Bokmål INNLEVERING AV EKSAMENSBESVARELSE VED HØGSKOLEN I OSLO OG AKERSHUS STUDIEPROGRAM: EMNEKODE OG EMNENAVN: KULL/KLASSE: Samfunnsernæring SERN3910 Bacheloroppgave SERN 2011H INNLEVERINGSDATO 01.06.14 EVT.VEILEDER/FAGLÆRER Inger Aakre EKSAMENSFORM: Hjemmeeksamen Mappeeksamen Prosjekteksamen x Individuell Gruppe x KANDIDATNUMMER/NAVN 217 og 220 ANTALL SIDER INKLUDERT FORSIDE ANTALL ORD 58 SIDER 11 687 ORD
BACHELOROPPGAVE Samfunnsernæring 2014 Glutenfri omsorg Tilrettelegging for glutenintolerante barn i barnehage og SFO Gluten-free care Adaption for children with gluten intolerance in kindergarten and after-school activities Avdeling for helse, ernæring og ledelse Høyskolen i Oslo og Akershus
Forord Temaet for denne oppgaven ble valgt i samråd med Norsk cøliakiforening [NCF] for å møte utfordringer knyttet til omsorg og matansvar for glutenintolerante barn i barnehage og skolefritidsordning [SFO]. NCF har mottatt forespørsler om at det ønskes bedre kunnskap hos ansatte i barnehage og SFO for å kunne tilrettelegge for glutenintolerante barn. Vi ønsket å arbeide med dette temaet siden vi selv har jobbet i barnehage og sett at glutenintolerante barn ofte kan bli glemt i en ellers hektisk arbeidshverdag. Vi ville finne ut mer om glutenintoleranse og om situasjonen i barnehage og SFO, for å kunne utarbeide faktaark som et tilrettelagt verktøy for ansatte med omsorg for glutenintolerante barn. Det har vært veldig interessant å få muligheten til å fordype seg i noe vi kunne så lite om før vi startet arbeidet med bacheloroppgaven. Det har vært krevende å skrive om et tverrfaglig tema som omhandler både vitenskapelig teori om glutenintoleranse og pedagogisk tilrettelegging for barnehage og SFO. Selv om det har vært tidskrevende og til tider frustrerende å fordype seg i litteraturen så har det vært veldig lærerikt. Samtidig har det vært spennende å kunne benytte teorien til kreativt arbeid i den grafiske utformingen av faktaarkene. Gjennom arbeidet med bacheloroppgaven har vi tilegnet oss kunnskap om glutenintoleranse hos barn og hvordan man kan tilrettelegge for utfordringer i barnehage og SFO. Vi har fått en bedre forståelse for hvordan det kan være å leve på et glutenfritt kosthold og blitt mer bevisste på tiltak som kan gjøres for at glutenintolerante barn skal føle seg inkludert. Vi ønsker å takke vår veileder Inger Aakre for god veiledning og klare tilbakemeldinger. Og vi vil takke vår kontaktperson i NCF, Lise Friis Pedersen, for god dialog underveis i prosessen. Oslo, 1. juni 2014 Kandidatnummer 217 og kandidatnummer 220 II
Sammendrag Bakgrunn Glutenintoleranse brukes som et felles begrep for hveteallergi og cøliaki. Hveteallergi er en av de vanlige allergiene hos barn. Bedre diagnostisering har ført til økende insidens av cøliaki. Prevalensen av hveteallergi hos 0-14 år gamle barn ligger på rundt 0,3-0,5%, noe som tilsvarer den samme som prevalensen av diagnostisert klinisk cøliaki hos 0-12 åringer. Symptomene kan ved begge sykdommene være veldig individuelle og man blir i begge tilfeller bedre med et glutenfritt kostinntak. Å følge et glutenfritt kosthold kan virke negativt inn på livskvaliteten til barn. Både med tanke på sosiale faktorer for psykisk helse, og med tanke på økt risiko for næringsmangler og mulige konsekvenser for fysisk helse. Norsk cøliakiforening [NCF] har via tilbakemeldinger på nettforum og ved egne erfaringer sett behov for en bedre tilrettelegging for glutenintolerante barn i barnehage og SFO. Vi ønsket å arbeide med dette temaet for å kunne finne en løsning som kan møte behovet. Problemstilling Hensikten med oppgaven var å ta for oss utfordringer ved omsorg for glutenintolerante barn, og se på hvordan man kan tilrettelegge for disse i barnehage og skolefritidsordning [SFO]. Hvordan tilrettelegge for glutenintolerante barn i barnehage og SFO?, - hvilke råd bør formidles til de ansatte? Metode Som svar på problemstillingen utviklet vi tre faktaark med råd som er tilpasset ansatte i barnehage og SFO. For å kvalitetssikre innhold og utforming av faktaarkene har vi gått gjennom tilgjengelig materiell fra NCF, Helsedirektoratet [Hdir] og Norges astma- og allergiforbund [NAAF] samt gjort supplerende litteratursøk. Resultater Faktaarkene er laget for å bevisstgjøre og øke kunnskapen hos ansatte i barnehage og SFO slik at glutenintolerante barn kan få et trygt miljø, både i forhold til kontaminering av gluten III
og sosial tilhørighet. Vi endte opp med tre ulike faktaark som er laget for å kunne henges opp i barnehage og SFO slik at de ansatte kan benytte dem i arbeidshverdagen. På denne måten kan faktaarkene være en påminnelse for å sikre miljøet til glutenintolerante barn og økt bevissthet kan bidra til å motarbeide forskjellsbehandling. Nøkkelord Glutenintoleranse, gluten, cøliaki, hveteallergi, tilrettelegge, glutenintolerante, barn, barnehage, skolefritidsordning, faktaark, råd, glutenfri, omsorg. Antall ord i bacheloroppgaven 11 687 IV
Innholdsfortegnelse FORORD... II SAMMENDRAG... III INNHOLDSFORTEGNELSE... V TABELLER... VII AKRONYMER OG FORKORTELSER... VIII ORDFORKLARINGER... IX 1 INNLEDNING... 1 1.1 PROBLEMSTILLING... 2 2 TEORETISK BAKGRUNN... 3 2.1 GLUTENINTOLERANSE... 3 2.1.1 Cøliaki... 3 2.1.2. Hveteallergi... 5 2.2 BARNEHAGE OG SFO... 7 3 METODE... 9 3.1 INNSAMLING AV DATA... 9 3.2 UTVIKLING AV FAKTAARK... 12 4 RESULTATER... 13 4.1 FAKTAARK 1: FOR ANSATTE I BARNEHAGE OG SFO; VERDT Å VITE OM CØLIAKI OG HVETEALLERGI... 13 4.1.1 Teoretisk grunnlag for skriftlig innhold på faktaark 1... 15 4.2 FAKTAARK 2: FOR ANSATTE I BARNEHAGE OG SFO; VEILEDNING FOR GLUTENFRI MAT... 16 4.2.1 Teoretisk grunnlag for skriftlig innhold på faktaark 2... 19 4.3 FAKTAARK 3: FOR ANSATTE I BARNEHAGE OG SFO; RÅD FOR HÅNDTERING AV GLUTENFRI MAT... 23 4.3.1 Teoretisk grunnlag for skriftlig innhold på faktaark 3... 25 5 DISKUSJON... 28 5.1 UTFORDRINGER KNYTTET TIL METODE... 28 5.2 DISKUSJON AV VALGT UTFORMING PÅ FAKTAARKENE... 31 5.2.1. Formidling av skriftlig innhold på faktaarkene... 31 5.2.2 Valg av grafisk utforming på faktaarkene... 32 5.3 TILRETTELEGGING FOR BARNEHAGE OG SFO... 34 5.4 ETISKE REFLEKSJONER... 35 V
6 OPPSUMMERING... 36 6.1 VEIEN VIDERE... 37 LITTERATURLISTE... 38 VEDLEGG 1: FAKTAARK 1... 43 VEDLEGG 2: FAKTAARK 2... 44 VEDLEGG 3: FAKTAARK 3... 45 VEDLEGG 4: LITTERATURSØK... 46 VI
Tabeller Tabell 1 Oversikt over gjennomgått materiell fra NCF, Hdir og NAAF VII
