Foreløpig rapport 10. juli 2003 LEGEVAKT I INNHERRED SAMKOMMUNE 1. Bakgrunn Arbeidet med å utrede interkommunal legevaktordning for Frosta, Levanger og Verdal startet i 1999. Arbeidet ble prosjektorganisert og prosjektet ble innvilget kr. 210.000 fra staten til utredningsarbeidet. Mens utredningsarbeidet pågikk ble det inntatt i avtalen med Den Norske Lægeforening, en bestemmelse om fast timebetaling for legevaktslegene på natt. Etter flere politiske behandlinger i kommunene, endte prosjektet med å bli lagt på is våren 2001 av økonomiske grunner. Mens staten gjennom folketrygden sparer på avtalen og legene tjener vesentlig bedre, er kommunene den økonomiske taperen. Det er tatt ulike initiativ for å gi kommunene bedre økonomiske vilkår ved å opprette interkommunale ordninger uten at dette har ført til endringer foreløpig. Rådmannsgruppen i samkommunen besluttet i RG-møte 04.03.03 å revitalisere legevaktprosjektet som et delprosjekt innenfor Innherred samkommune. 2. Prosjektet 2.1 Prosjektgruppe Følgende er oppnevnt som delprosjektgruppe: Harald Myrvang (delprosjektleder), Tore Fjerdingen og Odd Harald Bjørnøy. For øvrig gjelder de etablerte styringsorganer for Innherred samkommune. 2.2 Mandat Videreføring av tidligere gitt mandat med planlagt oppstart 01.01.04. Det forutsettes at tiltaket kostnadsberegnes og innarbeides i de respektive budsjett 2004. Forslag om avtale- og ansvarsmessige forhold fremmes innen 01.07.03. I den opprinnelige søknaden av 29.04.99 til sosial- og helsedepartementet ble det lagt opp til en utredning av felles vaktordning hverdager 2200/2300 til 0700/0800/0900 og i helgene eller andre tidspunkt, mens ettermiddagsvaktene tas lokalt i hver enkelt kommune. I den tidligere
utredningsperioden ble imidlertid også legevakt på ettermiddag vurdert. Prosjektgruppa har valgt å videreføre vurderingen av ettermiddagsvakter i tillegg. Som vaktsted skulle Levanger, enten knyttet til sykehuset eller i egne lokaler, vurderes. Videre skulle aktiv/passiv vakt for leger og bakvaktsordninger vurderes. Samarbeid med AMK-sentralen skulle også vurderes. Andre deler av mandatet fra 1999 synes det mindre aktuelt å gå inn på i denne omgang. 2.3 Målsetting I den opprinnelige søknaden var det satt opp følgende målsetting: Øke stabiliteten og kvaliteten i legevakttjenesten Redusere vaktbelastningen for primærlegene i de kommunene som deltar Fremme en effektiv og rasjonell bruk av de ressurser som brukes i denne tjenesten: vaktberedskapen, ambulansetjenesten, hjemmesykepleietjenesten, lokale institusjoner/sykehjem, kommunikasjonssystemene m.v. Bidra til økt stabilisering og rekruttering i/til almennlegestillingene i området. Prosjektgruppen ser ingen grunn til endring av målsettingene. 2.4 Prosjektplan Foreløpig prosjektplan som grunnlag for arbeidet, er sendt samkommunesekretariatet. Det er forutsatt brukt 56 arbeidstimer med prosjektet fram til 01.07.03. Delprosjektet har ikke hatt sekretær. Det er satt opp følgende kritiske suksessfaktorer / tiltak for delprosjektet: 1. Samkommuneprosjektet blir realisert Søknad sendt kommunal- og reg.dep. 2. Gjennomføring innen økonomisk forsvarlige Utrede alternativer, både om døgnlengden rammer for alle kommunene. av tiltaket og fordeling av utgifter mellom kommunene. Forhandle med Helseforetak Nord.-Tr. og legeforeningen. 3. Akseptable lokaler med kvalifisert bemanning Forhandle med Helseforetak Nord-Tr. skaffes. om plass ved Sykehuset, Levanger. 4. Faglig forsvarlig tilbud Drøfte med repr. for legene og sykehuset 5. Aksept hos innbyggerne for omlegging av Utrede opplegg for informasjon til legevakttjenesten. Publikum. Drøftes med legene. 6. Behov for sekretærhjelp dekkes. Tas opp med samkommuneprosjektet. Videre er det lagt en milepelsplan for delprosjektet fram til 01.07.03. 3. Dagens legevaktordninger 3.1 Frosta Frosta har en lege på vakt fra 15.30 08.00. Det er ikke hjelpepersonell tilstede. Det er stor vaktbelastning på den enkelte lege. Det er få klager fra befolkningen på tjenesten. 3.2 Levanger Levanger kommune har med virkning fra 01.05.02 inngått avtale med Helse Nord-Trøndelag HF om legevakt i tiden kl. 15.30 08.00 på hverdager og hele døgnet lørdag, søndag, helligdager og høytidsdager. Levanger kommune stiller med leger og betaler helseforetaket 2 av 9
