22102013 Roger Hagen Førsteamanuensis, psykologspesialist Psykologisk Institutt, NTNU Else-Marie Løberg Førsteamanuensis, psykologspesialist, seksjonsleder Forskningsenheten og vd Tidlig Psykose, Haukeland Universitetssykehus Institutt for iol og Meds Psykologi, UI Ny retningslinje for psykosebehandling Helsedirektoratet nedsatte i 2009 en arbeidsgruppe som nå har utarbeidet Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser rbeidsgruppens medlemmer: Jan Olav Johannessen, leder Ingrid Melle nne Fjell Egen ungdomsgruppe Roger Hagen Else-Marie Løberg, leder Else-Marie Løberg Kjersti Karlsen nne-marta Kalhovde Greta Jentoft John-Ole Jørgensen Jo Erik røyn jørg Nitteberg Sørensen Rune Johansen Manjit Kaur Sirpal/Leila Hodali Petter Dahle Torbjørn Garberg rnhild lmås Irene Gravbrøt koordinator Omfattende retningslinje 229 sider!!! (> 70 anbefalinger ) - en god lærebok!! Skal lages kortversjon I TENKNING Skal lages nettversjon (pågår) Kunnskapsbasert praksis I TENKNING 1 Hva er retningslinjer 2Grunnlagstenkning psykose 3 Forløp og recovery 1
22102013 Lener oss på storebror i UK ift psykososial behandling Faglige retningslinjers rettslige status NICE clinical guideline 2009 (UK) rts therapies Cognitive behavioural therapy (CT) Family intervention I utgangspunktet ingen rettslig status = anbefalinger og råd Men definerer hva som er «faglig forsvarlig praksis» vvik fra retningslinjen skal dokumenteres og begrunnes Gir trygghet for pasient og pårørende Evidenshierarki System for gradering av anbefalinger Overordnete prinsipper i teksten - grunnlagstenkning rukerperspektiv Kontinuum Fasespesifikk oppfølging Tidlig oppfølging Psykose som kontinuum Kontinuitet mellom såkalt «normalitet» og utviklingen av psykose Ikke nok å ha alternative sanseopplevelser og uvanlige tanker Det sentrale er tolkningen (realitetsbrist) med påfølgende emosjonelle reaksjoner og konsekvenser ift adferd og funksjon Komorbiditet Stress-sårbarhetstenkning (inkl risikofaktorer som traume, rus) 2
22102013 Fasespesifikk oppfølging Symptomer Premorbid Prodromal Psykose Remisjon Tilbakefall Tidlig intervensjon Varigheten av ubehandlet psykose bør være så kort som mulig, og helst ikke over 4 uker, slik at behandling kan settes inn tidlig og øke mulighetene for tilfriskning Psykose Opplysnings- og informasjonsprogrammer bør utarbeides, i samarbeid med brukerorganisasjonene, for å redusere stigmatisering og oppdage psykoser på et så tidlig tidspunkt som mulig Start av lidelsen Episodestart Tilbakefall Tidlig oppfølging Høyrisiko for psykose Gir bla: - bedre prognose - redusere selvmordsfaren - muligheter for unngå psykoseepisoder - korte ned periode med tilbaketrekning ehandling som ved psykose (familie, kognitiv terapi, ikke meds) Viktig med senkning av belastning) Tåle å leve med kontinuerlig sårbarhet; ta temperaturen på belastning og behov for tiltak ved å vurdere psykosetegn frekvens funksjonsutfall tolkning ehandlingsbehov i seg selv remse/stoppe utviklingen? Multifaktoriell etiologisk tenkning Kjente risikofaktorer Stress-sårbarhetsmodellen som ramme Medfødt eller tidlig utviklet sårbarhet + miljøbaserte risikofaktorer Noen er mer sårbare enn andre Da skal det mindre risikofaktorer til før man får en psykose Miljø biologi debatten er gammeldags! - Rus (særlig cannabis og amfetamin hallusinogener og stimulantia; påvirker bla dopamin) - Traumer (sensitivisering av HP aksen, stressresponsen) Cannabis use and childhood trauma interact additively to increase the risk of psychotic symptoms in adolescence Psychol Med 2010 Harley et al (2010) Dempende eroligende Sovemedisiner Smertestillende Morfin/herion GH lkohol Løsemidler PCP Ketamin Stimulerende mfetamin Kokain Cannabis Ecstasy Hallusinogene LSD Diverse sopparter 3
22102013 Samtidige vansker Samtidige lidelser (komorbiditet) Samtidige psykiske tilstander skal identifiseres og behandles for å redusere negativ innvirkning på behandlingsresultat og pasientenes prognose Traumer Depresjon (konservativt estimat 25%) Rus (50% av nydiagnostiserte) Kognitiv svikt (konservativt estimat 75%) ngst Utviklingsforstyrrelser inkl sperger Tvang/OCD Somatiske følgetilstander Selvmord (obs ubehandlet psykose) Søvnvansker Risikofaktorer for selvmord og selvmordsforsøk ved psykoselidelser Utredning unge Unge menn (18-30 år) Tidligere selvmordsforsøk og selvmordsplaner Depresjon og håpløshetsfølelse ruk av rusmidler Sosial isolasjon (liten støtte fra familien, problemer