Lyme borreliose og flåttbåren encefalitt (TBE).

Lyme borreliose og flåttbåren encefalitt (TBE). Klinikk, diagnostikk og behandling. Hva er status og holder vi nasjonalt et ønsket nivå? Per Bjark Rådgiver/lege Avdeling for smittevern, OUS-Rikshospitalet Nettundervisning 20.02.2013 1

Voksen Voksen hunflått hunflått etter etter mange mange dagers dagers kontakt. kontakt. Ixodes Ixodes ricinus. ricinus. De De fleste fleste humane humane bitthendelser bitthendelser v/nymfeformen, v/nymfeformen, størrelse størrelse ca ca 1,5-2,5 1,5-2,5 mm mm Nærbilde: Flått ( 12 millimeter lang! ) Nærbilde: Flått ( 12 millimeter lang! ) 2 tidligere beitesteder ( uvanlig. ) + 2 tidligere beitesteder ( uvanlig. ) 2 2

Historikk Lyme borreliose Erythema migrans kjent fra tidlig på 1900-tallet som hudreaksjon etter flåttbitt. Arvid Afzelius 1909. ( Erythema chronicum migrans ) Hjernehinnebetennelse etter flåttbitt påvist omkring 1920. (Garin, Bujadoux) Sven Hellerstrøm, 1930 ECM + meningitt. Carl Lennhoff(Magdeburg/Oslo)1930-40 årene, spirochete-teori. Bannwarth: flåttsykdom med meningoradikulitt, 1944 Binder &al.würzburg 1955: hudtransplantasjon, overførte EM! Lyme disease: leddsykdom etter flåttbitt, Old Lyme, Conn.,USA midt på 1970-tallet. ( Allen Steere& S.Malawista ) Bakterien Borrelia burgdorferi som årsak til Lyme disease, W.Burgdorfer (USA) 1982. Diagnostiske antistofftester siden slutten av 1980-årene, forbedret i senere år. 3

Hovedtyper av Borrelia burgdorferi sensu lato B. afzelii(b.a.): typisk skandinavisk, hudforandringer (også i kronisk form) er karakteristisk, men kan gi forskjellige sykdomsbilder. Evt. atypisk nevrologi! B. garinii(b.g.): typisk mellomeuropeisk (men også hos oss): nervesystem affiseres, men også varierte sykdomsbilder ellers. Den mest nevrotrope genotype. (Også den mest cardiotrope?) B.bavariae utpreget artrotrop(?), regnes vanligvis med til B.g. B. burgdorferi sensu stricto (B.b.s.s.): typisk amerikansk, litt også i Europa, mye leddsykdom, aldri ACA, mindre av akutt nervesystemssykdom. Mere allmennsymptomer (mild feber, etc) B. valaisiana, B. lusitaniae, B. spielmanii (A14S), m.fl, utbredelse, omfang og relative vevstropisme uklart. (Antatt mindre patogene.) Blandingsinfeksjoner forekommer trolig ikke så sjelden og varierte sykdomsutslag er vanlig. 4

Stadier av Lyme borreliose 1.stadium ( Tidlig, lokalisert sykdom ) : Ringformet hudutslett på bittstedet: erythema migrans(em). Raskere ekspansjon og mer inflammasjon, men raskere regress v/b.b.s.s. Begynner noen dager etter bitt/smitte, kan vare mange uker (spesielt i Europa) med økende størrelse før det blekner av (spontanforløp ubehandlet) Flateformig EM, spes. B.b.s.s, men også de andre genotyper og spesielt på bena. Ingen sjeldenhet! Atypisk utseende EM distalt på underekstremiteter inkluderer bulløse og petecchiale elementer. Milde allmennsympt., spes v/b.b.s.s., evt.noe lokal lymfadenitt Ca 20% positiv blodkultur ved erythema migrans i USA(B.b.s.s.!) 5

