Smitteforebyggende tiltak ved mistenkt eller bekreftet infeksjon eller kolonisering med vankomycinresistente enterokokker (VRE)

Smitteforebyggende tiltak ved mistenkt eller bekreftet infeksjon eller kolonisering med vankomycinresistente enterokokker (VRE) EA Høiby, AGR Hammerstad, P Bjark, GH Frøystad, A Bucher og E Lingaas Samarbeidsgruppen for sykehushygiene i Helseregion sør Juni 2001

Smitteforebyggende tiltak ved mistenkt eller bekreftet infeksjon eller kolonisering med vankomycinresistente enterokokker (VRE) Innholdsfortegnelse I II III IV V VI VII VIII IX BAKGRUNN KORT OM ELEMENTER I KAMPEN MOT VRE-ETABLERING I ET SYKEHUSMILJØ ISOLERINGSMETODE VED VRE A. Isoleringsrom B. Håndhygiene C. Beskyttelsesutstyr ved besøk i sykerommet D. Besøk i sykerommet E. Transport av VRE-pasient og undersøkelser utenom eget sykerom F. Desinfeksjon og renhold G. Sengetøy/skittentøy H. Bestikk/service I. Flergangsutstyr J. Avfall K. Opphør av isolasjon SCREENING AV PASIENTER OG PERSONALE MIKROBIOLOGISK AVDELINGS ROLLE I SAMARBEID MED SMITTEVERN- ANSVARLIGE LEGE KORTFATTET OM SYKEHJEM, OMSORGSBOLIG ELLER HJEM PROBLEMER SOM ER MER USIKRE: FORELØPIGE STANDPUNKTER REFERANSER VEDLEGG 1. Kort sammenfatning av praktiske forhold ved VRE-bæring og -infeksjon 2. Tiltak når nytt VRE-tilfelle oppdages på sykehuset 3. Generelle regler for bruk av glykopeptidantibiotika (vankomycin og teikoplanin) 4. Standardskjema for informasjon til pasienter og helsepersonale om VRE A. Råd til pasienten om vankomycinresistente enterokokker B. Informasjon til helspersonale om VRE 2

I. BAKGRUNN Definisjon Vankomycinresistente enterokokker (VRE) er, slik det brukes her, stammer som har induserbar, høygradig glykopeptidresistens betinget av genknippene vana og vanb, eller andre av tilsvarende epidemiologisk betydning. Disse smittsomme genkompleksene sitter på konjugative transposoner og kan være lokalisert på plasmider eller i kromosomet. Mikrobiologi Det finnes mer enn 20 arter innen slekten (genus) Enterococcus. De klinisk viktigste er E. faecalis og E. faecium. Den første arten er årsak til >95% av alle kliniske infeksjoner. vana og vanb finnes særlig hos de hyppigst forekommende artene man finner i klinisk medisin, men er etterhvert også funnet hos andre enterokokkarter og hos andre genera. vanc-holdige arter (de bevegelige E. casseliflavus og E. gallinarum) er svært sjelden årsak til kliniske infeksjoner, men kan sannsynligvis finnes noe oftere hos bærere. Disse kan fanges opp ved VRE-screening, men spiller ikke samme nosokomiale rolle som VRE. De betraktes derfor som vanlige enterokokker i sykehushygienisk forstand; om det ikke finnes tilleggsfaktorer som vana eller vanb hos dem. Antibiotikaresistens Enterokokker har naturlig nedsatt følsomhet for en rekke antibiotika. Spesielt gjelder dette E. faecium. Det er derfor vanskelig å oppnå baktericid antibiotikaeffekt på enterokokker. Stammer som er vankomycinresistente har dessuten ofte andre resistensmekanismer i tillegg, som ampicillinresistens og høygradig aminoglykosidresistens Klinikk og epidemiologi Enterokokkene er ikke høyvirulente, og opptrer oftest som årsak til opportunistiske infeksjoner. De vanligste infeksjoner er urinveisinfeksjoner, postoperative infeksjoner og sepsis/endokarditt. Det har på 1990-tallet skjedd en rask økning i forekomsten av VRE mange steder i verden, særlig i USA og i Sør-Europa. E. faecalis og E. faecium er hovedproblemet alle steder. Vankomycinresistens finnes oftest hos E. faecium. Foreløpig er bare noen få VRE-tilfeller avslørt i Norge. Det er tre vesentlige grunner til å ta dette problemet alvorlig: Behandlingen og omsorgen for den enkelte pasient kan bli svært vanskelig og ressurskrevende. Om man ikke får enkelttilfellene under kontroll kan endemisk forekomst i institusjonen bli resultatet med svære medisinske og andre konsekvenser til følge. Om man ikke begrenser VRE forekomsten, kan den smittsomme reistensen fryktes overført til stafylokokker (verst til MRSA), noe som relativt lett lar seg gjøre in vitro. Foruten at materiale (f. eks. urin eller sårsekret) fra selve det kliniske infeksjonsfokus hos enterokokkinfiserte er smittebærende, er faecal bæring vesentlig for enterokokkenes nosokomiale spredning. De pasientene som har kliniske VRE-infeksjoner vil oftest også være tarmbærere. På den annen side vil de fleste tarmbærere ikke ha kliniske enterokokkinfeksjoner i en avdeling med endemiske VRE. 3

