Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå forelegges styret til orientering. Styret ber om at det rapporteres regelmessig i tertialrapporten over status i forbindelse med interne revisjoner. Brumunddal, 3. februar 2016 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandlere: fagdirektør Toril Kolås avd. sjef Borghild Hammer
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 003 2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Bakgrunn Sykehusets internrevisjon er basert på internkontrollforskriftene og kriterier for god virksomhetsstyring. Sentralt i arbeidet med interne revisjoner er kvalitetsforbedring. Metodikken som det arbeides etter vektlegger å gi revidert enhet konstruktive tilbakemeldinger slik at dette blir sett på som et naturlig utviklingsarbeid for å styrke kvalitetsarbeidet og forebygge uønskede hendelser. Saksframstilling Sykehuset Innlandet deler interne revisjoner i revisjoner på foretaksnivå og revisjoner på divisjonsnivå. Interne revisjoner på foretaksnivå orienteres om i administrerende direktørs ledergruppe, og ansvaret for gjennomføring av de interne revisjonene på foretaksnivå er tillagt Stabsområde Helse. Divisjonsdirektørene er ansvarlig for at det årlig gjennomføres interne revisjoner innen egen divisjon. Valg av revisjonstema gjøres bl.a. med grunnlag i risikokart i tilknytning til Ledelsens gjennomgåelse der risikoområder er identifisert, og status for oppfølging av interne revisjoner g eksterne tilsyn er gjennomgått. Det er planlagt at antallet interne revisjoner i 2016 skal være på omtrent samme nivå som i 2015. Videre er divisjonsdirektørene, sammen med avdelingssjefene, ansvarlig for å følge opp resultatet fra interne revisjoner og sørge for lukking av avvik og anmerkninger, slik at interne revisjoner fungerer som aktive tiltak i et forbedringsarbeid. Revisjonene er krevende på alle nivå i organisasjonen med hensyn til ressursbruk, bl.a. med tilrettelegging, dokumentinnsamling, intervjuer, oppfølging m.v. Det ble derfor vedtatt i 2. tertialrapport 2015 at de resterende foretaksrevisjonene som var planlagt gjennomført høsten 2015 (pasientadministrativt system, uønskede hendelser /meldekultur og forebygging, avdekking og håndtering av mislighetsrisiko), utsettes og settes opp for 2016. håndtering av mislighetsrisiko Tilberedning av legemidler i sykehus For 2016 er det planlagt interne revisjoner på foretaksnivå innenfor disse områdene: Tema Kommentar Oppstart Miljørevisjon ytre miljø Som ledd i ISO-sertifisering Vår 2016 Tilsyn med blodbankvirksomheten Oppfølgingsrevisjon etter tilsyn Vår 2016 fra Statens Helsetilsyn Pasientadministrativt system Oppfølgingsrevisjon etter Mars/April 2016 Konsernrevisjonens revisjon Uønskede hendelser/meldekultur Oppfølging av styresak 100/2014 Mai/Juni 2016 og 081/2015 Forebygging, avdekking og Oppfølging av HSØ sitt anti- Høsten 2016 korrupsjonsprogram Fellesrevisjonen fra Sykehusapotekene Utgår Side 2 av 5
Resultater fra revisjoner på foretaksnivå forelegges styret som orienteringssak og fremlegges for det sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU). De interne revisjonene som gjennomføres på foretaksnivå omtales kort under. Intern miljørevisjon ytre miljø 2015-2017 Sykehuset Innlandet ble sertifisert etter ISO 14001-standarden i mars 2015. ISO 14001 er en internasjonal standard for oppbygging av miljøstyringssystemer. Den inneholder detaljerte krav til hvordan et miljøstyringssystem skal bygges opp, blant annet krav om interne revisjoner. Sykehuset Innlandet har vedtatt en treårig plan for interne revisjoner av ytre miljø. I treårsperioden gjennomføres interne revisjoner for å verifisere at: gjeldende lover og forskrifter etterleves miljøpolitikken etterleves miljømålene følges opp i organisasjonen miljøstyringssystemet er implementert på en riktig måte organisasjonen følger de prosedyrer og rutiner som er satt i miljøstyringssystemet miljøstyringssystemet fungerer hensiktsmessig Tema intern miljørevisjon 2016 Miljøstyringssystemet er implementert Miljøpolitikken etterleves miljømålene følges opp i organisasjonen Miljørevisjon ytre miljø gjennomføres etter gjeldende revisjonsprosedyrer for Sykehuset Innlandet og omfatter alle divisjoner og sentral stab. Tilsyn med blodbankvirksomheten - oppfølgingsrevisjon Statens Helsetilsyn gjennomførte tilsyn med blodbankvirksomheten i Sykehuset Innlandet i 2011. Avvik ble gitt med følgende begrunnelse: Blodbankene har ikke styringsrett over de kliniske avdelingene. Den enkelte kliniske avdeling har ansvar for å kvalitetssikre håndtering av blod og blodkomponenter etter utlevering fra blodbanken. Helseforetaket må sørge for at de kliniske