Legionella i kommunale dusjanlegg i Stavanger - forskningsbaserte rutiner for forebygging og kontroll Anne Vatland Krøvel Årskonferanse i Miljørettet helsevern Stavanger, 21.03.2012
Hva tenker du om Legionella?
NRK 09.02.2007
Bakgrunn 1 person syk, smittekilde trolig lokalisert til Tastahallen Tiltak: varmebehandling starter i alle haller og svømmeanlegg samme kveld To hovedtiltak: Uavhengig granskning, risikovurdering av samtlige dusjanlegg. Stavanger eiendom setter ned tverrfaglig legionellagruppe.
Lovverket Forskrift om miljørettet helsevern Bassengbadforskriften Plan- og bygningsloven Vannrapport 115 Forebygging av legionellasmitte en veiledning
Forebyggingsrutiner - Legionella Kontroll av temperaturer Kimtallsprøver Rengjøring av dusjhoder og slanger Varmtvannsbehandling
Erfaringer etter 2 år Ressurs- og energikrevende å bruke varmtvannsbehandling Kimtallsprøvene går opp og ned til tross for varmtvannsbehandling og rengjøring Nye anlegg har også høye kimtall
Refleksjoner Gir kimtallsprøvene oss et svar på risikoen i det enkelte anlegg? Er varmebehandling effektiv mht. legionellarisiko? Er det andre parametre som påvirker risikoen?
Mål for forskningsprosjektet ved IRIS Å fremskaffe forskningsbasert kunnskap om nødvendigheten og effekten av tiltak mot L. pneumophila i kommunale dusjanlegg.
Legionella Ca 50 kjente arter av Legionella Legionellose er først og fremst assosiert med Legionella pneumophila (ca. 90% på verdensbasis). L. pneumophila består av minst 15 varianter kalt serogrupper. Serogruppe 1 er den som oftest er assosiert med sykdom....... Serogruppe 1 Serogruppe 2-14
Hvordan ser Legionella ut? Copyright Centers for Disease Control På skål I mikroskop I elektronmikroskop 3D-modell Copyright Centers for Disease Control
Smitteoverføring (Schoen og Ashbolt, 2011)
Hvem blir smittet av legionella? Fra Annual Epidemiological Report 2010, ELDSnet
Noen resultater fra prosjektet
Analysemetode for L. pneumophila
1.1 8.2 Prøvetaking Kimtall Legionella 150 Kannik skole cfu/ml 100 50 0 1.2 8.1 Dusjvann
Prøvetaking Kimtall Legionella
Kimtall som indikator på Legionella?
Kimtall som indikator for Legionella?
Kimtall som indikator for Legionella? Legionella vann 1 (cfu/ml) Kimtall (cfu/ml) Spearman's rho Legionella vann 1 Correlation Coefficient 1.000 -.148 (cfu/ml) Sig. (2-tailed)..120 N 112 112 Kimtall (cfu/ml) Correlation Coefficient -.148 1.000 Sig. (2-tailed).120. N 112 112 Spearman's rho Correlations Legionella systemvann (cfu/ml) Kimtall (cfu/ml) Legionella systemvann Correlation Coefficient 1.000 -.053 (cfu/ml) Sig. (2-tailed)..609 N 97 97 Kimtall (cfu/ml) Correlation Coefficient -.053 1.000 Sig. (2-tailed).609. N 97 97 Ingen korrelasjon mellom kimtall og forekomst av Legionella
Varmebehandling A Kimtall: B Effekt av varmebehandling 200000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Før Rett etter 5 timer etter 1 dag 2 dager 3 dager 4 dager 5 dager 8 dager
Varmebehandling
Varmebehandling Correlations Legionella vann 1 cfu/ml Kimtall cfu/ml Spearman's rho Legionella vann 1 cfu/ml Correlation Coefficient 1.000 -.234 * *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Spearman's rho Sig. (2-tailed)..011 N 118 118 Kimtall cfu/ml Correlation Coefficient -.234 * 1.000 Legionella systemvann cfu/ml Sig. (2-tailed).011. N 118 118 Correlations Legionella systemvann cfu/ml Kimtall cfu/ml Correlation Coefficient 1.000 -.363 ** Sig. (2-tailed)..001 N 87 87 Kimtall cfu/ml Correlation Coefficient -.363 ** 1.000 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Sig. (2-tailed).001. N 87 87 Negativ korrelasjon, dvs. høyt kimtall betyr liten sannsynlighet for at det er Legionella tilstede
