Smittevernplan for Helse Midt-Norge

Smittevernplan for Helse Midt-Norge Periode 2011-2014 Fagdirektør ved Helse Midt-Norge RHF Nils Herman Eriksson Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 1

Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 2

Forord De smittsomme sykdommer var og er fortsatt svært viktige for verdens befolkning og dens helse. Alt i Gamle testamentet finner vi beskrivelse av smittsomme sykdommer og bekjempelse av disse. I skrifter tilegnet Hippokrates var man klar over at visse sykdommer kunne forekomme i epidemier, og at dette kunne skyldes lokale forhold. Den første influensa-epidemien er beskrevet på 1500-tallet, og verden har etter dette opplevd bølger av influensa-pandemier i flere hundre år. Utviklingen av resistente mikrober og andre endringer i deres struktur og funksjon gir oss varsel om at et profesjonelt og oppdatert smittevern er av aller største betydning. I våre dager har HIVpandemien sammen med tuberkulose fått store menneskelige og sosiale konsekvenser, spesielt i fattige land. Spredningen av methicillinresistente stafylokokker (MRSA) har blitt et problem også i vårt land, og forekommer i dag spesielt i kommunale helseinstitusjoner. Utvikling av utvidet resistens blant gram negative stavbakterier (ESBL) er blitt et økende problem. SARS-epidemien og fugleinfluensa-epidemien gav høy dødelighet, og var et alvorlig varsku om at fremmede og farlige smittestoff kan true en ikke-immun befolkning. Hendelsene viste også at et profesjonelt smittevern effektivt kan stanse en epidemi. I dag er verden igjen inne i en ny influensa A-pandemi og verdens land aktiverer sine smittevernog beredskapsplaner. 5-10 % av hospitaliserte pasienter får en sykehusinfeksjon som medfører lidelse for pasienten og økte kostnader for helsevesenet. Med et effektivt smittevern kan 30 % av disse infeksjonene forebygges. På grunn av sin store betydning for folkehelsen har Helsemyndighetene valgt å regulere smittevernet aktivt gjennom lover og forskrifter. Det regionale helseforetaket skal ha en plan for smittevern. Dette er et plandokument som beskriver de utfordringer og tiltak som er nødvendig for at foretaket skal kunne planlegge å gjennomføre virksomheten i henhold til lover, forskrifter og standarder for god praksis. Planen beskriver de områder som etter utvalgets mening er nødvendig å ha fokus på for at smittevernet innen det regionale helseforetaket skal være i samsvar med lovverket. Vedlegg I består av de lover, forskrifter, standarder og faglige normer som regulerer smittevernarbeidet. Vedlegget inneholder også definisjoner på begreper brukt i planen. Det regionale tuberkulosekontrollprogrammet legges som lenke i dette dokumentet. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 3

Innhold Forord... 3 Innhold... 4 Innledning... 5 Utfordringer...6 Sykehusinfeksjoner... 6 Resistente mikrober... 6 Tuberkulose... 6 Målsetninger for smittevernarbeidet i Helse Midt-Norge... 7 Organisering av smittevern i Helse Midt-Norge... 8 Ansvar og oppgaver... 9 Det regionale foretakets ansvar og oppgaver... 9 Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotika resistens... 10 Regionalt kompetansesenter i smittevern (RK), oppgaver... 12 Helseforetakenes (HF) oppgaver... 13 Smittevern innen Rus helseforetak... 15 Desentraliserte spesialisthelsetjenester, ansvar og oppgaver... 15 Smittevern innen pasienttransport/ambulanse... 16 Kommunenes ansvar og oppgaver... 17 Kvalitetsarbeid innen smittevern... 18 ROS-analyser... 18 Internkontroll... 19 Infeksjonskontrollprogram... 20 Infeksjonsovervåkning, mikrobiologisk overvåkning og bruk av antibiotika og resistens... 21 Infeksjonsovervåkning... 21 Mikrobiologisk overvåkning... 22 Overvåkning av antibiotika og resistens... 24 Spesielle smitteverntiltak... 25 Smitteverntiltak overfor ansatte... 26 Krav til infeksjonskontroll ved kjøp av helsetjenester og opphold/arbeid ved utenlandske helseinstitusjoner... 27 Personell i smittevernet... 28 Tvangsvedtak/ hastevedtak etter Smittevernloven... 29 Sterilforsyning i sykehus... 29 Regionalt tuberkulosekontrollprogram... 30 Smittevernberedskap... 31 Fremdriftsplan for planperioden... 32 Vedlegg 1: Regelverk for smittevernet... 33 Vedlegg 2: Kostnader smittevernbistand for Helse Midt-Norge... 36 Vedlegg 3: Smittevernpersonell Midt-Norge:... 37 Vedlegg 4: Behandlings- og isolasjonskapasitet i Midt-Norge... 38 Vedlegg 5: Tvangsvedtak/ hastevedtak etter Smittevernloven... 39 Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 4

Innledning Plan for smittevern gjelder for alle helseforetak i Helse Midt-Norge og for alle pasientkategorier. Plan i smittevern er et plandokument for det regionale helseforetaket, en plan som beskriver oppgaver, tiltak og utfordringer innen smittevern. Oppgaver innen smittevern er definert i lover og forskrifter, se vedlegg 1. Aktørene i smittevernet skal innfri tiltak definert i Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotika resistens (2008-2012). I oppdragsdokumenter til RHF fra Helse- og Omsorgsdepartementet, stilles det krav til at RHF iverksetter tiltak i tråd med den nasjonale strategien/planverk. De nasjonale målene er delt opp i flere delmål, med definerte tiltak og oppfølging ansvar. RHF skal påse og sikre at dette skjer, til tross for at eventuelle oppgaver fordelens ut på de ulike HF og Regionalt kompetansesenter for sykehushygiene. RHF pålegger helseforetakene oppgaver innen smittevern via styringsdokument til de ulike HF. I mai 2009 ba Helse Midt-Norge RHF Regionalt kompetansesenter i sykehushygiene, St. Olavs Hospital HF, om å lede arbeidet med å revidere den regionale planen for smittevern, og stille med sekretær. Mandat for arbeidet er: 1. Foreslå strategier og tiltak slik at planen ivaretar myndighetskrav. 2. Beskrive plan for gjennomføring og beregne kostnader dersom nye tiltak foreslås. 3. Beskrive forslag til oppgavefordeling mellom helseforetakene og Regionalt kompetansesenter i sykehushygiene. 4. Beskrive samarbeidsformer og samhandlingstiltak mellom helseforetak og kommuner. 5. Oppdatere den eksisterende planens statusbeskrivelse. Arbeidsgruppens medlemmer var: Raisa Hannula / Kjersti Wik Larssen, St. Olavs Hospital HF Annlaug Ellinor Rakvåg, Helse Nordmøre og Romsdal HF Kolbjørn Thun, Helse Nord-Trøndelag HF Eigill Eide, Helse Sunnmøre HF Svanhild Jenssen/ Arnt Egil Hasfjord, Helse Midt-Norge RHF Anita Wang Børseth, St. Olavs Hospital Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 5

