Malema UTK. Rapport 6/2014. Revisjon av Sykehuset Innlandet HF

Malema UTK Rapport 6/2014 Revisjon av Sykehuset Innlandet HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 3.11. 2014

Rapport nr. 6/2014 Revisjonsperiode august september 2014 Virksomhet Sykehuset Innlandet HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF, Morten Lang-Ree Kopi Styreleder Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Petter Eide, Tove Farstad, Sissel Korshavn, Anders Ledsaak Nordlund, Liv Todnem, Tove Kolbeinsen og Sturla Rising. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 3 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN... 3 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 3 1.3 PROSESS OG METODE... 4 1.4 VEILEDNING TIL LESEREN... 4 1.5 BEHANDLING AV RAPPORTEN... 4 2. OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON... 5 2.1 KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDENE... 5 2.1.1 Virksomhetsstyring... 5 2.1.2 Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten... 7 2.1.3 Ressursstyring... 10 3. INTERN STYRING OG KONTROLL... 12 3.1 KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL... 12 3.2 REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET)... 12 3.3 OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL... 13 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø... 13 3.3.2 Etablere målsettinger og vurdere risiko... 13 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 14 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon... 14 3.3.5 Følge opp... 15 4 INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 16 4.1 DOKUMENTASJON... 16 4.2 GJENNOMFØRTE SAMTALER... 16 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 17 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 17

1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan 2014-2015, fastsatt av styret i Helse Sør-Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Innlandet HF (SI HF). Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i SI HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av SI HFs prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll slik at de understøtter foretakets måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I SI HF ble reviderte enheter valgt ut etter en innledende kartlegging og dialog med helseforetakets ledelse. Enhetene som er revidert ble valgt for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i vurdering av innhentet dokumentasjon. Revisjonen i SI HF har omfattet følgende områder; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Ressursstyring Virksomhetsstyring Denne delen av revisjonen tar for seg prosessene knyttet til virksomhetsstyringen i SI HF. Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som gjennomføres for å; sette mål definere oppgaver for å oppfylle målene måle resultater mot målene bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for operasjonalisering av Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst. Risikostyring er tatt med som del av virksomhetsstyringen. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt. Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i SI HF, samt i Divisjon Lillehammer og Divisjon Psykisk helsevern. I Divisjon Lillehammer er styringslinjen fulgt i Avdeling akuttmedisin, inkludert Intensiv og overvåkingsenhet, mens i Divisjon Psykisk helsevern er styringslinjen fulgt i Avdeling for alderspsykiatri, inkludert enhet for utredning og i DPS Elverum Hamar, inkludert Enhet for psykosebehandling. Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår aktivitetene som utføres i SI HF for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold, og innebærer også samhandling med kommunen. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra SI HF. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 17

Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i sengepost 11A ved medisinsk avdeling, Divisjon Lillehammer. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i SI HF for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser. Fokuset for revisjonen har vært styring av bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Revisjonen er gjennomført i Divisjon Lillehammer, Avdeling akuttmedisin - Intensiv og overvåkingsenhet, og Divisjon Psykisk helsevern Alderspsykiatrisk avdeling, enhet for utredning Sanderud. I tilknytning til revisjonen er det gjennomført møte med leder og nestleder i Brukerutvalget ved SI HF. 1.3 Prosess og metode Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra Lov og forskriftskrav Styrende dokumenter SI HFs egne prosedyrer Intern styring og kontroll (fra rammeverk Helse Sør-Øst God virksomhetsstyring ) Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab og linje, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. 1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i SI HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Funnene gjelder for de undersøkte enhetene og kan ikke generaliseres til å gjelde for andre enheter ved SI HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved SI HF. Detaljgrunnlagene er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt over de reviderte områdene. Her vises en oversikt over revisjonskriteriene hvor det i revisjonen er avdekket svakheter (gjort funn) der det er behov for forbedring. Rapporten inneholder også de anbefalinger som konsernrevisjonen har gitt knyttet til disse kriteriene. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i SI HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. Nærmere beskrivelse av de vurderinger som er gjort er beskrevet i kapitlet. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes administrerende direktør ved SI HF for endelig avstemming og verifisering. Arbeidet med å planlegge og iverksette forbedringstiltak som dekker anbefalingene forventes startet opp underveis i revisjonen og danner grunnlag for en helhetlig Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 17