avdelingene vet hvilke krav som gjelder for å sikre rett blod til rett pasient. Nødvendig kommunikasjon og samhandling mellom blodbankene og de kliniske avdelingene må styres og følges opp fra et fellesoverordnet nivå i helseforetaket. Saken har vært behandlet i ledermøte, og det ble besluttet regelmessige oppfølgingsrevisjoner på foretaksnivå. Ledergruppa bestemte at revisjonen organiseres slik at den kliniske divisjonen som styrer revisjonen oppnevner revisjonsleder. Videre at revisjonsteamet består av revisjonsleder, en internrevisor fra den aktuelle divisjonen og en fagperson fra lokal blodbank. Disse tre gjennomfører revisjonen på sitt sykehus, det gjennomføres revisjon på to - tre sengeposter hvert år. Oppfølgingsrevisjon ble gjennomført i 2012, 2013 og 2015. Alvorlige uønskede hendelser og funnene fra revisjonene i 2015 tilsier at det også er nødvendig med en oppfølgingsrevisjon i 2016. Side 3 av 5
Pasientadministrativt system (PAS)- oppfølgingsrevisjon Konsernrevisjonens PAS-revisjoner i 2011 og 2013 er blitt fulgt opp med handlingsplaner og stikkprøvekontroller for ulike deler av det pasientadministrative arbeidet og dokumentasjonen av dette. Det var planlagt gjennomført en intern revisjon i 2015 for å følge opp om avvikene fra Konsernrevisjonen er blitt lukket på en tilfredsstillende måte. Dette er en av revisjonene som ble vedtatt utsatt fra 2015 til 2016. Revisjonen er ferdig planlagt og startes opp i mars 2016. Uønskede hendelser/meldekultur Spesialisthelsetjenesten har etter 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Ut ifra tall fra Kunnskapssenteret har Sykehuset Innlandet et noe lavt antall meldinger om alvorlige uønskede hendelser. Å øke antall meldinger handler om tilgjengelighet og kjennskap til systemet for melding, og om at alle ansatte kjenner sine plikter og rettigheter når det gjelder melding av uønskede hendelser. Dette er også en av revisjonene som ble vedtatt utsatt fra 2015 til 2016. Revisjonen er planlagt gjennomført i mai/juni 2016. Forebygging, avdekking og håndtering av mislighetsrisiko Foretaket har implementert Helse Sør-Øst sitt antikorrupsjonsprogram i 2015 og revidert prosedyrene for håndtering av fullmakter. Tiltakene på dette området har i stor grad vært rettet mot ledere på alle nivåer i foretaket. SI har over lengre tid satset på økt bruk av elektroniske bestillinger. Dette skal sikre at bestillinger skjer iht. fullmakter og til leverandør på avtale med foretaket. Som et tiltak videre i oppfølgingen av foretakets arbeid med forebygging og håndtering av misligheter og korrupsjon, vil det bli iverksatt følgende revisjon på dette området i 2016: Innehavere av økonomiske fullmakter ved å se på: - bruk av fullmakter for å bestille varer og tjenester - attestasjon og anvisning av fakturaer - lederne (innehaverne) sin kunnskap om gjeldende prosedyrer og regelverk Revisjonen vil også se på system for forvaltningen av økonomiske fullmakter, om foretaket har god og konsistent oversikt over tildelte fullmakter og om fullmaktene er gjort tilstrekkelig kjent i lederavtaler. Legemiddelrevisjoner Revisjoner på legemiddelområdet ivaretas i Sykehuset Innlandets samarbeidsavtale med Sykehusapotekene. Sykehusapotekene gjennomfører revisjonene som del av Sykehuset Innlandets internkontroll. På foretaksnivå har det årlig vært gjennomført fellesrevisjoner med anbefalt tema fra Regionalt legemiddelforum i Helse Sør-Øst RHF. For 2016 er revisjonstemaet «Tilberedning av legemidler i sykehus». Sykehuset Innlandet har valgt og ikke delta på årets fellesrevisjon. Innenfor rammen av sentralt tjenestekjøp fra Sykehusapotekene vil helseforetaket i 2016 heller omdisponere kjøp av farmasøyttjenester til å følge opp tidligere revisjoner, få bedre oversikt over bruken av høykostlegemidler og til å ivareta sekretærfunksjonen for legemiddelutvalget (SILU). Det gjennomføres interne revisjoner på divisjonsnivå, som inngår i divisjonenes årlige bestilling av farmasøytiske tjenester fra Sykehusapotekene. Temaer og omfang for lokale revisjoner avtales ut fra behov og risikovurdering i den enkelte divisjon. Side 4 av 5
Adm. direktørs vurdering Interne revisjoner er et viktig virkemiddel for å sikre god intern styring og kontroll og et viktig verktøy i det kontinuerlige forbedringsarbeidet i foretaket. Status angående interne revisjoner inngår fast i divisjonenes tertialrapportering. Gjennomgangen viser at revisjonsplanene for 2015 stort sett ble fulgt. Utsatte revisjoner fra 2015 til 2016 er tatt inn i årets revisjonsplan. Alle planlagte revisjoner i 2016 er satt opp i eget skjema som følger som vedlegg. Vedlegg: Plan for interne revisjoner 2016 (samleskjema). Side 5 av 5