Utfordringer Sykehusinfeksjoner Årsakene til sykehusinfeksjoner er sammensatte. Syke og svekkede pasienter er mer mottakelige for infeksjoner enn friske. Ofte brukes medikamenter som reduserer det normale immunforsvar. Moderne medisin medfører også bruk av teknisk utstyr og hjelpemidler som i seg selv utgjør en risiko for smitteoverføring. Det er entydig dokumentert at sykehusinfeksjoner forlenger liggetiden i sykehus, fører til ekstra dødsfall, redusert helsetilstand hos den enkelte pasient og er kostnadskrevende. En rekke infeksjoner kan forebygges. Dette krever kontinuitet i det infeksjonsforebyggende arbeidet. De fleste sykehus har allerede etablert og implementert et infeksjonskontrollprogram. Dette skal også omfatte monitorering av infeksjonsforekomsten. Man kan med stor sannsynlighet forutse at dersom man stopper det infeksjonsforebyggende arbeid, vil infeksjonsraten øke. Resistente mikrober Overforbruk og feil bruk av antibiotika har ført til økt resistens hos mikrobene. Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA) var tidligere et importproblem i Norge. Pasienter som mottar hjemmesykepleie eller bor på sykehjem er i økende grad bærere av MRSA og gir sykehusene utfordringer når de legges inn. MRSA har etablert seg som en bærertilstand utenfor sykehus og gir ekstra utfordringer ved innleggelse og utskrivning av pasienter. 10 % av pneumokokkene er i dag resistente mot erytromycin og en mindre andel har redusert følsomhet overfor penicillin. Utvikling av utvidet beta-laktamresistens (ESBL) hos gramnegative stavbakterier, spesielt Klebsiella og E.coli, er et økende problem. Vårt naboland i øst har hatt omfattende spredning av ESBL stammer i sykehus og har innført smittevernprosedyrer som ved MRSA. Tuberkulose Tuberkulosen er på langt nær utryddet i Norge. De aller fleste nydiagnostiserte tilfeller i dag forekommer hos innvandrere fra endemiske områder. Språkproblemer og utvikling av multiresistente resistente TB-stammer gjør at tuberkulosearbeidet må intensiveres. Tuberkulosekoordinatorer i helseforetakene organiserer i dag tuberkulosearbeidet i sykehus og er et bindeledd mellom spesialist- og primærhelsetjeneste. For å bedre behandlingen og redusere sjansen for resistensutvikling gis behandlingen i dag som direkte observert terapi (DOT), vanligvis via hjemmebasert omsorg. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 6

Målsetninger for smittevernarbeidet i Helse Midt-Norge Nasjonale mål for perioden er: 1. Forekomsten av antibiotikaresistens i Norge skal ikke øke 2. Forekomsten av infeksjoner ervervet i helsetjenesten i Norge skal reduseres 3. Kunnskapen om forekomst, årsakssammenhenger og effekt av tiltak for å motvirke infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens skal styrkes Regionale mål for planperioden: Ha tilstrekkelig spesialkompetanse til å overvåke infeksjoner og utvikle smittevernet slik at lovpålagte funksjoner ivaretas og faget smittevern utvikles i helseregionen. Ha ressurser til selv å diagnostisere og behandle pasienter med infeksjonssykdommer eller sørge for at annet kvalifisert sykehus utenfor regionen utfører behandlingen der dette er nødvendig ut fra økonomiske, kapasitetsmessige eller faglige forhold Etablere gode rutiner rundt de regionale systemer for infeksjonsovervåkning og en felles forståelse av det faglige innhold i infeksjonskontrollprogrammet. Dette skal ikke være til hinder for lokal tilpasning eller hindre utøvelse av lokalt behandleransvar Benytte smittevernressursene optimalt både innad i hvert enkelt HF og i regionen Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 7

Organisering av smittevern i Helse Midt-Norge Helse og Omsorgsdep. Helse Midt-Norge RHF Regionalt Kompetansesenter for smittevern Regionale tuberkulose oppgaver Regionalt smittevernsforum Helse Møre og Romsdal HF Ålesund Molde Kristiansund Volda St. Olavs Hospital HF Orkdal Røros Helse Nord- Trøndelag HF Levanger Namsos Rusbehandling HF Vestmo Veksthuset Trondheimskl. Private Sykehus- Apotekene HF Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 8

Ansvar og oppgaver Det regionale foretakets ansvar og oppgaver Det regionale helseforetaket (RHF) har i henhold til forskrift om smittevern i helsetjenesten det overordnede ansvar for etablering og vedlikehold av infeksjonskontrollprogrammet for sine helseinstitusjoner. I Smittevernloven i 7-3. står det om det regionale helseforetakets ansvar: Det regionale helseforetaket skal sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste. Det regionale helseforetaket skal utarbeide en plan om det regionale helseforetakets tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført. Regionale helseforetak har blant annet ansvar for at nødvendige tjenester etableres, en hensiktsmessig fordeling av smittevernpersonell og for opplæring. De regionale helseforetakene viderefører Helse- og omsorgsdepartementets styringssignaler bl.a. gjennom foretaksmøter med helseforetakene og via Styringsdokumenter til de ulike HF. Helse Midt-Norge RHF vil følge utviklingen innen forekomsten av infeksjoner gjennom de innrapporterte indikatorene og helseforetakenes kommentarer til indikatorene. Helse Midt-Norge RHF har ansvar for: At lover og forskrifter ivaretas og at tiltakene i nasjonal strategi iverksettes Å påse at regional plan for smittevern utarbeides og revideres At helseforetakene rapporterer resultatet av smittevernarbeidet gjennom årlig melding og tilfredsstiller myndighetskrav for rapportering av indikatorer At smittevernpersonellet benyttes i direktørenes strategiske arbeid med å redusere forekomsten av og forebygge infeksjoner og at de har definert ansvar, myndighet og kompetanse i arbeidet med å effektuere myndighetskrav og krav/tiltak gitt i regional plan for smittevern Det er tilsatt tilstrekkelig smittevernpersonell, herunder hygienesykepleier og lege At det ved nybygg og større ombygninger stilles krav til HF om at en dedikert smittevernstilling i bestemt stillingsbrøk (avhengig størrelse på prosjekt) skal etableres under byggeperioden At forskning innen fagområdet blir utført Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 9

