Tilsynssaker om forskrivningspraksis Hvordan håndteres de og hva kan vi lære av dem? June B. Iversen, rådgiver og jurist Jan Vaage, fylkeslege Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 1. Tilsynsmyndighetene Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter I hvert fylke skal det være en fylkeslege. Fylkeslegen utnevnes av Kongen Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helseog omsorgstjenesten og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Fylkesmannens og Statens helsetilsyns oppgaver Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. I tilknytning til tilsynet skal Fylkesmannen gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester blir dekket. Fylkesmannen skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall, eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett eller begrensning av autorisasjon etter helsepersonelloven kapittel 11.
Oppvekst og utdanningsavdelingen Miljøvernavdelingen Sosial og helseavdelingen Justis og beredskapsavdelingen Landbruksavdelingen
Fylkesmannens Sosial- og helseavdeling Fylkeslegen som leder I alt 31 ansatte 4 leger, 5 jurister, 5 sosionomer, 9 sykepleiere, 1 revisor, 1 pedagog, 1 fysioterapeut, 1 samfunnsviter, 1 landbrukskandidat fra Ås, 3 saksbehandlere med diverse bakgrunn. 3 er ansatt på prosjekt.
Tilsyn og rettighetssaker - to sider av samme sak Helsepersonelloven 4, forsvarlighet: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter ogsituasjonen for øvrig. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 a: Pasient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Journalføringsplikten i helsepersonelloven 39 og 40, jf. journalforskriften
Særlig om rekvirering ved LAR-behandling Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek 2-1 andre ledd, d: Legemidler til bruk for substitusjonsbehandling ved narkotikaavhengighet kan kun rekvireres i følgende tilfeller: når vedkommende er innvilget LAR-behandling som ledd i en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan utarbeidet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Rekvirerende lege må dokumentere på resept at vilkårene for forskrivning er oppfylt.
Forsvarlighet En rettslig standard IK - 2755 2001, enn så lenge Dynamisk
Hva sier IK-2751 (Helsetilsynet 2001) Vanedannende legemidler Forskrivning og forsvarlighet Vanedannende legemidler ved sikker faglig indikasjon Vanedannende legemidler der den faglige indikasjonen er usikker Vanedannende legemidler ved misbruk
Sjekkliste for langtidsforskrivning når indikasjonen er usikker Ikke-medikamentell behandling er utprøvd Det er dokumentert at pasienten har fa tt muntlig og skriftlig informasjon om faren for tilvenning, bivirkninger og langtidsskader Det er gjort minst ett seponeringsforsøk over sa lang tid at abstinensreaksjonene var tilbakelagt (6-8 uker) Risiko ved bivirkninger (falltendens, toleranseutvikling etc) er veiet opp mot gevinst, og konsekvenser for førerkort er vurdert
Sjekkliste for langtidsforskrivning når indikasjonen er usikker Legen har en klar oppfatning av at pasientens livskvalitet er bedret med den aktuelle behandling Det er innhentet en vurdering av forskrivningen fra annet faglig hold og dette er dokumentert i journalen Det foreligger en behandlingsplan der forskrivningsintervall og øvre grense for dosering er bestemt i samra d med pasienten
Sjekkliste for langtidsforskrivning når indikasjonen er usikker I behandlingsplanen er det lagt inn milepeler der muligheter for nedtrapping og seponering skal diskuteres med pasienten Det foreligger ikke mistanke om videresalg, kombinasjonsbruk med rusmidler eller kombinasjon med medikamenter forskrevet av andre Behandlingsplanen er et resultat av faglige overveielser og ma lrettet dialog med pasienten, og uten at noen form for press foreligger
Vanedannende legemidler ved misbruk Med legemiddelmisbruk menes i denne sammenhengen varig eller periodevis bruk av vanedannende legemidler uten medisinsk indikasjon, der hensikten er a oppna ruseffekt, regulere bivirkning eller forsterke virkning av annet misbruk Behandling ved misbruk Nedtrapping Substitusjon
Misbrukere som faller utenfor Kvoteforskrivning Forskrivning uten slike rammer som beskrevet ovenfor, er etter Helsetilsynets vurdering uforsvarlig Det må imidlertid understrekes at misbrukere, i likhet med andre, har rett til nødvendig helsehjelp
IS-2014 Vanedannende legemidler forskrivning og forsvarlighet Generelle ra d til forskriver Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikke-medikamentell- og annen legemiddelbehandling av smerter, angst og søvnløshet vurderes. Slik vurdering skal gjøres i samarbeid med pasienten. Forskrivning av vanedannende legemidler er en fastlegeoppgave. Forskrivning pa legevakt bør unnga s. Unntaksvis kan legevaktslege forskrive minste nødvendige antall tabletter.