relatert til sosial fungering og samspill med andre) Negative antagelser om psykoselidelsen (liten tro på tilfriskning) Nylig utskrivelse fra psykisk helsevern Psykosesymptomer (akutt forverring eller paranoide symptomer) Dårlig etterlevelse av behandling Dårlig kvalitet i behandlingen som tilbys pasienten 3 Utredning av psykoser hos unge må ta hensyn til deres utviklings- og evnenivå, samt til at variasjonen i symptom- og fungeringsnivå er større, og at det kliniske bildet er mindre differensiert i denne aldersgruppen Ungdom med psykose Utredning - somatikk Vanskeligere å differensiere fra andre mentale lidelser og normalfenomener Lettere maskeres av premorbide og komorbide psykiske vansker Mindre samsvar mellom funksjon og symptom 2b Den somatiske helsetilstanden må vurderes jevnlig og følges opp med minst en årlig kontroll Det bør legges til rette for rutinemessige tannlegebesøk Når legemidler med antikolinerg effekt brukes, bør pasientene informeres om hvor viktig det er med god tannhygiene Fluktuerende funksjonsnivå Manglende spontan rapportering Samtidig er det særlige karakteristika ved og krav til unge i utvikling 4
22102013 Også mennesker med psykose har en kropp! Utredning 20 års forkortet livslengde rapport (12-22 år) - skyldes i hovedsak hjerte-/karsykdommer og lungesykdommer Verktøy/undersøkelser lodprøver Urinprøve lodtrykk Høyde, vekt, livvidde, KMI namnese: røyking, kosthold, mosjon Evt EEG 3 Ved rusinduserte psykoser bør primærpsykose vurderes dersom psykosesymptomene vedvarer etter en måned ved fravær av stoffbruk, og ved gjentatte episoder med rusutløst psykose eller rusutløst psykose som varer i mer enn 6 måneder Oppfølging over tid er viktig for å finne ut om diagnoser fra akutte psykoseepisoder med samtidig rusmiddelbruk er riktige eller ikke Vanskelig å skille mellom rusutløst psykose og primærpsykoser med komorbid rusbruk Vanskelig å differensiere de kliniske symptombildene (Caton, Drake et al 2005; Shoptaw, Kao et al 2009) Diagnoser satt i tidlige faser av både rus og psykose ofte ikke valide Diagnosen rusutløst psykose endret til primærpsykose etter ett år for 25 % og 21 % av pasientene (Schanzer, First et al 2006; Caton, Hasin et al 2007) Primærpsykosediagnoser har blitt vurdert til å være rusutløst psykose ved ettersyn ett år senere (Schanzer, First et al 2006) Tidssammenhengen mellom rus og psykose av betydning for diagnostisering, kan være er vanskelig grunnet - manglende perioder med avholdenhet - inkonsistent rapportering / - dårlig gjenkalling (Shaner, Roberts et al 1998) 2b Generelle prinsipper for god praksis Kontinuitet i behandling og oppfølging av pasienter/brukere med psykoselidelser er sentralt og bør opprettholdes også i perioder med tilbaketrekning 4 Spesialisthelsetjenesten bør ha særlige utrednings- og behandlingsopplegg for pasienter som ikke kommer ut av førstegangspsykose innen tre måneder Overordnete prinsipper i teksten - forløp Recovery og remisjon Mer optimisme mht prognose Monitorering over tid/år Mål: 70 % av FEP i remisjon etter 1 år 80 % etter 2 år 5
22102013 II EHNDLING rukermedvirkning ehandlingen og oppfølgingen av pasienter/brukere bør baseres på deres egne valg og prioriteringer og bidra til økt mestring og deltakelse i samfunnet Foresatte til pasienter/brukere mellom 16 og 18 år må få den informasjonen de har rett på, slik at de kan utøve foreldrerollen på en god måte Samtidig må den unges behov for uavhengighet ivaretas Rutiner for samarbeid med pårørende må tilpasses det forholdet de har til pasienten, og fokusere på kunnskapsutveksling, veiledning og støtte Utredning Psykiske lidelser, herunder psykoselidelser, utvikler seg i faser, og utredningen, behandlingen og oppfølgingen må være fasespesifikk og individuelt tilpasset Utredningen bør skje i henhold til en utrednings- og behandlingslinje som inneholder en anbefalt tidsakse for de ulike utredningsinstrumentene Spesialiserte tidligintervensjons- eller psykoseteam bør ha tilstrekkelig kompetanse på og erfaring med denne pasientgruppen, slik at kompleksiteten knyttet til differensialdiagnostiske vurderinger og samtidige lidelser ved psykose fanges opp Utredning (cont) Utredningen må ta hensyn til at kognitive vansker er vanlig ved psykose og ses hos en majoritet av pasienter/brukere som er diagnostisert med schizofreni Pasienter informeres når dette er aktuell problematikk Pårørende informeres når pasienten samtykker til det, eller når