Sikre at fagmiljøene bistår myndighetene i å definere forskningsområder innenfor antibiotikaresistens og sykehushygiene Sørge for at helseforetakene etablerer overvåking av antibiotikaforbruk og at resultater fra overvåkingen av antibiotikaforbruk følges opp Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotika resistens (2008-2012) I Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotika resistens (2008-2012) er ansvaret i alt smittevernarbeidet lagt til RHF jamfør Forskrift om smittevern i helsetjenesten. I denne smittevernplanen har vi identifisert seks innsatsområder fra Nasjonal strategi. Disse er resistente mikrober, antibiotikaforbruk og resistens, overvåkning, organisasjon og ledelse, forskning innen smittevern, og sykehusbygg og smittevern. At oppgavene under innsatsområdene blir innfridd er RHF sitt ansvar, og RHF skal etterspørre dette hos Helseforetakene (HF) eller hos Regionalt kompetansesenter (RK) der oppgavene/arbeidet skal utføres. For å tydeliggjøre dette har vi laget følgende oversikt, ansvaret er delegert til HF eller RK. Helse Midt-Norge RHF har delegert følgende oppgaver til Helseforetakene (HF) eller til Regionalt kompetansesenter (RK): 1. Resistente mikrober Bidra til NORM, og å utnytte NORM-data i forskning. HF Støtte opp om den nasjonale overvåkingen ved at sykehusene melder MRSA-tilfeller til MSIS og sender MRSA-stammer til nasjonalt referanselaboratorium. HF Sørge for at diagnostikk av MRSA er tilgjengelig for alle sykehus i regionen, enten lokalt eller ved samarbeid med andre laboratorier. HF Gjennom de regionale laboratorier eller de regionale sykehushygieniske sentre kunne tilby genotypisk karakterisering av MRSA-bakterier ved etterforskning av utbrudd. St. Olavs Hospital. Utrede hvordan en best skal diagnostisere ulike stammer av bakterien Clostridium difficile og overvåke infeksjoner forårsaket av disse. St. Olavs Hospital. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 10

2. Antibiotikaforbruk og resistens Benytte Reseptregisteret til kvalitetsforbedring og forskning om antibiotikabruk. HF Sørge for at sykehusene har en antibiotikapolitikk som inkluderer blant annet tilbakemelding om antibiotikaforbruk og antibiotikaresistens. HF Tilrettelegge slik at leger får mulighet til å tilegne seg kompetanse i faglig forsvarlig antibiotikabruk. HF Bidra til at det etableres operative tverrfaglige antibiotikakomiteer av blant andre leger, sykepleiere og farmasøyter. HF/RK Bidra til å utarbeide oversikter over bakteriers antibiotikafølsomhet som distribueres regelmessig og minst en gang i året internt til de kliniske avdelingene. HF 3. Overvåkning Fullføre implementering av obligatorisk overvåking og rapportering av sykehusinfeksjoner i henhold til NOIS ved alle landets sykehus. HF Aktivt bidra i det nasjonale arbeidet med å vedlikeholde og utvikle NOIS. HF Iverksette obligatorisk overvåking i NOIS av blodbaneinfeksjoner relatert til bruk av intravasale katetre. HF Benytte resultatene i det strategiske arbeidet med å forbedre tjenestene. HF Sørge for å etablere statistisk og epidemiologisk kompetanse. RK Bidra til hensiktsmessig sykehusintern rapportering om resistente bakterier (ha epidemiologisk oversikt, oppklare utbrudd, oppdage og rapportere om spesiell virulens). HF 4. Organisasjon og ledelse Sikre at avvikssystemene også omfatter smittevern. HF Etablere rutiner for å anvende resultatene av overvåkingen i eget kvalitetsforbedringsarbeid. HF Tilrettelegge slik at smittevernpersonell får mulighet til å tilegne seg kompetanse, både formalisert videreutdanning og etterutdanning. HF Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 11

5. Forskning innen smittevern Etablere forskningsmiljøer ved de regionale kompetansesentrene og stimulere til forskning, organisatorisk og økonomisk. RK Inkludere antibiotikaresistens og smittevern mot sykehusinfeksjoner i forskningsplanene. RK Sikre at smittevernpersonell og annet fagpersonell får avsatt tilstrekkelig tid til å bidra i forskning og utvikling. HF 6. Sykehusbygg og smittevern Sørge for at det etableres regional kompetanse på smittevern ved nybygging og ombygging av helseinstitusjoner. RK Ved nybygg prioritere å bygge tilstrekkelig antall enerom med eget dusj, toalett og skyllerom ved somatiske avdelinger, inklusive intensivavdelinger, vurdert ut fra ROS analyser. HF Inkludere smittevernpersonell i planleggingen av nybygg og ombygginger i sykehus. HF Det er også laget en detaljert plan med oppgaver, tiltak, ansvar og finansiering for ulike tiltak i regionen for planperioden som skal følges opp, se side 23. Regionalt kompetansesenter i smittevern (RK), oppgaver Helse Midt-Norge RHF oppnevnte Seksjon for sykehushygiene ved St. Olavs Hospital som kompetansesenter for sykehushygiene i 1999. Den reviderte Forskriften om smittevern fra 17. juni 2005 pålegger de regionale helseforetak nye og/eller skjerpede oppgaver innen smittevern. Blant oppgavene er å utarbeide tilbud om nødvendig smittevernbistand til kommunale institusjoner, dersom kommuner ønsker det. Et slikt tilbud ble utarbeidet i 2007 av seksjonen, men prosjektstillingen for en hygienesykepleier knyttet til denne funksjonen kunne ikke videreføres i 2008 pga for få interesserte kommuner og manglende finansiering av driften. Fra januar 2012 ble det tilsatt regional smittevernrådgiver og regional smittevernoverlege. Det regionale kompetansesenteret skal administrere det regionale smittevernnettverket og fungere som sekretariat for dette. Regionalt kompetansesenter skal samordne smittevernarbeidet, stimulere til aktivitet og fremme fagutvikling i det regionale helseforetakets helseinstitusjoner. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 12