Smittespredning Smittekilde Enterokokkene bæres særlig i kolonfloraen og VRE-bæring ser regelmessig ut til å være langvarig. Om VRE er tilstede er det tegn på grov økologisk ubalanse i tarmfloraen. VRE-bærere har ofte mange 10-log høyere antall enterokokker/g faeces enn personer med enterokokker som er følsomme for vankomycin (f.eks. 10 8 /g vs 10 3-4 /g) [Montecalvo 1996]. Det synes ikke å være forskjell på mengden av VRE i avføringen hos personer som er bærere sammenlignet med pasienter som har klinisk VRE-infeksjon. Både VRE-bærere, og pasienter med VRE-infeksjon vil ofte også være bærere av VRE på huden (særlig i analnære områder, men også lengre unna). Regelmessig er kontaktpunkter rundt disse pasientene (nattbord, senger, sengetøy, dørvridere, tappekraner) kontaminert - om ikke tiltak aktivt motvirker dette. Særlig problematisk er VRE-bærere som har diaré og slike som ikke er i stand til å samarbeide konsekvent om hygienetiltak. Om et tilfelle av klinisk VRE-infeksjon oppdages, vil ofte flere pasienter i samme miljø kunne være bærere. Det er ofte 5-10 ganger flere koloniserte enn pasienter med infeksjon i sykehus. For å kontrollere et utbrudd, ser det ut til at både infiserte og bærere må tas hånd om på samme måte. Smittemåte Den viktigste smittemåten er indirekte kontaktsmitte via uvaskede hender. Dessuten tyder undersøkelser på at vanlig håndvask ikke alltid er tilstrekkelig til å hindre smittespredning via hendene. Fordi smitte særlig fører til tarmbæring er det sannsynlig at smittedosen kan være lav. Indirekte kontaktsmitte via utstyr (f.eks. rektale termometre) har også vært påvist. Indirekte kontaktsmitte via utstyr og flater har større betydning for spredning av VRE og andre resistente gram-positive kokker enn for gram-negative staver. Overlevelse utenfor kroppen Enterokokkene er blant de mest robuste vegetative bakteriene og tåler kjemisk og fysisk påvirkning bedre enn de fleste andre bakteriene. De tåler inntørking og kan overleve i månedsvis på døde flater. VRE ser imidlertid ikke ut til å skille seg fra følsomme enterokokker i så måte. Følsomhet for desinfeksjonsmidler Det er ikke holdepunkter for at VRE er mere resistente mot varmedesinfeksjon eller kjemiske desinfeksjonsmidler enn vankomycinfølsomme stammer. Smittemottaker E. faecium er mindre patogen enn E. faecalis. Mange infeksjoner med VRE går faktisk over uten antibiotikabehandling. Pasienter med alvorlig grunnsykdom (malign blodsykdom, transplanterte, intensivpasienter), løper den største risikoen for å få alvorlig infeksjonssykdom. Problemet oppstår ofte først og blir vanligvis mest omfattende i intensivavdelinger. Det er sannsynlig at mottakerens økologi er vesentlig. Mottakeligheten øker dersom et individ får et bredspektret antibiotikum som undertrykker normalfloraen, men som enterokokken er resistent mot. Et stort forbruk av bredspektrede cefalosporiner og antibiotika med virkning på anaerobe bakterier har i flere undersøkelser vist seg å øke risikoen for kolonisering og infeksjon med VRE. Smittebæring hos friske individer blant personalet regnes som et mindre problem for den enkelte og skal vanligvis ikke føre til spredning i sykehus om forsvarlig hygienestandard følges. 4