det foreligger hjemmel i lov Pasienter med førstegangspsykose bør kartlegges med hensyn til kognitive vansker ved hjelp av et testbatteri som fanger opp mest mulig relevante kognitive funksjoner ehandling og oppfølging: Generelle forhold ehandlingen bør inneholde en individuelt tilpasset kombinasjon av evidensbaserte virksomme elementer, som legemiddelbehandling, psykoedukativt (kunnskapsformidlende) familiesamarbeid og kognitiv terapi Det er begrenset forskning på behandling av unge med psykoselidelser Foreløpig anbefales det å bruke psykososiale behandlingsmetoder som brukes for voksne for denne gruppen, men metodene må tilpasses den unges utviklingsnivå og kontekst Psykososiale intervensjoner I en tidlig fase av en psykoseutvikling bør nære familiemedlemmer kontaktes snarest mulig, og innen tre dager, med tanke på et samarbeid med behandlingspersonalet Familiemedlemmer kan bare kontaktes når pasienten samtykker til det eller det foreligger hjemmel i lov I en tidlig fase av en psykose bør pasient og nære familiemedlemmer inviteres til et psykoedukativt (kunnskapsformidlende) familiesamarbeid i en enkeltfamiliegruppe Pasienter som på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad har behov for hjelp over lengre tid, bør få tilbud om å delta sammen med nære familiemedlemmer i en psykoedukativ (kunnskapsformidlende) flerfamiliegruppe 6
22102013 Psykososiale intervensjoner (cont) Psykososiale intervensjoner (cont) Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15 20 samtaler Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser Psykodynamiske behandlingstilnærminger kan anvendes av helsepersonell for å forstå erfaringene til pasienter med psykoselidelser Etter en individuell vurdering kan tilpasset støttende psykodynamisk psykoterapi, etter fasespesifikke prinsipper, tilbys i ikke-psykotisk fase Kognitiv trening anbefales som en del av en helhetlig tilnærming for å trene opp ferdigheter knyttet til daglige aktiviteter og yrkesdeltakelse Ved kognitive vansker bør det legges til rette for bruk av relevante hjelpemidler, praktisk hjelp og tilpasninger i arbeid og skole Psykososiale intervensjoner (cont) rbeid og arbeidstrettede tiltak Musikkterapi fremmer tilfriskning, og behandlingen bør starte i en så tidlig fase som mulig med henblikk på å redusere negative symptomer ehandlingen må utføres av terapeuter med godkjent utdanning innen musikkterapi Informasjon om betydningen av fysisk aktivitet, motivasjon til og tilrettelegging for aktivitet og trening bør inngå som en viktig del av en helhetlig behandling Tiltak knyttet til arbeid bør være en sentral del av behandlings- og oppfølgingstilbudet til pasienter/brukere med psykoselidelser rbeidsrettede tiltak i samsvar med IPS-modellen anbefales Pasienter med psykoselidelse som mangler sosiale ferdigheter tilknyttet hverdagslivets aktiviteter, bør tilbys trening i sosial interaksjon og i andre ferdigheter som er nødvendige for å mestre et selvstendig liv Legemidler (tidlig intervensjon) Legemidler (tidlig intervensjon) (cont) Pasienter med såkalte «høyrisikotilstander» (prodromal, ultra high risk (UHR) og at risk mental state (RMS)) bør ikke rutinemessig tilbys behandling med antipsykotiske legemidler Pasienter med en diagnostisert psykoselidelse bør tilbys å prøve ut et adekvat gjennomført behandlingsforsøk med et antipsykotisk legemiddel Pasienter som kommer til førstegangsbehandling, bør i utgangspunktet tilbys antipsykotika i tablettform Valget av legemiddel bør tas av behandler og pasient i felleskap Dersom pasienten ønsker det, bør en også rådføre seg med pårørende Pasienten må på forhånd få god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene I denne valgprosessen bør en ta med i vurderingen i hvor stor grad det enkelte legemiddelet kan føre til ekstrapyramidale bivirkninger, metabolske forstyrrelser eller andre bivirkninger Ved oppstart bør dosen være i den lavere delen av doseringsintervallene i preparatomtalen og deretter økes gradvis, men ikke over bivirkningsgrensen (ekstrapyramidale bivirkninger) Etter oppstart bør et preparat prøves ut i antatt optimal dosering i minst 4 6 uker Effekten av den igangsatte behandlingen bør overvåkes nøye og resultatene journalføres En hurtig økning av dosen (rask nevroleptisering) bør ikke foretas Samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun skje i perioder hvor en går over fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser) 7