Flåttbårne sykdommer i Norge

Transkript

1 Flåttbårne sykdommer i Norge Per Bjark Rådgiver/lege, OUS - Rikshospitalet Smittevernkonferanse i Vestfold

2 Voksen hunflått etter mange dagers kontakt. Ixodes ricinus, viktigst i Norge. De fleste humane bitthendelser v/nymfeformen, størrelse ca 1,5-2,5 mm. Overføringstid er meget forskjellig for ulike flåttbårne smittestoff! Nærbilde: Flått ( 12 millimeter lang! ) + 2 tidligere beitesteder ( uvanlig. )

3 Historikk Lyme borreliose Erythema migrans kjent fra tidlig på 1900-tallet som hudreaksjon etter flåttbitt. Arvid Afzelius ( Erythema chronicum migrans ) Hjernehinnebetennelse etter flåttbitt påvist omkring (Garin, Bujadoux) Lyme disease: leddsykdom etter flåttbitt, Old Lyme, Conn.,USA midt på 1970-tallet. (Allen Steere & S.Malawista) Bakterien Borrelia burgdorferi som årsak til Lyme disease, W.Burgdorfer (USA) 1982 Diagnostiske antistofftester siden slutten av 1980-årene, forbedret i senere år

4 Hovedtyper av Borrelia burgdorferi sensu lato B. afzelii (B.a.): typisk skandinavisk, hudforandringer (også i kronisk form) er karakteristisk, men kan gi forskjellige sykdomsbilder. Evt. atypisk nevrologi! B. garinii (B.g.): typisk mellomeuropeisk (men også hos oss): nervesystem affiseres, men også varierte sykdomsbilder ellers. Den mest nevrotrope genotype. (Også den mest cardiotrope?) B. burgdorferi sensu stricto (B.b.s.s.): typisk amerikansk, litt også i Europa, mye leddsykdom, aldri ACA, mindre av akutt nervesystemssykdom. Mere allmennsymptomer (mild feber) B.valaisiana, ca 3-5% forekomst innen Borrelia-isolater på Sørlandskysten Blandingsinfeksjoner forekommer trolig ikke så sjelden og varierte sykdomsutslag er vanlig.

5 Stadier av Lyme borreliose 1. stadium ( Tidlig, lokalisert sykdom ): Få dager til uker fra smitte: Ringformet eller flateformig hudutslett på bittstedet: erythema migrans (EM). Patognomonisk lesjon. Ca 20% positiv blodkultur ved erythema migrans i USA (B.b.s.s.!) 2. stadium ( Tidlig, disseminert sykdom ): Vanligvis minst 4 uker etter smitte, inntil ca 1 år: Multiple EM, Ledd, muskler, nevrologi, hjerte, øye 3. stadium ( Sen disseminert sykdom ): Vanligvis >12 mnd fra smitte: ACA, multiple exanthemer, ledd, muskler, hjerte, blandet nevrologi

6 Også et stadium? Borreliosis latens? Analogi til lues - begge spirochetesykdommer! Ingen autorisert betegnelse for L.b., men meget mulig biologisk reell Benjamin Luft 2008: B.b.:the professional persister (Vi behandler lues latens, men ikke borreliosis latens. Er det biologisk riktig eller logisk velbegrunnet?)

7

8 Muskuloskeletal borreliose, en underkjent gruppe Trolig vår hyppigste kliniske manifestasjon ved disseminert B. afzeliiinfeksjon Typisk med artralgier og myalgier Oftest ikke objektive leddfunn Artralgiene berører store ledd Myalgien viser en spesiell, øm post-exercise stølhet i store muskelgrupper på lavere aktivitetsnivå enn forventet Nesten alltid solid antistoffnivå for IgG! Høye immunkompleksverdier vanlig Lite å finne i basisprøver (Hvite bl.l., SR, CRP)

9 Behandling disseminert sykdom Nevroborreliose: sykehusbehandling! Skikkelig utredning! Spinalpunksjon hører normalt med! Beh.valg kontroversielt p.t. Leddborreliose: som regel solid seropositiv; doxycyklin er førstevalg, men aldri bare 2 uker! Penicillin V anbefales ikke. Cardial borreliose: sykehusbehandling! Telemetri i starten. Okulær borreliose: spesialistoppgave: oftalmolog og infeksjonsmedisiner. Problem: stumt organ immunologisk, serologien kanskje ikke konklusiv. Acrodermatitis chr.: doxycyklin dager Multiple EM og lymfocytom: varighet 14 dager og mer, oftest doxycyklin; alternativ: amoxicillin. Er diagnosen klar, kan pas. godt behandles i allmenpraksis og uten biopsi.