Akronymer og forkortelser DH EU Hdir HLA ICGS IgA IgE IgG MoBa NAAF NCF SFO Dermatitis herpetiformis Europaunionen Helsedirektoratet Human leukocyte antigen Ikke-cøliakisk glutensensitivitet Immunglobulin A Immunglobulin E Immunglobulin G Mor-og-barn-undersøkelsen Norges astma- og allergiforbund Norsk cøliakiforening Skolefritidsordning VIII
Ordforklaringer Ord som er uthevet med kursiv og fet første gang ordet skrives i oppgaven, er forklart nedenfor. Anafylaktisk sjokk Antigen Antihistaminer Antistoffer Autoantigen Deamidere Elveblest Gluten Glutenintoleranse Glutenpeptider Kortikosteroider Proteinfraksjoner T-celler Den sterkeste allergireaksjonen man kan oppleve etter eksponering for noe man er allergisk mot. Medfører blodtrykksfall, kan gi alvorlige pustevansker og er livstruende uten rask behandling. Et stoff som kan stimulere immunsystemet til å lage antistoffer eller aktiverte T-celler, og som kan reagere spesifikt med disse. En klasse av legemidler som motvirker virkningen fra histamin som frigis i kroppen når immunsystemet møter et allergen. Histamin fremkaller allergiske reaksjoner og antihistaminer kan lindre disse reaksjonene i større eller mindre grad. Også kalt immunglobuliner, er proteiner som dannes av de hvite blodlegemene i en organisme for å motstå skadelige fremmedstoffer (såkalte antigener). En vevsbestanddel som vekker immunrespons til vertens vev, og stimulerer produksjonen av autoantistoffer. Vil si å fjerne en aminogruppe ( -NH 2 ) fra molekyler i organismen. En allergisk hudreaksjon som gir et rødt, uregelmessig formet og vablete utslett som klør. Det kan dukke opp på svært kort tid og varer sjeldent over lang tid. Et protein sammensatt av gliadin og glutelin. Ulike former for intoleranse mot gluten. Kan innebære cøliaki, hveteallergi, dermatitis herpetiformis og ikke-cøliakisk glutensensitivitet, men omtales kun om cøliaki og hveteallergi i denne oppgaven. Kjede av aminosyrene i glutenproteinet hvor to og to aminosyrer er bundet sammen av peptidbindinger (kjemisk binding som dannes ved at -(CO)OH reagerer med H 2 N- samtidig som H 2 O spaltes av slik at man får binding av typen -(CO)NH- ). Fellesbetegnelse på de steroidene som produseres i binyrebarken, og de syntetisk fremstilte steroidene som er kjemisk nært beslektet med disse. De benyttes i behandlingen av et vidt spekter medisinske tilstander, deriblant hveteallergi. Komponenter av protein/proteindeler med ulik kjemisk struktur. Også kalt T-lymfocytt, er et hvitt blodlegeme som utgjør en viktig del av immunforsvaret ved at den har en T-cellereseptor på cellemembran som gjenkjenner antigener på HLA klasse I eller II molekyler. IX
1 Innledning Forekomst av matallergi øker i den vestlige verden til tross for forebyggende tiltak mot barn (Lack, 2012). Matallergier kan klassifiseres som et folkehelseproblem og er en underliggende årsak til mange tilfeller av mage- og tarmproblemer samt eksem (Lack, 2012; Sicherer & Sampson, 2014). Matvarer som oftest fører til allergi er egg, melk, hvete, soya, nøtter, fisk og skalldyr (Sicherer & Sampson, 2014). Glutenintoleranse blir brukt som et felles begrep om cøliaki og hveteallergi. Cøliaki er en lidelse man først og fremst finner i den kaukasoide rase (Lundin, 2012). Genetikk spiller inn og det er forskjeller i prevalens mellom ulike land. Det er på kliniske grunnlag vist en høyere prevalens i våre naboland Sverige og Finland, enn i Tyskland. I undersøkelser er det sett en dobling av cøliaki fra år 1980 til år 2000 i Finland. Antall personer med grunnstønad for glutenfri kost i Norge doblet seg fra år 2000 til år 2008 og oversikten er uklar for de siste fem årene (Lundin, 2012). En studie fra Norge publisert i 2013 fant en prevalens på 3,8/1000 barn hos 0-12 åringer med klinisk diagnostisert cøliaki. Andel barn med cøliaki i Norge er høy, og mest lik Sverige, sammenliknet med andre land i Europa (Størdal, Bakken, Surén & Stene, 201). Insidensen av påvist cøliaki har økt som følge av bedre diagnostisering, og det er behov for kostnadseffektive løsninger for god pasientbehandling og oppfølging (Ross et al., 2013). Hveteallergi er en av de vanligste allergiene hos barn (Sicherer & Sampson, 2014). Prevalensen av hveteallergi hos 0-14 år gamle barn ligger mellom 0,3-0,5%. Det er vanlig at de som får hveteallergi som barn tåler hvete når de blir voksne (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). Barn med cøliaki og hveteallergi behandles med glutenfri kost (Pietzak, 2012). Å følge et glutenfritt kosthold kan påvirke livskvaliteten til barn på en negativ måte grunnet sterke følelser og psykososiale faktorer. Opplevd tristhet, sinne, urettferdighet, tilbakeholdenhet og begrensning i sosiale spisesituasjoner er eksempler. En stor del av vanskelighetene som glutenintolerante barn opplever kan blant annet påvirkes av miljøfaktorer som dårlig kunnskap hos de som er ansvarlige for matservering, og liten tilgang til glutenfri mat i hverdagen (Biagetti, Naspi & Catassi, 2013). Det bør være tilgjengelig opplæring for 1
barnehage- og skoleansatte som sikrer kunnskap om hva glutenintoleranse er, mulige symptomer, hvilke næringsmidler som er glutenfrie, kontaminering, klasseromsmiljø, viktigheten av håndvask, og barns rett til personvern (Chick, 2014). Barn er mer utsatt for feilernæring enn voksne fordi de spiser mindre energi samtidig som behovet for næringsstoffer er høyt. Et kosthold uten matvarer som inneholder gluten kan føre til mangel på viktige vitaminer, mineraler og kostfiber. Det er viktig å finne gode erstatninger i kostholdet for å unngå konsekvenser av næringsmangler. Barn med matvareoverfølsomhet bør få oppfølging for å forebygge feilernæring (Helsedirektoratet [Hdir], 2012). 1.1 Problemstilling Hensikten med oppgaven er å ta for oss utfordringer knyttet til glutenintoleranse hos barn, og hvordan man i barnehage og skolefritidsordning [SFO] kan tilrettelegge for disse på best mulig måte. På bakgrunn av Norsk cøliakiforening [NCF] sine erfaringer har vi valgt å fokusere på utfordringene som gjelder glutenfritt kosthold i forhold til benyttede næringsmidler, kontaminering og trygg matservering. Vi ønsker å se på hvordan man kan tilrettelegge for nødvendig kunnskap og bedre praksis i barnehage og SFO, med særlig fokus på hva de ansatte kan foreta seg. Vår problemstilling blir derfor følgende: Hvordan tilrettelegge for glutenintolerante barn i barnehage og SFO?, - hvilke råd bør formidles til de ansatte? Avgrensning Det brukes en rekke ulike begreper som samlebetegnelse for cøliaki, hveteallergi, dermatitis herpetiformis [DH] og ikke-cøliakisk glutensensitivitet [ICGS] (Ludvigsen et al., 2013). NCF omtaler alle disse fire sykdommene som ulike former for glutenintoleranse (NCF, 2013). I vår oppgave tar vi kun for oss cøliaki og hveteallergi som former av glutenintoleranse siden DH og ICGS sjeldent forekommer hos barn (Hull et al., 2008; Ludvigsen et al., 2013). 2
