årna" " seg i Fredrikstad,

Transkript

1 det har "årna" årna" " seg i Fredrikstad, og hvordan gikk det til?

2 VRE i Norsk sykehus SØF Ulleval Stavanger Hospitals around Haukeland Haukeland VRE tilfeller meldt til MSIS per uke

3 Utbruddet ved Sykehuset Østfold Første positive prøve Fredag nye pasienter positive for VRE Screening av hele gastrokir. post A3 - Vår VRE-utbruddstamme: Enterococcus faecium med vana resistensgen Hva gjør vi nå???

4 Litteratur og retningslinjer? Kunnskapsbasen i betydningen god/robust dokumentasjon er ikke rikholdig: Hva er risikofaktorer og hva er deres relative betydning? Hvilke smitteverntiltak er effektive? Hvor lenge varer bærerskap? Etc..

5 Økt risiko for VRE infeksjon eller kolonisering ved sykehusopphold > 7 dager, bruk av vankomycin eller 3. gen. cefalosporiner, vankomycin-bruk > 7 dager, flytting mellom sengeposter. Tornieporth et al (Clin Inf Dis 1996) Antibiotic exposure has often been found to be a risk factor for infectionor colonization with VRE; in particular, exposure to vancomycin, cephalosporins, or drugs with activity against anaerobes. Weinstein (Clin Inf Dis 2000)

6 Utbrudd med ampicillinresistente Enterococcus faecium: Risikofaktorer for ARE infeksjon Haukeland universitetssykehus Harthug et al, Journ Hosp Inf 2000

7 Effekten av smitteverntiltak i liten grad vist å ha effekt, studier er relativt få og av lav kvalitet. I en nylig metaanalyse var fokus på håndhygiene eneste dokumentert effektive tiltak. De Angelis G et al. Infection control and prevention measures to reduce the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of antimicrobial chemotherapy 2014, 69: Varighet av VRE bærerskap er ukjent, men lang fra 7 uker til 3 år (?) Byers KE, Anglim AM, Anneski CJ, Farr BM. Duration of colonization with vancomycin-resistant Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:

8 Intervensjoner i sykehuset Presiserte etterfølgelse av basale smittevernrutiner som bruk av stellefrakk ved sengereiing, sårstell og ved stell av pasient Sengboksermed etanolbasert desinfeksjonstørk ble satt ut på alle pasientrom, og alle overflater i pasientsonen og felles kontaktpunkter på rommet ble desinfisert daglig Sjekket skylleromsrutinene(stabling av utstyr i dekontaminatorene, rene og urene soner, holdbarhet på desinfeksjonsmidler etc. Sykehuset Østfold October 15, 2014

9 Intervensjoner i sykehuset (2) Sengboksermed etanolbasert desinfeksjonstørk ble satt ut på alle pasientrom, og alle overflater i pasientsonen og felles kontaktpunkter på rommet ble desinfisert daglig Sjekket skylleromsrutinene(stabling av utstyr i dekontaminatorene, rene og urene soner, holdbarhet på desinfeksjonsmidler etc.) Sykehuset Østfold October 15, 2014

10 Hygienesykepleier i kommunal avtale gir råd og veiledning Ringerunde til alle sykehjem Tre sykehjemsavdelinger ble screenet ingen VRE positive Utarbeidet prosedyre Møter med smittevernleger / kommuneleger sammen med sykehusets smittevernoverlege Undervisning pr telefon og fysisk dra ut til sykehjemmene Sykehjemmene isolerte alle nye pasienter fra sykehuset i påvente av prøvesvar en utfordring Sykehuset Østfold October 15, 2014

11 Antall VRE-tilfeller/mnd aug.12 Sept Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Juni Juli aug.13

12 Sykehuset Østfold VRE-utbrudd "Epikurve" og oversikt over avdelingsscreening August September 2012 A3 A6 G4 Intensiv A3 A4 B4 A2 B5 A3 A8 Dial søf A5 A7 G3 B8 B2 B7 B1 Dialysøm B6 M4 B3 M3nord KTP Nyfødtintensiv A2 A3 A4 G4 B4

13 NØKKELTALL Første positiv prøve positiv tilfeller frem til /68 kvinner = 48.5% Median alder 71; (24-94) Fredrikstad, Moss, Ullevål, Rikshospitalet og sykehjem positive tilfeller inngår i utbruddet 5 med infeksjon, 86 koloniserte.

14

15 Screening av sykehusets poster 2012 (dyrkningsprøver, ikke hurtigtest) Fredag 17.august: A3 Mandag 27.august: A6 Tirsdag 28.august: G4 / Intensiv Mandag 3.september: A3/ A4/ B4/ A2 Mandag 10.september: B5/ A3 (2.g)/ A8/Dialysen SØF Mandag 17.september: A5/ A7/ G3/ B8 Mandag 24.september: B1/B6/B3/KTP/Nyfødtintensiv Tirsdag 25.september: B2/B7 Onsdag 26.september: M3Nord/Moss 4/ Dialysen SØM Mandag 1.0ktober: A2/ A3/ A4/ G4/ B4 Tirsdag 2.oktober: B5/A6/B8/Intensiv Mandag 8.oktober: A2/A3/A4/G4/B4 Tirsdag 9.oktober: B5/A6/A8/Intensiv/B8 Mandag 15.oktober: A2/A3/A4/G4/B4/A7 Tirsdag 16.oktober: A5//B5/A6/A8/Intensiv/B8 Mandag 22.0ktober: A2/ B4/ A6/ B8 (tirsd 23.) / Intensiv Mandag 29.oktober: A3 / A4/ B5/ B4/ Helsehuset Sarps avd. 1/5/6 Tirsdag 30. oktober: Mos3N Mandag 5. november: G3 Tirsdag 6. november: A6 Mandag 12.november: A2 / A7 / A8 Helsehuset Sarpsborg 3.avd. Mandag 19. november: B5 / Helsehuset Sarpsborg 2. og 4.avdeling