10 Erythema migrans hø. lår. Typisk ring med sentral oppklaring.

11

12 Erythema migrans i knehøyde (I)

13 ACA

14 ACA Acrodermatitis chronica atrophicans (føtter og kneregion; mer normal hud på leggene).

15 Aktuell situasjon i Norge Mye usikkerhet i primærhelsetjenesten, spesielt utenfor endemiske områder Selv erythema migrans-diagnosen misoppfattes: atypisk utseende, ringorm, forveksling med fremmedproteinreaksjon på bittstedet Vaklende praksis i mange sykehus Manglende forståelse av spirochetesykdommers biologiske mangfold For lite individuelle behandlingsvurderinger For mange laboratorier med ikke-optimal diagnostikk? Lite tilgang på agensdiagnostikk (som i de fleste land) Stort forbedringspotensial i a) klinisk diagnostikk og sykdomsforståelse b) innsiktsfull behandling og oppfølgning

16 Nasjonalt normalprogram? ELISA-tester av god kvalitet er grunnlaget, IgM og IgG IgG skal kvantiteres! (Dessau 2010: borrelia serology is a quantitative matter ) Immunoblot-kontroll på IgM-funn som bedømmes å trenge avklaring. Immunoblot på lave IgG-antistoffer ( flere uspesifikke nå!, sens.opp=spes.ned.!), unødvendig på høye IgG-funn. Borr.C6-peptid-antistoff vurderes i tvilstilfeller (nevrologi spesielt?) Immunkompleks er ikke standard, prosjektarbeid bør fortsettes DAKO nevroborrelioseindeks byttes ut (?). Reiber-indeks inn (?) Cellulære diagnostiske tester ikke klare for implementering Vi må gå mer i takt i Norge! (Selv om det faller oss vanskelig )

17 TBE = Tick-Borne Encephalitis Litt historikk: I det 18.århundre beskrivelser av sannsynlig TBE i kirkebøker på Ålandsøyene I 1927 beskrivelser av sykdommen med sommeropptreden i Østerrike (meningitis serosa epidemica Schneider) I 1937 virus fra pasienters blod og Ixodes persulcatus (taigaflått), Russian spring-summer encephalitis, RSSE I 1948 virus i Ixodes ricinus i Tsjekkia og mildere sykdomsform I 1954 første tilfeller beskrevet i Sverige, 1958 m/ virusfunn Første sikre tilfelle i Norge i 2.halvdel av 1980-årene (retrospektivt diagnostisert, Vestfold!)

18 Tick-borne encephalitis, TBE Skyldes et virus i flavivirusslekten Hovedsakelig to subtyper: vestlig variant i Sentral- og Øst-Europa,samt nordiske land østlig ( sibirsk )variant i Russland østover mot Sibir; (en tredje i fjerne Østen, asiatisk, avtagende) Louping ill, sauesykdom primært, encefalitt, også et flavivirus, Ixodes ricinus er vektor, sykdom hos menneske beskrevet 1934, varierende bilder: influensalignende, encefalitt, poliomyelittlignende, hemorrhagisk feber-lignende, de fleste tilf. i Skottland, obs. slakteriarbeidere. Humane tilfeller ikke dokumentert i Norge.

19 Tick-borne encephalitis, TBE Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker (fra et par dager til 4 uker) Bifasisk forløp typisk: a) Inntil en uke med feber (viremisk fase), hodepine, muskelsmerter, deretter klinisk bedring og evt. full symptom frihet i 1 uke +/-. b) Meningoencefalitisk fase (virusspredning til CNS) nakkestivhet, ryggstivhet, ataxi, bevisshetsforstyrrelser, talevansker, pareser (både spinale og hjernenervepareser). Vekslende varighet. c) Ofte langvarig rekonvalesens med bl.a. kognitive problemer Barn kan ha milde og atypiske forløp, evt. bare førstefase-sympt. Bifasisk forløp det vanlige hos voksne Alvorligere i eldre aldersgrupper, bl.a. mer varige pareser og andre sekveler: kognitive!, men lav dødelighet (vestlig type 1-2%?, asiatisk dog alvorlig m/betydelig dødelighet)

20 Tick-borne encephalitis Reservoar: flått! ( flåtten er både vert og vektor!). (Mus er transitorisk bærer, ikke reservoar.) Poeng: co-feeding av Ixodes larve og nymfe med transitorisk viremi hos vertsdyret (Sara Randolph) Overføres av I. ricinus vestlig variant, I. persulcatus,østlig variant Umiddelbar overføring ved flåttbitt (viktig!). Aggressiv turboflått?(1 publ.)