Senteret skal yte sakkyndig hjelp til andre helseinstitusjoner i det regionale helseforetaket, herunder smittevernrådgivning, overvåking, kompetansehevende tiltak for personell, forskning og oppklaring av utbrudd i samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt. Den skal også representere regionen i nasjonale fora. Mål Å etablere et slagkraftig kompetansesenter som skal fungere for hele regionen. Tiltak Koordinere møter og kurs for regionen Analyse av data om infeksjonsforekomst (insidens og prevalensregistreringer) og å gi råd om hvordan infeksjonsforekomst kan reduseres/forebygges Følge utviklingen innen antibiotika forbruk og gi råd til Helse Midt-Norge om: o Bruk av antibiotika o Forebygging av resistensutvikling Revidere regional smittevernplan Fremme forskning og arbeide fram søknader om forskningsmidler Utvikle og implementere e-læringsprogram i smittevern for samtlige helseforetak i regionen Tilstrebe etablering av byggteknisk kompetanse med hensyn til effekt for smittevern Videre fordele oppgaver ut til regionen Helseforetakenes (HF) oppgaver Smittevernloven gjennom Forskrift om smittevern i helsetjenesten pålegger alle helseinstitusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram. Forskrift om smittevern i helsetjenesten sier noe om Organisering i spesialisthelsetjenesten i 2-3: Ved institusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven 1-2, skal ledelsen for å følge opp pliktene etter 2-1 og 2-2 vurdere, systematisere og beskrive hvilke oppgaver som skal utføres innen smittevernet i institusjonen, og sørge for at det er tilsatt tilstrekkelig smittevernpersonell, herunder hygienesykepleier(e) og lege(r), og sørge for at disse får avsatt tilstrekkelig tid til å utføre sine oppgaver. En lege skal ha ansvar for å koordinere smittevernet innen institusjonen og skal i slike spørsmål være direkte underlagt ledelsen. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 13

Institusjonens ledelse skal ved oppnevning av kvalitetsutvalg, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-4, sørge for at helsepersonell med innsikt i smittevern i helseinstitusjoner er representert i utvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette. Psykisk helsevern og distriktspsykiatriske senter under hvert enkelt helseforetak har de samme kravene til smittevern som de somatiske enhetene ved helseforetakene. Det enkelte helseforetak har fått delegert disse oppgave fra RHF: Å tilfredsstille lover og forskrifter innen smittevern Å utvikle samarbeid for å innfri lovkrav og krav om faglig forsvarlighet Å rapportere gjennom årlig melding til RHF Å legge til rette bygningsmessig og organisatorisk for at spredning av sykehusinfeksjoner kan reduseres Utarbeide og vedlikeholde sitt Infeksjonskontrollprogram Innarbeide smittevern i sine beredskapsplaner At helseforetakene rapporterer resultatet av smittevernarbeidet gjennom årlig melding og tilfredsstiller myndighetskrav for rapportering av indikatorer At smittevernpersonellet benyttes i direktørenes strategiske arbeid med å redusere forekomsten av og forebygge infeksjoner og at de har definert ansvar, myndighet og kompetanse i arbeidet med å effektuere myndighetskrav og krav/tiltak gitt i regional plan for smittevern Det er tilsatt tilstrekkelig smittevernpersonell, herunder hygienesykepleier og lege, og sørge for at disse får avsatt tilstrekkelig tid til å utføre sine oppgaver Påse at smittevernpersonell er riktig plassert i helseforetakene og i organisasjonen og at de har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta pålagte oppgaver og ansvar At det ved nybygg og større ombygninger stilles krav til HF om at en dedikert smittevernstilling i bestemt stillingsbrøk (avhengig størrelse på prosjekt) skal etableres under byggeperioden At forskning innen fagområdet blir utført og at det eksisterer midler til forskning Sikre at fagmiljøene bistår myndighetene i å definere forskningsområder innenfor antibiotikaresistens og sykehushygiene Sørge for at helseforetakene etablerer overvåking av antibiotikaforbruk og at resultater fra overvåkingen av antibiotikaforbruk følges opp Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 14

Smittevern innen Rus helseforetak Smittevernloven gjennom Forskrift om smittevern i helsetjenesten pålegger alle helseinstitusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram, dette gjelder også Rus-foretaket i Helse Midt-Norge. Dersom Rus HF ikke har egen kompetanse innen smittevern anbefales det at Rus kjøper disse tjenestene ved nærmeste smittevernenhet. Mål Å tilfredsstille lover og forskrifter innen smittevern Tiltak Utarbeide og vedlikeholde sitt Infeksjonskontrollprogram Innarbeide smittevern i sine beredskapsplaner Desentraliserte spesialisthelsetjenester, ansvar og oppgaver Smittevernloven gjennom Forskrift om smittevern i helsetjenesten pålegger alle helseinstitusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram. Når helseforetakene inngår avtale med desentraliserte spesialisthelsetjenester, skal ansvar innen smittevern avklares for hver enkelt enhet som etableres både i forhold til oppgaver og finansiering av dette. Dette skal gjøres skriftlig. Mål Å tilfredsstille lover og forskrifter innen smittevern Tiltak Utarbeide og vedlikeholde sitt infeksjonskontrollprogram Innarbeide smittevern i sine beredskapsplaner Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 15

Smittevern innen pasienttransport/ambulanse Lov om spesialisthelsetjenesten(spesialisthelsetjenesteloven) gjelder ambulansetransport. I 1-1 beskriver lovens formål, loven skal særlig bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er hjemlet blant annet i spesialisthelsetjenesteloven. I forskriften stilles det krav til Internkontroll i virksomheten. I 3 som omhandler internkontrollen, beskriver internkontrollen som systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Dersom det er behov for tjenester innen smittevern anbefales det at pasienttransport/ambulanse kjøper disse tjenestene ved nærmeste smittevernenhet. Mål Å sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor smittevern Tiltak Ved inngåelse av avtaler med RHF skal det stilles krav om smittevern som innfrir krav som stilles i forskrift om smittevern i helsetjenesten Å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 16

