KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS Juni, 2012

Innhold Bakgrunn... 2 Formålet med koordinerende enhet... 2 Begrepsavklaring... 2 Lovgrunnlag... 3 Sammensetning - Koordinerende enhet Verran... 3 Oppgaver for koordinerende enhet i Verran... 3 Individuell plan... 4 Lovgrunnlag... 4 Utveksling av opplysninger forholdet til taushetspliktreglene... 7 Rett til koordinator... 7 Koordinatorens arbeidsoppgave... 8 Vedlegg... Feil! Bokmerke er ikke definert.9 Kilder.11 1

Bakgrunn Koordinerende enhet skal være et «sted å henvende seg til», et kontaktpunkt for eksterne og interne samarbeidspartnere, og en pådriver for kartlegging, planlegging og utvikling av rehabiliteringsvirksomheten generelt. Koordineringsfunksjonen skal være tydelig plassert og lett tilgjengelig både for tjenestemottakerne og for samarbeidspartnere. Koordinerende enhet i Verran er tillagt det overordnede ansvaret for at ordningen med Individuell plan fungerer. Formålet med koordinerende enhet Forskrift om habilitering og rehabilitering pålegger kommuner og helseforetak å opprette koordinerende enheter for re/habilitering. Samhandling fremstår som en av hovedoppgavene til disse enhetene, og målet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Bestemmelsen lyder slik: Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings og rehabiliteringsvirksomhet i kommunene. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidsparter. I merknader til forskriftens 8 om koordinerende enhet i kommunen fremgår det at koordinerende enhet skal være etablert og synlig slik at det er mulig å ta imot henvendelser om re/-habilitering. Dette betyr at kommunen skal ha et fast kontaktpunkt ovenfor pasienter/ brukere, spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidsparter. Det skal være lett å komme i kontakt med det kommunale hjelpeapparatet. Betegnelsen enhet kan være forvirrende fordi kommunen bruker det samme begrepet om sine organisatoriske (drifts)enheter, og som det fremgår av forskrift om habilitering og rehabilitering trenger koordinerende enhet ikke være en egen organisatoriske enhet. Koordinerende enhet er først og fremst en funksjon som er tillagt bestemte oppgaver både på individ og systemnivå. Begrepsavklaring Habilitering og rehabilitering defineres som «Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» (Forskrift om habilitering og rehabilitering) Tilbudet til den enkelte må ta utgangspunkt i i individuelle behov, være meningsfylt, planmessig og helhetlig. Samhandling er sentralt innenfor habilitering og rehabilitering, der brukerne ofte er avhengig av tjenester fra mange aktører og sektorer, og der det i liten grad er én enhet som bærer det samlede ansvaret. Alle som ønsker og har rett til individuell plan skal få utpekt en tjenesteyter som skal være koordinator. Med habilitering menes tiltak som er spesielt rettet mot personer med medfødte eller tidlig ervervede tilstander. 2

Med rehabilitering menes tiltak som er spesielt rettet mot personer med tilstander som har oppstått på grunn av sykdom, skader eller lidelse. Lovgrunnlag Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. ( Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1 og 7-2). Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. ( forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 6) Sammensetning - Koordinerende enhet Verran Faste medlemmer: Leder for forebyggende enhet, rådgiver ved Nav, rådgiver barnehager / skoler, leder for samhandlingskontor, leder for åpen omsorg. Ved behov innkalles aktuelle samarbeidspartnere fra andre driftsenheter og forvaltningsnivå Oppgaver for koordinerende enhet i Verran Koordinerende enhet (KE)i Verran kommune har et definert ansvarsområde som både ivaretar pasient og brukerrettigheter, bidrar til å utvikle tjenesteavtaler med helseforetaket og med et særlig ansvar for utviklingen av den kommunale av hab- / rehabiliteringstjenesten. Koordinerende enhet skal ha oversikt over habilitering og rehabiliteringstilbudet i kommunen og bidra til å skape et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. Koordinerende enhet har ansvar for: Motta meldinger om behov for individuell plan Vurdering og saksbehandle saker vedrørende helhetlig rehabilitering, herunder søknad om individuell plan Sørge for opplæring og veiledning av koordinatorer Ha oversikt over kontaktpersoner (personlige koordinatorer) og eksisterende individuelle planer Kvalitetssikre arbeid med individuelle planer Bidra til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid samt samarbeid med helseforetak Andre oppgaver for KE i Verran: Sektorovergripende mandat i å oppnevne koordinatorer Systemansvar for at ordningen med KE fungerer, utarbeide rutiner og følger opp behov for opplæring med jevnlig kurs/ veiledning. 3