IS-2014 Vanedannende legemidler forskrivning og forsvarlighet Generelle ra d til forskriver Journalen skal inneholde en klart formulert indikasjon for behandling, antatt behandlingsvarighet og en plan for avslutning. Fornyelser av resept pa vanedannende legemidler bør skje ved konsultasjon hos fastlegen. Telefonresept bør unnga s. Daglig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika utover 2-4 uker bør unnga s. For øvrig skal intermitterende bruk tilstrebes.
Vesentlige endringer? Egentlig ikke Forsøker å være så kunnskapsbasert som mulig Mellom 2001 og 2013 normalisering av rusmisbrukeren som pasient LAR-Midt har vært svært restriktiv i forhold til sidemisbruk og kontroll Gradvis glidning fra nulltoleranse til skadebegrensning
Statistikk 2012 - vurderinger etter helsepersonelloven 4 nasjonalt Vurderingstema etter helsepersonelloven 4 Antall vurderinger Herav konstatert pliktbrudd eller oversendelse til Statens helsetilsyn Omsorgsfull hjelp 144 41 Rollesammenblanding inkl. seksuelle relasjoner Forsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler Helsefaglig forsvarlighet for øvrig 29 16 101 50 909 329
Tall fra Sør-Trøndelag forskrivningssaker for 2012 og så langt i 2013 6 saker behandlet. 1 sak er oversendt Statens helsetilsyn, og legen ble gitt en advarsel. 3 saker er avsluttet lokalt men vi har påpekt pliktbrudd. 1 sak er avsluttet lokalt med råd og veiledning. 1 sak er avsluttet uten merknader herfra. For tiden har vi 3 saker under behandling som gjelder det samme.
Tilsynssak når? Bekymringsmelding fra apotek Bekymringsmelding / klage fra pårørende Melding fra politiet Anonyme meldinger Informasjon i annen saksbehandling: rettighetssaker, førerkortsaker
Tilsynssak hvem får beskjed? Legen part i saken Den som har meldt fra ikke part, ikke fullt innsyn Pasientene? Konkret vurdering
Innhenting av ekspedisjonsdata - elektronisk innhenting av opplysninger om rekvirering fra apotek eller fra legens PC Vanedannende legemidler fordelt på opioider og ikkeopioidholdige legemidler (gruppe I og II) Definere grense for antall DDD Definere tidsrommet Dette gir en legemiddelliste pr. pasient over utleverte vanedannende legemidler. På bakgrunn av listen blir legen etterspurt om en redegjørelse og journal for konkrete pasienter.
Hvilken informasjon er viktig? Er legen pasientens fastlege? Er pasienten utredet med henblikk på bruk av vanedannende legemidler/rusmidler? Er indikasjonen angitt? Er behandlingsalternativer vurdert/forsøkt? Er valg av legemiddel og dosering i henhold til god praksis? Foreligger det uheldige interaksjoner- blandingsforskrivning?
Hvilken informasjon er viktig? Er behandlingseffekten beskrevet? Er lavest effektive dosering benyttet? Er pakningsstørrelsen adekvat? Er pasienten fulgt opp med konsultasjoner og nødvendig prøvetaking eller foreligger det telefonresepter? Har journalen opplysninger som burde fått legen til å tenke på utvikling av legemiddelavhengighet? Foreligger behandlingsplan?