Kommunenes ansvar og oppgaver Kommunen skal i henhold til smittevernloven 7-1 sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen mottar nødvendig helsetjeneste hva angår smittsomme sykdommer. Kommunen skal utarbeide kommunal smittevernplan og er tilsynsmyndighet. Kommunelegen har en særskilt rolle innen smittevernet og skal i henhold til smittevernloven 7-2 utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven. Kommunen har ansvar for at forskrift om smittevern i helsetjenesten oppfylles i forhold til de kommunale institusjoner som er omfattet, herunder plikten til å ha infeksjonskontrollprogram. Mål Samhandling med kommunene foregår på en aktiv, oversiktlig og forutsigbar måte for alle parter. Tiltak Helseforetakene oppretter samarbeidsavtaler med kommunene etter kommunens initiativ. Helseforetakene har ansvar for at det i samarbeidsavtalene avklares: Veiledningsbehovet i kommunene og hvordan helseforetaket skal utøve sin veiledningsplikt Hvordan veiledning til kommunene skal finansieres Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 17

Kvalitetsarbeid innen smittevern ROS-analyser Smittevernarbeidet tar sikte på å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner i helsetjenesten. Basert på risikovurdering og identifisering av kritiske punkter skal institusjonene utarbeide sine Infeksjonskontrollprogram. ROS står for risiko- og sårbarhetsanalyse og har til hensikt å vurdere å identifisere slike kritiske punkter. Hva kan skje? Hvor stor er sannsynligheten for at det skjer? Hva er konsekvensen av at det skjer? Smittevernet har definerte prosedyrer og rutiner for sitt arbeid, men blir de etterlevd? Dette bør undersøkes gjennom systematiske ROS-analyser i de ulike helseforetak. Teknikken krever en viss form for kompetanse, en kompetanse smittevernpersonell bør inneha. Mål Foretakene skal inneha kompetanse på ROS-analyser og gjennom et systematisk arbeid skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav innen smittevern. Tiltak Gjennomføre opplæring i ROS-analysearbeid. Gjennomføre ROS-analyser på isolatbehov. Gjennomføre ROS-analyser på innleggelser av pasienter med uavklart smittestatus. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 18

Internkontroll I henhold til Internkontrollforskriften skal det utføres interne revisjoner for å påse at internkontrollsystemene fungerer. Infeksjonskontrollprogrammet er en del av virksomhetens internkontrollsystem. Internkontroll skal sikre at virksomheten utvikles og forbedres slik at myndighetskravene i helselovgivningen etterleves. Ansvaret for internkontrollen er lagt til øverste leder, og der smittevernpersonellets oppgave vil være å bidra som fagpersonell. Internrevisjon er en nyttig måte for smittevernpersonell til å få innsyn i hvordan infeksjonskontrollprogrammet virker i praksis og hvordan det er implementert i den daglige virksomhet. Mål Gjennom internkontroll, internrevisjon og tilsyn, og å bidra til implementering og fokus på smittevern ved helseforetakene. Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Øke kompetansen på internrevisjon/tilsyn blant smittevernpersonell i regionen, og å utvikle samarbeidet mellom sykehusene i regionen når det gjelder dette arbeidet Gjennomføre internrevisjon innenfor smittevern to ganger i året Legge frem funn og planer for internrevisjon ved ledelsens gjennomgang ved hvert HF og å beskrive resultatet av internrevisjonene på dette området i årsrapporten Måle effekten av smitteverntiltakene i form av forekomst av sykehusinfeksjoner og på andre måter Regionalt kompetansesenter skal utvikle et revisjonsverktøy for smittevern Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 19

Infeksjonskontrollprogram Smittevernloven gjennom Forskrift om smittevern i helsetjenesten pålegger alle helseinstitusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram. Alle sykehus i regionen har sine infeksjonskontrollprogram som en del av kvalitetssystemet på sykehusene, EQS. Disse kom på plass etter et regionalt samarbeid Zebraprosjektet i 1999. Mål Alle helseinstitusjoner som omfattes av Forskrift om smittevern i helsetjenesten har et infeksjonskontrollprogram som er tilpasset den enkelte virksomhet og er basert på en risikovurdering og identifisering av kritiske punkter i institusjonen Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Programmet skal være skriftlig og omfatte alle nødvendige tiltak for å forbygge og hindre infeksjoner og for å håndtere og følge opp utbrudd Prosedyrene og retningslinjene i programmet skal være institusjonens arbeidsredskap i forhold til beredskap og daglig arbeid med å holde sykehusinfeksjoner under kontroll Prosedyrer og retningslinjer revideres fortløpende slik at de er i samråd med veiledere, forskning, lover og forskrifter Alle enheter som organisatorisk er knyttet til helseforetakene skal omfattes av kravet om infeksjonskontrollprogram Det regionale smittevernsamarbeidet videreføres med at smittevernprosedyrer samkjøres Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 20

Infeksjonsovervåkning, mikrobiologisk overvåkning og bruk av antibiotika og resistens Infeksjonsovervåkning Infeksjonsovervåkning omfatter både insidensovervåkning, prevalensovervåkning og overvåkning av resistente mikroorganismer. Infeksjonsovervåking er en sentral del av et infeksjonskontrollprogram. Dette innebærer en systematisk innsamling, sammenstilling, analyse og tolking av data, samt å spre denne informasjonen slik at nødvendige smitteverntiltak kan iverksettes. NOIS-registerforskriften pålegger sykehus insidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner etter gitte operasjoner og i gitte tidsrom. Registreringen er svært krevende og omfanget av registreringer må avpasses de ressurser som er stilt til rådighet i de enkelte foretak. Det er utviklet et eget dataprogram som er tilgjengelig for alle lokale helseforetak i regionen. Hovedmål for perioden er at forekomsten av infeksjoner ervervet i helsetjenesten i Norge skal reduseres. Mål Videreutvikle Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) Utvikle sykehusinterne overvåkingssystemer for infeksjoner At melde- og varslingsrutiner følger nasjonale forskrifter Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: sørge for at gjennomføring av overvåkningsaktivitetene er klart plassert i egen organisasjon, herunder hvem som har lederansvar og myndighet, hvem som skal gjennomføre oppgaven og hvordan kommunikasjonslinjene er sørge for at overvåkning og rapportering av insidensregistrering skjer på en måte som sikrer et valid tallmateriale og at det gjennomføres som et minimum etter de krav som stilles i NOIS- registerforskriften bidra aktivt i det nasjonale arbeidet med å vedlikeholde og utvikle NOIS gjennomføre prevalensundersøkelser og melde resultater av de nasjonale undersøkelsene til FHI etablere rutiner for å anvende resultatene av overvåkningen i eget kvalitetsforbedringsarbeid Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 21