Informasjonsansvar Bidra til å være lokal pådriver i planlegging og utvikling av rehabiliteringsfeltet. Være senter for erfaringsoverføring i komplekse saker. Bidra til avklaring m.h.t. hvilke metoder og behandlingsopplegg kommunen skal kunne tilby. KE velger leder og sekretær. Det føres referat fra møtene. Individuell plan Formålet med Individuell plan er tredelt: Den skal bidra til at pasienten / brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det skal sikres at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren. Pasienten / brukeren mål, ressurser og behov for tjenester skal avklares. Videre skal det foretas en vurdering og tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakers bistandsbehov skal koordineres. Den skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasienten / brukeren og eventuelt pårørende, og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Individuell plan er " pasientens / brukerens plan". Det innebærer at det er pasientens / brukerens mål som skal være utgangspunktet for prosessen. Pasienten / brukeren har rett til og oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for vedkommende selv i hverdagen og fremtiden. Lovgrunnlag Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Rett til individuell plan Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelse tjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (i kraft 1.juli 2001). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-5. Individuell plan Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold (i kraft 1. januar 2002). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. 7-1. Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. ( i kraft 01.januar 2012) 4

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 4-1. Individuell plan Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold. Endret ved lov 30 juni 2006 nr. 45. Arbeids- og velferdsforvaltningsloven (NAV-loven) 15. Samarbeid med brukeren og individuell plan Enhver som henvender seg til kontoret, har rett til informasjon om arbeids- og velferdsforvaltningens tjenester og ytelser. Kontoret skal tidligst mulig avklare brukerens helhetlige behov. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren. Kontoret skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvem retten til individuell plan gjelder for og om planens innhold (i kraft 1. juni 2006). Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28. Rett til individuell plan Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med tjenestemottakeren, jf. 42. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvem rettigheten gjelder for, og om planens innhold. 33. Individuell plan for deltakere i kvalifiseringsprogram Deltakere i kvalifiseringsprogram har rett til individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med deltakeren, jf. 42. Kommunens ansvar etter 28 annet og tredje ledd gjelder tilsvarende. Barnevernloven 3-2a. Plikt til å utarbeide individuell plan Barneverntjenesten skal utarbeide en individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester dersom det anses nødvendig for å skape et helhetlig tilbud for barnet, og det foreligger samtykke. Barneverntjenesten skal samarbeide om planen med andre instanser barnet mottar tiltak fra. Departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift om hvilke grupper av barn plikten omfatter, og om planens innhold. Forhold til andre lovregler Lovgivning om taushetsplikt, samtykke og klageadgang skal ivareta tjenestemottakers rettssikkerhet. Disse reglene, som vi finner i forvaltningsloven og særlovgivningen, gjelder også for arbeidet med individuell plan. IP som verktøy og prosess I tillegg til at individuell plan er en rettighet for alle som har behov for koordinerte helse- og omsorgstjenester og som ønsker en individuell plan (IP) er IP også: Et verktøy og en arbeidsmetode En prosess som innebærer samarbeid og samhandling Et verktøy og en arbeidsmetode 5