Konklusjon: Fordi smittedosen som fører til bæring hos den smitteutsatte sannsynligvis kan være lav, fordi konsekvensene av spredning i norske sykehus er stor og fordi vi hittil har hatt så lite problem med slike mikrober, er det rimelig å velge et forsterket kontaktsmittergime for VRE. Bærere av VRE og de med kliniske infeksjoner må sidestilles når det gjelder sykehushygienisk betydning. II KORT OM ELEMENTER I KAMPEN MOT VRE-ETABLERING I ET SYKEHUSMILJØ Kampen mot etablering av VRE i et sykehusmiljø er mangesidig og problemet må angripes samtidig fra flere hold. [HICPAC 1995, Harthug 1998, Høiby 1997] Viktige elementer er: en gjennomtenkt, rasjonell antibiotikabruk, særlig tilbakeholdenhet med bruk av glykopeptider (VEDLEGG 3) å oppdage VRE ved kliniske infeksjoner og som bærertilstand (planmessig overvåking) konsekvent undersøkelse av kliniske enterokokkisolater for VR i laboratoriet screening av utvalgte pasienter (overflyttinger fra utland, særlig risikopasienter ) mht. smittebærersakap (bruk anrikningsmetode og selektivt medium) at medpasienter (og evt. personale etter særlig overveielse) med epidemiologisk samband til indekstilfellet skal screenes (og midlertidig isoleres) for fekal bæring når et indekstilfelle opptrer å gi god og tidlig varsling fra laboratoriet til klinisk avdeling ved (mistenkt) funn, konfirmasjon og avkrefting av mistenkt funn konsekvent bruk av effektiv isoleringsmetode ved mistenkt/påvist VRE isoleringsprosedyre for VRE igangsettes når begrunnet mistanke foreligger Isoleringsprosedyren forfølges til mistanken evt. er avkreftet, eller så lenge pasienten er bærer opplæring av personalet (avgjørende for motivasjon og konsekvent gjennomføring av tiltak) merking av journal og elektronisk pasientarkiv rutinemessig isolasjon ved reinnleggelse; evt. til bekreftet ikke-bæring foreligger varsling av andre institusjoner: Dette er obligatorisk ved overflytting at pasientene om mulig helst bør skrives ut til hjemmet. I så fall skal det lokale helsevesen varsles. 5

III ISOLERINGSMETODE VED VRE Regime: forsterket kontaktsmitteisolering A. ISOLERINGSROM Pasienten skal ha enerom. Rommet bør ha forgang (eller sluse), og egen dusj/wc og egen dekontaminator. Eget toalett med inngang fra pasientens rom er svært viktig. Håndvask bør ha berøringsfri armatur (fotocellestyrt, albu-, kne- eller fotstyrt). Såpe og hånddesinfeksjonsmiddel fra dispenser for personalet er nødvendig. Om man samtidig har flere VRE-pasienter, kan deling av rom for flere slike være aktuelt (kohortisolering). Dette er mest logisk om det gjelder samme stamme og må vurderes i hvert enkelt tilfelle. B. HÅNDHYGIENE Håndvask/hånddesinfeksjon: Konsekvent gjennomført håndhygiene med desinfiserende håndvask eller hånddesinfeksjon er av avgjørende betydning for å hindre spredning av VRE. Det anbefales rutinemessig vask med klorhexidinholdig vaskemiddel, eller hånddesinfeksjon med klorheksidinsprit 0,5% (evt. tilsatt glycerol e.l. for å hindre uttørring). Pasienten: Pasienten må også instrueres i tilsvarende håndhygiene. Hansker: Skal brukes konsekvent av alle som går inn i rommet. Skifte av hansker under arbeidet er vesentlig om hanskene vurderes kontaminert ved kontakt med (særlig) kontaminert område. Hånddesinfeksjon etter at hanskene er tatt av. C. BESKYTTELSESUTSTYR VED BESØK I SYKEROMMET Smittefrakk: Utenpå eget arbeidstøy skal det konsekvent brukes rombunden smittefrakk med lange ermer ved entring av VRE-rom unntatt ved kortvarig besøk i rommet og uten fysisk kontakt med pasient eller utstyr (f.eks. når man bare bærer matbrett inn i rommet eller skal gi en kort beskjed. Ikke sitt på sengen. Hansker: Skal brukes konsekvent av alle som går inn i rommet. Munnbind: Brukes ved fare for dråpesmitte. Forøvrig vanligvis ikke nødvendig Hette: Unødvendig. Øyebeskyttelse: Unødvendig. Sko: Unødvendig. D. BESØK I SYKEROMMET Personalet: Det bør tilstrebes at færrest mulig av personalet har kontakt med pasienten. Dette gjelder både leger, sykepleiere og andre. Personalet lokalt må utdannes til å kjenne dette problemet godt. Besøkende: Antall besøkende bør begrenses og ikke mer enn to om gangen. Påkledningsregler og håndhygiene som for personalet. 6