Stadier av Lyme borreliose 2. stadium ( Tidlig, disseminert sykdom ): Vanligvis minst 4 uker etter smitte, inntil ca 1 år: - Flere erythema migrans,spes.b.b.s.s.(nb.uttrykk for dissem.sykd.!) - Borrelia lymfocytom ( lymfadenosis cutis benigna ),evt.som stad.1. - Leddsmerter, evt. med hevelse (vanligvis store ledd, spes. knær) Ofte bare ett ledd primært, evt. et par, og milde initiale symptomer! - Nevrologiske symptomer (mild meningitt, facialisparese, smerteilinger med varierende lokalisasjon, Bannwarth-syndromet ). - Hjerteaffeksjon: atrioventrikulært blokk eller andre rytmeforstyrrelser. - Øyeaffeksjon ( retinitt, opticusnevritt, øyemuskelaffeksjon, conjunctivitt,chorioiditt, blødning,amotio) - Mild hepatitt, biokjemisk, subklinisk, (uten klinisk betydning?) - Nyreaffeksjon: mikroskopisk hematuri,lett proteinuri - Constitutional symptoms, lokal eller generell lymfadenpati, mild splenomegali, nonexudative sore throat,litt temp.forh.(b.b.s.s.) 6

Hjerteborreliose Vanligvis en 2.stadiums sykdom Atrioventrikulære blokk av forskjellige grader er vanligst Andre rytmeforstyrrelser forekommer Hjertesvikt mer sjelden, men ref.pediatrisk us.: J.M.Costello & al.lyme carditis in children: presentation,predictive factors, and clinical course. Pediatrics 2009;123:e835-e841. (Fra USA, mao B.b.s.s.-inf.) Fant tegn til carditis hos 33/207 barn med tidlig disseminert Lb. 9 hadde 3.grads AV-blokk. 4 med alvorlig hjertesvikt, 3 av disse endomyocardial biopsi med betydelig lymfocytær myocarditt, markant innslag av plasmaceller, samt muskelcellenekrose. Fant spirocheter i biopsiene. Risikogruppe: barn >10 år. (Andre publik. med 1-3 pas.: tenåringer) God langtidsprognose. (1 pas med 2.grads blokk etter vel 2 ½ år). Langvarig sviktproblematikk og arytmi sees hos voksne, underdiagnostisert? 7

Kronisk kardiomyopati ved Lyme borreliose Vegsundvåg,Nordeide,Reikvam&Jenum: T.f.Dnlf. Nr.23,1993 8

Stadier av Lyme borreliose 3.stadium, vanligvis mer enn 12 mnd fra primær smitte ( Sen, disseminert sykdom ). - Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) (rammer spesielt hender og føtter med dyp rødbrun farge og svinn av hudelementer ) - Sklerodermiske hudforandringer og migrerende exanthemer. - Kroniske leddplager og kroniske muskelsmerter. - Keratitt - Forskjellige symptomer fra nervesystem. (inkl. mentale/kognitive forandringer; lammelser, motor neuron disease, nevralgier, demens, pseudotumor cerebri, hjerneinfarkter). - Cardiomyopatier ( cardiomegali, svikt, rytmeforstyrrelser ). - Fatigue! 9

Også et stadium? Borreliosis latens? Analogi til lues - begge spirochetesykdommer! Ingen autorisert betegnelse for L.b., men meget mulig biologisk reell Benjamin Luft 2008: B.b.:the professional persister (Vi behandler lues latens, men ikke borreliosis latens. Er det biologisk riktig eller logisk velbegrunnet?) 10

Problemer i diagnostikk I tidlig fase ofte negative borreliaprøver (påviser immunreaksjonen i kroppen, ikke bakterien!). OBS for langvarig solitær IgM og uspesifikt IgM.(Immunoblot!) Erythema migrans er en klinisk diagnose! Blodprøve uviktig! Ikke alle danner antistoffer like godt, sero-negative borrelioser! Målbart immunsvar ved L.b.; kan være tregt, det må man ta hensyn til i vurderingen av testresultat (betyr ikke dårlige tester!), kan endog utebli ved meget tidlig behandling Testene kan oftest ikke skille mellom fersk og gammel infeksjon, men båndmønster i WB kan gi holdepunkt. Mangel på gode aktivitetsmarkører. Vanlige infeksjonsparametere som regel negative ( ikke systemreaktiv infeksjon ).Noen leddborrelioser SR>20 mm. 11