iverksette obligatorisk overvåkning av blodbaneinfeksjoner relatert til bruk av intravasale katetre dersom det blir føringer for dette registre utbrudd av smittsom sykdom via elektroisk melding i Vesuv, FHI Mikrobiologisk overvåkning Laboratoriene deltar i Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM), og har mulighet til å utnytte NORM-data til forskning. Overvåkning av mikrober som kan gi alvorlige infeksjoner hos pasienter i sykehus er nødvendig for å begrense nosokomial smitte og sykdom. Ved siden av MRSA og vankomycinresistente enterokokker (VRE) er ESBL den største resistenstrusselen i sykehusene. ESBL-bakterier overvåkes ikke systematisk i Norge i dag, men nytten av en slik overvåkning smittevernmessig bør utredes. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii og Clostridium difficile er tre andre bakterier som bør overvåkes på grunn av utbruddsproblematikk i sykehus. Sykehusene bør utnytte det nære samarbeidet mellom de kliniske avdelingene, sykehusenes smittevernpersonell og de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene til å oppdage slike situasjoner tidlig. WHONET er utviklet av WHO og er en windowsbasert database software til administrering av mikrobiologiske laboratoriedata og analyse av resistensresultater. WHONET er et godt verktøy til å oppdage utbrudd. St. Olavs Hospital har gitt opplæring i bruk av WHOnet for mikrobiologer og smittevernleger slik at programmet kan tas i bruk i regionen. WHONET eller andre overvåkningsprogram bør finnes ved sykehusene i regionen for overvåkning av mikrober som kan gi alvorlige infeksjoner hos pasienter i sykehus. Mål Delta i NORM Bedre overvåking av resistente mikrober i helsetjenesten Bedre sykehusintern overvåkning av infeksjoner Nært samarbeid mellom kliniske avdelinger, laboratorium og smittevernpersonell Økt kompetanse på bruk av WHONET eller et annet elektronisk overvåkningssystem, og utvidet overvåkning av sykehussmitte Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Bidra til hensiktsmessig sykehusintern rapportering om resistente bakterier Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 22

Benytte WHONET eller et annet elektronisk overvåkningssystem til å overvåke smittesituasjon på sykehuset St. Olavs Hospital har som oppgave å: Utprøve og videreformidle erfaringer med diagnostikk for screening av ESBL og VRE Drive utbruddsoppklaring ved å genotype suspekte bakteriestammer med et bredt utvalg av PFGE-metodikk for hele regionen Overvåking av MRSA Avd. for medisinsk mikrobiologi på St. Olavs er nasjonalt referanselaboratorium for MRSA. Dette styrker kompetansen rundt denne problembakterien i regionen. Det er viktig å overvåke forekomsten av MRSA og forsøke å bevare den så lav som mulig. Både bærerskap og infeksjon meldes til MSIS. De andre laboratoriene sender sine påviste MRSA til referanse -laboratoriet for genetisk typing Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Sørge for at diagnostikk av MRSA er tilgjengelig for alle sykehus i regionen, enten lokalt eller ved samarbeid med andre laboratorier Nasjonalt referanselaboratorum for MRSA ved St. Olavs Hospital har blant annet i oppgave å: tilby genotypisk karakterisering av MRSA Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 23

Overvåkning av antibiotika og resistens Overvåkning av antibiotikabruk er et nasjonalt satsningsområde der det nasjonale målet for planperioden er at forekomsten av antibiotikaresistens i Norge skal ikke øke. Her arbeides det med en nasjonal metode for systematisk overvåkning av antibiotikabruk i alle sykehus, hvor det vil bli sett på regelverk, standardiserte verktøy og definerte målsetninger for rapportering på de ulike nivåer (HF, regionalt og nasjonalt). Utviklingen av antibiotikaresistens henger nøye sammen med forbruket av antibiotika, og dette anbefales fulgt rutinemessig over tid. Rapporter over apotekenes salg er p.t. det nærmeste en kommer beskrivelse av det faktiske forbruk. Slike rapporter kan sendes til aktuelle personer for oppfølging og vurdering av utvikling i forbruk. Mål Forbruket av antibiotika skal ligge på lavest mulig Etablere overvåking av antibiotikabruk ved alle HF Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Sikre faglig forsvarlig antibiotikabruk ved å utvikle regional veileder for antibiotikaforbruk Sykehusapotekene skal utarbeide statistikk for antibiotikaforbruk og presentere rapporter om forbruksdata inkludert kostnader til foretaksledelse og avdelinger Etablere metodekompetanse for å støtte det enkelte helseforetak i sin antibiotikaovervåkning. Gi tilbakemelding til de enkelte avdelinger på hvert HF om antibiotikaforbruk og resistens Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 24

Spesielle smitteverntiltak Isoleringskapasitet i Helse Midt-Norge, se vedlegg 4. Isoleringsveilederen (Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner Smittevern 2004:9) beskriver at foretakene skal gjøre en risikovurdering der en ser på både hyppigheten av innleggelser av pasienter med isoleringstrengende diagnoser og konsekvensene dersom det ikke er tilstrekkelig isolatkapasitet. I en slik risikovurdering bør det legges avgjørende vekt på nødvendig kapasitet til å ta hånd om pasienter med ukjent smitterisiko. Mål Tilstrekkelig kontaktsmitteisolat til å behandle pasienter ut fra de pasientgrupper som behandles i det enkelte sykehus Luftsmitteisolat eller bindende avtaler med andre sykehus som har tilgang på dette Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: Behovet for isolater av ulike typer bør dels vurderes på grunnlag av de pasientgrupper som behandles i sykehuset og dels ut fra sykehusets beliggenhet, nærhet til flyplass eller havn, eller i forhold til andre spesielle epidemiologiske eller demografiske forhold i sykehusets nedslagsområde Behovet må ses i forhold til forskrift om vern om biologiske faktorer og det bør fokuseres ekstra på intensivavdelinger, barneavdelinger og mottaksavdelinger Ved nybygg skal man prioritere bygging av tilstrekkelig antall enerom helst med eget dusj, toalett og skyllerom ved somatiske avdelinger, inklusive intensivavdelinger Inkludere smittevernpersonell i planleggingen av nybygg og ombygginger i sykehus Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 25

