Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder plastikkirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015
Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av som henvises til spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Prioriteringsveilederne Reviderte prioriteringsveiledere skal tas i bruk fra 1. november 2015. De er revidert for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trer i kraft samme dato. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal nå få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte. Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste skal uansett vurderes. Veilederen skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten». Arbeidet med revisjonen av prioriteringsveilederne Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene har bestått av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten har vært avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg har gruppelederne fra arbeidsgruppene deltatt i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder. Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert. Alle prioriteringsveilederne har deretter vært på høring og innspillene er vurdert grundig før eventuelle endringer er innarbeidet i veilederne. Innhold og bruk av prioriteringsveilederne «Alle prioriteringsveilederne om lov og forskrift» informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven, prioriteringsforskriften og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 2
Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstypene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 3
Innholdsfortegnelse 1 Fagspesifikk innledning - plastikkirurgi 2 Tilstander for plastikkirurgi 2.1 Brystforstørrelse 2.2 Brystlidelser - hyperplasia mammae 2.3 Bukplastikk 2.4 Fjerning av kosmetiske brystimplantat 2.5 Gynecomasti 2.6 Hudoverskudd 2.7 Hudsvulster 2.8 Håndlidelser 2.9 Indikasjon for arrkorreksjon 2.10 Indikasjon for øyebrynsløft 2.11 Mammalidelse - medfødt misdannelse i bryst 2.12 Mammatilstander - seqvele brystkreft 2.13 Medfødte misdannelser - hypospadi 2.14 Medfødte misdannelser - leppe-kjeve-ganespalte 2.15 Medfødte misdannelser - utstående ører 2.16 Nervekompresjoner overekstremitet 2.17 Sekvele kirurgi 2.18 Sår Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 4
1 Fagspesifikk innledning - plastikkirurgi Plastikkirurgifaget består grovt sett av to hovedretninger: Rekonstruktiv plastikkirurgi og estetisk plastikkirurgi. De griper dels inn i hverandre ved at det innenfor den rekonstruktive kirurgien ofte er et delmål å sikre et godt estetisk resultat. Tilsvarende benytter estetisk kirurgi teknikker og metoder som er utviklet for rekonstruktiv kirurgi. De to hovedretningene skiller seg fra hverandre når det gjelder hensikten og målet med den kirurgiske behandlingen. Det er som regel indikasjonsstillingen som er avgjørende for når prosedyrene som utføres oppfattes som estetisk kirurgi. I estetisk plastikkirurgi er hensikten å endre utseende hos friske normale individer der de forandringer som presenteres anses å ligge innenfor et normalområde. Målet med kirurgien er å endre utseende slik at resultatet oppleves som mer ønskelig for den enkelte. Typiske eksempler er brystimplantater hos kvinner og ulike fettsugingsinngrep. Denne delen av faget utøves ved private klinikker og finansieres av det enkelte individ. Denne typen problemstillinger er ikke inkludert i prioriteringsveilederen. Enkelte høyspesialiserte funksjoner som per i dag kun ivaretas av nasjonale sentre er ikke omtalt i prioriteringsveilederen. Dette gjelder blant annet vaskulære malformasjoner, transseks-kirurgi og en del kraniofaciale misdannelser. 2 Tilstander for plastikkirurgi 2.1 Brystforstørrelse 2.1.1 Brystforstørrelse - eget vev (veiledende frist 52 uker) Utdypende forklaring på tilstand Rekonstruksjon etter kreftoperasjon. Kirurgi 52 uker BMI under 20-25 psykisk belastning Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig 2.1.2 Brystforstørrelse - implantat (veiledende frist 52 uker) Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 5
Kirurgi 52 uker BMI under 20-25 psykisk belastning objektive funn som aplasi (manglende bryst) hypoplasi (under 50 ml) eller brystasymmetri (over 25 %) Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig 2.2 Brystlidelser - hyperplasia mammae 2.2.1 Brystlidelser - hyperplasia mammae (veiledende frist 52 uker) Kirurgi 52 uker uttalte nakke- og skuldersmerter komorbiditet preoperativt volum av mammakjertlene BMI under 27 Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.3 Bukplastikk Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 6