Problemer i diagnostikk, PCR Agenspåvisning ved dyrkning ressurskrevende, langsom og med lav sensitivitet Culture independent techniques : Mikroskopi:Foreløpig sees som en usikker metode; flere aktører med høy funnfrekvens; savner entydig og akseptert undersøkelsesteknikk,samt dyrknings-/pcr-bekreftelse. PCR (nukleinsyre amplifikasjons teknikk,nat): At present, no commercial, CE-marked and sufficiently validated PCR assay is available. (O.Nolte, The Open Neurology Journal,2012,6,(suppl.1-M7) 129-139) Noen laboratorier har merkelig høy funnfrekvens på for eksempel serumprøver. Gullstandard!?? For the ordering physician and for the patient requesting PCR analysis,these pitfalls are usually invisible. (Nolte) 12

Kategorier av nevrologiske manifestasjoner, tidlig sykdom Meningopolynevropati/ Garin-Bujadoux - Bannwarthsyndrom, spesielt rel. til B.garinii, den vanligste nevroborreliose Perifer facialisparese, eventuelt dobbeltsidig (Spinalpunktér!) Annen hjernenerveaffeksjon ( 3.,4.,6.,8.; sjelden 5. ) Serøs meningitt (celletall 2-sifret til noen hundre, mono og polynukl.) Akutt myelitt Stroke like disorders ( Vaskulittgenese ) 13

Muskuloskeletal borreliose, en underkjent gruppe Trolig vår hyppigste kliniske manifestasjon ved disseminert B.afzeliiinfeksjon Typisk med artralgier og myalgier Oftest ikke objektive leddfunn Artralgiene berører store ledd Myalgien viser en spesiell, øm post-exercise stølhet i store muskelgrupper på lavere aktivitetsnivå enn forventet Nesten alltid solid antistoffnivå for IgG Høye immunkompleksverdier vanlig Lite å finne i basisprøver (Hvite bl.l., SR, CRP) 14

Problemer i serologisk diagnose av borreliose Nevroborreliose mindre immunogen enn muskuloskeletal borreliose eller langvarig dermatoborreliose. Okulær borreliose f.eks opticusnevritt, kan være seronegativ. Bannwarth-syndromet kan være uten påviselige antistoffer i inntil 2 mnd fra debut. Tidlig hjerteaffeksjon kan være seronegativ! Rutinetester påviser ikke immunkompleksbundne antistoffer. ( Complexed antibodies are likely to signify disease activity, whereas free antibodies alone do not necessarily do so. Schutzer et al.,lancet 1990,335,312-15) Annen ref.: Brunner,M & Sigal L H:Use of serum immune complexes. J.Clin.Micr. 2001,3213-3221( valuable in seroconfirmation and clinical status of B.b. infection ) 15 15

Immunkompleksundersøkelser ved SiV Ofte markante funn ved muskuloskeletale borrelioser. Alltid massive forhøyelser ved acrodermatitis chron.atroph. Forbigående forhøyelser ved erythema migrans og tidlig nevrologisk sykdom(bannwarth-syndrom) Mange tilfeller med symptomatisk bedring og sammenfallende reduksjon i sirkulerende immunkomplekser. Trenger ofte lang observasjonstid for signifikante funn. 16

Immunkompleksundersøkelser ved SiV 66 år gml mann, mangeårig sykdom, sterkt seropositiv, fatigue + muskuloskeletale symptomer 17

Immunkomplekser Hva er den antigene komponent? (Borreliaderiverte proteiner?) Vevsreservoar i en dynamisk balanse med serum? Betydning av dekorinbindende protein?(dbp) Etter vellykket behandling tendens til langsom reduksjon Individuelle forskjeller mht symptomgivende nivå og hvilken reduksjon som er assosiert med subjektiv bedring 18

Cystiske persistensformer av Borrelia burgdorferi B. Burgdorferi transformeres fra mobile spirocheter til immobile cysteformer under visse unfavourable conditions.(ny betegnelse 2009: Round-body propagules(rbs), PNAS 2009,Ø.Brorson,Lynn Margulis,m.fl.) Cysteformer kan revertere til vegetative spirocheter in vitro og in vivo. Betalaktam antibiotika befordrer cystedannelse i BSK medium. Klinisk betydning for behandlingsresistens og recidiv foreløpig utilstrekkelig dokumentert. ( Ø. Brorson: Infection 1997 25:240-246 ) ( R. Murgia et al.: Wien Klin Wochenschrift 2002, 574-579 ) 19