for hjelpepersonell, kontorleie, bruk av kontorutstyr og medisinsk utstyr, laboratorie- og røntgentjenester og forbruksmateriell. De har en egen avtale om datasupport. Det er faste møter mellom kommunen og sykehuset om praktiseringen. Alle parter synes å være godt fornøyd med tjenesten. 3.3 Verdal Verdal kommune har samme type legevakt som Frosta, med en lege på vakt uten hjelpepersonell fra kl.15.30 08.00. De fleste legene er misfornøyd med ordningen på grunn av behov for hjelpepersonell og av sikkerhetsmessige grunner. Befolkningen synes å være rimelig fornøyd med legevakttjenesten. 3.4 Legevaktsentral Alle de tre kommunene har felles legevaktsentral lokalisert til AMK ved Sykehuset, Levanger. Det er opprettet en avtale med helseforetaket med årlig leie for denne tjenesten. Tjenesten fungerer godt. 4. Behov for interkommunal legevakt 4.1 Fordeler Bedre faglig standard, spesielt på ettermiddagstid (flere leger sammen) Tilgang på hjelpepersonell for alle kommunene Enklere tilgang på laboratorie- og røntgentjenester (ved lokalisering på sykehuset) Nærmere kobling mot legevaktsentralen (ved lokalisering på sykehuset) Lettere å rekruttere legevaktsleger Sikkerheten bedre ivaretatt Legevakten blir i mindre grad brukt som erstatning for timebestilling (erfaringer fra andre prosjekt) 4.2 Ulemper Lengre reiseavstander for deler av befolkningen Lengre reiseavstander ved eventuell utrykning fra legevakten En kostbarere ordning hele samkommunen sett under ett. 4.3 Alternative tidsperioder Prosjektgruppa har konsentrert seg om to aktuelle tidsperioder: kl. 15.30 08.00 på hverdager, samt hele lørdag, søndag, høytidsdager og helligdager. kl. 23.00 08.00 på hverdager, samt hele lørdag, søndag, høytidsdager og helligdager. Daglegevakt kl. 08.00 1530, er det også et kommunalt ansvar å organisere. Dette er gjort noe forskjellig i de 3 kommunene. Ordningene synes å fungere tilfredsstillende i den enkelte kommune. En interkommunal daglegevakt vil være vesentlig fordyrende og føre til lange reiseavstander for mange pasienter uten at den faglige kvaliteten på tjenesten kan forventes bedret. 4.4 Vurdering Prosjektgruppa er av den klare oppfatning at fordelene med en interkommunal legevaktordning er langt større enn ulempene. En faglig god tjeneste for de som virkelig trenger øyeblikkelig hjelp bør veie tyngre enn at reiseavstandene for noen vil bli noe lengre. 3 av 9
Økningen i utgiftene er imidlertid et vektig argument. Det må her tas i betraktning at både Frosta og Verdal innen kort tid vil måtte vurdere en bedre legevaktsordning med tilgang til hjelpepersonell, for å sikre tilgangen på fastleger generelt. Leger vil etter hvert legge større vekt på en rimelig legevaktsbelastning. Når det gjelder vakttidsrom, anbefaler prosjektgruppa interkommunal legevakt i tidsrommet kl. 15.30 08.00. Erfaringene fra Levanger kommune så langt viser i alle fall at Levanger er best tjent med en slik ordning. Det kan imidlertid være delte oppfatninger både blant leger og i befolkningen i de andre kommunene. Dersom en velger å dele legevaktstidsrommene vil en imidlertid være avhengig at flere legevaktssteder. Det er lite sannsynlig at Levanger ønsker å endre tidsrommet for sin legevakt. Prosjektgruppa har i den økonomiske beregningen tatt med begge tidsalternativ. 