Behandling med klorforbindelse
Ulike typer filter Systemfilter: ENWA Bin-X, 0,03 µm
Ulike typer filter Filter i dusjhodet: Installert mars 2010
Overvåkning Ca 10 % av bygningsmassen. (Helsebygg, skolebygg, barnehager, idrettsbygg, bydels- og fritidsbygg, kontorbygg, museum, beredskapsbygg) Prøvetaking 2 ganger pr år. Resultat: 6 av 29 bygg (21 %) har L. pneumophila serogruppe 2-14. Univers nr 1, 2010
Overvåkning Det vi vet, kan vi gjøre noe med Det vi ikke vet, gjør noe med oss
Overvåkning Gir kunnskap om forekomst av L. pneumophila og hvilke serogrupper som er tilstede. Mer målrettede tiltak -Skyter ikke spurv med kanon Høyrisikobygg går over til å bli lavrisikobygg Raskere diagnose og behandling av eventuelle pasienter.
Grad av kontroll Høyt Praktisk kunnskapsnivå Synsete prosedyrer Handlingsfravær Kontroll, med risiko for å sovne Logiske retningslinjer, men ikke nødvendigvis riktige Lavt Lavt Teoretisk kunnskapsnivå Høyt
Hva betyr disse resultatene?
Forebyggende tiltak Kap 3.4. i veilederen: "Forebyggende arbeid innebærer å gjennomføre risikovurderinger, bruke disse som grunnlag for nødvendige tekniske endringer og for etablering av virksomme drifts- og vedlikeholdsrutiner, og å verifisere at tiltakene fungerer tilfredsstillende, blant annet vha mikrobiologiske analyser."
Forslag til nye forebyggingsrutiner Overvåking i form av prøvetaking Overvåking av temperaturer i systemene Brukskontroll Tappe ut første vann før dusjing Fjerning av blindrør, få oversikt over anleggene med antall dusjer og tappesteder
Hva med Folkehelseinstituttet? Vi er egentlig ikke så uenige! Men det har blitt fremstilt slik i media.
De viktigste punktene for diskusjon er: Bruk av analyser Behandlingsmetoder Behovet for forebyggende tiltak Antilegionella-tiltak
ELEVANE SIN RETT TIL EIT GODT PSYKOSOSIALT MILJØ ETTER OPPLÆRINGSLOVA KAP.9A Park Inn 21.mars 2012 Hjalmar Arnø, rådgivar Fylkesmannen i Rogaland 1
Opplæringslova kap.9a 9a-1. Generelle krav Alle elevar i grunnskolar og vidaregåande skolar har rett til eit godt fysisk og psykososialt miljø som fremjar helse, trivsel og læring. 2
9a-3. Det psykososiale miljøet Opplæringslova kap.9a Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremje eit godt psykososialt miljø, der den enkelte eleven kan oppleve tryggleik og sosialt tilhør. Dersom nokon som er tilsett ved skolen, får kunnskap eller mistanke om at ein elev blir utsett for krenkjande ord eller handlingar som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal vedkommande snarast undersøkje saka og varsle skoleleiinga, og dersom det er nødvendig og mogleg, sjølv gripe direkte inn. Dersom ein elev eller forelder ber om tiltak som vedkjem det psykososiale miljøet, deriblant tiltak mot krenkjande åtferd som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal skolen snarast mogleg behandle saka etter reglane om enkeltvedtak i forvaltningslova. Om skolen ikkje innan rimeleg tid har teke stilling til saka, vil det likevel kunne klagast etter føresegnene i forvaltningslova som om det var gjort enkeltvedtak. 3
Opplæringslova kap.9a 9a-4. Systematisk arbeid for å fremje helsa, miljøet og tryggleiken til elevane (internkontroll) Skolen skal aktivt drive eit kontinuerleg og systematisk arbeid for å fremje helsa, miljøet og tryggleiken til elevane, slik at krava i eller i medhald av dette kapitlet blir oppfylte. Skoleleiinga har ansvaret for den daglege gjennomføringa av dette. Arbeidet skal gjelde det fysiske så vel som det psykososiale miljøet. 4