2 Teoretisk bakgrunn Hva er gluten? Kornsorter består av fire proteinfraksjoner med ulik struktur, avhengig av løselighet. Albuminer løses i vann, globuliner i saltløsning, prolaminer i alkohol og gluteliner løses i nøytralt vann, eller saltoppløsning og etanol. Fordelingen mellom proteinfraksjonene varierer i de ulike kornsortene. Prolaminer har ulike navn for hver kornsort. De kalles secalin i rug, hordein i bygg, avenin i havre og gliadin i hvete. Gluten består for det meste av gluteliner og gliadin (Ciccocioppo, Di Sabatino & Corazza, 2005). 2.1 Glutenintoleranse Glutenintoleranse blir definert som en rekke biologiske forstyrrelser som fører til at man reagerer på gluten. Forstyrrelsene kan ha ulike underliggende mekanismer, men har til felles at symptomene uteblir når det følges et glutenfritt kosthold (Troncone & Jabri, 2011). Cøliaki og hveteallergi går begge under benevnelsen glutenintoleranse. Sykdommene blir behandlet med et glutenfritt kosthold, men de oppfører seg ikke på samme måte. Det er viktig å vite hvilken diagnose man har for å finne egnet behandling (Pietzak, 2012). Glutenfritt kosthold med bruk av melblandinger som inneholder lite kostfiber kan føre til fordøyelsesplager som forstoppelse (Rubio-Tapia, Hill, Kelly, Calderwood, & Murray, 2013). 2.1.1 Cøliaki Definisjon Cøliaki er en autoimmun sykdom som forårsakes av permanent følsomhet for gluten hos genetisk disponerte personer (Hill et al., 2005). Prolaminer er en type proteiner som finnes i alle typer korn, og de har ulike navn hos hver kornsort. Cøliakere har immunologiske reaksjoner mot prolaminene secalin i rug, hordein i bygg og gliadin i hvete. Noen få med cøliaki har også reaksjoner på avenin i havre (Pietzak, 2012). Utbredelse Prevalensen av klinisk diagnostisert cøliaki hos 0-12 år gamle barn i Norge er høy. Studien som konkluderte med dette tok for seg registrerte tilfeller i det norske pasientregisteret fra og med år 2008 til og med år 2011, og fant at andel med cøliaki lå rundt 3,8/1000 barn. Andelen var noe høyere hos jenter (4,5/1000), enn hos gutter (3,1/1000). Prevalensen var økende med 3
alder opp til 6 år, og fra 6-12 år lå andel med cøliaki rundt 5/1000 barn. Prevalensen i Norge kan sammenliknes med den som tidligere er funnet i Sverige, mens andre studier fra Europa viser lavere prevalens med en andel på rundt 1/1000-2,7/1000 barn (Størdal et al., 2013). Den norske mor-og-barn-undersøkelsen (MoBa) har funnet økt risiko for cøliaki hos barn hvor gluten ble introdusert etter 6 måneder. Det var også en høyere risiko for cøliaki hos barn som ble ammet etter 12 måneders alder. Måten gluten blir introdusert på kan ha stor innvirkning på om barnet får cøliaki. Gjennom MoBa er det funnet at risikoen for cøliaki er minst ved introduksjon av små porsjoner gluten i 4 til 6 måneders alder når man fortsatt får morsmelk (Størdal, White & Eggesbø, 2013). En studie utført i Sverige viser at det er noe høyere risiko for cøliaki hos barn som er født i sommermånedene. Risikofaktoren for barn født om sommeren var mest fremtredende for barn som fikk diagnostisert cøliaki før de fylte to år. Det er usikkert hva den høyere risikoen skyldes, men det ble tidligere antatt at det er på grunn av introduksjon av gluten i en periode hvor det er mer smittsomme sykdommer (Lebwohl, Green, Murray & Ludvigsson, 2013). Diagnostikk Ubehandlede cøliakipasienter har vanligvis økte nivåer av immunglobulin A [IgA] og immunglobulin G [IgG], som er antistoffer mot gluten i hvete (Sollid & Lundin, 2009). Disse antistoffene forsvinner når pasientene begynner på glutenfritt kosthold. I tillegg har cøliakipasienter økt nivå av autoantigenet transglutaminase 2 [TG2], et enzym med en rekke funksjoner, som direkte er knyttet opp mot patogenesen til cøliaki. TG2 modifiserer glutenpeptider hvor rester av aminosyren glutamin deamiderer til glutaminsyre. De deamiderte peptidene blir gjenkjent av T-cellene i tarmen og binder seg bedre til antigenene HLA-DQ2 og HLA-DQ8. De fleste med cøliaki er bærer av HLA-DQ2, og resten av de med cøliaki er stort sett bærer av HLA-DQ8 (Sollid & Lundin, 2009). Hos friske personer har slimhinnen i tynntarmen tarmtotter dekket av epitelceller som bidrar til nedbryting og utnyttelse av næringsstoffene i maten (Bjønnes & Aag, 2013). Hos cøliakere skades disse tarmtottene ved inntak av gluten. For å bekrefte diagnosen cøliaki må det tas en biopsi av tolvfingertarmen mens personen forsatt er på et kosthold som inneholder gluten (Ludvigsson et al., 2013). 4
Konsekvenser Studier viser at barn med cøliaki ofte har symptomer fra mage- og tarmkanalen som diaré, magesmerter, oppkast, forstoppelse og oppblåst mage. Noen opplever derimot kun andre symptomer og konsekvenser som; DH, skadet tannemalje, osteoporose, kortvoksthet, forsinket pubertet og vedvarende jernmangelanemi (Hill et al., 2005). Cøliakere bør ved diagnostisering undersøkes for en rekke vitamin- og mineralmangler. Det er vanlig å ha mangel på vitaminene B6 (pyridoksin), B9 (folsyre), B12 (kobalamin), D (kaliferol), E (tokoferoler) og K (kinon), og mineralene sink og selen (Pietzak, 2012). Behandling Den eneste behandlingen for cøliakere er et glutenfritt kosthold (Pietzak, 2012). Gluteneksponering vil føre til varierende skade i tynntarmen hos cøliakere. I de fleste tilfeller vil skadene i tarmen reverseres med et glutenfritt kosthold (Ludvigsson et al., 2013). 2.1.2. Hveteallergi Definisjon Hvete er en av de vanligste årsakene til allergi i barndommen. Hveteallergi er i likhet med cøliaki en autoimmun sykdom, hvor kroppen reagerer på proteinene i hvete (Pietzak, 2012). Hveteallergi kan opptre på tre forskjellige måter. Man kan enten reagere ved å puste inn melstøv, spise hvete eller i noen tilfeller via huden ved kontaktallergi (Larré et al., 2011). Utbredelse Matallergi utvikler seg som oftest innen de to første leveårene (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). Barn med hveteallergi har ofte andre matallergier i tillegg (Pietzak, 2012). Det er vanlig at de som har hveteallergi også reagerer på melk og egg (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). Det er gjort få studier som ser på prevalens av hveteallergi i Norge i dag. Blant våre naboland er den mest aktuelle studien en finsk studie. Studien kom fram til en prevalens av hveteallergi på 0,3-0,5% hos 0-14 år gamle barn. Antall barn med reaksjoner på hvete var minkende med økt alder. Når barna var fire år gamle var det 59% som hadde vokst av seg hveteallergien. Ved 16 års alder var det 96% som hadde vokst av seg allergien. Det er vanlig at barn med hveteallergi tolerer hvete som voksne. I oppfølgingsperioden til studien hadde derimot 62% av barna blitt allergiske mot bjørkepollen (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). 5