5. Lokalisering Mandatet må tolkes slik at en interkommunal legevakt skal lokaliseres til Levanger. Dette er også helt naturlig på grunn av reiseavstandene. Levanger kommune har allerede inngått avtale med Helse Nord-Trøndelag HF om lokalisering til Sykehuset, Levanger. Sykehuset har helt siden prosessen startet i 1999 vist stor velvilje til å huse en interkommunal legevakt. Legevaktsentralen er allerede knyttet dit ved egen avtale. På dette grunnlag har prosjektgruppa hatt et møte med ass. adm. dir. Ivar Haarstad, og rettet en skriftlig forespørsel til helseforetaket med anmodning om et overslag over kostnadene for samkommunen med en legevaktsordning med samme innhold som Levanger kommune har avtale om, men hvor begge de aktuelle tidsperioder er tatt med. Både prosjektgruppa og helseforetaket synes å se det slik at begge parter vinner på en samlokalisering. Svar er foreløpig ikke mottatt. Prosjektgruppa finner ikke grunn til å vurdere andre lokaliseringsalternativ uten at dette blir nødvendig. 6. Legedekning Prosjektgruppen har på bakgrunn av tidligere utredning basert seg på følgende legebemanning: kl. 15.30 21.00 3 leger. kl. 21.00 23.00 2 leger kl. 23.00 08.00 1 lege Det er ikke beregnet bakvakt. Avstandene tilsier ikke behov for dette. 7. Tilslutning fra legene Etter avtalen med Lægeforeningen er det kommunene som avgjør organiseringen av legevakttjenesten, herunder interkommunal legevakt. Det er imidlertid viktig at legene i forkant er godt informert og helst gir sin tilslutning til en slik nyorganisering av tjenesten. 4 av 9
Under hele utredningsperioden fra 1999 har legene gjennom legeforeningene lokalt blitt informert om ordningen og de har også uttalt seg. Siden revitaliseringen av prosjektet er legene blitt orientert gjennom almennlegeutvalgene og samarbeidsutvalgene som er opprettet som en følge av fastlegeordningen. Det kan være nødvendig med en høring fra de lokale legeforeningene på grunnlag av denne utredningen, eventuelt supplert med de økonomiske opplysningene som foreløpig mangler. Når samkommunen har tatt nødvendig beslutning bør det vurderes en lokal avtale felles med de lokale legeforeningene. 8. Økonomi 8.1 Generelt De økonomiske beregninger er basert på at det inngås en avtale med Helse Nord-Trøndelag HF, men med alternativ legevakttid på hverdager. I brevet til helseforetaket har prosjektgruppa bedt om et overslag som baserer seg på: Bruk av kontorlokaler Bruk av kontorutstyr Bruk av medisinsk utstyr (utstyr som samkommunen sjøl må skaffe bør komme fram) Hjelpepersonell Tilgang på laboratorie- og røntgentjenester Forbruksmateriell Datasupport Dersom kostnadene ved en slik avtale blir for høy, må lokalisering og kostnader vurderes påny. Kommunene har fra før avtale om felles legevaktsentral med helseforetaket. Prosjektgruppa ser det som en fordel at den avtalen inngår i en eventuell ny avtale med sykehuset. Levanger kommune har egen avtale om datasupport. Datasupport bør også inngå i en felles avtale. 8.2 Investeringsutgifter Investeringsutgiftene anses ubetydelige. Det kan bli aktuelt å supplere noe medisinsk utstyr dersom det kommer anmodning fra helseforetaket om dette. 8.3 Driftsutgifter Lønnsutgiftene til legene er basert på avtale SFS 2305 mellom KS og Lægeforeningen med virkning fra 01.07.03, fordelt på beredskapsgodtgjørelse ( 7) på dag, ettermiddag og kveld og lønn i interkommunal legevaktsentral i tiden 23.00 0800 ( 8). Det er tvist mellom KS og Lægeforeningen hvorvidt kommunene har plikt til å bruke 8 ved interkommunal legevaktordning på natt. Dette kommer trolig opp til rettslig behandling. Det er også et uavklart juridisk spørsmål om en legevaktsordning i samkommuneregi skal sidestilles med en interkommunal legevaktordning eller ikke. Dette kan få betydning for tolkningen av avtalen mellom KS og Lægeforeningen. Prosjektgruppen har ikke grunnlag for å vurdere tiltaket på annen måte enn som en interkommunal ordning. Prosjektgruppen har derfor lagt til grunn timebetaling på natt og ellers beredskapsgodtgjørelse. Dette synes nødvendig for å unngå en langvarig lokal tvist i påvente 5 av 9