handlingsplan for SI HF. Den endelige rapporten og administrerende direktørs handlingsplan, legges samlet frem for styret i SI HF. Det forventes at foretaket også benytter tiltakene som planlegges gjennomført til læring og forbedring i øvrige deler av SI HF. 2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områdene Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring, utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten og ressursstyring i SI HF fremkommer i kapittel 2.1.1 til 2.1.3. I denne oppsummeringen er kun kriteriene hvor det er avdekket svakheter og gitt anbefalinger tatt med. 2.1.1 Virksomhetsstyring Aktivitetene knyttet til virksomhetsstyring kan settes inn i et styringshjul, som illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen (se figur 1). Virksomhetsstyring skjer i og mellom de ulike nivåene i virksomheten (se figur 2). Administrerende direktør Rapportering/ Mål/krav oppfølging Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Figur 1: Styringshjul for virksomhetsstyring Figur 2: Forholdet mellom mål/krav og rapportering/oppfølging I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik knyttet til måloppnåelse For å belyse helseforetakets virksomhetsstyring har revisjonen tatt utgangspunkt i fire problemstillinger. 1. I hvilken grad har helseforetaket operasjonalisert rammeverket for/kravene til god virksomhetsstyring? Problemstilling 2-4 tar utgangspunkt i styringshjulet som vist ovenfor i figur 1: Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 17

2. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for å planlegge virksomheten i tråd med oppdraget de mottar? 3. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for oppfølging? 4. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for rapportering og analyse? Nedenfor presenteres kriteriene det er knyttet svakheter til og konsernrevisjonens anbefalinger tilknyttet disse. Dette gjelder kun for de tre første problemstillingene ettersom det ikke er identifisert svakheter knyttet til problemstilling fire. I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier som gjelder for foretakets operasjonalisering av kravene til virksomhetsstyring (P1): Foretaket har utarbeidet styrende dokumenter som regulerer virksomhetsstyringen. Disse er oppdatert og er gjort tilgjengelig i kvalitetssystemet. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert. Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra det regionale helseforetaket. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Foretakets styrende dokumenter blir dekkende for de prosesser og aktiviteter som må gjennomføres i SI HF for å sikre helhetlig virksomhetsstyring. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring tydeliggjøres. Foretaket foretar en gjennomgang av hele fullmaktstrukturen opp mot de regionale retningslinjene, og samstemmer med øvrige prosedyrer innen fullmaktsområdene (overordnede, personal og økonomi) for å sikre helhet og at fullmaktene er dekkende for foretakets behov. Foretaket sikrer at det foretas en gjennomgående formalisering av fullmaktstrukturen, samlet og for den enkelte leder. Det etableres en overordnet forvaltning av det helhetlige fullmaktstyringssystemet (overordnede, personal og økonomi). I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier for planlegging (P2): Foretaket er tydelig på forventningene til den enkelte leder og hva det innebærer av aktiviteter knyttet til virksomhetsstyring. Det er utarbeidet prosedyrer/rutiner/retningslinjer som beskriver hvordan Oppdrag og bestilling skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. De danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 17

