Samarbeidsprosjektet Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten Et samarbeidsprosjekt mellom Sosial- og helsedirektoratet og de fem regionale helseforetakene Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest, Helse Sør og Helse Øst
Innhold 1 Innledning... 3 2 Bakgrunn... 3 3 Veiledere som beslutningsstøtte... 7 4 Organisering - hovedtrekk... 8 5 Brukernes medvirkning... 9 6 Hovedvilkårene i prioriteringsforskriften... 9 6.1 Alvorlighet... 9 6.2 Forventet nytte... 10 6.3 Kostnadseffektivitet... 11 7 Arbeidsprosess... 11 7.1 Utarbeiding av lister over medisinske tilstander... 12 7.2 Vurderinger i forhold til prioriteringsforskriften... 13 8 Status pr 15. mai 2007... 14 9 Problemstillinger som er kommet fram gjennom prosjektarbeidet... 17 9.1 Begrepsbruk i prioriteringsforskriften... 17 9.2 Uavklarte tilstander... 17 2
1 Innledning Gjennom samarbeidsprosjektet "Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten" skal de regionale helseforetakene sammen med Sosial- og helsedirektoratet utvikle en helhetlig strategi som kan gi større sikkerhet for at spesialisthelsetjenesten driver sin virksomhet i samsvar med gjeldende normer for prioritering. En del av dette arbeidet er å lage nasjonale veiledere for rettighetstildeling og siste medisinsk forsvarlig frist for igangsetting av. Formålet med veilederne er å bidra til større grad av regional likhet ved at grunnlaget for beslutningene bygger på mer ensartet forståelse av prioriteringsforskriften. Dette notatet viser bakgrunnen for prosjektet og beskriver hvordan det arbeides med utvikling av veilederne. Det redegjøres for status i prosjektet så langt og det vises et eksempel på hvordan en veiledende liste over tilstander og veiledende rettighetsstatus kan se ut. Notatet inneholder også forklaring av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften. Til sist i notatet pekes det på to problemstillinger som er kommet opp i drøftingene som har funnet sted i prosjektet. Dette gjelder begrepsbruken i prioriteringsforskriften og problemer knyttet til rettighetsvurdering av pasienter med uavklarte tilstander. 2 Bakgrunn Prioritering av helsetjenester har vært gjenstand for mye oppmerksomhet i en del år. Professor Inge Lønning ledet Lønning II utvalget, som foretok en gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer i norsk helsetjeneste (NOU 1997: 18). Dette utvalgets arbeid var en videreføring av tenkningen fra NOU 1987: 23 om Retningslinjer for prioriteringer i norsk helsetjeneste. Lønning II utvalget fikk blant annet i oppdrag å utarbeide retningslinjer for prioriteringer i helsevesenet, samt å vurdere om ordningen med en ventetidsgaranti var hensiktsmessig. Utvalget skulle videre gi råd til departementet i forbindelse med utarbeidelsen av entydige kriterier for 3-måneders behandlingsgaranti som trådte i kraft 1.7.1997. Lønning II utvalget anbefalte blant annet å dele inn pasientgruppene i prioriteringsgrupper basert på tilstandens alvorlighetsgrad, tiltakenes forventede nytte og kostnader. For å klarlegge hva man legger i begrepene alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet ble det anbefalt å opprette faggrupper som skulle gi anbefalinger om prioritering innenfor sitt fagfelt. Pasientrettighetsloven trådte i kraft i 1997 og fastslår at pasienten har rett til nødvendig fra kommune- og spesialisthelsetjenesten under den forutsetning at pasienten kan ha forventet nytte av en, og at kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt ( 2-1). Pasienten har rett til å få vurdert sin helsetilstand innen 30 virkedager etter at henvisning er mottatt på offentlig sykehus eller i spesialistpoliklinikk ( 2-2). Pasienten har rett til informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt ( 2-2). Prioriteringsforskriften fra 2001 utdyper at pasienten har rett til nødvendig fra spesialisthelsetjenesten når 1. Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom en utsettes, 2. Pasienten kan ha forventet nytte av en og 3. De forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Når det er klarlagt at pasienten har rett til nødvendig, skal det fastsettes en frist for når pasienten senest skal få en. Det framgår av pasientrettighetsloven 2-1 andre 3