2.3 Bukplastikk 2.3.1 Bukplastikk (veiledende frist 52 uker) Kirurgi 52 uker BMI under 27 og subjektive plager som hudproblematikk smerter i buk/rygg og problemer med underlivshygiene samt betydelig avvik fra tilsvarende aldersgruppe omslagsfold større enn 5 cm Røyk og graviditet/amming er kontraindikasjoner. Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv 2.4 Fjerning av kosmetiske brystimplantat 2.4.1 Fjerning av kosmetiske brystimplantat (veiledende frist 26 uker) Kirurgi 26 uker ekstrakapsulær ruptur infeksjon i protesehulen kronisk inflammasjon rundt protesen Nye proteser blir ikke satt inn. Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 7
Tilstanden anses å være alvorlig 2.5 Gynecomasti 2.5.1 Gynecomasti (veiledende frist 52 uker) Kirurgi 52 uker BMI under 20-25 psykisk belastning Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig 2.6 Hudoverskudd 2.6.1 Hudoverskudd - blepharochalase (veiledende frist 52 uker) Kirurgi 52 uker betydelig hudoverskudd reduksjon av synsfelt betydelig innskrenket synsfelt som er påvist ved objektive tester betydelig ubehag ved tilstanden Ved minimalt overskudd gir tilstanden ikke rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 8
Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.6.2 Hudoverskudd - etter vektreduksjon (veiledende frist 260 uker) Kirurgi 260 uker betydelig hudoverskudd sårproblematikk sosial isolasjon på grunn av tilstanden stabil vekt i minst 6 måneder og tidligst 2 år etter bariatrisk kirurgi/ekstremslanking komorbiditet realistiske forventninger allmenntilstand godt motivert og informert pasient godt sosialt tilpasset grad av huddeformitet i forhold til nødvendig innsats for å korrigere omslagsfold større enn 5 cm Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.7 Hudsvulster 2.7.1 Hudsvulster - basalcellekarcinom (veiledende frist 12 uker) Kirurgi og eventuelt stråling. 12 uker Små basaliomer lokalisert på ekstremiteter og truncus kan ofte behandles i primærhelsetjenesten. Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 9
Ved utbredt svulstvekst eller ved lokalisering i ansikt, bør de behandles av spesialist. Små overfladiske BCC hos eldre kan i noen tilfeller følges klinisk uten aktiv behandling. Aggressivt voksende svulster, særlig i ansiktet bør behandles radikalt. 2.7.2 Hudsvulster - benigne hudsvulster (ikke rett) Utdypende forklaring på tilstand Godartede hudsvulster, mollusker, vorter, føflekker, arr. Nei svulstenes lokalisasjon omfang innvirkning på fysisk funksjonsnivå innvirkning livskvalitet for ikke å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses ikke å være nyttig Helsehjelpen anses ikke å være kostnadseffektiv for ikke å sette frist for start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.7.3 Hudsvulster - malignt melanom (veiledende frist 2 uker) Kirurgi 2 uker allmenntilstand svulststadium metastatisk sykdom komorbiditet grad av invasiv vekst Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 10
alder Ved høy alder er det ikke alltid sikkert at pasienten har nytte av helsehjelpen, særlig ved mindre aggressive kreftformer. Ved uttalt overfladiske metastaser kan helsehjelpen i første rekke være å hindre kreftsår. Tilstanden anses å være alvorlig 2.7.4 Hudsvulster - maligne hudsvulster og precancroser - høyrisiko plateepitelcarcinom (veiledende frist 4 uker) Utdypende forklaring på tilstand Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer. Utredning 4 uker immunsuppresjon svulsters lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner rasktvoksende svulster komorbiditet compliance Tilstanden anses å være alvorlig 2.7.5 Hudsvulster - maligne hudsvulster og precancroser - lavrisiko plateepitelcarcinom (veiledende frist 8 uker) Utdypende forklaring på tilstand Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 11
dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer. Utredning 8 uker immunsuppresjon svulsters lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner rasktvoksende svulst komorbiditet compliance Tilstanden anses å være alvorlig 2.7.6 Hudsvulster - usikkert malignitets potensial (veiledende frist 16 uker) Operasjon Veiledende frist for start utredning 16 uker funn ved dermatoskopisk undersøkelse Ved faresignaler er det viktig å få avklart diagnosen. Jo større sannsynlighet for alvorlig tilstand, jo større sannsynlighet for godt resultat og følgelig kostnadseffektiv behandling. Aktuell sykehistorie og familieanamnese kan ha betydning for å avklare uklare tilstander. Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv 2.8 Håndlidelser Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 12