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Foretaket avklarer forventninger til hvilke aktiviteter som skal utføres i forbindelse med virksomhetsstyringen i SI HF. Foretaket beskriver hvordan operasjonalisering av oppdrag og bestilling skal foregå på de ulike nivåene i foretaket. Det utarbeides en oversikt over ulike overordnede strategier og handlingsplaner i foretaket og hvordan disse er knyttet til hverandre. Det avklares hvilke forventninger foretaket har til utarbeidelse av virksomhetsplan/handlingsplan på de ulike nivåene. De ulike nivåene utarbeider virksomhetsplan/handlingsplan hvor mål er samlet, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier for oppfølging (P3): Det er etablert rutiner for oppfølging av drift, risikovurdering og planer. Dette skjer på alle nivåer. Det gjøres en vurdering av måloppnåelse på ulike nivåer, og manglende måloppnåelse følges opp. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: SI HF gir føringer for hvordan oppfølging av drift og virksomhetsplaner /handlingsplaner skal foregå. Vurdering av måloppnåelse, og eventuell oppfølging av denne, dokumenteres på alle nivåer. 2.1.2 Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Utskrivningsprosessen kan skisseres med 3 steg; tidlig vurdering, definering av utskrivningsklar pasient og utskrivning av pasient (se figur 3). Nedenfor presenteres kriteriene det er knyttet svakheter til og konsernrevisjonens anbefalinger tilknyttet disse. Dette gjelder for det enkelte steg i prosessen og til slutt for prosessen samlet sett. Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Figur 3: Utskrivning av pasienter tidlig vurdering Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 17

I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres ved innleggelse en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. Sykehuset varsler kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer etter innleggelse eller så snart det avklares at et slikt behov foreligger). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens sannsynlige behov for tjenester fra kommunen etter utskrivelse blir gjennomført ved innleggelse og dokumentert i DIPS. Det gjennomføres tiltak som sikrer at varsel til kommunen sendes så raskt som mulig, at varselet har det innhold som er påkrevd og at pasientens samtykke til at informasjon utveksles med kommunen dokumenteres. Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Figur 4: Utskrivning av pasienter definering av utskrivningsklar pasient I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Sykehuset varsler kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov. Utskrivningsklar pasient vurderes i henhold til gjeldende krav. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at kommunene blir oppdatert ved endringer i hjelpebehov eller utskrivningstidspunkt, og at dette dokumenteres i journal. Det gjennomføres tiltak som sikrer at lege vurderer pasienten som utskrivningsklar på bakgrunn av gjeldende krav og at dette dokumenteres i journal. Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Figur 5: Utskrivning av pasienter utskrivning av pasient Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 17

I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Sykehuset overfører pasient til kommune etter å ha mottatt bekreftelse på at kommunalt tilbud er klart. Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Sykehuset sikrer at pasienten får med seg nødvendige legemidler frem til kommunehelsetjenesten klarer å skaffe dette. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at eventuell muntlig bekreftelse fra kommunen om at pasienten kan mottas dokumenteres i journal. Det gjennomføres tiltak som sikrer at: o epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten ved utreise inneholder alle punkter som er avtalt o det alltid redegjøres for hvorfor medikamenter er seponert eller tilført under oppholdet i epikrise eller tilsvarende informasjon o sykepleierapport alltid sendes med pasienten Det gjennomføres tiltak som sikrer at det fremgår av journal at behovet for å sende med medisiner er vurdert i henhold til prosedyre og hvilke medikamenter som eventuelt sendes med. Det gjennomføres tiltak som sikrer at hovedkurve gjennomgående signeres av lege. Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Figur 6: Utskrivning av pasienter Gjennomgående for prosessen I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det sikres at pasienten ved utskriving har fått den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt. Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Det identifiseres og vurderes risiko i utskrivningsprosessen og tiltak igangsettes for å håndtere risiko. Analyse (data fra prosessen) anvendes som evalueringsgrunnlag. Avvik meldes og håndteres i avvikssystemet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 17