ledd at fristen skal være det seneste tidspunktet medisinsk forsvarlighet krever at pasienten skal få nødvendig. For å følge opp føringene i prioriteringsforskriften ble det i Helse Sør, Helse Vest og Helse Øst utarbeidet veiledende lister over medisinske tilstander eller diagnoser som skulle gi pasienten rett til nødvendig og hva som ville være forsvarlig frist for når en skulle starte. Data fra Norsk Pasientregister (NPR) indikerer imidlertid at regelverket praktiseres forskjellig i de ulike RHFene. Det er store forskjeller mellom helseregionene og helseforetakene når det gjelder vurdering av rettighetsstatus, individuelle behandlingsfrister og valg av behandlingsnivå for pasienter innenfor de fleste fagområdene, og det har ikke vært store endringer fra 2004 til 2006. Figur 1 viser at Helse Midt-Norge ligger langt over de andre regionale helseforetakene uansett omsorgsnivå, og dette mønsteret har vært stabilt den siste treårsperioden. Helse Vest ligger også høyt i tildeling av rett. For øvrig skifter Helse Øst, Helse Nord og Helse Sør om rekkefølgen i størrelsen på andelen rettighetspasienter alt etter hvilket omsorgsnivå en betrakter. Figur 1 Andeler avviklede pasienter med rett til nødvendig fordelt på omsorgsnivåer. 2004-2006 1 Andel avviklede pasienter med rett til nødv. h.hjelp 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør RHF Helse Vest RHF Helse Øst RHF Gjennomsnitt av 2004 Gjennomsnitt av 2005 Gjennomsnitt av 2006 Gjennomsnitt av 2004 Gjennomsnitt av 2005 Gjennomsnitt av 2006 Gjennomsnitt av 2004 Gjennomsnitt av 2005 Gjennomsnitt av 2006 Dagbehandling Innleggelse Poliklinisk behandling 4
Figur 2 viser at det også er store forskjeller i ventetider for pasienter med rett til nødvendig. Figur 2 Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter med rett til nødvendig fordelt på omsorgsnivå og helseregioner. 2006 160 140 120 Gjennomsnittlig ventetid 2006 100 80 60 40 Helse Midt-Norge RHF - Gjsn v.tid avviklet - Med rett Helse Nord RHF - Gjsn v.tid avviklet - Med rett Helse Sør RHF - Gjsn v.tid avviklet - Med rett Helse Vest RHF - Gjsn v.tid avviklet - Med rett Helse Øst RHF - Gjsn v.tid avviklet - Med rett 20 0 Dagbehandling Innleggelse Poliklinisk behandling Figur 3 viser hvordan forskjellene slår ut for et enkelt fagområde, - her er nevrologi valgt som vilkårlig eksempel. Helse Nord skiller seg ut med lav andel rettighetspasienter for alle omsorgsnivåer. For øvrig er forskjellene i andel rettighetspasienter størst når det gjelder poliklinisk behandling. Figur 3 Nevrologi: Andel avviklede pasienter med rett til nødvendig fordelt på omsorgsnivå og regioner. 2006 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør RHF Helse Vest RHF Helse Øst RHF 0,2 0,1 0 Dagbehandling Innleggelse Poliklinisk behandling Andel med rett Nevrologi 5