Planen skal være et verktøy og en metode for samarbeid mellom tjenestemottaker og tjenesteapparatet, og mellom de ulike tjenesteyterne. Det skal til enhver tid være èn tjenesteyter som har hovedansvaret for kontakt med brukeren og koordinering mellom dem som yter tjenester til brukeren. Initiativet til å få laget en individuell plan kan komme fra brukeren selv eller pårørende, men hovedansvaret for å utarbeide individuelle planer ligger i tjenesteapparatet. En prosess som innebærer samarbeid og samhandling Den delen av kommunens helse- og omsorgstjeneste som brukeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med planen igangsettes. Har tjenestemottaker behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater har disse også en plikt til å samarbeide. Ansvar og rollefordeling Den delen av kommunens helse- og sosialtjeneste eller helseforetaket som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å igangsette planarbeidet. Innen psykisk helsevern er plikten pålagt den enkelte institusjon. Informasjon, veiledning og samtykke Kommunen skal gi generell informasjon om sine tjenester, blant annet gjennom kommunens hjemmeside. I tillegg til at tjenestene har plikt til å gi generell informasjon om sin virksomhet, har tjenesteyterne plikt til å informere aktuelle tjenestemottakere og pårørende de kommer i kontakt med om mulig rett til individuell plan. Plikten omfatter også å gi nødvendig konkret veiledning og bistand til at tjenestemottakeren og/eller pårørende kan ivareta sine rettigheter. Dette kan for eksempel innebære å gi hjelp til å komme i kontakt med den instansen som kan gi ytterligere informasjon og eventuelt igangsette planarbeidet. ( Veiledningsplikten følger både av forvaltningsloven og av særlovgivningen). Samtykke til at det utarbeides individuell plan Ordningen med individuell plan er frivillig for alle grupper pasienter og brukere. Det betyr at den enkelte gjennom samtykke må ta stilling til om hun eller han ønsker at planprosessen skal settes i gang. Samtykket skal være informert, det vil si at den det gjelder skal ha fått nok saklig informasjon til å vurdere om individuell plan er noe han eller hun ønsker. På denne måten får den enkelte pasient / bruker anledning til å involvere seg aktivt i prosessen helt fra starten. Pasientrettighetsloven kapittel 4 regulerer hvem som har samtykkekompetanse, og hvem som eventuelt kan samtykke på vegne av pasienten. 6

Utveksling av opplysninger forholdet til taushetspliktreglene Prosessen med å utarbeide en individuell plan krever samtykke i to trinn. Inngangsbilletten er som nevnt ovenfor tjenestemottakerens samtykke til at planarbeidet settes i gang. Neste trinn er å avklare informasjonsutveksling mellom deltakerne i plangruppen. Selv om en person har samtykket i at han eller hun ønsker at det skal utarbeides en individuell plan, må det altså innhentes informert samtykke før taushetsbelagte opplysninger kan utveksles (se vedlegg). Tjenestemottakeren skal ha informasjon om: hvilke opplysninger det er aktuelt å utveksle hvordan opplysningene skal brukes og konsekvensene av dette at det ikke skal utveksles flere opplysninger enn det som er nødvendig at vedkommende kan nekte at opplysninger om spesielle forhold utveksles, eller at spesielle fagmiljø eller enkeltpersoner får bestemte opplysninger En samtykkeerklæring må ikke være en blankofullmakt til utveksling av opplysninger. Det dokumentet tjenestemottakeren undertegner bør inneholde de presiseringene som er nevnt ovenfor Rett til koordinator Et viktig formål med individuell plan er å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølging av pasienten / brukeren. I de fleste tilfeller vil det være naturlig at det individuelle planarbeidet forankres i kommunen og at det er en tjenesteyter fra den delen av tjenestene som er koordinator. Både nærhetsprinsippet og omfanget av tjenester fra kommunen vil være en viktig bakgrunn for dette. I tilfeller hvor pasienten i hovedsak har tjenester fra spesialisthelsetjenesten, kan det være naturlig at koordinator oppnevnes derfra. Ved valg av koordinator skal det legges vekt på pasientens / brukerens ønske. Driftsenheten peker selv ut koordinator, og melder fra til KE om hvem som blir pasientens / brukerens koordinator. I og med at koordinator, ifølge forskrift om individuell plan 2, skal velges blant tjenesteyterne, vil vedkommende ha to viktige roller overfor pasienten / brukeren. I tillegg til rollen som fagperson og tjenesteyter innebærer koordinatorrollen et hovedansvar for å påse at pasient / bruker får nødvendig oppfølging, jfr merknad til 2 i forskrift om individuell plan. Dette innebærer å avklare ansvarsforhold, sikre samordning og at pasient / bruker ikke blir en kasteball i systemet. Koordinator må ha et perspektiv som favner helheten i vedkommendes tjenestetilbud. Koordinatoren skal sikre at personen det planlegges for får god informasjon. Koordinatoren må støtte opp under og motivere vedkommende til å spille en aktiv rolle i egen prosess. Enkelte opplever at det kan være utfordrende å kombinere rollen som tjenesteyter med koordinator rollen. En viktig forutsetning for å unngå rollekonflikter er å være tydelig på hva som kan forventes av en koordinator. Dette er særlig viktig overfor pasient / bruker og de pårørende. Tydeliggjøring av rollen som koordinator er også nødvendig overfor de andre tjenesteyterne som er med i planprosessen. Å være koordinator innebærer ikke at man skal overta en jobb for andre, men at man 7