2.8 Håndlidelser 2.8.1 Håndlidelser - artrose i hånd og håndledd (veiledende frist 26 uker) Operasjon 26 uker revmatisme instabilitet i ledd smerter nattsmerter komorbiditet sterkt redusert ADL forandringer i isolerte ledd Ved uttalt grad av artrose er fristen 4 uker. For Scalphoidatrose er fristen 12 uker. Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.8.2 Håndlidelser - funksjonelle tilstander (dupuytrens kontraktur og triggerfinger) (veiledende frist 26 uker) Kirurgi og fysioterapi. Veiledende frist for start utredning 26 uker Triggerfinger som er fiksert gir økt alvorlighet og bør behandles tidligere. Dupuytrens kontraktur med mer enn 30 graders kontratur i MCP/PIP/DIP ledd gir økt alvorlighet. Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 13
2.9 Indikasjon for arrkorreksjon 2.9.1 Indikasjon for arrkorreksjon (veiledende frist 52 uker) 52 uker funksjonsbegrensning ved kontraktur/smerte inntrekning som gir plager i form av sår og intertrigo arr i ansikt og på underarm med klart forbedringspotensial ved kirurgi Kontraindikasjoner: lokal hudinfeksjon arr som er yngre enn 2 år Relative kontraindikasjoner: røyk (røykfri i minst 6 uker) bruk av antikoagulasjon/blodplatehemmere annen komorbiditet som har betydning for operasjonen urealistiske forventninger Helsehjelpen anses under tvil å være nyttig Helsehjelpen anses under tvil å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.10 Indikasjon for øyebrynsløft 2.10.1 Indikasjon for øyebrynsløft (ikke rett) Nei øvre hårbegrensning under orbitakant (mer enn 1 cm) eller asymmetri (mer enn 1 cm) plager som ikke kan korrigeres med øyelokksplastikk synsinnskrenkning overskuddshud på øyelokkciliene med plager Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 14
kompensatorisk bruk av pannemuskel som medfører plager for ikke å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses under tvil å være nyttig Helsehjelpen anses ikke å være kostnadseffektiv for ikke å sette frist for start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.11 Mammalidelse - medfødt misdannelse i bryst 2.11.1 Mammalidelse - medfødt misdannelse i bryst (veiledende frist 52 uker) Operasjon 52 uker alvorlighetsgrad av misdannelsen grad av sosial isolasjon på grunn av tilstanden stor misdannelse som kan løses med liten innsats godt motivert pasient med realistiske forventninger stort avvik fra normalvariasjonen poland syndrom Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv 2.12 Mammatilstander - seqvele brystkreft 2.12.1 Mammatilstander - seqvele brystkreft (veiledende frist 52 uker) Operasjon 52 uker Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 15
grad av opplevd tap av livskvalitet/selvbilde total livssituasjon aktivitet alder strålebehandlet opplevd økt livskvalitet metodevalg forandringer på brystveggen Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.13 Medfødte misdannelser - hypospadi 2.13.1 Medfødte misdannelser - hypospadi (veiledende frist 104 uker) Kirurgi 104 uker komorbiditet Tilstanden anses å være alvorlig 2.14 Medfødte misdannelser - leppe-kjeve-ganespalte 2.14.1 Medfødte misdannelser - leppe-kjeve-ganespalte (veiledende frist 12 uker) Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 16
Operasjon 12 uker typen av spalte grad av misdannelser følgetilstand ved manglende/forsinket behandling 2.15 Medfødte misdannelser - utstående ører 2.15.1 Medfødte misdannelser - utstående ører (før skolestart) Operasjon Før skolestart barn utsatt for mobbing på grunn av utstående ører funksjonelle plager asymmetri avstand fra mastoid-ytre helixkant mer enn 23 mm Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.16 Nervekompresjoner overekstremitet Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 17
2.16.1 Nervekompresjoner overekstremitet (veiledende frist 12 uker) Operasjon 12 uker grad av funksjonstap 2.17 Sekvele kirurgi 2.17.1 Sekvele kirurgi (veiledende frist 52 uker) Operasjon 52 uker alder komorbiditet rehabiliteringsbehov og postoperativ rehabiliteringsmuligheter grad av forventet funksjonsforbedring grad av involvering og motivasjon fra pasienten tap av funksjon som kan påvirke livskvalitet tilstander der vitale organstrukturer er eksponert eller er i fare for å bli eksponert Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 18
2.18 Sår 2.18.1 Sår - decubitus (veiledende frist 12 uker) Operasjon 12 uker Argumenter for raskere behandling: ryggmargsskade affeksjon av ben aktiv osteomyelitt tidligere episoder med osteomyelitt komorbiditet alder allmenntilstand grunnlidelse Argumenter for konservativ behandling: generell ernæringstilstand små og moderate sår potensial for spontan tilheling alder allmenntilstand 2.18.2 Sår - kroniske (veiledende frist 12 uker) Operasjon 12 uker komorbiditet Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 19
pasientens allmenntilstand bakenforliggende årsak til såret grad av plager forbundet med såret evne til egen innsats og til å følge opp sårregime multiple sår sårets karakteristika manglende tilhelingstegn mistanke om malignitet lav compliance Prioriteringsveileder plas kkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 20