E. TRANSPORT AV VRE-PASIENT OG UNDERSØKELSER UTENOM EGET SYKEROM Foretas i så liten utstrekning som mulig. Undersøkelser etc planlegges til slutten av dagen, om mulig, og desinfeksjon av kontaktpunkter foretas etterpå. Må pasienten likevel forlate isolatet, f.eks. for røntgenundersøkelse o.l. eller overflytning til annen avdeling, skal pasienten skifte til rent tøy og ha ren seng eller båre. Eventuelle bandasjer og/eller bleier skal være nyskiftede, godt festet, og drenasjesystemer være uten lekkasjer. Det må forøvrig ikke være fare for spredning av infisert materiale til omgivelsene. Det er en forutsetning at pasienten vasker hendene før sykerommet forlates, følger pleiepersonalets anvisninger og forøvrig har forståelse for hvordan han/hun skal oppføre seg for å unngå smittespredning. Hvis pasienten må undersøkes ved spesialavdelinger, skal personalet ved spesialavdelingen varsles på forhånd og informeres om hvilke smitteforebyggende tiltak som er nødvendige. Disse vil vanligvis samsvare med de tiltak som anvendes ved sengeavdelingen. Transportveien må være klargjort (f. eks. heis) for å unngå unødig stopp underveis. Pasienten skal ikke oppholde seg i felles venterom, men bringes direkte til det rommet der undersøkelsen eller behandlingen skal foregå. Personalet som utfører transporten, må få instruksjon i nødvendige smitteforebyggende tiltak. Spesialavdelingene bør utarbeide egne retningslinjer for undersøkelse og behandling av pasienter ved de ulike isoleringsregimer. F. DESINFEKSJON OG RENHOLD Desinfeksjonsmetoder VRE har samme følsomhet for varme og kjemiske desinfeksjonsmidler som vankomycinfølsomme enterokokker. De samme metodene kan derfor benyttes uavhengig av enterokokkenes antibiotikafølsomhet. Flekkdesinfeksjon Ved søl av infeksiøst materiale skal det straks utføres flekkdesinfeksjon med godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel. Etter dette foretas vanlig rengjøring. Daglig desinfeksjon og rengjøring: I tillegg til flekkdesinfeksjon ved synlig forurensning foretas daglig kjemisk desinfeksjon av felles berøringspunkter som sengegjerder, nattbord, lysbrytere, håndtak på dører, skuffer og skap, kraner på servanter o.a.. Deretter rengjøres rommet på vanlig måte. Rengjøringsutstyret desinfiseres etter bruk. Dersom det brukes flergangskluter skal disse sendes på vask med det øvrige smittetøyet etter én gangs bruk på ett rom. G. SENGETØY/SKITTENTØY Skal emballeres i plastpose for smittetøy før det legges over i tøysekk. Ved emballering er det avgjørende at posens overflate ikke kontamineres på utsiden. H. BESTIKK/SERVISE Vanlig bestikk og servise kan brukes. Dersom det ikke er dekontaminator på rommet skal dette emballeres og bringes direkte til dekontaminering, før det evt. returneres til kjøkken. I. FLERGANGSUTSTYR 7

Alt flergangsutstyr oppbevares på sykerommet inntil det ikke lenger er bruk for det. Varmedesinfiseres før det bringes ut av isolatet eller emballeres og bringes direkte til avdelingens desinfeksjonsrom for umiddelbar desinfeksjon her. Utstyr som ikke tåler varme desinfiseres med godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel. Utstyr som ikke tåler desinfeksjon må kasseres dersom det ikke har vært tildekket på en adekvat måte med plast e.l. J. AVFALL Alt avfall skal emballeres på rommet og merkes som smitteavfall. Håndteres etter institusjonens rutiner for smitteavfall. K. OPPHØR AV ISOLASJON Sengetøy og sengeutstyr Laken, dynetrekk, putevar o.a. sengetøy sendes til vask som smittetøy. Puter og dyne legges i sekk som merkes smittetøy, før de transporteres ut av rommet. Puter og dyner som tåler vask ved 85 o C sendes til vaskeriet. Hvis de ikke tåler vask, kan de desinfiseres med lavtrykksdamp (80-85 o C) eller med tørr varme (120 o C). Institusjoner som har sengesentral med muligheter for desinfeksjon benytter denne til slik desinfeksjon. Behandlingen av madrassen er avhengig av hva den tåler og hvilken type madrasstrekk som brukes: 1. Madrasser med tøytrekk: Trekket sendes til vask som smittetøy sammen med de øvrige tekstilene. Madrassen sendes også til vask hvis den er synlig tilsølt (bare vaskbare madrasser bør brukes sammen med tøytrekk). Hvis madrassen ikke er synlig tilsølt, kan man i stedet varmedesinfisere den med damp eller tørr varme som beskrevet ovenfor dersom sykehuset har muligheter for dette. I såfall bør madrassen dekkes med plast før den transporteres til sengesentralen. 2. Madrasser med avtagbart plasttrekk (engangs): Plasttrekket kastes som smitteavfall. Hvis trekket er helt og har dekket madrassen fullstendig, behøver madrassen ikke desinfiseres. De vanlige rutiner for behandling av madrasser følges. Hvis det er hull i trekket, eller dette bare har dekket deler av madrassen, skal denne behandles på samme måte som madrasser med tøytrekk. 3. Madrasser med fastsittende plastbelegg: Madrassens overflate desinfiseres i sykerommet med godkjent kjemisk desinfeksjons-middel i anbefalt virketid. Deretter vask med vann og såpe. Sengen Hele sengen, inkludert sengens understell desinfiseres med godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel. Ved tilgang til sengevaskemaskin i sengesentral med varmedesinfeksjon ved minst 85 o C er det tilstrekkelig å desinfisere synlig søl før sengen bringes direkte til uren side i sengesentralen for vask og desinfeksjon. Sengen må da kjøres direkte inn i vaskemaskinen og ikke mellomlagres på uren side IV SCREENING AV PASIENTER OG PERSONALE 8

