum, H, Ueland, P. M, Loeken, E. B, Drevon, C. A, Andersen, L. F (2005). Plasma consentration of folate as biomarker for the intake of fruit and vegetables: the Hordaland Homocysteine Study. Am J Clin Nutr., 81, (2), 434-439. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ., 6, 320(7244),1240-3. Ebbeling, C., Pawlak, D., Ludwig, D. (2002). Childhood Obesity: Public-Health Crisis, Common Sense Cure. Lancet, 360, 473 82. Epstein, L.H., Myers, M.D., Raynor, H.A., Saelens, B.E. (1997). Treatment of Pediatric Obesity. Pediatrics. Supplement, 554-570. Epstein, L.H., Valoski, A., Wing, R.R., McCurley, J. (1990). Ten-year Follow-up of Behavioural, Family-Based Treatment for Obese Children. JAMA, Vol. 264, (19), 2519-2523. Epstein, L.H., Valoski, A., Wing, R.R., McCurly, J. (1994). Ten-Year Outcomes of Behavioural Family-Based Treatment for Childhood Obesity. Health Psychology, Vol. 13, (5), 373-383. Fjørtoft, I., Pedersen, A. V., Sigmundsson, H., Vereijken, B. (2993). Utvikling og utprøving av målemetoder for fysisk form hos barn 4-12 år. (Rapport til Sosial- og helsedepartementet). Flodmark, C.E., Ohlsson, T., Ryden, O., Sveger, T. (1993). Prevention of Progression to Severe Obesity in a Group of Obese Schoolchildren Treated with Family Therapy. Pediatrics, Vol. 91, (5), 880-884. Frost Andersen, L., Øverbye, N. C., Lillegård, I. T. (2005). Overweight and obesity among Norwegian School Children; Changes from 1993 2000. Scand J Publ Health, 33, (2), 99-106. Golan, M. & Crow, S. (2004). Targeting parents in the Treatment of Childhodd Obesity: Long-term Results. Obesity Research, Vol. 12, (2), 357-361. Golan, M. & Weizman, A. (2001). Familial Approach to the Treatment of Childhood Obesity: Conceptual Model. Society for Nutrition Education, 33, 102-107. Graves, T., Meyers, A.W., Clark, L. (1988). An Evaluation of Parental Problem-Solving Training in the Behavioural Treatment of Childhood Obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 56, (2), 246-250. 15
Hardeman, W., Griffin, S., Johnston, M., Kinmoth, A.L., Wareham, N.J. (2000). Intervention to prevent weight gain: as systematic review of psychological models and behaviour change methods. International Journal of Obesity, 24, 131-143. 87-97. Harter, S. (1982). The Perceived Competence Scale for Children. Child development, 53, Jelalian, E. & Saelens, B.E. (1999). Empirically Supported Treatments in Pediatric Psychology: Pediatric Obesity. Society of Pediatric Psychology, Vol. 24, (3), 223-248. Jozefiak T. (2002). ILK norsk versjon. BUP klinikk/st. Olavs hospital, Trondheim. Jozefiak T. & Helseth S. (2004). KINDL norsk prøveversjon, St. Olavs hospital, Trondheim og Høyskolen i Oslo. Jozefiak, T. (2005-2008). "Livskvalitet og psykisk helse hos barn og unge doktorgradsprosjekt ved INM/NTNU finansiert av Rådet for psykisk helse/helse og Rehabilitering 2005-08. Upublisert. Mattejat, F., & Remschmidt, H. (1998a). Das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK) Eine Pilotstudie. (The Inventory of Life Quality in Children and Adolescents (ILC) - A pilot study). Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie, 26, 174 182. McLean, H., Griffin, S., Toney, K., Hardeman, W. (2003). Family involvement in weight control, weight maintenance and weight-loss interventions: a systematic review of randomised trials. International Journal of Obesity, 27, 987-1005. Ravens-Sieberer, U., Bullinger, M. (1998). Assessing the health related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: First psychometric and content-analytic results. Quality of Life Research, 7, 399-407. Ravens-Sieberer, U., Bettge, S., Erhart, M. (2003). Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen Ergebnisse aus der Pilotphase des Kinder- und Jugendgesundheits-Surveys. (Quality of Life in Child and Adolescents Results from the Pilotphase of the Child- and Adolescent Health-Surveys). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 46, 340-45. Robinson, T.N. (1999). Behavioural treatment of childhood and adolescent obesity. International Journal of Obesity, 23, Suppl 2, 52-57. Sosial- og helsedirektoratet (2004). Nasjonal plan for selvhjelp. 10/2004. Steinsbekk, S. & Wichstrøm, L. (2005). Behandlingsmanual for foreldreintervensjon. Psykologisk institutt, NTNU. Stroebe, W. (2000). Social Psychology and Health. Buckinham: Open University Press. 16
Second edition. Scwarzer, R. (Ed.) (1992). Self-Efficiacy. Thought Control of Action. Washington: Hemisphere publishing corporation. A member of the Taylor & Francis Group. Webster-Stratton, C. (2000). De utrolige årene. En foreldreveileder. Oslo: Gyldendal Akademisk. Zametkin, A. J., Zoon, C. K., Klein, H. W., Munsom, S. (2004). Psychiatric Aspects of Child and Adolescent Obesity: A review of the Past 10 Years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, (2), 134-150. Ødegaard, R., Steinsbekk, S., Volden, M., Johnsen, X. (2004). Pilotstudie: Gruppebasert behandling av overvekt hos barn. Avd. for barn og ungdom, St. Olavs Hospital og BUP - Barneklinikken, St. Olavs. Hospital. Upublisert. 17