Av figur 4 går det fram at det er store forskjeller i ventetider, både for rettighetspasienter og for dem uten rett, og det forekommer også at ventetiden er kortere for dem uten rett enn for dem med rett til nødvendig. Figur 4 Nevrologi: Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter med og uten rett til nødvendig fordelt på omsorgsnivå og helseregioner. 2006 200 180 160 140 120 100 80 60 Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør RHF Helse Vest RHF Helse Øst RHF 40 20 0 Med rett Uten rett Med rett Uten rett Med rett Uten rett Dagbehandling Innleggelse Poliklinisk behandling De store forskjellene i rettighetstildeling kan bety at pasienter har ulik rettslig stilling i forhold til helsetjenestetilbudet avhengig av hvor i landet de bor. Forskjellene i praktiseringen av prioriteringsforskriften i tillegg til Lønningsutvalgets anbefalinger om å lage faggrupper som skulle anbefale prioriteringer innenfor sine fagfelt, er bakgrunnen for at Helse- og omsorgsdepartementet i 2005 ga Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) og de regionale helseforetakene (RHFene) i oppdrag å etablere et samarbeidsprosjekt for å lage en helhetlig strategi og identifisere tiltak som kan gi større sikkerhet for at spesialisthelsetjenesten driver sin virksomhet i samsvar med gjeldende normer for prioritering. Oppdraget skulle være et gjensidig forpliktende samarbeid og ledes av SHdir. En del av denne strategien er å lage nasjonale veiledere for rettighetstildeling og siste medisinsk forsvarlig frist for igangsetting av. Formålet med veilederne er å bidra større grad av regional likhet ved at grunnlaget for beslutningene bygger på mer ensartet forståelse av prioriteringsforskriften. Det skal lages veiledere for medisinske tilstander innenfor til sammen 28 fagområder. 6
3 Veiledere som beslutningsstøtte Veilederen skal være et praktisk og teoretisk hjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal ta stilling til om pasienter som henvises har behov for i spesialisthelsetjenesten og om de eventuelt har rett til nødvendig, dvs. om de er rettighetspasienter og at de får en juridisk bindende frist for når en skal starte. Den legen som vurderer en henvisning skal kunne øke råd i veilederen. Veilederen skal inneholde relevante paragrafer fra pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften og forklare sentrale begreper som alvorlighet, forventet nytte og kostnadseffektivitet. Den skal redegjøre for hva som kreves for at en pasient skal får rett til nødvendig og hva det innebærer - og hva det innebærer at en pasient ikke - får rett til nødvendig. Videre skal veilederen forklare hva som menes med medisinsk forsvarlig frist og hva som ligger i å tildele individuell frist. Veilederen skal angi hva som er veiledende rettighetsstatus for den medisinske tilstanden som pasienten sannsynligvis hører innunder og hva som er veiledende medisinsk forsvarlige frist for denne gruppen. I tillegg skal veilederen inneholde forhold som kan komme i betraktning for enkelte pasienter ut over det som er kjennetegn for den typiske pasient og som kan være argumenter for at rettighetsstatus endres eller at fristen endres. Denne informasjonen skal henvisende lege ta med i sine vurderinger av henvisningen før det konkluderes med en rettighetsstatus og frist for den individuelle henvisningen/pasienten. Figur 5 viser et henvisningsforløp og hvordan veilederne er tenkt brukt som beslutningsstøtte for dem som skal vurdere henvisningene. Figuren viser også hvor i forløpet vurderingene om rettighetstildeling og fristfastsettelse finner sted. Også pasienter som ikke tildeles (juridisk) rett til nødvendig har krav på hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Men denne gruppens videre forløp er ikke beskrevet i figuren. Det understrekes at rådene som skal gis i veilederne er veiledende for pasientgrupper og at de utelukkende skal være en støtte ved den individuelle vurderingen av hver henvisning. Figur 5 Skjematisk framstilling av henvisningsforløp Skjematisk framstilling av pasientforløp fra henvisning mottas til er avsluttet -hos henvisene lege Innkalle pasienten til ytterigere undersøkelser Om nødvendig innhente mer informasjon Ikke rett til nødvendig i spesialisthelsetjenesten Utredning, undersøkelser, Diagnostikk Ufarlig, ferdig Henvisning mottas Lese og vurdere mottatt henvisning Søke råd i utarbeidet veileder Rett til nødvendig Sette juridisk frist for igangsetting av nødvendig Behandling Ferdig Vurderingsprosess: 1. Vurdere om pasienten har rett til nødvendig 2-1 2. Fastesette individuell frist for rettighetspasienter 2-1 T 0 mottaksdato Vurderingstid maks 30 virkedager Ventetid Max (T 0 + 30) virkedager Mottar Frist-dato for start av Helsehjelp avsluttet Tid Resultat av arbeid i gruppene: Utarbeidet veileder 7