Diagnostikk Hveteallergikere reagerer fordi kroppen danner antistoffer for ett eller flere hveteproteiner. Det kan være glutenproteinene eller andre hveteproteiner som gir allergiske reaksjoner (Bjønnes & Aag, 2013). Ved inntak av hvete utløser man antistoffet immunglobulin E (IgE) (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). Prolaminer i korn antas å være involvert i både IgEmediert hveteallergi og cøliaki. Det er økende evidens for at allergenet omega-5 gliadin er det viktigste genet som forårsaker umiddelbare reaksjoner på hvete hos små barn (Skypala & Venter, 2009). For å konstatere hveteallergi bør det først foretas en prikktest for å finne ut om hvete potensielt kan fremkalle IgE-mediert matallergi. Prikktest i seg selv er ikke nok for å konstatere matallergi så det anbefales å ta en blodprøve som måler serum IgE for å finne ut om hvete skaper allergiske reaksjoner. Ved å ta en prikktest, måle serum IgE og gjennomgå hva pasienten har reagert på, vil det være mulig å identifisere hva slags matallergi pasienten har (Boyce et al., 2010). Det er ofte en stor sammenheng mellom prikktest og nivå av IgE-antistoffer. En stor hevelse i huden der prikktesten er utført og et høyt nivå av IgE-antistoffer, gir økt sannsynlighet for reaksjoner hos barnet. Et lavt nivå av IgE-antistoffer hos spedbarn kan skape større hudreaksjoner, enn ved et høyere nivå hos eldre barn. I barneårene kan allergitilstanden forandres i form av at den forsvinner eller blir verre, og det er derfor viktig at barn med allergi blir fulgt opp av lege med jevne mellomrom (Glaumann, Roth, Vetander, Östblom, & Nilsson, 2014). Konsekvenser Symptomer på hveteallergi kan forekomme i form av hevelse, kløe og irritasjon i munn, hals, nese og øyne. Det kan oppstå utslett, hevelse eller elveblest i huden, samt pustevansker eller anafylaktisk sjokk i luftveiene, og sistnevnte kan potensielt være livstruende (Kotaniemi- Syrjänen et al., 2009). Fra mage- og tarmkanalen kan det komme forsinkede reaksjoner i form av kramper, kvalme, oppkast, gass, oppblåsthet, diaré og magesmerter (Pietzak, 2012). Symptomene fra mage- og tarmkanalen kan være ganske like de som opptrer ved cøliaki. I motsetning til cøliaki vil ikke hveteallergi forårsake permanent organskade eller skade i mage- og tarmkanal når de akutte symptomene har stoppet (Pietzak, 2012). 6
Behandling Hveteallergikere trenger ikke alltid å utelukke ren havre, bygg og rug fra kostholdet, men de skal unngå hvete, og det anbefales at barn med hveteallergi holder seg til et glutenfritt kosthold (Pietzak, 2012; Hdir, 2012). Hveteallergikere kan få behandling i form av medisiner som antihistaminer og kortikosteroider, og noen få personer med alvorlig hveteallergi kan ha behov for adrenalinsprøyte for å unngå anafylaktisk sjokk (Pietzak, 2012). 2.2 Barnehage og SFO Barnehageloven sier at: Barnehagen skal ha en helsefremmende og en forebyggende funksjon og bidra til å utjevne sosiale forskjeller (Barnehageloven, 2012, 2). Barnehagene har en plikt til å tilrettelegge for tidlig forebygging av mobbing og diskriminering, samt et helsefremmende næringsinntak som forebygger sykdom. Glutenintolerante barn som ved uhell får i seg gluten risikerer uheldige symptomer som kan føre til utilstrekkelig opptak. Utilstrekkelig inntak av makro- og mikronæringsstoffer for barn kan på lang sikt redusere veksten og den kognitive utviklingen (Hdir, 2012). For barn i barnehage og SFO er måltidet en viktig arena for sosialisering, og det er viktig å spise i trygge og hyggelige omgivelser. Det bør unngås situasjoner hvor barn med glutenintoleranse blir sittende uten et alternativ til den glutenholdige maten (Bjønnes & Aag, 2013). Glutenintolerante barn kan utsettes for flere vanskelige situasjoner i barnehage og SFO. Noe materiell som brukes til formgivning kan inneholde gluten, og det er ofte få glutenfrie alternativ i barnehage og SFO, skoleavslutninger og bursdagsselskap (Chick, 2014). Glutenintolerante barn vil av og til føle seg annerledes, og i tillegg til helseproblemer kan de bli utsatt for bekymringer, sosiale utfordringer, mobbing og psykiske problemer (Chick, 2014). At glutenintolerante barn noen ganger føler seg annerledes er ikke til å unngå, men ved å lære barnet hvordan de skal takle sykdommen kan de få bedre forståelse for hvilke næringsmidler de kan ha i kostholdet og hvilke de må unngå (Cederborg, Hultman & Magnusson, 2011). Foresatte til glutenintolerante barn tilpasser seg ofte raskt et glutenfritt kosthold fordi de umiddelbart legger merke til at barnet deres blir friskere. Det kan være problematisk for de foresatte å kontrollere at ansatte i barnehage og SFO sørger for at barnet etterlever et glutenfritt kosthold. For å øke sannsynligheten for at barn med glutenintoleranse 7
får et glutenfritt næringsinntak i barnehage og SFO kan det være nødvendig at kommunene gir kurs om glutenintoleranse til de ansatte (Cederborg et al., 2011). Tone Strømøy er høgskolelektor i pedagogikk og har selv cøliaki. Hun har observert fire barnehager i Oslo og Bærum og på bakgrunn av dette har hun uttalt at: Generelt sett evner ikke barnehageansatte å ivareta behovene til barn med cøliaki (Strømøy, 2013). Strømøy understreker viktigheten av at ansatte i barnehager deltar på kurs i regi av NCF for å bedre kompetansen om glutenfritt kosthold (Strømøy, 2013). 8