Når VRE er påvist hos en pasient skal det gjøres screening av pasienter som har hatt kontakt med indekskasus (romkamerater fra hele oppholdet ol). Det bør også sterkt overveies å undersøke alle pasienter på den aktuelle sykeposten. Personale som kan være eksponert kan evt. undersøkes på samme måte. Screening foretas i form av en fecesprøve eller en analpensel som dyrkes på selektivt medium for VRE. Pasienter som innlegges fra opphold på utenlandsk sykehus (i løpet siste tre måneder), særlig USA og Sør-Europa bør screenes for VRE-bæring. Særlig risiko er forbundet med pasienter som har diaré og pasienter som har vært behandlet med bredspektrede antibiotika. Pasienten kontaktsmitteisoleres til svar foreligger. V MIKROBIOLOGISK AVDELINGS ROLLE I SAMARBEID MED SMITTEVERNANSVARLIG LEGE Et nøye planlagt samarbeid mellom mikrobiologisk avdeling og smittevernansvarlige lege er nødvendig slik at screening av kliniske isolater, undersøkelse for bæring og varsling foregår etter gjennomtenkt og omforente prinsipper, se VEDLEGG 2. Observasjoner og tiltak ved funn av ett eller flere VRE-tilfeller i en institusjon bør som ved utbrudd oppsummeres i en rapport til internt bruk i institusjonen. VI KORTFATTET OM SYKEHJEM, OMSORGSBOLIG ELLER HJEM Pasienten og pårørende skal varsles om tilstanden på saklig måte (se VEDLEGG 4). For pasienter som skrives ut er bærertilstand svært sjelden farlig for dem selv. Det er likevel viktig å hindre videre spredning til andre. Hjemmesykepleien og smittevernansvarlige lege i kommunen skal varsles. Bruk av smittefrakker og pasientbundet flergangsutsyr for den enkelte pasient [Nicolle 2000] er nødvendig; engangsutsyr bør foretrekkes om mulig. Hansker og hånddesinfeksjon anvendes. Pasienten bør også anvende hånddesinfeksjon om praktisk mulig. Hvis pasienten overføres til en annen helseinstitusjon må ledelsen varsles i god tid. Pasienten må få eget rom med separat WC og dusj. Pleie av pasienten må foregå etter samme regler som ovenfor nevnt (se VEDLEGG 1). (Bruk av smittefrakker og pasientbundet flergangsutsyr; engangsutsyr bør foretrekkes om mulig. Hansker og hånddesinfeksjon anvendes av personalet. Pasienten og pårørende bør også anvende hånddesinfeksjon om praktisk mulig). VII PROBLEMER SOM ER MER USIKRE: FORELØPIGE STAND- PUNKTER 9

Kan oppegående pasienter ferdes rundt? Bare dersom de kan samarbeide fullt og har full forståelse for og evne til å gjennomføre nøyaktig håndhygiene? Hva skal til for å erklære pasienten bærerskapsfri? Dette er ikke avklart og vil være avhengig av i hvilket miljø pasienten skal ferdes/ligge? 3-5 negative fæcesdyrkninger (med selektivt VRE-medium) med 4 ukes mellomrom? Bading i basseng/felles badeområde i sykehus eller sammen med andre pasienter? NEI Buffetservering? NEI Leting etter VRE-bærere blant personalet? Ved enkelttilfeller? Vanligvis ikke Ved utbrudd: JA VIII REFERANSER Arthur M, Reynolds P, Courvalin P. Glycopeptide resistance in enterococci. Trends in Microbiol 1996;4:401-7. Austin DJ, Bonten MJM, Weinstein RA, Slaughter S, Anderson RM. Vancomycin-resistant enterococci in intensive-care hospital settings: transmission dynamics, persistence and the impact of infection control programs. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:6908-13. Badri SM, Sahgal NB, Tenorio AR, Law K, Hota B, Matushek M, et al. Effectiveness of gloves in preventing the transmission of vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) during patient care activities. In: Program of the 36th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, November 11-14, 1998, Denver, CO, Abstract #599. Beezhold D, Slaughter S, Hayden MK, Matushek M, Nathan C, Trenholme GM, et al. Skin colonization with vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with bacteremia. Clin Infect Dis 1997;24:704-6. Bonten MJM, Hayden MK, Nathan C, Van Voorhis J, Matushek M, Slaughter S, et al. Epidemiology of colonization of patients and environment with vancomycin-resistant enterococci. Lancet 1996;348:1615-19. Bonten JM, Slaughter S, Ambergen A, Hayden MK, Van Voorhis J, Nathan C, et al. The role of colonization pressure in the spread of vancomycin-resistant enterococci. Arch Intern Med 1998;158:1127-32. Boyce JM, Opal SM, Chow JW et al. Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanb class vancomycin resistance. J Clin Microbiol 1994;32:1148-1153. Garner JS. Hospital Infection Control Pratices Advisory Committe. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80. VRE-expertgruppens rekommendation. Anvisningar fõr bekãmpning av vakomycinresistenta Helsinki: Folkhãlsoinstiutet, 1997. Harthug S, Langeland N, Digranes A, Simonsen GS, Olsvik Ø, Sundsfjord A, Natås OB, Haarr E, Gaustad P, Høiby EA, Svarva PL. Infeksjoner forårsaket av multiresistente enterokokker i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1998;:118.4070-3. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility [brev]. J Antimicr Chemother 1997;40:135-46. 10