Nevrologi ved B.garinii versus B.afzelii Dyrkningspositive spinalvæsker korrelert til klinikk: Bannwarthsyndrom: Først og fremst B.garinii. B.afzelii: mye mer atypiske bilder, langtrukne, sen diagnose! En del dyrkningspositive CSF uten pleocytose, økt totalprotein eller intrathekale antistoffer. ( the isolation of borreliae from CSF samples was rather surprising. ) Flere menn med Bannwarthsyndrom (17/23) B.afzelii-gruppen hyppig hodepine, vertigo(p=.05), manglende radikulære smerter (p<.001), lite meningeale sympt. (p=.009) The significance of B.afzelii in Lyme neuroborreliosis remains to be elucidated. Strle et al.:cid,2006,43,704-10 Hva betyr dette for oss i Skandinavia? 20

Treatment controversies Uansett om det er perifere symptomer eller sentralnervøse, foretrekkes ved nevroborreliose parenteral behandling de aller fleste steder. Hovedmiddel ceftriaxon 2 g x 1 i.v. pr døgn. Varighet 2-4 uker, med preferanse for 3-4 ukers behandling ved mange sentra, avhengig bl.a.av alder, sykdomsmanifestasjon og sykdomsvarighet. Uvisst om doxycyklin har et fortrinn ved de diffuse, sene nevroborrelioser forårsaket av B.afzelii. Evt. som tilleggsbehandling? Dose 200 mg x 2? Cysteaktive midlers plass (tinidazol, metronidazol) uavklart. Unntaksvis meget lang beh. ( pseudotumor cerebri,ref.oksi &al,brain 1996) Flerkombinasjoner av antibiotika omdiskutert. 21

Treatment controversies In Europe, it has been suggested that oral doxycycline may be adequate therapy for acute neuroborreliosis. Although this medication may be used successfully in patients who have only facial palsy in the United States, it is important to assess whether such patients have more diffuse involvement of the nervous system, which is best treated with intravenous therapy. After treatment, the signs and symptoms of acute neuroborreliosis usually resolve within weeks, but those of chronic neuroborreliosis improve more slowly over a period of months. Objective evidence of relapse is rare after a 4-week course of therapy. (Steere, 2005) Poenger: Doxycyklin er prinsipielt bakteriostatisk, ceftriaxon baktericid. I CNS er det vanskelig å oppnå konsentrasjon av doxycyklin over MIC-nivået.(200 mg/dag for lite?) Unnlat aldri spinalvæskeundersøkelse ved mistanke om neuroborreliose. Oppfølgende spinalvæske us etter 6-12 mndr. 22

Behandling disseminert sykdom Nevroborreliose: sykehusbehandling! Skikkelig utredning! Spinalpunksjon hører normalt med! Beh.valg kontroversielt p.t. Leddborreliose: som regel solid seropositiv; doxycyklin er førstevalg, men aldri bare 2 uker! Penicillin V anbefales ikke. Cardial borreliose: sykehusbehandling! Telemetri i starten. Okulær borreliose: spesialistoppgave: oftalmolog og infeksjonsmedisiner. Problem: stumt organ immunologisk, serologien kanskje ikke konklusiv. Acrodermatitis chr.: doxycyklin 20-30 dager Multiple EM og lymfocytom: varighet 14 dager og mer, oftest doxycyklin; alternativ: amoxicillin. Er diagnosen klar, kan pas. godt behandles i almenpraksis og uten biopsi. 23

Behandlingskontroll Klinikk! Ikke hyppige serologikontroller! Spinalvæske: ktr. 6-12 mndr. Proteinverdi bør normaliseres. Intrathekal antistoffproduksjon kan vare flere år. (Antistoffindeks kan godt øke selv om behandlingen er vellykket/sanerende!) Serologi dårligere ved nevroborreliose enn på muskuloskeletal borreliose. C6 peptid antistoff best? Uansett: det tar lang tid å få signifikante titerfall hos de fleste (mange mndr.- flere år). Rebehandling? Må ofte vurderes! (Hvordan vet vi at rebehandling ikke hjelper etter adekvat behandling når vi ikke vet hva som er adekvat behandling?) (Ofte brukt negativ ref.for rebeh.: Klempner & al, NEJM 2001) 24