3 Metode Glutenintoleranse behandles med et glutenfritt kosthold (Troncone & Jabri, 2011). Det kan være vanskelig å vite hva dette innebærer og hvordan man som ansatt kan tilrettelegge for glutenintolerante barn i barnehage og SFO. Som svar på problemstillingen har vi derfor valgt å utvikle tre faktaark som et tilrettelagt verktøy med råd og veiledende huskeregler for de ansatte. Det oppfordres til at disse benyttes som hjelpemiddel i arbeidshverdagen, og de er laget med særlig fokus på å øke kunnskapen om glutenintoleranse, gi veiledning for bruk av glutenfrie næringsmidler og råd for håndtering av glutenfri mat for å unngå kontaminering. 3.1 Innsamling av data For å samle inn data som teoretisk grunnlag til det skriftlige innholdet på faktaarkene har vi i hovedsak sett på tilgjengelig materiell fra NCF, Helsedirektoratet [Hdir] og Norges astma- og allergiforbund [NAAF]. Som supplering har vi benyttet oss av litteratursøk. Gjennomgang av materiell fra NCF, Hdir og NAAF I tabell 1 på side 11 har vi laget en oversikt over hvilket materiell fra NCF, Hdir og NAAF som vi har gjennomgått. Materiellet som er krysset av i tabellen er brukt som grunnlag for utarbeidelsen av faktaarkene. Da vi tidlig i skriveprosessen hadde møte med NCF fikk vi utlevert trykt materiell, og vi gikk først gjennom dette. Vi fant ut at materiellet til NCF i all hovedsak omhandler cøliaki, og videre så vi spesifikt etter materiell om tilrettelegging i barnehage og SFO. Vi ønsket å se hvordan NCF har kommunisert trykt informasjon tidligere og hvilke utfordringer de ser for seg at kan oppstå i barnehage og SFO. Relevant materiell som omhandlet dette var Glutenfri mat for skole, SFO og barnehage og Guide til et glutenfritt kosthold. NCF har også flere bøker, brosjyrer og trykt materiell med informasjon om hvilke matvarer som kan benyttes av glutenintolerante. Vi ønsket å samle informasjon om glutenfrie og glutenholdige næringsmidler på et faktaark, og Ingrediensleksikon, Glutenfri mat - godt og sunt. Gjærbakst og kaker og Glutenfri mat - en grunnbok var relevant materiell i dette arbeidet. Se tabell 1. I gjennomgangen av materiellet fra Hdir ønsket vi å se på hvilke anbefalinger de gir til barn med cøliaki og hveteallergi. Vi benyttet Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- 9
og omsorgstjenesten for å finne informasjon om glutenfritt kosthold tilpasset barn, og hvilke næringsmidler som er glutenholdige og glutenfrie. Videre ønsket vi å se på hva slags informasjon Hdir formidler til barnehage og SFO om allergier og måltidets sosiale funksjoner. Relevant materiell som omhandlet dette tema var Bra mat i barnehagen - råd, tips og oppskrifter, Miljø og helse i barnehagen og Veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler. Se tabell 1. I gjennomgangen av materiellet fra NAAF, så vi spesielt etter informasjon om hveteallergi hos barn. I dette arbeidet fant vi at Hveteallergi og Cøliaki og hveteallergi gav relevant informasjon som vi kunne benytte oss av i utarbeidelsen av faktaarkene. Se tabell 1. Ved gjennomgang av tilgjengelig materiell fra NCF, Hdir og NAAF har vi fått samlet, bearbeidet og omformulert informasjonen som er aktuell for vår problemstilling. Deretter har vi formidlet den på en tilpasset måte på våre faktaark, slik at litteraturen er gjort mer tilgjengelig for de ansatte i barnehage og SFO. 10
Tabell 1: Oversikt over gjennomgått materiell fra NCF, Hdir og NAAF Utgitt av Navn på materiell Benyttet til faktaarkene Norsk Din glutenfrie gjest (NCF, udatert). cøliakiforening Glutenfri mat - en grunnbok (Hemmingsson & Jardhammar, 2000). X Glutenfri mat for skole, SFO og barnehage (NCF, udatert). X Glutenfri matglede: kokebok for cøliakere (NCF, 1995). Glutenfri mat - godt og sunt. Gjærbakst og kaker (Bjønnes & Aag, 2013). X GlutenFRI nr. 1 (NCF, 2013). GlutenFRI nr. 3 (NCF, 2013). X Glutenintoleranse (NCF, 2013). X Guide til et glutenfritt kosthold (NCF, 2013). X Hvordan lage glutenfri mat (NCF, udatert). Ida har cøliaki (NCF, 1993). Informasjon om glutenintoleranse. Frisk uten gluten (NCF, udatert). Ingrediensleksikon (Halstensen, Ellingsen & Gundersen, 2010). X Lekker glutenfri mat (Hemmingsson & Jardhammar, 1997). Stian trenger en trollmann (Røine, Henriksen & Ek, 2008). Helsedirektoratet Bra mat i barnehagen - råd, tips og oppskrifter (Hdir, 2009). X Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (Hdir, 2012). X Miljø og helse i barnehagen. Veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager X og skoler (Hdir, 2014). Retningslinjer for mat og måltider i barnehagen Norges astma- og allergiforbund (Hdir, 2007). Allergikokebok for hele familien (Mavrakis, 2014). Cøliaki og hveteallergi (NAAF, udatert). Hveteallergi? (NAAF, 2011). Matallergi. Utredning og behandling (NAAF, udatert). X X 11
Litteratursøk Som supplering benyttet vi oss av litteratursøk. Vi ønsket å finne mer informasjon om glutenintoleranse som teoretisk bakgrunn for oppgaven, og mer litteratur om pedagogisk tilrettelegging i barnehage og SFO. Vi gikk gjennom skolens liste med databaser for å finne de som var mest aktuelle for oss å bruke. Ved å ta noen prøvesøk fant vi ut at Food Science Source og Medline gav flest relevante treff og vi benyttet i utgangspunktet disse databasene i vårt litteratursøk. Aktuelle MeSH-termer fant vi i SveMed+ og Norart, og vi brukte disse for å finne så relevante artikler som mulig. De beste vitenskapelige artiklene har vi i hovedsak funnet i Medline, men vi benyttet også Teacher Reference Center for å finne gode kilder innenfor pedagogikk. Vedlagt ligger oversikt over de søkeordene vi brukte, totalt antall treff, avgrensninger og antall funn vi til slutt endte opp med i vårt litteratursøk. Se vedlegg 4. 3.2 Utvikling av faktaark I hele prosessen har vi selv utarbeidet forslag til innhold og utseende på faktaarkene, men vi har vært i dialog med vår kontaktperson Lise Friis Pedersen for å få tilbakemeldinger fra NCF underveis. Slik kommunikasjon gjorde oss trygge på at NCF ønsker å benytte faktaarkene i ettertid. Målgruppen for faktaarkene er ansatte i barnehage og SFO, og vi har utviklet tre faktaark i serien: For ansatte i barnehage og SFO. Disse er: Faktaark 1: For ansatte i barnehage og SFO; verdt å vite om cøliaki og hveteallergi Faktaark 2: For ansatte i barnehage og SFO; veiledning for glutenfri mat Faktaark 3: For ansatte i barnehage og SFO; råd for håndtering av glutenfri mat Faktaark 1 formidler informasjon om glutenintoleranse med fokus på kunnskap om hva cøliaki og hveteallergi er, forekomst, symptomer og konsekvenser. Faktaark 2 gir veiledning om gluteninnhold i næringsmidler som vanligvis benyttes i barnehage og SFO. Faktaark 3 tar for seg hva som er viktig å ta hensyn til ved håndtering av glutenfri mat. Vi designet faktaarkene i Adobe Indesign og figurene på faktaarkene ble designet i Adobe Illustrator. Utformingen er tilpasset til utskrift i A4-format, men med høy nok oppløsning til å kunne printes ut i A3-format. 12