21 TBE- diagnostikk og -behandling Klinikk og epidemiologi, flåtteksposisjon! Spinalvæske: betennelsesceller, øket protein, evt. spesifikt IgM Serum: antistoffundersøkelse. IgM påviselig hos de fleste ved start av 2.fase. IgG, kan vare i mange år. Sensitiv og god test Behandling symptomatisk, ingen spesifikk antiviral tilgjengelig Viruspersistens hos mennesker aldri påvist

22 TBE meldt MSIS Østfold bør utgå. Feil diag.

23

24

25 TBE i Norge, diagnose år og alder Fhi 2013

26 TBE-forebyggelse Vaksinasjon gir god beskyttelse (96-97% beskyttelse etter 3 doser), men kostnad og antatt/anbefalt revaksinasjonsbehov begrenser bruken til spesielt utsatte regioner. Vaksinasjon stort sett ikke <3 år, svak indikasjon før 7 år Unngå flåttkontakt. Rask fjernelse ikke tilstrekkelig forebyggelse, i motsetning til ved borreliasmitte. Adferd og påkledning! Ingen smitte mellom mennesker (gjelder både borreliose og TBE)

27 Anaplasmose (tidl. Ehrlichiose) Liten intracellulær bakterie: Anaplasma phagocytophilum, infiserer fagocytter, mest nøytrofile granulocytter Finnes i Norge kysten rundt (lite i Østfold) En del genetisk variasjon, men superinfeksjon/nyinfeksjon mest kjent hos dyr Human sykdom: Johan Bakken,USA, 80 år gml mann 1990, publisert 1994 ( human granulocytic ehrlichiosis ), fatalt forløp i multiorgansvikt i løpet av få dager Første europeiske tilfelle bekreftet i Slovenia 1997 Første norske tilf (62 år kvinne, 25 år mann), Telemark 1998 (Kristiansen et al. Tidsskr.N.Legeforen. 2001, 121, )

28 Anaplasmose Kjent som sauesykdommen sjodogg i hundrevis av år Reservoar i naturen: smågnagere, villsvin, hjortedyr Gir alvorlig immunsvikt hos sau med kompliserende bakterielle infeksjoner,f.ex. osteomyelitter,spondylitter, artritter Forekomsten i flått av A.phagocytophilum i Norge: 5-6% av I.ricinus i Telemark og Rogaland (S.Stuen, 2008) Store regionale variasjoner i Europa

29 Human anaplasmose Underdiagnostisert sykdom? Men: ingen kjent kronisitet! Seropositivitet i en borreliosepopulasjon betydelig (>10% i Telemark) Inkub.tid hos mennesker vanligvis 7-10 dager Ukarakteristisk febril, influensaaktig sykdom med hodepine, myalgier, evt. tørrhoste Vanligvis med kortvarig og fredelig forløp, noen ganger ukers forløp hvis ubehandlet Trombocytopeni vanlig og kan være alvorlig Hvis tidlig diagnose: god respons på doxycyklin i vanlig dose, varighet 2 uker(?)

30 Human anaplasmose Smitteforhold: I Norge via vanlig skogflått, Ixodes ricinus Lang kontakttid nødvendig: vanligvis >24 timer før Anaplasma overføres fra flått til vert (ref.s.stuen) Kompliserende immunsvikt spesielt hos eldre mennesker, bl.a. med soppinfeksjoner Primær diagnostikk i tidlig fase: blodutstryk (krevende!) Serologien er god, men kan kreve en rekonvalesentprøve inntil ca 4 uker etter sykdomsdebut for endelig bekreftelse

31 Babesiose ( cattle malaria ) Også kalt piroplasmose. Kjent dyresykdom i mange år Victor Babes, Romania, 1888: Sur l hemoglobinurie bacterienne du boeuf Intraerytrocytær parasitt (a la malaria) Viktig zoonose, blodpiss hos kuer i Norge Vektor: flått Reservoar: B.microti (USA), smågnagere B.divergens (Europa), storfe Avtagende forekomst av kvegbabesiose i Norge siste decennier

32 Human babesiose Viktig å skille mellom amerikansk B.microti-sykdom og europeisk B.divergens-sykdom B.divergens overføres av I.ricinus B.microti overføres av I.scapularis B.venatorum, betydning? (Europa?) Ikke interhuman smitte Europeisk form spesielt alvorlig hos splenektomerte, sjelden! Amerikansk babesiose oftest fredelig langtrukken,subfebril sykdom, kan ramme alle; rel.vanlig i nordøst USA

33 Human babesiose, B.microti B.microti-sykdom spesielt i Nord-Amerika Også en ny species WA 1 piroplasma funnet i USA Mulig forekomst av B.microti i Europa (Polen) Seropositive individer registrert i Europa Kjent flåttbåren sykdom, også noen transfusjonstilfeller rapportert i USA Antagelig nokså lang kontakttid for overføring fra flått Inkub.tid fra en uke til mange måneder Protrahert, mild, subfebril sykdom med litt allmennsymptomer er vanligste forløpsform, men alvorligere tilf. hos eldre og immunsvekkede forekommer Diagnostiske muligheter: mikroskopi av blodutstryk, PCR, serologi (antistoffpåvisning); tegn til hemolyse i hemat.lab.pr. Aldri påvist (i alle fall ikke dokumentert) i Norge!