Hvorfor blir noen syke av B.b.-smitte,andre ikke? Ref. us. ved B.H.Skogman et al.:adaptive and innate immune responsiveness to Borrelia burgdorferi sensu lato in exposed asymptomatic children and children with previous clinical Lyme borreliosis. Clin. and Developmental Immunology, 2012. Isolert mononucleære hvite blodlegemer (PBMC)fra pasientene, stimulert med en antigensuspensjon av OspA og OspB fra en B.garinii stamme. ELISPOT analyse på IFN-gamma og IL-4. Fant ingen forskjell i cytokinmønster hos 1)kontroller, 2)barn seropositive uten sykdomsanamnese og 3)barn tidligere behandlet for L.b. Aldersgruppe 5 år. Svakhet: IgG-funn hos pas. bare angitt som positive, ikke kvantitert. Previous clinical LB rommer diagnostisk usikkerhet, bare 4/24 var antistoff positive ved aktuelle etterus. 25

26 26 Erythema migrans hø. lår. Typisk ring med sentral oppklaring.

27 27

Erythema migrans i knehøyde (I) 28 28

Erythema migrans i knehøyde (II) Ekspansjonssone 29 29

Erythema migrans med bulladannelse 04.08.05 04.10.05 30

Erythema migrans, eller? Vær oppmerksom på uspesifikk bittreaksjon: Tidlig opptredende lesjon på bittsted Myntstor, inntil 3(-4) cm diameter Rund, men uten sentral oppklaring Progredierer ikke Lett infiltrert, evt litt kløende Kan vare inntil et par uker Feildiagnostiseres altfor ofte som EM Mekanisme: Fremmedprotein i flåttens spytt utløser inflammatorisk respons 31

ACA 32 32

ACA Merk asymmetri. 33

ACA Acrodermatitis chronica atrophicans ( føtter og kneregion; mer normal hud på leggene ). 34

Borrelialymfocytom Merk papilleprofilen 35

Non- suppurative panniculitis 2006.10.16 pre-treatment 36

Non- Non- suppurative suppurative panniculitis 2007.08.30.Last follow-up examination 37

Aktuell situasjon i Norge Mye usikkerhet i primærhelsetjenesten, spesielt utenfor endemiske områder Selv erythema migrans-diagnosen misoppfattes Vaklende praksis i mange sykehus Manglende forståelse av spirochetesykdommers biologiske mangfold For lite individuelle behandlingsvurderinger For mange laboratorier med ikke-optimal diagnostikk? Lite tilgang på agensdiagnostikk (som i de fleste land) Stort forbedringspotensial i a)klinisk diagnostikk og sykdomsforståelse b)innsiktsfull behandling og oppfølgning 38

Utenlandske prøver? Vet de noe vi ikke vet? Hva er deres repertoar? Basis: Immunoblot, samme som er tilgjengelig i Norge. Ikke validerte tester: CD57-celler og lymfocytt-transformasjonstester (LTT, ELISPOT). Dog: en fremtid for cellulære immuntester? Behandlingsanbefalinger ofte ekstreme Overdiagnostisering av co-infeksjoner(?) 39

Nasjonalt normalprogram? ELISA-tester av god kvalitet er grunnlaget, IgM og IgG IgG skal kvantiteres! (Dessau 2010: borrelia serology is a quantitative matter ) Immunoblot-kontroll på IgM-funn som bedømmes å trenge avklaring. Immunoblot på lave IgG-antistoffer ( flere uspesifikke nå!, sens.opp=spes.ned.!), unødvendig på høye IgG-funn. Borr.C6-peptid-antistoff vurderes i tvilstilfeller (nevrologi spesielt?) Immunkompleks er ikke standard, prosjektarbeid bør fortsettes DAKO nevroborrelioseindeks byttes ut (?). Reiber-indeks inn (?) Cellulære diagnostiske tester ikke klare for implementering Vi må gå mer i takt i Norge! (Selv om det faller oss vanskelig ) 40