16 15. mai 2013 (internett) Siden nyttår i snitt 4 pasienter med VRE-bærerskap per måned Følgelig: forbeholde den vesentlig mer kostbare VRE hurtigtesten for pasienter som overføres til høyspesialiserte sykehus, og screene pasienter til primærhelsetjenesten med ordinær dyrkningsprøve (svartid: ca. tre døgn) Til VRE-screening av pasienter før overføring til andre sykehus tas som før 2 prøver: 1 stuarttil bakteriologisk dyrkning og 1 tørr pinne til VRE hurtigtest. Til VRE-screening av pasienter som skal overføres til helsehus og sykehjem tas kun én bakteriologisk dyrkningsprøve utreisedagen. Pasienter som utskrives til sykehjem og helsehus må vente på svar på resultat av screening, og skal legges på enerom så langt det er mulig Så lenge basale smitteverntiltak overholdes, kan pasienter uten risikofaktorer legges på tomannsrom. Pasienter med risikofaktorer slik som diaré og væskende sår SKAL imidlertid ha kontaktsmitteregime

17 31. januar 2014

18 Mikrobiologen stor innsats! Fra til hurtigtester 9454 dyrkningsprøver 79 miljøprøver Nye rutiner Arbeidskrevende 1 ekstra bioingeniør i prosjektstilling

19 Hurtigtest ble etablert etter 5-6 uker GeneXpert vana/vanb Påviser resistensgenene vanaog vanbdirekte i prøvematerialet Høy andel uspesifikkeresultater, ettersom disse genene kan finnes hos andre bakterier i avføring (spesielt vanb) Dyrkningsprøve ble alltid tatt parallelt Kostbar test, ble ikke benyttet ved smitteoppsporing rundt positive tilfeller eller ved prevalensundersøkelser

20 VRE hurtigtest (GeneXpert ) Analysekostnader 2012: : Ekstra bioingeniør prosjektstilling: Totalt I tillegg kostnad økt fæcesdyrkning(ikke beregnet)

21 Sammenligning GeneXpert/ dyrkning (vana) Dyrkning vana Positiv Negativ Sammenlagt Xpert vana Positiv Negativ Sammenlagt Sensitivitet: 96,3% NPV: 99,95% Spesifisitet: 99,8% PPV: 83,87%

22 Sammenligning GeneXpert/ dyrkning (vanb) Dyrkning vanb Positiv Negativ Sammenlagt Xpert vanb Positiv Negativ Sammenlagt Spesifisitet: 48,6% NPV: 100%

23 Performance Characteristics of the Cepheid GeneXpertvanAAssay for Rapid Identification of Patients at High Risk for Carriage of Vancomycin- Resistant Enterococci The clinical sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive valueof the Xpert vanapcr assay were 100%, 96.9%, 91.3%, and 100%, respectively, when tested on 300 consecutively collected rectal swabs. This assay provides excellent predictive values for prompt identification of VRE-colonized patients in hospitals with relatively high rates of VRE carriage. -- Babady et al, J Clin Microbiol 2012;50(1)

24 Evaluation of the Cepheid GeneXpert vana/vanb assay Analysis of the vanacomponent of the PCR reaction resulted in a sensitivity of 94% and specificity of 89%. The sensitivity and specificity of the vanb PCR was 11% and 80% respectively. -- J. Shone et al, ECCMID 2012

25 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 mar.13 feb.13 jan.13 des.12 nov.12 okt.12 sep.12 aug VRE-positive pasienter / mnd Screeningprøver / mnd

26 26. juni 2014

27 "Mot alle odds" -??? Risikofaktorer for VRE bærerskap eller infeksjon Tidligere antibiotikaterapi hos pasient, høyt institusjonsforbruk Vankomycin Cefalosporiner Pasientfaktorer (opphold i sykehus > 72 timer, invasiveprosedyrer og katetre, behandling i intensiv, alvorlig underliggende sykdom) "Koloniseringspresset": daglig punktprevalens av pasienter som er VREkolonisert Eksponering for kontaminerte overflater Opphold i langtidsinstitusjoner som sykehjem Lav bemanningsfaktor / overbelegg / brudd på hygienerutiner Sykehuset Østfold October 15, 2014

28 Veien videre (etterarbeidet er viktig!) Totalprevalens av VRE for alle inneliggende pasienter ble gjennomført i juniog oktober 2013, og jan/febr. samt juni Reduksjon i antibiotikabruk skal få prioritet som intervensjonstiltak (var svært lite fokusert på under utbruddet!) Vi fortsetter partiell screening for VRE (fæces dyrkningsprøve) med 3 6 mndintervaller frem til innflytting i nytt sykehus

29 Stor takk til de som gjorde jobben: Sykehuset Østfold: Hygienesykepleiere Randi Bruaset, Ellen Bjerkenes, Gro Bøhler, samt kolleger Jetmund Ringstad, Astri Larsen og Anita Kanestrøm Gode medhjelpere fra FHI: Jørgen V. Bjørnholt, Thale C. Berg og Oliver Kacelnik.

30 Takk for oppmerksomheten vi gleder oss til VRE fritt nytt Østfoldsykehus 2015!