4 Resultater Det er ønskelig at faktaarkene skal øke kunnskap og bevissthet hos ansatte i barnehage og SFO for å sikre at glutenintolerante barn får et trygt miljø, både i forhold til kontaminering av gluten og at de føler en inkluderende sosial tilhørighet. De voksne har et stort ansvar for måltider og barns omsorg. Faktaarkene er laget for å formidle nødvendig kunnskap om håndtering av glutenfri mat på en tilrettelagt måte, som også skaper trygghet og positive holdninger til glutenintoleranse hos de ansatte i barnehage og SFO. Faktaarkene er tilpasset til å kunne henges opp godt synlig på kjøkkenet i barnehage og SFO for å kunne benyttes av de ansatte i arbeidshverdagen. Slik kan faktaarkene være en påminnelse for å sikre miljøet til glutenintolerante barn, samtidig som økt bevissthet hos de ansatte kan bidra til å motarbeide forskjellsbehandling. Faktaarkene skal legges ut som digitale dokumenter på NCF sin hjemmeside; www.ncf.no slik at de kan lastes ned og printes ut av de som ønsker å benytte faktaarkene. Ved å lage faktaark, fremfor brosjyre eller andre materielle format, er det lettere for barnehage og SFO å printe ut produktet selv. Faktaarkene vil også kunne deles ut av NCF på stands, via mail, facebook eller andre sosiale medier, noe som vil være både ressursbesparende for NCF og miljøbesparende. Videre i resultatdelen presenteres alle faktaarkene med kildegrunnlag for det skriftlige innholdet som blir formidlet på dem. 4.1 Faktaark 1: For ansatte i barnehage og SFO; verdt å vite om cøliaki og hveteallergi På faktaark 1 formidles informasjon om glutenintoleranse som er viktig å vite for de ansatte med hovedansvar for omsorgen til glutenintolerante barn. Dette innebærer informasjon om hva som er felles for de glutenintolerante formene cøliaki og hveteallergi, viktige hensyn å ta i forhold til sosial inkludering, hva cøliaki og hveteallergi er, i tillegg til sykdommenes forekomst, symptomer og konsekvenser. Det blir også gitt informasjon om at noe materiell som benyttes i formgivning kan være glutenholdig, som opplysning til de ansatte for å kunne unngå kontaminering av gluten via lek. 13
For ansatte i barnehage og SFO; verdt å vite om cøliaki og hveteallergi Felles for glutenintolerante med cøliaki og hveteallergi er at symptomene uteblir med glutenfritt kosthold. - Se For ansatte i barnehage og SFO; veiledning for glutenfri mat. Glutenintolerante barn kan oppleve mange vanskelige situasjoner i barnehage og SFO. Måltidet er en viktig arena for sosialisering, og det er viktig å spise i trygge og hyggelige omgivelser. Det bør unngås situasjoner hvor glutenintolerante barn blir sittende uten et liknende alternativ til den glutenholdige maten. - Se For ansatte i barnehage og SFO; råd for håndtering av glutenfri mat. CØLIAKI Cøliaki er en sykdom i tynntarmen. Hvis man har fått diagnosen cøliaki må man ha et glutenfritt kosthold resten av livet. Forekomsten av cøliaki ligger på rundt 0,4-0,5%. Symptomene til cøliaki varierer veldig fra person til person. Symptomer kan være: diaré, magesmerter, oppkast, forstoppelse, oppblåst mage, skadet tannemalje og vedvarende slapphet på grunn av mangel på jern. Konsekvenser ved gluteninntak når man har cøliaki vil være benskjørhet, kortvoksthet og mangel på vitaminene B6, B9, B12, D, E og K, og mineralene sink og selen. HVETEALLERGI Hveteallergi gjør at man reagerer på matvarer som inneholder hvete. Noen kan også reagere på hvetestøv fra baking eller via huden ved kontaktallergi. Forekomsten av hveteallergi ligger på rundt 0,3-0,5%. Det er mest vanlig at barn får hvetallergi før de er fylt to år, og de fleste barna vil vokse den av seg før tenårene. Umiddelbare symptomer som kan oppstå er elveblest, astma, kvalme, magesmerter, eller i alvorlige tilfeller, allergisk sjokk. Forsinkede reaksjoner kan være plager fra mage- og tarmkanalen og forverring av barneeksem. Konsekvenser ved at et barn får reaksjoner kan være oppkast, oppblåsthet og kramper, og i verste fall kan allergisk sjokk i luftveiene potensielt være livstruende. OBS: Noe materiell som brukes til formgivning, eksempelvis modelleire og trolldeig, inneholder vanligvis gluten. Glutenintolerante barn bør unngå å leke med slikt materiell. For mer informasjon se: www.ncf.no 14
4.1.1 Teoretisk grunnlag for skriftlig innhold på faktaark 1 Første avsnitt på faktaarket: Felles for glutenintolerante med cøliaki eller hveteallergi er at de reagerer på gluten og at symptomene uteblir med et glutenfritt kosthold (Troncone & Jabri, 2011). Etter denne første setningen på faktaarket blir det henvist direkte til faktaark 2: For ansatte i barnehage og SFO; veiledning for glutenfri mat, slik at målgruppen kan se på dette for mer informasjon om hva et glutenfritt kosthold innebærer. Se faktaark 2 under oppgavedel 4.2. Andre avsnitt på faktaarket: For barn i barnehage og SFO er måltidet en viktig arena for sosialisering, og det er viktig å spise i trygge og hyggelige omgivelser. Det bør unngås situasjoner hvor barn med glutenintoleranse blir sittende uten et alternativ til den glutenholdige maten (Bjønnes & Aag, 2013). Etter dette andre avsnittet på faktaarket blir det henvist til faktaark 3: For ansatte i barnehage og SFO; råd for håndtering av glutenfri mat, slik at målgruppen kan benytte dette for mer informasjon om trygg håndtering av glutenfrie næringsmidler. Se faktaark 3 under oppgavedel 4.3. Cøliaki Gluteneksponering kan føre til ulike skader i tynntarmen hos cøliakere. I de fleste tilfeller vil skadene i tarmen reverseres med et glutenfritt kosthold (Ludvigsson et al., 2013). Forekomst av klinisk diagnostisert cøliaki hos 0-12 år gamle barn ligger mellom 0,4-0,5%, basert på tall fra det norske pasientregisteret fra år 2008 til 2011 (Størdal et al., 2013). Barn med cøliaki har ofte symptomer fra mage- og tarmkanalen som diaré, magesmerter, oppkast, forstoppelse og oppblåst mage. Noen opplever derimot kun andre symptomer som; DH, skadet tannemalje, benskjørhet, kortvoksthet, forsinket pubertet og vedvarende jernmangelanemi (Hill et al., 2005). Hveteallergi Hveteallergi kan opptre på tre forskjellige måter. Man kan enten reagere ved å puste inn melstøv, spise hvete eller i noen tilfeller via huden ved kontaktallergi (Larré et al., 2011). En finsk studie kom fram til en forekomst av hveteallergi på 0,3-0,5% hos 0-14 år gamle barn. Studien så en nedgang i antall barn med hveteallergi, hvor 96% av barna ikke lenger hadde allergi ved 16 års alder (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). På faktaarket blir det 15