Opplæringslova kap.9a 9a-5. Elevdeltaking i skolemiljøarbeidet Elevane skal engasjerast i planlegginga og gjennomføringa av det systematiske arbeidet for helse, miljø og tryggleik ved skolen. Skolen skal leggje oppgåver til rette for elevane etter kva som er naturleg for dei enkelte årstrinna. Elevrådet kan nemne opp skolemiljørepresentantar til å vareta elevane sine interesser overfor skolen og myndigheitene i saker som har med skolemiljøet å gjere. Skolemiljørepresentantane deltek i planlegginga og gjennomføringa av det systematiske helse-, miljø- og tryggingsarbeidet ved skolen i den grad det vedkjem skolemiljøet for elevane. 5
9a-5 forts. Opplæringslova kap.9a Elevane kan møte med inntil to skolemiljørepresentantar i arbeidsmiljøutvalet eller anna samarbeidsorgan der eit slikt er oppretta ved skolen i samsvar med arbeidsmiljøloven kapittel 7, når dette behandlar spørsmål som vedkjem skolemiljøet for elevane. Skolemiljørepresentantane har da talerett og rett til å få meininga si protokollert. Skolemiljørepresentantane skal ikkje vere til stades når utvalet behandlar saker som er omfatta av teieplikt etter lover eller forskrifter. Skolemiljørepresentantane har rett til den informasjon som trengst for oppdraget, så langt informasjonen ikkje er omfatta av teieplikt etter lover eller forskrifter. Skolemiljørepresentantane har rett til den opplæring og det fritak frå undervisningstimar som trengst for å skjøtte oppgåvene. 6
Opplæringslova kap.9a 9a-6. Informasjonsplikt og uttalerett Samarbeidsutvalet, skoleutvalet, skolemiljøutvalet og dessutan elevrådet og foreldrerådet skal haldast løpande underretta om alle tilhøve deriblant hendingar, planar og vedtak som har vesentleg betydning for skolemiljøet. Råda og utvala har på førespurnad rett til å få framlagt dokumentasjon for det systematiske helse-, miljø- og tryggleiksarbeidet ved skolen. Råda og utvala som er nemnde i første ledd, skal så tidleg som mogleg takast med i planlegginga og gjennomføringa av miljøtiltak ved den enkelte skolen, og har rett til å uttale seg og komme med framlegg i alle saker som har betydning for skolemiljøet. Dersom skolen blir klar over tilhøve ved skolemiljøet som kan ha negativ verknad for helsa til elevane, skal elevane og dei føresette snarast mogleg varslast om det. 7
Opplæringslova kap.9a 9a-7. Straff Med bøter eller fengsel i inntil 3 månader eller begge delar blir den straffa som forsettleg eller aktlaust bryt krava i dette kapitlet eller i forskrifter gitt i medhald av det. Medverknad blir straffa på same måten. 8
..eit kontinuerleg og systematisk arbeid for å fremje helsa. Opplæringsloven inneheld ikkje nokon definisjon av helse. Det følgjer ikkje av forarbeida kva lovgivar kan ha meint med helsefremmande skulemiljø. Dei fleste elevar som har eit godt forhold til medelevar og tilsette på skulen, vil nok oppleve det psykososiale miljøet i skulen som helsefremjande utan at det trengs spesielle tiltak eller rettleiing og hjelp. I grunnskulen vil det å ha vener, oppleve meistring både faglig og sosialt, bli sett og forstått av læraren kunne bidra til å styrke helsa til dei fleste elevane. 9
..eit kontinuerleg og systematisk arbeid for å fremje helsa. MEN: Det vil alltid vere elevar som er spesielt sårbare eller har sjukdommar eller plager som kan vere vanskelege å vurdere i forhold til årsaka. OG: Det er virkninga på den enkelte eleven som er avgjerande for om skulemiljøet fremjer helse for den enkelte eleven. 10