Lyme borreliose forebyggelse? Ingen vaksine tilgjengelig foreløpig. (Kommende OspC-vaksine?) TBE-vaksinen gir ingen beskyttelse mot borreliose Oppmerksomhet for flåttbitt i endemiske områder; adferd og påkledning! Fjerne flått så snart som mulig (ingen trygg 24-timers grense for borreliasmitte). Mekanisk fjernelse. Rutinemessig antibiotisk profylakse posteksposisjonelt er ikke anbefalt Redusere buskas og uryddig vegetasjon i private hager i endemiske områder Bekjempelse av rådyr reduserer flåttbestanden, men tar ikke Borreliareservoaret (smågnagere viktigst) 41

TBE= TBE=Tick-Borne Tick-Borne Encephalitis Encephalitis Litt historikk: I det 18.århundre beskrivelser av sannsynlig TBE i kirkebøker på Ålandsøyene I 1927 beskrivelser av sykdommen med sommeropptreden i Østerrike (meningitis serosa epidemica Schneider) I 1930-årene beskrivelser fra Russland og Sibir. I 1937 virus fra pasienters blod og Ixodes persulcatus, Russian spring-summer encephalitis, RSSE. I Danmark første tilf.1947? I 1948 virus i Ixodes ricinus i Tsjekkia og mildere sykdomsform I 1951 utbrudd i Slovakia etter konsum av upasteurisert geitemelk I 1954 første tilfeller beskrevet i Sverige, 1958 m/ virusfunn både fra pas. og I.ricinus, FSME, Früh-Sommer-Meningo- Enzephalitis 42

Tick-borne encephalitis, TBE Skyldes et virus i flavivirusslekten (Andre flavivirus: gulfebervirus, denguefebervirus, japansk encefalittvirus, m.fl.) Hovedsakelig to subtyper: vestlig variant i Sentral- og Øst-Europa,samt nordiske land østlig ( sibirsk )variant i Russland østover mot Sibir; (en tredje i fjerne Østen, asiatisk, avtagende) Louping ill, sauesykdom primært, encefalitt, også et flavivirus, Ixodes ricinus er vektor, sykdom hos menneske beskrevet 1934, varierende bilder: influensalignende, encefalitt, poliomyelittlignende, hemorrhagisk feber-lignende, de fleste tilf. i Skottland, obs. slakteriarbeidere 43

TBE meldt MSIS 1998-2011 44 44

TBE i Norge, diagnoseår og alder Fhi 2013 45 45

Tick-borne encephalitis Reservoar: flått! ( flåtten er både vert og vektor!). (Mus er transitorisk bærer, ikke reservoar.) Poeng: co-feeding med transitorisk viremi hos vertsdyret (Sara Randolph) Overføres av Ixodes ricinus vestlig variant, I. persulcatus,østlig variant Umiddelbar overføring ved flåttbitt (viktig!). Aggressiv turboflått (1 publ.) 46

Tick-borne TBE/Tick-Borne encephalitis, Encephalitis TBE Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker (fra et par dager til 4 uker) Bifasisk forløp typisk: a) Inntil en uke med feber (viremisk fase), hodepine, muskelsmerter,deretter klinisk bedring og evt. full symptom frihet i 1 uke +/-. b) Meningoencefalitisk fase (virusspredning til CNS) nakkestivhet, ryggstivhet, ataxi, bevisshetsforstyrrelser, talevansker, pareser (både spinale og hjernenervepareser).vekslende varighet. c) Ofte langvarig rekonvalesens med bl.a. kognitive problemer Barn kan ha milde og atypiske forløp, evt. bare førstefase-sympt. Bifasisk forløp det vanlige hos voksne Alvorligere i eldre aldersgrupper, bl.a. mer varige pareser og andre sekveler: kognitive!, men lav dødelighet (vestlig type 1-2%?,asiatisk dog alvorlig m/betydelig dødelighet) 47

TBE-diagnostikk og -behandling Klinikk og epidemiologi, flåtteksposisjon! Spinalvæske:pleocytose(mononukleære celler), øket protein, evt. spesifikt IgM Serum: antistoffundersøkelse. IgM påviselig hos de fleste ved start av 2.fase. IgG, kan vare i mange år. Sensitiv og god test. I 1.fase ofte nøytropeni og trombocytopeni Behandling symptomatisk, ingen spesifikk antiviral tilgjengelig Viruspersistens hos mennesker aldri påvist 48