Smitteverntiltak overfor ansatte I forskrift til Arbeidsmiljøloven Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen stilles det krav til arbeidsgiver. Arbeidsgiver skal se på eksponering i forhold til risikovurdering, planlegging av arbeid og vernetiltak for de ansatte slik at de ikke utsettes for unødvendig eksponering. Skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak, herunder forebygging av yrkesbetinget smitte hos helsepersonell, veiledning i smitteprofylakse og vaksinasjon skal foreligge ved hvert enkelt helseforetak. Alle helseforetak skal ha et system der smittede ansatte vurderes i forhold til arbeidsoppgaver de utførere ved hvert enkelt sykehus. Alle foretakene i regionen tilbyr hepatitt B og influensa vaksine til sine ansatte. Vaksiner mot Hepatitt A, Difteri/tetanus, polio og kikhoste tilbys bestemte grupper ansatte ved de ulik HF, men dette praktiseres ulikt i regionen. Arbeidsgiver dekker kostnadene til vaksine. I forskrift til smittevernloven Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier, stilles det krav om undersøkelse og oppfølging av arbeidstakere med mistenkt eller påvist MRSA og eventuell smitteoppsporing. Mål Helseforetakene skal sikre at krav jamfør Forskrift om eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen er på plass, slik at ansatte ikke utsettes for unødig eksponering. Vernetiltak som verneutstyr, isolering av pasienter/agens eller vaksinetilbud skal være satt i system Helseforetakene må påse at Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier følges opp. Tiltak Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstakere tilbys sikker og effektiv vaksine mot biologiske faktorer de kan bli eksponert for, dersom slik vaksine finnes Fortløpende revidering av vaksinasjonsprosedyrer i forhold til epidemiologisk situasjon Helseforetakene skal ha etablerte rutiner for undersøkelse av ansatte med henblikk på resistente bakterier som omfattes av forskrift Opplæring av ansatte i forhold til basale smittevernrutiner og smitteisolering Helseforetakene skal påse at ansatte får tilbud om blodsmitteundervisning Utarbeidelse av obligatorisk E-læringsprogram for alle ansatte innen smittevern Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 26

Krav til infeksjonskontroll ved kjøp av helsetjenester og opphold/arbeid ved utenlandske helseinstitusjoner Norske helseinstitusjoner har avtaler med utenlandske sykehus ved kjøp av tjenester. Årlig reiser flere tusen fra Norden i privat regi for å kjøpe helsetjenester i utlandet. Det er en økt tendens til at ved flere helsefaglig utdanningsinstitusjoner får studenter tilbud om utveksling til land utenfor Norden under studiet. Disse studentene må før praksis eller tiltredelse i arbeid ved norske helseinstitusjoner kontrolleres for eventuell kolonisering av MRSA. Å bli kolonisert eller erverve en infeksjon med multiresistente mikrober kan bli en følge av opphold ved utenlandske helseinstitusjoner og klinikker. Dette vil igjen ha betydning for videre behandling, kontroll eller yrkesutøvelse ved norske helseinstitusjoner. Mål Bidra aktivt til begrensning av spredning av multiresistente mikroorganismer Tiltak Helse Midt-Norge RHF skal påse at de private klinikker det gjøres avtale med, og som omfattes av forskrift om smittevern i helsetjenesten, har Infeksjonskontrollprogram på plass Det skal være samme praksis og krav til smittevern ved kjøp av helsetjenester og innleie av arbeidskraft utenfor egne foretak Utdanningsinstitusjoner som har avtale med Helseforetakene, skal selv sikre at studenter testes for multiresistente mikrober når dette er påkrevd Innleide arbeidstakere skal gjennomgå forhåndsundersøkelse med tanke på MRSA når de har arbeidet ved sykehus hvor MRSA er endemisk eller i land utenfor Norden Helseforetakene skal ha et system for å fange opp arbeidstakere som skal testes for multiresistente mikrober før gjeninntredelse/inntredelse av arbeid Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 27

Personell i smittevernet Alle helseforetak har ansvar for at smittevernarbeidet drives i samsvar med lov og forskrift og er faglig forsvarlig. I dette ligger tilsatt tilstrekkelig smittevernpersonell, herunder hygienesykepleiere og leger, som har avsatt tilstrekkelig tid til å utføre sine oppgaver. Dette ansvaret innebærer også smittevernarbeid i forhold til de deler av virksomheten som omfattes av forskriften, men som ikke ligger fysisk plasser i foretakenes sykehus. Helse Midt-Norge skal ha et nettverksamarbeid innen smittevern, på tvers av de lokale foretak. Mål Tilstrekkelig og faglig oppdatert smittevernpersonell ved alle helseforetak med nødvendig behovstilpasset kunnskap om sykehushygiene Tiltak Helseforetakene har som oppgave å: HF skal definere personellbehov Hygienesykepleiere og smittevernsleger skal finnes ved alle sykehus i det regionale foretaket. Inkludere smittevernpersonell i planleggingen av nybygg og ombygginger i somatiske sykehus. Sikre at smittevernpersonell får avsatt tilstrekkelig tid til å bidra i forskning og utvikling. Sikre at fagmiljøene bistår myndighetene i å definere forskningsområder innenfor sykehushygiene. Videreutvikle kompetanse om smittevern i helsetjenesten Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 28

Tvangsvedtak/ hastevedtak etter Smittevernloven Ved allmennfarlig smittsomme sykdommer, hvor det kan være overveiende sannsynlig at den smittede kan komme til å overføre sykdom til andre og hvor frivillig medvirkning til isolering ikke lar seg gjennomføre, kan det etter 5.2-3 i Smittevernloven fattes tvangsvedtak. Slike vedtak fattes normalt av Smittevernnemnda, som omtales i Smittevernloven 5.5-7 og 5.9. Dersom situasjonen krever det, kan det gjøres hastevedtak ( 5.8). Et hastevedtak etter 5.8 kan gjøres bare dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks. Hastevedtak etter 5-8 i Smittevernloven fattes av kommunelegen i bostedskommunen sammen med lege som det regionale helseforetaket har utpekt. Det regionale helseforetaket oppnevner en sykehuslege og en stedfortreder som kan gjøre hastevedtak sammen med kommunelegen. Den oppnevnte sykehuslegen bør ikke være avdelingsoverlege, fordi tvangssituasjoner i ettertid nesten alltid krever medvirkning fra overordnede leger i avdelingen. I Helse Midt-Norge oppnevnes personene for 2 år av gangen. Kontaktopplysninger om sykehuslege og stedfortreder som kan gjøre hastevedtak ligger på under vedlegg 5. Den samme legen vil også sammen med kommunelegen kunne fatte vedtak om fritak for lovpålagt tuberkuloseundersøkelse. (Forskrift om tuberkulosekontroll 3.4) Sterilforsyning i sykehus Begrepene har endret seg. Sterilsentraler benevnes nå som Sterilenheter, har hovedansvar for Sterilforsyning i sykehus. Det er behov for samarbeid innen regionen for å styrke kompetanse og utvikling. Dette skal bidra til å utvikle et felles system for å kvalitetssikre sterilproduksjon i Helse Midt-Norge etter gjeldende normer. En sterilisator er medisinsk utstyr som er omfattet av EØSdirektiv. I forhold til kvalitet innen sterilforsyning stilles det krav til dokumentasjon i forhold til sporbarhet i produksjonsprosessene. Innføring av kvalitetsstyringssystem med årlige revisjoner av tredjepart. Innføring av sporingssystem IKT i sterilforsyningens prosesser og opp mot operasjonsavdeling. Utfordringer innen sterilforsyning er knyttet til økt behov for poliklinisk og dagkirurgisk virksomhet i forhold til effektivitet i tjenesten og stadig økende behov for kunnskapsutvikling pga av nytt og komplisert utstyr. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 29