Dom i Høgsterett 1.februar 2012 Saka galdt erstatningskrav mot ein kommune for skader som følgje av mobbing i barneskulen frå 1987 til 1993 (elev født i 1981). 2000: A byrja på sivilingeniørstudiet ved NTNU. Frå 2002: Forsinka studieprogresjon. 2007: A braut av studiet. Med bakgrunn i plagene frå barneskulen blei det avdekka at A lei av posttraumatisk stressliding, sosial fobi og depresjon. A har no formell permisjon frå studiet, har mottatt rehabiliteringspengar fra 1.august 2007, og er no innvilga tre års uførepensjon etter reglane for unge uføre. Kommunen var dømd til å betale erstatning i lagmannsretten. Kommunen anka, Høgsterett forkasta anken. 11
Unge uføre Asplan viak: Kartlegging av helsetilstanden i Rogaland for Rogaland fylkeskommune: Statistikken viser at sykdommer i muskel og skjelettsystemet og psykiske lidelser var hoveddiagnosene som ble stilt ved sykefravær og uføretilfellene i Norge i 2009. Antall unge med psykiske lidelser er økende. Rogaland har lavere uføregrad enn landsgjennomsnittet men har alle flest unge uføre. 12
Manifest mot mobbing 2011-2014 13
Informasjonsmateriell frå Utdanningsdirektoratet Utdanningsdirektoratet sin nettstad: Informasjon til elever og foreldre Skulemiljø (elevbrosjyre) Skulemiljø (foreldrebrosjyre) Skulemiljøutval (informasjonsbrosjyre) ( 11-1a) NB! Udir 2 2010 Retten til et godt psykososialt miljø etter opplæringsloven kapittel 9a 14
Fylkesmannen si rolle: Tilsyn med kommunane Klageinstans 15
Tilsyn 2010, 2011, 2012: Felles nasjonalt tilsyn: Skulen sitt arbeid med elevane sitt psykososiale skulemiljø. 2010: Haugesund, Hå, Rogaland fylkeskommune 2011: Rennesøy, Stavanger, Karmøy, Strand 2012: Lund, Suldal, Klepp Oppfølging av tilsyn 2010 i Haugesund og Hå Læring og erfaringsspreiing 16
Tre hovudkategoriar: Utgangspunkt for tilsynet: 1. Det førebyggjande arbeidet ved skulen - 9a-4, jf 9a-3 første ledd 2. Det individuelt retta arbeidet ved skulen - 9a-3 andre og tredje ledd 3. Brukarmedverknad (skulen si plikt til samhandling og involvering med ulike råd og utval) - 9a-5 og 9a-6 og deler av kapittel 11. 17
Klageinstans Fylkesmannen: Klageinstans på enkeltvedtak som gjeld det psykososiale skulemiljøet. 2010: 1 klage 2011: 7 klager 18
9a-3 2.ledd 3.ledd Skolen oppdager krenkende atferd. Elev eller foreldre ber om tiltak mot krenkende atferd. Skolen setter i verk tiltak for å hindre krenkende atferd. Skolen må fatte enkeltvedtak med tilhørende tiltak. Skolen informerer elev og foreldre om tiltakene som er satt i verk. Tiltakene blir evaluert av skolen og elev/foreldre. Elev eller foreldre ber skolen om å gjøre mer for å hindre krenkende atferd. Elev og foreldre er fornøyde med tiltakene. Eleven har et godt psykososialt miljø. Saka er avslutta. Elev og foreldre er ikke fornøyde og ber skolen gjøre mer for å hindre krenkende atferd. 19
Ei utfordring: No opplever vi at Kjetil meir og meir vegrar seg for å gå på skulen. Han spør læraren om han kan få gå heim frå skulen, og han er ofte i dårleg humør. Kjetil seier ofte at han har vondt i magen eller hovudet. Vi trur ikkje at dette er innbilte plager, men reelle symptom. Dette må Kjetil sin fastlege ta stilling til. Korleis handterer Kjetil sin fastlege dette? Kva skjer vidare? Kva med 2-1 fjerde ledd? Etter sakkunning vurdering og med skriftleg samtykkje frå foreldra kan kommunen heilt eller delvis vedta å frita ein elev for opplæringsplikta dersom omsynet til eleven tilseier det. 20
21
22
Sosiale miljøfaktorer i miljørettet helsevern Øyvind Giæver, Helsedirektoratet