Det sikres at personalet har tilstrekkelig kompetanse for å utføre oppgaver i utskrivningsprosessen. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at det utnevnes informasjonsansvarlig person og at det fremgår av journal i hvilken grad pasienten har fått den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt. Det gjennomføres tiltak som sikrer korrekt bruk av tolk. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med å vurdere behovet for, og eventuelt utnevne, koordinator er i tråd med overordnede føringer i SI HF. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med individuell plan er i tråd med overordnede føringer i SI HF. Utskrivingsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle nye tiltak, eller justering av igangsatte tiltak. Basert på en gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken informasjon fra prosessen som skal benyttes i oppfølgingen. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det meldes avvik (når det inntreffer) på interne feil i utskrivningsprosessen. Det gjennomføres tiltak som sikrer at legene får tilstrekkelig opplæring i prosessen med utskrivning med pasienter til kommunehelsetjenesten. 2.1.3 Ressursstyring Ressursstyringsprosessen kan skisseres med 6 steg; utarbeide aktivitetsplan, utarbeide bemanningsplan, utarbeide arbeidsplan, drøfte/godkjenne og iverksette, evaluere og rapportere (se figur 7). Nedenfor presenteres kriteriene det er knyttet svakheter til og konsernrevisjonens anbefalinger tilknyttet disse. Dette gjelder for det enkelte steg i prosessen og til slutt for prosessen samlet sett. aktivitetsplan bemanningsplan arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 7: Ressursstyringsprosessen, utarbeide aktivitetsplan Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Aktivitetsplan utarbeides og avstemmes med samarbeidende enheter. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Aktivitetsplaner avstemmes formelt. aktivitetsplan bemanningsplan arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 8: Ressursstyringsprosessen - utarbeide bemanningsplan Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 17

I revisjonen er det avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det foreligger en bemanningsplan som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov). Bemanningsplaner avstemmes med samarbeidende faggrupper/seksjoner/avdelinger. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner. Bemanningsplaner avstemmes med samarbeidende avdelinger/enheter og faggrupper aktivitetsplan bemanningsplan arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 9: Ressursstyringsprosessen - utarbeide arbeidsplan, drøfte/godkjenne og iverksette Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Arbeidsplan (turnus/tjenesteplan) utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og utarbeides i GAT. Det er samsvar mellom arbeidsplan/turnus og bemanningsplan. Turnus/arbeidsplan er drøftet med tillitsvalgte, protokoll fra drøftingsmøte er ført og signert. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er godkjent og signert av tillitsvalgte. Overordnede føringer for håndtering av endringer i turnus er angitt (prioriteringer, tiltak). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus/arbeidsplaner. Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Avtaler om tillitsvalgtordningen ferdigstilles og signeres. Drøftingsmøter protokollføres og signeres. Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. GAT anvendes gjennomgående ved endringer i turnus og bytte av vakt. aktivitetsplan bemanningsplan arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 10: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele ressursstyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 17

Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene/registreringer i GAT. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen. Enheten identifiserer og vurderer risiko i ressursstyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for ressursstyring. Avvik meldes og håndteres i avvikssystemet. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. Styrende dokumenter i forhold til ressursstyring tydeliggjøres. Det defineres hva som er avvik i ressursstyringsprosessen, og at avvik meldes fortløpende. 3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i 2010. Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) I revisjonen av SI HF er utvalgte elementer med tilhørende faktorer av intern styring og kontroll undersøkt. Disse er vist i figur 11. Følge opp Informasjon og kommunikasjon - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner - Pålitelig og tidsriktig informasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Planlegging - Prosedyrer, rutiner, retningslinjer m.v. Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Holdninger til styring og kontroll - Rolle, ansvar, myndighet og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR.2002-12-20 nr1731). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 17

Figur 11:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll 3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er gjort i kapittel 2.1.1-2.1.3 for de reviderte områdene. Denne oppsummeringen viser hvor revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er gitt anbefalinger og/eller at kriteriet ikke er vurdert (dette har ikke vært aktuelt for alle nivå/områder f.eks dersom et styrende dokument eller prosedyre ikke er etablert på foretaksnivå kan vi ikke gjøre en vurdering av etterlevelse av dette på enhetsnivå). 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av forutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Tabell 1 viser innenfor hvilke områder revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er anbefalt tiltak og hvor kriteriet ikke er vurdert. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Ressursstyring Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Tiltak anbefalt Kriteriet ikke vurdert Kriteriet ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Tiltak anbefalt Anbefaling ikke gitt Anbefaling ikke gitt Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljø Kriteriet ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.2 Etablere målsettinger og vurdere risiko Mål kan være strategiske, overordnede eller operative. Målene må fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen og tilpasses det enkelte nivå. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike stegene i den enkelte prosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å nå mål, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretaket som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha tilstrekkelig intern styring og kontroll med sin virksomhet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 17