Det stilles krav til at ledere innen steril forsyning har spesialkompetanse. Det er opprettet en utdanning for sterilforsyningsansvarlige som en 2-årig deltids videreutdanning ved Lovisenberg Diakonale Høyskole på 20 vekttall. Utdanningen tar bl.a. utgangspunkt i smittevern og sentralisering av dekontaminasjon og sterilisering i sykehus i Norge, og er et ledd i det nasjonale infeksjonsforebyggende arbeidet. I forhold til opplæring av sterilforsynings medarbeidere er det en nasjonal satsing på fagbrev og formell kompetanse til sterilforsyningsteknikere. Oppfølgingsplaner er utarbeidet. Mål: Opplæring/utdanning av sterilforsyningsteknikere nasjonalt Sertifisering av sterilenheter Regionalt samarbeid og felles retningslinjer Hospitering og utveksling mellom regionene Regionalt tuberkulosekontrollprogram Kommuner og regionale helseforetak er gjennom Forskrift om tuberkulosekontroll pålagt å ha et tuberkulosekontrollprogram. Det regionale helseforetaket er gjennom sine helseforetak ansvarlig for diagnostikk og behandling på spesialisthelsetjenestenivå. Kommunene er ansvarlig for tuberkulosekontroll og behandling i primærhelsetjenesten. Tuberkulosekontrollprogrammet for Helse Midt-Norge beskriver etablerte rutiner for diagnostikk og behandling av pasienter i spesialisthelsetjenesten, skisserer samarbeidet mellom kommuner og helseforetak, beskriver behovet for retningslinjer og prosedyrer i helseforetakene og skisserer ressursbehov. Det er utarbeidet et regionalt tuberkulosekontrollprogram som beskriver hvordan tuberkulosearbeidet drives i Helse Midt-Norge. Program for tuberkulosekontroll Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 30

Smittevernberedskap Planen for smittevern skal beskrive de utfordringer og tiltak som er nødvendige for å møte de utfordringer det regionale helseforetaket står overfor innenfor grensene for det som kan defineres som normal drift. Beredskapsplaner skal omfatte prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse ved: Interne og eksterne hendelser som vesentlig reduserer virksomhetens evne til å yte varer og tjenester. Eksterne hendelser som vil innebære en ekstraordinær belastning på virksomheten og som kan kreve en generell omstilling av den ordinære driften for å kunne øke kapasiteten. Planer for pandemisk influensa og større infeksjonsutbrudd vil følgelig være en del av den generelle beredskapsplanleggingen. Regionalt beredskapsplanverk Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 31

Fremdriftsplan for planperioden Hva Ansvar 2010 2011 2012 2013 2014 Kostnader Utarbeide felles verktøy/mal for gjennomføring av ROS analyser NOIS intensiv (Dersom FHI går for dette.) Regionalt E-lærings program Felles regionale prosedyrer i EQS Elektronisk verktøy for overvåkning av ulike agens Antibiotikaovervåkning Regional veileder for antibiotika-forbruk. (Avventer ev Nasjonal veileder) Nasjonal pasient sikkerhets kampanje Elektronisk verktøy for registrering av prevalens undersøksler Forskning/ prosjekter innen smittevern Revisjon av regionalt tuberkulosekontrollprogram Hjemmeside for regionen Reg. Komp X Kostnader knyttet til regionalt kurs RHF X Opp- gradering av verktøy hos HEMIT. Personell til å utføre oppgaver. Reg X X Prosjekt- midler komp RHF/ Reg Komp Prosjektstilling X X Prosjekt- midler Prosjektstilling HF X X X HF midler på eget helseforetak HF X Samarbeid med sykehusapotek, behov for stillinger knyttet til statistikkers kompetanse Smittevernleges tilbakemelding til avdelinger Reg. komp med fagmiljø ved HF RHF Alle Reg komp Alle X X X Arbeidsgruppe og eget budsjett til reiser RHF midler eller HF Utvikling av verktøy hos HEMIT Prosjekt- midler Midler fra RHF RHF X X Regionale midler? Prosjekt- midler? Reg komp X X X Når stillinger ved reg. komp opprettes Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 32

Vedlegg 1: Regelverk for smittevernet Publisert 27.10.2003, oppdatert: 15.02.2010, 11:12 Stikkord: Sykehushygiene, Sykehusinfeksjoner, Utbrudd, Smitteverntiltak i helseinstitusjoner Her listes lenker til lover, forskrifter og diverse andre tekster som er relevante for smittevernet i og utenfor helseinstitusjoner. Lovene og forskriftene forvaltes av Helsedepartementet eller Sosialog helsedirektoratet og, for arbeidsmiljøforskrifter, av Direktoratet for arbeidstilsynet. Spørsmål om tolkninger av regelverket kan rettes til disse eller til fylkeslegene. Lover (Alle lenkene går til den aktuelle lovteksten i Lovdata) Smittevernloven Spesialisthelsetjenesteloven Helse- og sosialberedskapsloven Arbeidsmiljøloven Helseforetaksloven Forskrifter (Alle lenkene går til den aktuelle forskriftsteksten i Lovdata.) Forskrifter til smittevernloven Her er lenker til utvalgte forskrifter som er særlig relevante for dagens smittevernarbeid. For fullstendig liste over forskrifter til smittevernloven, følg denne lenken til Lovdata Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer - Denne forskriften gir ei liste over hvilke smittsomme sykdommer som regnes som allmennfarlige i smittevernlovens forstand. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften). - Denne forskriften gir bestemmelser for meldinger til MSIS og Tuberkuloseregisteret og for varsling om smittsomme sykdommer til Folkehelseinstituttet. Smittevern i Helse Midt-Norge 2011-2014 33