formidlet at flest får hveteallergi før fylte to år, og at de fleste barna vil vokse den av seg før tenårene. Ved inntak av hvete utløser man immunglobulin E (IgE), og kan se umiddelbare symptomer som elveblest, astma, kvalme, magesmerter, eller i alvorlige tilfeller, allergisk sjokk. Det kan også forekomme forsinkede reaksjoner som plager fra mage- og tarmkanalen og forverring av barneeksem (Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). Konsekvenser når et barn får reaksjoner kan være oppkast, oppblåsthet og kramper, og i verste fall kan allergisk sjokk i luftveiene potensielt være livstruende (Pietzak, 2012; Kotaniemi-Syrjänen et al., 2009). OBS: I siste avsnitt på faktaarket gjør vi de ansatte oppmerksomme på at noe materiell som brukes til formgivning kan inneholde gluten (Chick, 2014). Mange typer modelleire er laget med hvetemel. Små barn putter ofte leker i munnen, så det anbefales ikke at barn med cøliaki og hveteallergi leker med modelleire (Blumer & Crowe, 2010). Trolldeig er en billig aktivitet som er rask å lage og heller ikke farlig for vanlige barn. Barn med cøliaki og hveteallergi bør derimot ikke leke med trolldeig da det hovedsaklig består av hvetemel og salt (Skødt, Kim & Dyrting, 1998). Siste informasjon på faktaarket Glutenintolerante personer bør bli orientert om NCF (Løvik & Lundin, 2003). Nederst på faktaarket blir det linket til NCF sin hjemmeside slik at de ansatte i barnehage og SFO kan ta kontakt for mer informasjon. 4.2 Faktaark 2: For ansatte i barnehage og SFO; veiledning for glutenfri mat Som en veiledning til ansatte i barnehage og SFO utarbeidet vi faktaark 2 som en tabell. Eksempler på matvarer som kan være vanlig å tilby i barnehage og SFO er samlet i kategorier. Disse er: - Drikkevarer - Fisk og skalldyr - Grønnsaker, frukt og bær - Meieriprodukter 16
- Brød, kornprodukter og belgfrukter - Ferdigretter som supper, sauser og gryteretter - Heveprodukt, jevning, krydder og tilsetninger - Snacks og nøtter - Dessert, godteri, kaker og is Videre er næringsmidlene i hver av kategoriene systematisert ut fra om de er glutenfrie (jamat), kan inneholde gluten (pass-på-mat) eller om de er glutenholdig (nei-mat). 17
For ansatte i barnehage og SFO; veiledning for glutenfri, trygg mat Drikkevarer Ja-mat Melk, soyamelk, juice, saft, iste, kakao, te og smoothie uten korn Pass-på-mat: sjekk ingredienslisten! Drikkeyoghurt med fiber. Kjøtt Ubearbeidede kjøttvarer og egg Farseprodukter som kjøttpålegg, pølser (noen kan inneholde kavring), karbonader, kjøttkaker, hamburger, leverpostei o.l. Fisk og skalldyr Grønnsaker, frukt og bær Meieriprodukter Brød, kornprodukter og belgfrukter Ferdigretter; supper, saus og gryteretter Heveprodukt, jevning, krydder og tilsetninger Ubearbeidede fiskeprodukter. Rene skalldyrprodukter. Fersk/tørket/frossen/hermetisert grønnsaker, frukt og bær. Glutenfri sprøstekt løk. Smør, fløte, créme fraiche, rømme, ost. Yoghurt, kesam, kulturmelk, skyr, cottage cheese og andre surmelksprodukter uten müsli. Tørkede og hermetiske bønner, linser og erter. Glutenfrie typer av havregryn, melblandinger, brød, knekkebrød, lomper og pasta. Risnudler. Amarant, bokhvete, maismel, rismel, soyamel, tapioka, quinoa, polenta, sagogryn, ris og hirse. Glutenfrie typer av supper, sauser, gryteretter og pizzafyll. Gjær, bakepulver, vaniljesukker. Kakaopulver. Maisenna/potetmel jevning. Oljer. Eddik. Soyasaus uten gluten. Alle rene krydder og alle E-stoffer. Farseprodukter som fiskekaker, fiskeboller, fiskepålegg o.l. Sprøstekt løk og kjøpt sautert løk (kan være tilsatt hvetemel). Noen typer dressing, yoghurt med müsli. Cornflakes og andre frokostblandinger (kan inneholde maltekstrakt). Halvfabrika. Ferdigretter som saus, suppe, gryteretter fra glass/ pose/ fryst. Ketchup og sennep. Soyaprodukter (kan inneholde hvete). Buljong (kan inneholde hveteråstoff). Krydderblandinger. Soyaprodukter (kan inneholde hvete). Snacks og nøtter Ubehandlede nøtter og frø. Kokos. Chilinøtter og nøtteblandinger Dessert, godteri, kaker og is Gele, pudding, ren is på pinne eller i boks. Glutenfrie kjeks og glutenfrie kakemikser. Vingummi godteri, karamell, fylt sjokolade, marsipan (kan være kjevlet ut i hvetemel). Lakrisprodukter (ofte tilsatt hvetemel). Kokosboller, fyrstekakefyll og kransekake. Nei-mat Smoothie med korn. Panerte produkter som wienersnitzel o.l. Panerte produkter som fiskepinner, fiskegrateng o.l. Rømmegrøt. Yoghurt med kornmüsli. Vanlige bakevarer som brød, rundstykker, horn, knekkebrød, pizza, lefser, lomper, tortillas og hamburgerbrød. Alle varianter av hvete (spelt, durumhvete), rug, bygg. Semule, couscous og bulgur. Pasta og nudler. Ferdigpakker og hermetisk mat av sauser, supper og gryteretter. Malt og maltekstrakt (maltodekstrin). Is i kjeks, is tilsatt kakedeig, kjekseller kakesmuler. Kjekssjokolader, butterdeig, kaker og kjeks. Merkeregler og forståelse av næringsdeklarasjonen: Merkenavn som skal stå i direkte tilknytning til produktnavnet. Ny merkeordning fra desember 2014: Ingredienser som kan forårsake allergi- eller intoleransereaksjoner skal være uthevet i form av fet skrift eller kursiv i ingredienslisten. Glutenfri Inneholder < 20 mg gluten per 1000 gram slik produktet selges til forbruker (20 ppm). Meget lavt gluteninnhold Kan inneholde spor av hvete/rug/bygg... (gluten) Inneholder mellom 20 mg og 100 mg gluten per 1000 gram slik produktet selges til forbruker*. Hør med foreldrene om barnet tåler slike varer. Skal inneholde mindre enn grensen for betegnelsen «glutenfri» og de fleste glutenintolerante tåler denne mengden. Spør foresatte for å være sikker på om de tåler slike produkter. For mer informasjon se: www.ncf.no 18