Hvilken informasjon er viktig? Har samhandling med spesialisthelsetjenesten funnet sted? Ved substitusjon hva med utlevering/overvåket inntak etc? Foreligger nedtrappingsplan? Er særlige krav til oppfølging og dokumentasjon innfridd ved substitusjonsbehandling? Er bestemmelsene i 34 om bilkjøring ivaretatt?
Forsvarlighetsvurderingen Legemiddelavhengighet belastning Viktig med vurderingene dokumentert i journal! Dosering varighet Viktig med opplysningene i journal! Omfang Rekvirering til egen praksis/egenforskrivning Lav terskel for å åpne tilsynssak og for oversendelse
Forsvarlighetsvurdering i enkeltsak faktum Tilsynssak opprettet etter bekymringsmelding fra apotek, anonym melding om videresalg, tidligere tilsynssak 8 pasientjournaler ble nærmere undersøkt Forskrivning av b-preparater med DDD fra 3,7 til 14 Forskrivning av b-preparater over mange år enkelte tilbake til 80-tallet En pasient som kaster medisiner Ingen kontakt med spesialisthelsetjenesten pasienten er samtykkekompetent og ønsker ikke annen behandling Nedtrapping forsøkt, men fører til økt forbruk av alkohol Mangeårig forskrivning til pasient med store sosiale problemer og sosial angst forskrivningen har gitt pasienten livskvalitet Pasient med «stor kropp» 6,7 DDD over mange år for søvnvansker
Fylkesmannens vurdering Et fellestrekk er forskrivning i høye doser over flere år. I journalen er det ikke beskrevet vurderinger som ligger til grunn for et slikt avvik fra anbefalt døgndose i hht. Felleskatalogen. Langvarig forskrivning mens IK-2755 gir klare anbefalinger om at forskrivning bør forekomme i riktig dose over en begrenset tidsperiode. Forskrivningen har for flere av pasientene bidratt til å opprettholde et misbruk og en avhengighet av medikamenter. Det vises til pasientens «samtykkekompetanse» når nedtrappingen mislykkes. Forskrivningen blir pasientstyrt. Det påligger legen et ansvar for å ikke skrive ut legemidler i større grad enn hva faglig forsvarlighet tillater. Selv om pasienten ikke ønsker å samarbeide om nedtrapping, vil ikke pasienten ha et krav på fortsatt forskrivning.
Fylkesmannens vurdering Fortsatt forskrivning vil kunne være et hinder for pasienten i å ta imot annen, mer egnet behandling. Bivirkninger for eldre pasienter i form av reduserte kognitive funksjoner, svimmelhet, ustøhet og falltendens. Risiko for videresalg når forskrivningen gjøres uten at rammene sikres. Journalføring: sparsom, ingen vurderinger av nedtrappingsplaner. Lite vurderinger av indikasjon. Meldeplikten i førerkortsaker ikke oppfylt.
Fylkesmannens konklusjon I strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4 Brudd på kravet til journalføring 39 og 40, jf. journalforskriften Brudd på meldeplikten i helsepersonelloven 34 Ikke oversendelse til Statens helsetilsyn Praksisen endret i forbindelse med tilsynssaken. Nedtrappingsplaner etablert. Kontakt med spesialisthelsetjenesten opprettet. Gjennomgang av pasientlisten med tanke på førerkortspørsmål. Fylkesmannen må vurdere nytt tilsyn etter en tid.
Eksempler på tilsynssaker hos Statens helsetilsyn: http://helsetilsynet.no/no/tilsyn/tilsynssaker
Hva kan vi lære av forskrivningssakene Pasientstyrt behandling fører galt av sted Journalføring er konge Indikasjon Oppfølging Revurdering Nedtrapping Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Samarbeid med kommunale tjenester Lett å glemme førerkort