av sentral avgjørelse. Det kan imidlertid tas med et avsnitt i avtale med legeforeningene om at avklaring sentralt kan gi grunn for reforhandling på dette punkt. Legeavtalen har forskjellige timesatser for almennpraktiserende leger og spesialister ved interkommunal legevakt på natt. Ved beregningen er det brukt en middelsats. For beredskapsgodtgjørelsen er det benyttet vaktklasse 3, det vil si aktivt arbeid i 26 45 minutter pr. time. Dersom aktivt arbeid i gjennomsnitt overstiger dette, gis det ikke beredskapsgodtgjørelse (vaktklasse 4) Når det gjelder inntektssiden er det slik at kommunene skal ha utbetalt trygderefusjoner og egenandeler for legetjenester på natt. Erfaringer fra andre kommuner viser at denne inntekten er langt lavere enn forventet på forhånd. Det er her gjort et anslag. Tabell I BEREGNEDE LEGEVAKTSUTGIFTER I REGI AV SAMKOMMUNEN (2003-priser) Utgifter kl. 15.30 08.00 kl. 23.00 08.00 Lønn natt - gjennomsnittslønn (kr. 514,- pr. time) 1.319.100 1.319.100 - tillegg for helg, helligd., høgtidsd.(kr.50,- pr. t.) 51.300 51.300 - for sent varslet vakt (anslag) 50.000 50.000 - arb.giveravg., feriepenger (28%) 411.700 411.700 Beredskapsgodtgjørelse (kl.3) - mandag fredag 91.800 - lørdag, søndag, helligd., høgtidsd. 153.700 - for sent varslet vakt (anslag) 50.000 - arbeidsgiveravgift (14,1%) 41.500 Skyssgodtgjøring (anslag) 40.000 20.000 2.209.100 1.852.100 Utgifter til Helse Nord-Trøndelag HF - - Utgifter i alt - - Inntekter Trygderefusjon natt (anslag) 150.000 Egenandeler natt (anslag) 50.000 Inntekter i alt 200.000 Netto utgifter - - Utgiftene til legevaksentral er ikke medtatt. Det er ikke mulig å anslå de samlede utgifter til Helse Nord-Trøndelag HF før svar derfra foreligger. Forespørselen til helseforetaket er imidlertid basert på innholdet i avtalen Levanger kommunen har med helsefortaket. Levanger kommune betaler årlig kr. 543.000 (2002). Avtale for datasupport og legevaktsentral kommer i tillegg. Avtalen Levanger kommune har, gir en pekepinn på utgiftsnivået. 6 av 9
Tabell II KOMMUNENES LEGEVAKTSUTGIFTER. (regnskap 2002). Kommune Legevakt Legevaktsentral I alt. Frosta 647.700 107.300 755.000 Levanger 787.000 773.000 1.560.000 Verdal kommune 546.300 601.300 1.147.600 I alt 1.981.000 1.481.600 3.462.600 8.4 Utgiftsfordeling mellom kommunene Sist interkommunal legevakt i FLV var til behandling i kommunene var det lagt opp til en utgiftsfordeling med 30% grunnkostnader likt fordelt mellom kommunene og 70% fordelt etter folketall. I Lina-prosjektet i Namdalen var fordelingen 50% grunnkostnader og 50% etter folketall. Utgiftsfordelingen ved felles legevaktsentral ved AMK, Sykehuset, Levanger er utelukkende basert på folketall. Delprosjektgruppa anser det ikke som sitt mandat å foreslå utgiftsfordeling og går ut fra at dette følger utgiftsfordelingen i andre samkommuneprosjekter. 8.5 Administrasjonskostnader Det kan ikke forventes at helseforetaket tar på seg arbeidet med å administrere legevaktsordningen. Dette er et klart kommunalt ansvar. Det er imidlertid heller ikke særlig rasjonelt at dette gjøres av alle kommunene. Det foreslås at dette gjøres av en av kommunene etter avtale. Det foreslås følgende anslag for administrasjonsutgiftene: - Levanger kr. 50.000 pr. år - Verdal kr. 40.000 pr. år - Frosta kr. 15.000 pr. år Siden Levanger har erfaring med samarbeid med helseforetaket siste år, foreslås det at Levanger påtar seg dette i 2004 og at Verdal og Frosta betaler Levanger for dette arbeidet. Kommunene som betaler for administrasjonen får avlastet denne oppgaven. 