først og fremst skal sikre helheten. Det er viktig at den som er vedkommendes leder anerkjenner og gir rom for utøvelse av koordinatorrollen i tillegg til å være tjenesteyter. Det bør skje minst mulig utskifting av hvem som innehar koordinatoransvaret i en planprosess. Det kan imidlertid oppstå situasjoner hvor det blir nødvendig med skifte, av koordinator. I tilfeller der det er nødvendig med et skifte er det viktig å sørge for optimal kontinuitet, og en tid med overlapping kan være en god løsning. Det må være rutiner for dette. Koordinatorens arbeidsoppgave Koordinatorens arbeidsoppgave er å sikre oppfølgingen av tjenestemottakeren og en god framdrift i planprosessen. Reell brukermedvirkning forutsetter bevissthet om den relasjonen som faktisk eksisterer mellom pasient/ bruker og tjenesteyter, for eksempel maktfordelingen som følger av de ulike rollene. Det er viktig at pasient/ bruker blir trygg på at tjenesteapparatet arbeider til beste for henne eller han. Det er denne helheten som representerer «brukerperspektivet», og som får et langt sterkere gjennomslag ved hjelp av ordningen med individuell plan enn ved de mer oppsplittede fag- og etatsperspektivene. 8

Vedlegg: Samtykkeerklæring utarbeidelse av individuell plan Jeg ønsker at det utarbeides en individuell plan for meg. Jeg har forstått hva individuell plan er, og hva det innebærer for meg. Jeg er klar over at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. Samtykket gjelder f.o.m: t.o.m.: Sted, dato: Underskrift: Evt. hjelpeverges underskrift: Jeg ønsker at en annen person skal delta sammen med meg: Navn på personen: Jeg samtykker i at plandokumentet kan distribueres til de personer som er medlemmer i ansvarsgruppa eller som skal yte bidrag ifølge planen. Det skal gis samtykke fra meg hvis andre personer enn de som er involvert i tjenestetilbudet har behov for plandokumentet. 9

SAMTYKKE TIL UTVEKSLING AV OPPLYSNINGER De som deltar i arbeidet med min individuelle plan kan utveksle opplysninger om meg og min sak i samsvar med punktene nedenfor: Jeg skal få informasjon om hvilke opplysninger som ønskes Jeg kan nekte utveksling av opplysninger om nærmere bestemte forhold, eller fra nærmere bestemte fagmiljø Jeg kan nekte at enkeltpersoner får bestemte opplysninger Jeg skal få vite hvordan opplysningene skal brukes Det skal aldri utveksles flere opplysninger enn nødvendig for det faglige samarbeidet Jeg kan når som helst trekke samtykket tilbake. Jeg er kjent med de konsekvenser begrensninger på informasjon kan ha for arbeidet med min individuelle plan og for tjenestetilbudet til meg. Lovbestemmelser om taushetsplikt: Forvaltningsloven 13 til 13e Pasientrettighetsloven 3-6 Helsepersonelloven kapittel 5 21 25 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Opplæringsloven 5.4 og 15.4 Folketrygdloven 21-9, 25-10 og 25-11. Samtykket gjelder fra til I planen skal det ikke skrives noe jeg ikke har godkjent på forhånd. Sted, dato, underskrift Merknader: 10

KILDER: http://www.helsedirektoratet.no/lover-regler/helse-og-omsorgstjenesteloven/sider/default.aspx http://www.regjeringen.no/pages/36565335/forskrift_habilitering_rehabilitering_161211.pdf http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/individuell-plan-veileder-tilforskriften/publikasjoner/individuell-plan-veileder-til-forskriften.pdf http://www.lovdata.no Nasjonal helse- og omsorgsplan, Stortingsmelding nr. 16 (2011) Samsynt og Framsynt: utviklingsnettverk; koordinerende enheter i kommuner og helseforetak. Delrapport 2006. Samhandlingsreformen, Stortingsmelding nr. 47 (2010) 11