34 Human babesiose, B.divergens B.divergens-sykdom i Europa spesielt rapportert fra Kroatia, Frankrike, Irland Meget få tilf. i Skandinavia 1 kjent norsk tilfelle (2008): splenektomert mannlig veterinær på Vestlandet, dramatisk sykdomsbilde etter behandling av syk ku, trolig inokulasjonssmitte, overlevde. Diagnose: blodutstryk,mikroskopi som ved malaria, intraerytrocytære malarialignende parasitter (ringformer) Hittil ikke regnet som noen viktig flåttbåren sykdom hos mennesker i Europa

35 Flåttbåren tularemi Årsak: Francisella tularensis ( harepestbakterien ), stort dyrereservoar F.tularensis funnet hos flått i Vest-Agder i 1953 Første flåttbårne tilfelle hos menneske i Norge påvist 1993 Biotop: Vasskalven, Tjøme, jordrotter. (Utdøende?) Gir ulceroglandulær forløpsform (husk: Borreliose intet potensial for purulens!) Diagnose initialt vanskelig! Febril sykdom, positive infek.parametere, allmennsymptomer Diagnose: antistoffpåvisning Behandling: kinoloner antagelig best Ref.: Brantsæter et al.; Tidsskr. Nor Lægeforen,1998,1191-3

36 Myggbåren tularemi Rapportert en rekke ganger i Sverige Ikke vanlig i Norge/ikke sikkert dokumenterte tilfeller Av ukjente årsaker forskjell på Sverige og Norge epidemiologisk

37 Rickettsioser Små, obligat intracellulære bakterier I Skandinavia en liten forekomst av R.helvetica-infeksjoner Kan være flåttbåren sykdom. (Mygg o.a. viktigere?) Sjelden diagnostisert, en del tilf. i Sverige dokumentert Febersykdom, diffuse symptomer OBS. for cardiale manifestasjoner Trolig en del milde tilfeller som ikke diagnostiseres Serumprøver på borreliapas.fra Vestfold: noen mulige rickettsia antistoff positive (Raoult, Marseille)

38 Bartonellainfeksjon Bartonella quintana: skyttergravsfeber, lusebåren infeksjon, alvorlig febril sykdom, kraftige kroppssmerter Bartonella henselae: katteklorsykdommen Lansert som viktig koinfeksjon sammen med borreliose Flåttbåren smitte knapt i noe tilfelle sikkert dokumentert Overdiagnostisert ved en del tilbudte mikroskopiske undersøkelser utenfor helsetjenesten

39 Hvor viktig er koinfeksjoner til Lyme borreliose? Problem: hyppig påstått og hyppig funnet av alternative aktører De fleste påståtte tilfeller er uten objektive holdepunkter for aktiv infeksjonssykdom Konvensjonell diagnostikk uten funn (Vanlig påstand: ikke gode nok tester ) De fleste tilfeller er ekstremt behandlingsrefraktære Ved fravær av objektive infeksjonstegn må koinfeksjoner antas å være et meget sjeldent fenomen

40 African tick bite fever Flåttbåren sykdom, Sør-Afrika, Botswana, Zimbabwe Helt annen type flått: Amblyomma Rickettsia africae (1994, Kelly, Raoult et al.) Inkub.tid ca 1 uke. Cutan lesjon: eschar på inokulasjonsstedet Kan være småflekket utslett ellers. Feber, hodepine, myalgi Kan initialt gi diff.diag. vurdering mot malaria Diag. bekreftelse: serologi, Stockholm/SMI, OBS.sen serokonversjon, kan trenge prøve etter >1 måned for bekreftelse Beh.: takknemlig rask respons på doxycyklin i vanlig dose

41 Andre flåttbårne sykdommer Human monocytær ehrlichiose (Sørstatene, USA) Andre rickettsioser: RMSF(=Rocky Mountain Spotted Fever, USA), Boutonneuse-feber ( R. conorii Middelhavslandene ). Masters disease, STARI=Southern Tick-Associated Rash Illness (flåttbåren hudsykdom, agens ukjent, USA). Bærblukkersyken (ockelbosjukan) er vanligvis myggbåren; alfavirus, virusreservoar fugler; feber, utslett, leddsmerter, meget få tilfeller diagnostisert i Norge. Ingen interhuman smitte.