Høiby EA et al. Antimikrobielle midler: grunnlag for rasjonell bruk. Oslo: Det norske radiumhospital 1997:41-4. Haarr E, Simonsen G, Olsvik Ø, Sundsfjord A, Harbo K, Natås O. Første infeksjon med vankomycinresistente enterokokker type VanA i et norsk sykehus. Tidsskr Nor Lægefoern 1998; 118: 1188-90. van Horn KG, Gedris CA, Rodney KM. Selective isolation of vancomycin-resistant enterococci. J Clin Microbiol 1996;34:924-7. Karanfil LV, Murphy M, Josephson et al. A cluster of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:195-200. Kruse H, Rørvik L. The use of avoparcin as a growth promoter and the occurrence of vankomycin resistant Enterococcus faecium from animal husbandry [paper C-196]. I: Program and abstracts of the 9 th general meeting of The American Society for Microbiology. Washington DC:American Society for Microbiology, 1996. Langeland N. Harthug S, Digranes A,. Multiresistente enterokokker. MSIS-rapport 1996; 24 :13. Linden PK, Paculle AW, ManezR, Kramer DJ, FungJJ, Pinna Ad, et al. Differences in outcomes for patients with bacteremia due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium or vancomycin-susceptible E. faecium. Clin Infect Dis 1996;22:663-70. Montecalvo MA, Gedris C, Shay D, Petrullo C, Uman J, Rodney K, Jarvis WR, Wormser GP. A quantitative analysis of vancomycin resistant enterococci in stool of hospitalised patients. In: Program of the 36th ICAAC, September 15-18, 1996, New Orleans, Lousiana, Abstract J-7. Montecalvo MA, Uman J, Petrullo C, Shay D, Cedris C, Horowitz H, Jarvis WR, Wormser GP. The cost-benefit of enhanced infection control strategies to prevent transmission of vankomycin resistant enterococci. Abstr J-84, ICAAC 1997. Nicolle LE. Infection control in long-term care facilities. Clin Infect Dis 2000;31:752-6. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 993;270:350-3. Pugliese G, Weinstein RA. Issues and controversies in prevention and control of VRE. ETNA Communications LLC, Chicago1998 Quale J, Landman D, Atwood E, Kreiswirth B, Willey BM, Ditore v, et al. Experience with a hospital-wide outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Am J Infect Control 1996;24:372-9. Rice LB. Emergence of vancomuycin-resistant enterococci. Emerg Infect Dis 2001;7:183-187. Rhinehart E, Smith N, Wennersten C, et al. Rapid dissemination of beta-lactamase-producing aminoglycoside resistent Enterococcus faecium. N Engl J Med 1990;323:1814-8. Slaughter S, Hayden MK, Nathan C, Hu TC, Rice T, Van Voorhis J, et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med 1996;125:448-56. Svarva PL. Vankomycinresistente enterokokker påvist i Trondheim. MSIS-rapport 1995; 23: 49. Tenover F,Tokars J,Swenson J, Paaul S, Spitalny K, Jarvis W. Ability of clinical laboratories to detect antimicrobial agent-resistant enterococci. J Clin Microbiol 1993;31:1695-9. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: Reecommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. Am J Hosp Infect Control 1995;23:87-94 Trick WE, DeMarais PL, Jarvis WR, Tomaska W, Ohlrich S, Hageman J, et al. Comparison of universal gloving to contact isolation precautions to prevent transmission of multidrugresistant bacteria in a long-term care facility. In: Proceedings of the 4th Decennial 11

International Conference, Atlanta, Georgia, March 5-9, 2000. Thorofare (NJ): Slack, Inc.; 2000. Zervos MJ, Kauffman CA, Therasse PM, et al. Nosocomial infection by gentamicin-resistant Streptococcus faecalis: an epidemiologic study. Ann Intern Med 1987;106:687-91. Yamaguchi E, Valena F, Smith SM, Simmons A, Eng RHK. Colonization pattern of vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Am J Infection Control 1994;22:202-6. 12