Tabell 2 viser innenfor hvilke områder revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er anbefalt tiltak og hvor kriteriet ikke er vurdert. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Ressursstyring Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Etablere målsettinger og vurdere risiko Tiltak anbefalt Kriteriet ikke vurdert Kriteriet ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må ivaretas gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Tabell 3 viser innenfor hvilke områder revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er anbefalt tiltak og hvor kriteriet ikke er vurdert. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Ressursstyring Planlegging av virksomheten Tiltak anbefalt Kriteriet ikke vurdert Tiltak anbefalt Prosedyrer, rutiner, retningslinjer m.v. Tiltak anbefalt Anbefaling ikke gitt Tiltak anbefalt Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Tabell 4 viser innenfor hvilke områder revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er anbefalt tiltak og hvor kriteriet ikke er vurdert. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 17

Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Ressursstyring Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasjon. Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Anbefaling ikke gitt Tiltak anbefalt Kriteriet ikke vurdert 3.3.5 Følge opp Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Tabell 5 viser innenfor hvilke områder revisjonen har anbefalt tiltak, hvor det ikke er anbefalt tiltak og hvor kriteriet ikke er vurdert. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Ressursstyring Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Tiltak anbefalt Anbefaling ikke gitt Kriteriet ikke vurdert Ledelsesoppfølging/ - rapportering Tiltak anbefalt Anbefaling ikke gitt Kriteriet ikke vurdert Frittstående evalueringer Kriteriet ikke vurdert Kriteriet ikke vurdert Kriteriet ikke vurdert Interne revisjoner (Kun gjennomført en kartlegging.) Anbefalinger ikke gitt Tabell 5: Følge opp Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 17

4 Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Strategiske planer Organisasjonskart Årshjul/oversikt over aktiviteter Avviksmeldinger Virksomhetsbeskrivelse Prosedyrer, rutinebeskrivelser (utkast), prosessbeskrivelser Risikovurderinger Lederopplæring Møtestruktur/møteplaner Interne møtereferat Kompetanseutviklingsplaner / utdanningsplaner Handlingsplaner/virksomhetsplaner Rapporter Lederavtaler Dokumentasjon fra personalhåndbok Overenskomster Dokumentasjon som viser arbeidstidsplanlegging Sjekklister Avtaler Styringsdokument som viser oppfølging i divisjonene Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Økonomidirektør Fagdirektør Stabsdirektør Helse Avdelingssjef virksomhetsstyring Avdelingssjef kvalitet og pasientsikkerhet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 17

HR-direktør Avdelingssjef HR Organisasjon, leder og medarbeiderutvikling Avdelingssjef Forvaltning og ressursstyring HR- rådgiver ressursstyring og fagkoordinator Administrasjonsleder Divisjonsdirektør Lillehammer Avdelingssjef akuttmedisin, Lillehammer Enhetsleder intensiv og overvåkingsenhet, Lillehammer Divisjonsdirektør psykisk helsevern Fagcontroller divisjon psykisk helsevern Controller divisjon psykisk helsevern Avdelingssjef alderspsykiatri Kontorleder avdeling for akuttpsykiatri og psykosebehandling Avdelingssjef DPS Elverum Hamar Enhetsleder psykosebehandling DPS Elverum - Hamar Samhandlingskoordinator, Lillehammer Enhetsleder sengepost 11A, medisinsk avdeling, Lillehammer Fagutviklingssykepleier sengepost 11A, medisinsk avdeling, Lillehammer Sykepleiere i utskrivningsprosessen Leger i utskrivningsprosessen Tillitsvalgte Leder og nestleder i Brukerutvalget 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet 26.09.14 Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene 07.10.14 Presentasjon av utkast rapport for ledergruppen 17.10.14 Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør 28.10.14 Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør 03.11.14 Oversendelse endelig rapport Planlegges sammen med AD. Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 17