TBE vaksinasjon TBE-vaksinasjon Inaktivert virus 3 doser: dose nr 2 1-3 mndr etter første, 3. dose 5-12 mndr senere. Etter 3 doser 95-96% beskyttelse mot TBE-infek. Senere boosterdoser med 3-5 års mellomrom (anbefalt ikke sjeldnere enn hvert 3. år ved alder >60 år) (Men er det nødvendig, kfr. cellulær immunitet etter virusvaksiner?) TicoVac og TicoVac Junior reg. i Norge (FHI har i 2011 utvidet vaksineanbefaling til å inkludere noen nye kommuner og har inkludert barn ned til 1 års alder, det siste litt utenfor svensk praksis) I Sverige anbefales ikke vaks.<3 års alder, i praksis mest >7 år Vurder egen erfaring med flått, risiko, eksposisjon, alder! 49

TBE-forebyggelse TBE-vaksinasjon Vaksinasjon gir god beskyttelse, men kostnad og antatt/anbefalt revaksinasjonsbehov begrenser bruken til spesielt utsatte regioner. Unngå flåttkontakt. Rask fjernelse ikke tilstrekkelig forebyggelse, i motsetning til ved borreliasmitte. Adferd og påkledning! 50

Tiltak i sykehus? TBE-vaksinasjon Borreliose smitter ikke mellom mennesker Fra USA et par sannsynlige observasjoner av smitte etter blodtransfusjon I Norge restriksjoner på blodgivere etter flåttbitt og/eller påvist borreliose TBE: ingen interhuman smitte Ikke dokumentert transfusjonssmitte Ingen isolasjonstiltak i sykehus ved noen av disse infeksjonene 51

Anaplasmose (tidl. Ehrlichiose) Liten intracellulær bakterie: Anaplasma phagocytophilum, infiserer fagocytter, mest nøytrofile granulocytter Finnes i Norge kysten rundt (lite i Østfold) En del genetisk variasjon, men superinfeksjon/nyinfeksjon mest kjent hos dyr Human sykdom: Johan Bakken,USA, 80 år gml mann 1990, publisert 1994 ( human granulocytic ehrlichiosis ), fatalt forløp i multiorgansvikt i løpet av få dager Første europeiske tilfelle bekreftet i Slovenia 1997 Første norske tilf( 62 år kvinne, 25 år mann),telemark 1998 (Kristiansen et al. Tidsskr.N.Legeforen. 2001, 121, 805-806) 52

Anaplasmose Kjent som sauesykdommen Sjodogg i hundrevis av år. Reservoar i naturen: smågnagere, villsvin, hjortedyr Gir alvorlig immunsvikt hos sau med kompliserende bakterielle infeksjoner,f.ex. osteomyelitter,spondylitter, artritter Forekomsten i flått av A.phagocytophilum i Norge: 5-6% av I.ricinus i Telmark og Rogaland (S.Stuen, 2008) Store regionale variasjoner i Europa 53

Human anaplasmose Underdiagnostisert sykdom? Seropositivitet i en borreliosepopulasjon betydelig Inkub.tid hos mennesker vanligvis 7-10 dager Ukarakteristisk febril, influensaaktig sykdom med hodepine, myalgier, evt. tørrhoste Vanligvis med kortvarig og fredelig forløp,noen ganger ukers forløp ubehandlet Trombocytopeni vanlig og kan være alvorlig Ingen kjent kronisk sykdom Hvis tidlig diagnose: god respons på doxycyklin i vanlig dose, varighet 2 uker(?) Svekker immunforsvaret for en periode, obs. for bl.a. soppinfek. 54

Human anaplasmose Smitteforhold: I Norge via vanlig skogflått, Ixodes ricinus Lang kontakttid nødvendig: vanligvis >24 timer før Anaplasma overføres fra flått til vert (S.Stuen) Kompliserende immunsvikt spesielt hos eldre mennesker Primær diagnostikk i tidlig fase: blodutstryk (krevende!) Serologien er god, men kan kreve en rekonvalesentprøve inntil ca 4 uker etter sykdomsdebut for endelig bekreftelse 55

Babesiose ( cattle malaria ) Også kalt piroplasmose. Kjent dyresykdom i mange år Victor Babes, Romania, 1888: Sur l hemoglobinurie bacterienne du boeuf Intraerytrocytær parasitt (a la malaria) Viktig zoonose, blodpiss hos kuer i Norge Vektor: flått Reservoar: B.microti (USA), smågnagere B.divergens (Europa), storfe Avtagende forekomst av kvegbabesiose i Norge siste decennier 56