VEDLEGG 1 Kort sammenfatning av praktiske forhold ved VRE-bæring og infeksjon Hånddesinfeksjon og håndhygiene: Hånddesinfeksjon bør alltid brukes når man forlater et VREpasientrom, etter hver pasientkontakt og alltid etter bruk av engangshansker og beskyttelsesklær. Desinfeksjonsmidlet bør inneholde glyserol for å hindre at huden tørker ut. Vask med vann og såpe bør gjøres før desinfeksjon når hendene er synlig skitne Hverken personalet eller pasienten må bruke ringer eller armbånd. Personalets klær: Når man går inn i et VRE-rom brukes alltid engangshansker. Beskyttelsesfrakk anvendes, unntatt når du bare f.eks. bærer inn matbrett i rommet, eller skal gi kort beskjed og vet at du ikke kommer til å røre pasient eller omgivelser. Prøvetaking: Rombundent flergangsutstyr: Prøvetakeren tar på seg beskyttelsesfrakk og engangshansker. Prøveglass o.l. som blir forurenset på utsiden må desinfiseres før de tas ut av isolatet. Prøvene behøver ikke merkes med smitterisiko. Transport, tiltak på behandlingsavdelingen og overflytting av pasienten: Personalet bruker beskyttelseshansker ved transport og på behandlingsavdelingen. Dessuten kreves det beskyttelsesklær dersom det er risiko for tilskitning av arbeidsklær. Behandlingstiltaket utføres om mulig som det siste den aktuelle dagen; deretter vaskes behandlingsrommet. Behandlingsavdelingen informeres på forhånd om VRE-tilfellet. Behandling av undersøkelses- og behandlingsutstyr: Rombundne instrumenter er å foretrekke om mulig. Instrumenter rengjøres og desinfiseres nøye, helst med varme i dekontaminator eller instrumentvaskemaskin. Godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel er alternativet. Journal: Tydelig VRE-merking - journalen tas aldri med inn i sykerommet. Skittentøy: Pakkes i en sekk for smittetøy på rommet. Sekken lukkes og sendes til vaskes. Avfall: Avfallet legges i en separat pose i rommet, lukkes og merkes som smitteavfall. Desinfeksjon og rengjøring av rom: Rengjøringspersonale følger samme retningslinjer for påkledning som pleiepersonalet. Daglig desinfeksjon av berøringspunkter som sengegjerder, håndtak, brytere, kraner o.l. Rengjøring på vanlig måte med svakt basisk vaskemiddel, med nøye rengjøring av kontaktflater og sanitærrom. Rengjøringsutstyr desinfiseres etter bruk; helst i dekontaminator. Flergangskluter/mopper sendes til vask som smittetøy etter en gangs bruk. Måltider: Vanlige rutiner. Service desinfiseres i dekontaminator før oppvask. Besøk: Tillates under overvåking av personalet. Desinfeksjon av hender når man går inn i og ut av rommet. Vanligvis brukes beskyttelsesklær - etter hva man skal gjøre, se ovenfor. Veiledning av pasienten: De begrensninger som gjelder pleien og hensikten med behandlingen forklares for pasienten. Pasienten får ikke forlate isoleringsområdet uten spesiell tillatelse. Pasienten instrueres i å desinfisere hendene, spesielt etter wc-besøk. Pleie i hjemmet: Besøk av hjemmesykepleiere hos en VRE-pasient bør legges sist på arbeidsdagen. Det viktigste tiltaket for å forhindre smittespredning er nøye hånddesinfeksjon når besøket avsluttes. Langtidspleie: Om man må ta seg av flere VRE-pasienter er det fornuftig å legge dem i en egen VRE-avdeling i sykehjem og sykehus. Det er viktig å ha gode hygienerutiner og særlig kjenne til risikosituasjoner (diarrè, inkontines, antibiotikabehandling, o.s.v.) Det er et krav at både enkeltrom (og en VRE-avdeling) har eget separat wc og separat dusj. 13

VEDLEGG 2 Tiltak når et nytt VRE-tilfelle oppdages på sykehuset 1. Meld umiddelbart om VRE-tilfellet til de overordnede ved post/avdeling og til den smittevernansvarlige ved sykehuset. Tiltakets hurtighet er viktig for å forhindre smittespredningen.. Det er avgjørende å kartlegge smitteveiene. 2. Påbegynn isoleringstiltakene for å forhindre spredning av VRE. En pasient som finnes VRE-positiv pleies i forsterket kontaktsmitteisolering i eget rom (evt. i samme rom som andre VRE-pasienter). Eget separat wc, egen dusj for rommet er nødvendig. Egen dekontaminator er ønskelig Benytt alltid hansker ved besøk i rommet. Bytt dem under arbeidet om de kontamineres (med sekret, avføring, urin, sårsekret, svelgsekret o.s.v.) Benytt rombunden smittefrakk. Dersom du går til rommet bare for å levere matbrett eller gi beskjed og ikke berører pasienten eller omgivelsene er det ikke nødvendig med beskyttelsesklær. Når du forlater rommet: ta av hansker og beskyttelsesklær og desinfiser straks hendene.. Unnlat å røre ved kontaminerte områder på nytt. (f.eks. dørhåndtak). 3. Påse at flergangsutstyr er rombundent (stetoskop, blodtrykksmåler o.a.) 4. Definér VRE-eksponerte. Til dem hører såvel nåværende som tidligere romkamerater (selv på tidligere pleieinnretning). Diskutér med infeksjonslege og/eller hygienesykepleier hvilke andre som skal anses å være VRE-eksponerte. 5. Ta VRE-screeingsprøve på de eksponerte først og fremst fra faeces (analpensel) og sår, evt. fra urin. Legg eksponerte i hvert sitt eget rom i kontaktisolering 6. Om det konstateres flere enn ett VRE-tilfelle på avdelingen er det nødvendiig å overveie å ta VRE-prøver på alle inneliggende pasienter som er blitt pleiet ved avdelingen. 7. Se til at alle positive pasienters sykehusjournal og i elektroniske arkiv avmerkes slik at man er oppmerksom på behov for isolasjon og prøvetaking ved påfølgende innleggelser. 8. Forsikre deg om at pasientens VRE-positivitet er kjent på den institusjonen pasienten overflyttes til. 9. Gi pasienten skriftlig informasjon om VRE ved utskrivelse fra sykehuset (VEDLEGG 4). 10. Ettersom omgivelsene har betydning for smittespredningen, bør man kontrollere at forskriftene for rengjøring av overflater er riktig og at prosedyrene følges. 14