4.2.1 Teoretisk grunnlag for skriftlig innhold på faktaark 2 Ja-mat Drikkevarer som juice, saft, iste, kakao, te og smoothie uten korn er glutenfrie, og kan inntas av glutenintolerante barn (Hdir, 2012). Dette gjelder også melk (Løvik & Lundin, 2003) og soyamelk (Bjønnes & Aag, 2013). Rene råvarer fra kjøtt og fisk, grønnsaker, poteter, frukt og bær er i utgangspunktet glutenfrie (Løvik & Lundin, 2003). Egg og rene skalldyrprodukter inneholder ikke gluten (Hdir, 2012). Glutenfrie meieriprodukter er smør, fløte, ost, yoghurt, ren is (Hdir, 2012), rømme, crème fraîche, cottage cheese, kulturmelk, kesam og andre surmelksprodukter (Halstensen, Ellingsen & Gundersen, 2010). Ubehandlede frø som for eksempel linfrø, solsikkefrø, valmuefrø (Løvik & Lundin, 2003), nøtter og kokos er naturlig fri for gluten (NAAF, udatert). Bønner, erter og linser inneholder ikke gluten (Halstensen et al., 2010). Produkter som hirse, bokhvete, amarant, quinoa (Løvik & Lundin, 2003), polenta (Halstensen et. al., 2010), maismel, rismel, tapioka og sagogryn kan spises av glutenintolerante (Hdir, 2012). Ris og mais er glutenfritt, og mais- og potet kan brukes som jevning (Løvik & Lundin, 2003). På faktaarket er det gitt råd om bruk av maisenna og potetmel til jevning. Tilsetninger som alle E-stoffer (Glutenfri mat for skole, SFO og barnehage, udatert), gjær, bakepulver, vaniljesukker, eddik og rene krydder er glutenfritt (Halstensen et al., 2010). Kakaopulver (NAAF, udatert), olje og soyasaus uten gluten, kategoriseres som glutenfri jamat (Hdir, 2012). Desserter som gelé, pudding, ren is på pinne eller i boks, er nesten uten unntak fri for gluten (Guide til et glutenfritt kosthold, 2013). Glutenfrie kjeks og kakemikser kan serveres til glutenintolerante barn (NAAF, 2011). Det er vist at havre ikke gir immunreaksjon hos cøliakerbarn som ellers har et glutenfritt kosthold, noe som styrker teorien om at havre kan tolereres av flesteparten med cøliaki (Hóllen et al., 2006). Havresortimentet består blant annet av havregryn, havrekli og havremel 19
(Hemmingsson & Jardhammar, 2000). Glutenfritt kosthold som supplementeres med havreprodukter kan inneholde mer fiber, mineraler, B-vitaminer, E-vitaminer og umettede fettsyrer, enn glutenfri kost uten havre. Studier viser at å inkludere 20-50 gram havreprodukt om dagen i et glutenfritt kosthold er trygt for barn, inkludert nydiagnostiserte. Dette gjelder så lenge den glutenintolerante ikke har intoleranse mot avenin (Lange, 2007). En toårig studie konkluderer også med at de fleste barn med cøliaki tolererer langvarig inntak av havre, uten at det skader tarmen eller fører til aktivert immunforsvar (Holm et al., 2006). Samme funn bekreftes i en nyere studie som viser til at inntak av havre ikke fører til produksjon av TG2- antistoffer i tarmslimhinnen hos barn (Koskinen et al., 2009). Det anbefales at glutenintolerante barn følges opp av helsepersonell i starten når havre inkluderes i kostholdet, og over tid (Pulido et al., 2009). Til tross for konklusjonene i overnevnte studier anbefales ikke vanlig havre til glutenintolerante barn på grunn av mulig kontaminering av glutenholdige kornsorter i havreprodukter (Hemmingsson & Jardhammar, 2000). Kontaminering kan skje under produksjon, frakt og bearbeiding. Ved produksjon av glutenfri havre er det tatt hensyn til at såkorn, dyrkningsjord og utstyr ikke er forurenset av nevneverdige mengder gluten (Glutenintoleranse, 2013). På faktaarket har vi bevisst ikke nevnt havre under listen for neimat for å unngå unødvendig frykt for havreprodukter. Vi har derimot påpekt at glutenfrie havregryn er trygge under ja-mat. Bruk av glutenfri havre kan bidra til større variasjon i kostholdet til glutenintolerante barn (Hdir, 2012). Pass-på-mat Farseprodukter av kjøtt og fisk kan inneholde gluten og det er viktig å se på ingredienslisten til hvert produkt (Hdir, 2012). Noen typer leverpostei, enkelte kjøttkaker og karbonader kan inneholde gluten, og pølser kan inneholde kavring (Bjønnes & Aag, 2013). Hamburger kan være glutenholdig og det er anbefalt å sjekke ingredienslisten for glutenholdige tilsetninger (Halstensen et al., 2010). Ferdigpakker av sauser, supper og gryteretter er vanligvis glutenholdig og man bør se nøye på ingredienslisten på slike halvfabrika fra glass, pose eller de som man finner i frysedisken (Hdir, 2012). Sprøstekt og kjøpt sautert løk kan være tilsatt hvetemel (Bjønnes & Aag, 2013). Man kan få tak i en glutenfri variant av sprøstekt løk (Guide til et glutenfritt kosthold, 2013) og dette er formidlet på faktaarket under ja-mat. 20
Godterier som fylt sjokolade og karamell kan inneholde gluten (Hdir, 2012). Mange lakrisprodukter kan inneholde hvete, og vingummi inneholder i noen tilfeller gluten (Guide til et glutenfritt kosthold, 2013). Fyrstekakefyll, kransekaker og kokosboller kan inneholde gluten (Bjønnes & Aag, 2013). Marsipan kan inneholde gluten på grunn av kontaminering av hvetemel under produksjon (Halstensen et al., 2010). Puffet havre og andre frokostblandinger kan være glutenholdig (Bjønnes & Aag, 2013). Cornflakes kan inneholde maltekstrakt fra bygg så det anbefales å sjekke ingredienslisten for dette (Halstensen et al., 2010). Drikkeyoghurt med fiber kan inneholde gluten (Guide til et glutenfritt kosthold, 2013). Noen typer ferdigkjøpte dressinger, ketchup og sennep kan inneholde gluten og står derfor under pass-på-mat for å oppfordre målgruppen til å se på ingredienslisten (Guide til et glutenfritt kosthold, 2013). Soyasaus inneholder ofte hvete så man bør sjekke ingredienslisten (NAAF, udatert). Krydderblandinger og buljong kan inneholde hveteråstoffer og være glutenholdige, så det anbefales å sjekke ingredienslisten til disse produktene (Halstensen et al., 2010). Nei-mat Hvete, rug, bygg og produkter av disse kornslagene inneholder gluten og kommer derfor i kategorien nei-mat (Løvik & Lundin, 2003). Spelt er en gammel variant av hvete og inneholder gluten. Bulgur er hele hvetekorn som kokes, tørkes i solen og knuses, og inneholder derfor gluten (Halstensen et al., 2010). Semulegryn og couscous er glutenholdig (Hdir, 2012). Durumhvete brukes til pastafremstilling og pasta er derfor glutenholdig. Eggnudler og pastanudler inneholder begge gluten og vi valgte derfor å skrive nudler på nei-mat (Halstensen et al., 2010). Vanlige bakevarer som brød, rundstykker, hamburgerbrød, kaker, horn, pizza, lefser, lomper, tortillas og butterdeig kan ikke spises av glutenintolerante (Bjønnes & Aag, 2013). Knekkebrød og kjeks er glutenholdig, og yoghurt med kornmüsli samt smoothie tilsatt korn skal helst unngås av glutenintolerante barn (Hdir, 2012). Maltekstrakt er laget av malt og kan være tilsatt som søtningsmiddel i bakevarer. Det inneholder gluten og bør unngås av glutenintolerante barn (Hdir, 2012). Is i kjeks, is tilsatt 21