Human babesiose Human babesiose Viktig å skille mellom amerikansk B.microti-sykdom og europeisk B.divergens-sykdom B.divergens overføres av I.ricinus B.microti overføres av I.scapularis Ikke interhuman smitte Europeisk form spesielt alvorlig hos splenektomerte Amerikansk babesiose oftest fredelig langtrukken,subfebril sykdom, kan ramme alle 57

Human babesiose, B.microti B.microti-sykdom spesielt i Nord-Amerika Også en ny species WA 1 piroplasma funnet i USA Mulig forekomst av B.microti i Europa (Polen) Seropositive individer registrert i Europa Kjent flåttbåren sykdom, også et fåtall transfusjonstilfeller rapportert Antagelig nokså lang kontakttid for overføring fra flått Inkub.tid fra en uke til mange måneder Protrahert, mild, subfebril sykdom med litt allmennsymptomer er vanligste forløpsform,men alvorligere tilf.hos eldre og immunsvekkede Diagnostiske muligheter: mikroskopi av blodutstryk, PCR, serologi (antistoffpåvisning) Aldri påvist i Norge! 58

Human babesiose, B.divergens B.divergens-sykdom i Europa spesielt rapportert fra Kroatia,Frankrike, Irland Meget få tilf. i Skandinavia 1 kjent norsk tilfelle (2008): splenektomert mannlig veterinær på Vestlandet, dramatisk sykdomsbilde etter behandling av syk ku, trolig inokulasjonssmitte, overlevde. Diagnose: blodutstryk,mikroskopi som ved malaria, intraerytrocytære malarialignende parasitter (ringformer) Hittil ikke regnet som noen viktig flåttbåren sykdom hos mennesker i Europa 59

Flåttbåren tularemi Flåttbåren tularemi Årsak: Francisella tularensis ( harepestbakterien ), stort dyrereservoar F.tularensis funnet hos flått i Vest-Agder i 1953 Første tilf. hos menneske i Norge påvist 1993 Biotop: Vasskalven, Tjøme, jordrotter Gir ulceroglandulær forløpsform (husk: Borreliose intet potensial for purulens!) Diagnose initialt vanskelig! Febril sykdom, pos.infek.parametere,allmennsymptomer Diagnose: antistoffpåvisning Behandling: kinoloner antagelig best Ref.: Brantsæter et al.; Tidsskr. Nor Lægeforen,1998,1191-3 60

Rickettsioser Små, obligat intracellulære bakterier I Skandinavia en liten forekomst av R.helvetica Kan være flåttbåren sykdom Sjelden diagnostisert, en del tilf. i Sverige dokumentert Febersykdom, diffuse symptomer OBS. for cardiale manifestasjoner Trolig en del milde tilfeller som ikke diagnostiseres 61

African tick bite fever Flåttbåren sykdom, Sør-Afrika, Botswana, Zimbabwe Helt annen type flått: Amblyomma Rickettsia africae (1994, Kelly, Raoult et al.) Inkub.tid ca 1 uke. Cutan lesjon: eschar på inokulasjonsstedet Kan være småflekket utslett ellers. Feber,hodepine,myalgi Kan initialt gi diff.diag. vurdering mot malaria Diag.bekreftelse: serologi, Stockholm/SMI, OBS.sen serokonversjon, kan trenge prøve etter >1 måned for bekreftelse Beh.: takknemlig rask respons på doxycyklin i vanlig dose 62

Andre flåttbårne sykdommer Human monocytær ehrlichiose (Sørstatene, USA) Andre rickettsioser: RMSF(=Rocky Mountain Spotted Fever, USA), Boutonneuse-feber ( R. conorii Middelhavslandene ). Masters disease,stari=southern Tick-Associated Rash Illness( flåttbåren hudsykdom, agens ukjent, USA ). Bærblukkersyken (ockelbosjukan) er vanligvis myggbåren; alfavirus, virusreservoar fugler; feber, utslett, leddsmerter, meget få tilfeller diagnostisert i Norge.Ingen interhuman smitte. 63