VEDLEGG 3 Generelle anbefalinger for bruk av glykopeptidantibiotika (vankomycin og teikoplanin) A. Situasjoner der bruk av glykopeptidantibiotika (vankomycin eller teikoplanin) er adekvat eller akseptabel: 1. Alvorlige infeksjoner forårsaket av Gram-positive betalaktamresistente mikrober (først og fremst MRSA, meticillinresistente koagulasenegative stafylokokker og penicilliresistente pneumokokker) 2. Behandling av infeksjoner forårsaket av Gram-positive mikrober hos pasienter med alvorlig betalaktamallergi dersom andre antibiotika ikke kan benyttes.. 3. Behandling av Clostridium difficile-kolitt ved livstruende former eller når metronidazolbehandling ikke gir godt nok resultat. 4. Kirurgisk profylakse ved implantasjon av fremmedlegemer når det forekommer mye MRSA eller MRSE (meticillinresistent Staphylococcus epidermidis) på institusjonen (denne anbefalingen er mindre aktuell i Norge foreløpig). Om pasienten som skal opereres selv er en MRSA-pasient, kan profylaktisk bruk overveies. 5. Profylaksens lengde er maksimum to doser. B. Situasjoner der bruk av vankomycin/teikoplainin ikke kan anbefales: 1. Rutinemessig kirurgisk profylakse (om pasienten ikke har en livstruende allergi for betalaktamantibiotika) 2. Empirisk antibiotikabehandling av nøytropen pasient (når pasienten ikke har en meget sterk mistanke om infeksjon med MRSA eller sjelden evt MRSE). 3. Når det i bare én blodkultur vokser koagulasenegative stafylokokker og de øvrige blodkulturene er negative eller har forskjellige stammer (i slike tilfeller er kontaminasjon sannsynlig). 4. Fortsatt empirisk behandling i situasjoner når det ikke vokser Gram-positive betalaktamresistente mikrober i adekvate prøver. 5. Lokal- eller intravenøs infeksjonsprofylakse ved sentral- eller perifere kanyle. 6. Selektiv dekontaminasjon av gastrointestinalkanalen. 7. Eradikasjonsbehandling av MRSA-kolonisering. 8. Førstehåndsvalg ved behandling av Clostrtidium difficile- infeksjoner. 9. Rutinemessig profylakse for premature barn. 10. Rutinemessig profylakse for hemodialyse- eller CAPD-pasienter. 11. Infeksjoner forårsaket av Gram-positive betalaktamfølsomme mikrober ved nyresvikt (p.g.a. den enkle doseringen). 12.Lokalbehandling eller skylling. 15

VEDLEGG 4A RÅD TIL PASIENTEN OM VANKOMYCINRESISTENTE ENTEROKOKKER (VRE) I en bakterieprøve tatt av deg på sykehuset har man funnet enterokk-bakterier som er motstandsdyktige (resistente) mot antibiotikumet vankomycin. Ulike enterokokkbakterier finnes i hvert menneskes tarm. De bakterier som er funnet i din prøve skiller seg fra vanlige enterokokk-bakterier når det gjelder følsomheten for antibiotika. I det daglige liv og i hjemmemiljøet forårsaker disse bakteriene ingen skade. Derimot er det viktig i sykehusmiljø å forhindre spredning av disse antibiotikaresistente bakteriene. Derfor er det svært viktig at du alltid viser denne blanketten til helsepersonalet når du legges inn i sykehus eller besøker noen annen helseinstitusjon. Tilleggsinformasjon i saken gis gjerne av: 16

VEDLEGG 4B INFORMASJON FOR HELSEPERSONALE OM PASIENT MED VANKOMYCINRESISTENTE ENTEROKOKKER (VRE) Pasientens navn: Vankomycinresistent enterokokk er blitt konstatert hos ovennevnte pasient / 200 Prøvetakingssted: Sted og dato: Behandlende leges underskrift: Kontaktpersoner: Tilleggsopplysninger i saken kan også fås fra: Tlf/fax: 17