Sundhedsloven (1860) Kommisjonen skal ha sin oppmerksomhet henvendt på stedets sunnhetsforhold og hva derpå kan ha innflytelse så som: renslighet skadelig stillestående vanns avledning vannhusers, urinsteders og gjødselsbingers innretning og rensning oppleggelse av gjødsel eller andre gjenstander som f.eks. ben eller klute, der kan innvirke skadelig på sunnhetstilstanden, drikkevannets beskaffenhet skadelige næringsmidlers forbehandling boliger, som ved mangel på lys, luft, ved fuktighet urenslighet eller overfylling med beboere har vist seg å være bestemt skadelig for sunnheten. ( 3) 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Wiik-utvalget (NOU 1984:28) Fra fysisk hygiene til sosialmedisin Fra individ- og grupperettet forebygging til sosiale miljøfaktorer Sosiale miljøfaktorer: Sosialt nettverk Bomiljø Arbeidsmiljø Lokalsamfunn Storsamfunn 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Kommunehelsetjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven (1982) Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen. ( 1-4) Miljørettet helsevern (1987) Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. ( 4a-1) 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Forskrifter Forskrift om miljørettet helsevern (2003) Forskrift om vannforsyning og drikkevann (2001) Forskrift om skadedyrbekjempelse (2000) Forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings- og hulltakingsvirksomhet m.v. (1998) Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. (1996) Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler (1995) Forskrift om avløpsslam (1995) Forskrift om hygieniske forhold om bord i fartøyer (1956) 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Evaluering av tjenesten i kommunene Mye bra arbeid, men: Store utfordringer i små kommuner Fortsatt preget av teknisk-hygienisk arbeid Utilstrekkelig fokus og kompetanse på sosiale og samfunnsmessige faktorer Behov for bedre veiledning og verktøy fra sentrale myndigheter Helsedirektoratet 2008 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Sosiale miljøfaktorer i miljørettet helsevern 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Årsaker til sosial ulikhet i helse Sosioøkonomiske forskjeller (utdanning, yrke, inntekt) materielle levekår helseatferd psykososialt helsetjenester seleksjon Helseforskjeller (dødelighet, sykelighet, levealder, selvopplevd helse, ulykker, trygdeytelser etc.) 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland 9
Sosiale miljøfaktorer - intensjoner og innhold Sosiale miljøfaktorer står i motsetning til individuelle risiko- og helsefremmende faktorer Sosiale miljøfaktorer = sosiale helsedeterminanter Sosiale miljøfaktorer er ikke utelukkende knyttet til psykisk og/eller psykososial helse Sosiale miljøfaktorer er ikke det samme som sosiale ulikheter i helse Sosiale miljøfaktorer er et dynamisk begrep som ikke kan defineres uttømmende 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Noen viktige sosiale miljøfaktorer Sosiale levekår og sosial kapital Bomiljø Arbeid og arbeidsmiljø Skole og utdanning 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Folkehelseloven (2011) Miljørettet helsevern flyttet på rot fra kommunehelsetjenesteloven Men ny juridisk kontekst Ansvaret flyttet fra kommunens helsetjeneste til kommunen 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Fra kommunehelse- til folkehelselov Khl kap 4a Fhl kap 3 Kommunelege Helsesøster Miljøingeniør Khl 1-4 Fhl 4 Kommunelege Helsesøster Ingeniør Sosialarbeider Pedagog Kulturarbeider Planlegger Sosialarbeider Statistiker 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Kontroll og tilsyn Hverdagssaker og helsediplomati Tilsyn med virksomhet og eiendom Behandling av meldinger og søknader om godkjenning Enkeltvedtak (pålegg om konsekvensutredning, retting, stansing, tvangsmulkt osv.) 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
Systematisk planarbeid 21.3.12 Miljørettet helsevern Sør-Rogaland
lykke til!