8.6 Prosjekttilskuddet Av de tildelte kr. 210.000 til legevaktprosjektet i FLV, står det i dag kr. 74.611 ubrukt på bundet driftsfond i Verdal kommune. Prosjektgruppa foreslår at beløpet brukes til sekretærutgifter fram til gjennomføring 01.01.04. 9. Organisering Det foreslås at interkommunal legevakt legges under samkommunen som juridisk enhet. Det antas derfor ikke aktuelt å vurdere noen form for selskapsdannelse for legevakttjenesten. Det forutsettes at legevakttjenesten forholder seg til samkommunens valgte og administrative organer. Det foreslås et felles samarbeidsutvalg hvor hver kommune stiller med en lege og en kommunal representant. Ledervervet kan gå på omgang med 1 års funksjonstid. Dette kan 7 av 9
bare være et rådgivende organ. Oppgaver bør nedfelles i retningslinjer etter modell fra samarbeidsutvalg etter fastlegeordningen. I administrasjonsansvaret som legges til en av kommunene tilligger det: Oppsetting av vaktlister Skaffe vikarer Innkalle og være sekretær for samarbeidsutvalget Eventuelt ha jevnlig kontakt og foreta avklaringer i forhold til Sykehuset, Levanger. 10. Informasjon til befolkningen For at ordningen skal bli vellykket er det viktig at innbyggerne i kommunene får saklig informasjon om fordeler og eventuelle ulemper, og om hvordan de skal forholde seg til det nye legevaktstedet. Prosjektgruppa foreslår at det utarbeides en brosjyre som enten sendes alle husstander, eller blir utdelt på legekontor og trygdekontor. Dessuten bør lokalavisene brukes som informasjonskilde. 11. Videre arbeid med prosjektet Når overslag fra Helse Nord-Trøndelag HF foreligger, må samkommunen ta stilling til om det er økonomisk grunnlag for videreføring. Dersom det blir videreføring må fordelingsnøkkel for utgiftene avklares og om dette også skal omfatte utgiftene til legevaktsentral. Videre må tidsrammen i døgnet for legevakttjenesten avklares. Det må tas stilling til eventuell høring, i hvilket omfang og på hvilket tidspunkt. Det må opprettes samarbeidsavtale med helseforetaket. Det bør utarbeides en lokal avtale med legeforeningene. Samkommunens juridiske status i forhold til interkommunale legevaktordninger må først avklares. Det må avklares hvilken kommune som skal ha administrasjonsansvaret og for hvor lenge og kostnadsfordeling. Det må avklares om det skal opprettes samarbeidsutvalg, eventuelt sammensetning og utarbeide retningslinjer. Utarbeide informasjonsbrosjyre eller lignende. Avklare om prosjektgruppen skal videreføre arbeidet. Avklare spørsmålet om sekretærhjelp. Eventuell fullmakt til bruk av fondsmidler til utredningsarbeidet. 12. Oppsummering Delprosjektgruppas konklusjon er at en interkommunal legevakt etter de modellene som her er skissert, etter en samlet vurdering vil gi befolkningen et bedre helsetilbud og legene en bedre arbeidssituasjon. Prosjektgruppa vil tilrå at felles legevakt innføres for tidsperioden kl. 15.30 08.00 på hverdager, hele lørdager, søndager, hellig- og høytidsdager. Økonomisk vil 8 av 9
begge alternativene trolig bli dyrere enn i dag når en ser samkommunen under ett. Hvor mye dyrere, vil avhenge av den betalingen helseforetaket skal ha. Prosjektgruppa legger hovedvekt på de faglige sider av legevakttjenesten i sin konklusjon. Prosjektgruppa mener å ha utredet saken etter forutsetningene i mandat, målsetting og kritiske suksessfaktorer så langt dette har vært mulig inntil det foretas nødvendige avklaringer for det videre arbeid. Harald Myrvang Odd Harald Bjørnøy Tore Fjerdingen 9 av 9