4 Organisering - hovedtrekk Utarbeidingen av veiledere foregår i arbeidsgrupper for hvert av fagfeltene. En nasjonal prosjektgruppe koordinerer arbeidet i arbeidsgruppene. Prosjektgruppa ledes av sekretariatet for prosjektet. Det er etablert en ekspertgruppe som skal bistå og gi råd til arbeidsgruppene, prosjektgruppa og styringsgruppa. Figur 6 gir et skjematisk bilde av prosjektorganiseringen. Hver av arbeidsgruppene består av en til to representanter fra hvert RHF innenfor det aktuelle fagfeltet. En av fagpersonene skal komme fra et universitets-hf en representant fra annet fagfelt en allmennlege en representant fra brukerorganisasjonene Arbeidsgruppene skal, innenfor sitt fagfelt, utarbeide en veileder som sammen med forskrift og rundskriv skal danne grunnlag for den individuelle vurderingen av om en pasient har rett til nødvendig. Hovedtyngden av arbeidet skal foregå i løpet av tre samlinger à to dager. Figur 6 Organisering av prosjektet Riktigere prioriteringer i spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) De regionale helseforetak (RHF) Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) Styringsgruppe Legeforeningen Ekspertgruppe Sekretariat Nasjonal prosjektgruppe Utvikle et nasjonalt system for monitorering (følge med på hvordan det går) innenfor prioritering 1 2 28 28 arbeidsgrupper som skal utvikle veiledere innenfor sine fagfelt 8
5 Brukernes medvirkning Brukermedvirkning er brukernes innflytelse på utforming av tjenester og i det enkelte møte mellom bruker og utøver. Målet er at brukermedvirkning skal bidra til bedre kvalitet på tjenestene og at bruker har innflytelse på egen livssituasjon. I tråd med dette ønsket man å involvere brukerne i dette prosjektet. Brukerens og pasientens erfaringer og synspunkter vil kunne være nyttige innspil for å bedre kvaliteten i tjenestene. I dialog med brukernes paraplyorganisasjoner, FFO og Handikapforbundet, ble det i en tidlig fase av prosjektet diskutert hvordan man skulle inkludere brukerne i arbeidsgruppene. Det ble også avtalt at Sosial- og helsedirektoratet skulle arrangere oppstarts-, og avslutningsmøte samt være et støttepunkt underveis for gruppene, i tillegg til at man stilte seg åpent for at brukerne kunne trenge separat oppfølging. Da det ikke ble rom for mer enn en bruker i hver av gruppene, vil alle aktuelle organisasjoner bli invitert med i kommende høringsrunder. I samarbeid med FFO og Handikapforbundet tok man kontakt med aktuelle underorganisasjoner for å finne representanter til arbeidsgruppene. Tilbakemeldingene fra representantene selv og fra gruppelederne var at det opplevdes som nyttig med brukermedvirkning i gruppene og at det er viktig å etablere slike ordninger for å innhente og bruke kunnskap, opplevelser og erfaringer som brukeren har. Det var noe frafall i enkelte av gruppene. Dette skyldes trolig at brukerne opplevde egen organisasjon og sykehistorie som smal, og dermed lite relevant, for et helt fagområde. Brukerne har erfaringsbasert kunnskap som er viktig i arbeid med forbedring av tjenestene. For å få til dette kan brukerne sikres innflytelse både på individnivå og systemnivå. I dette prosjektet er det lagt til rette for innflytelse på systemnivå i form av medvirkning i arbeidsgruppene, møter i for- og etterkant og deltakelse høringsrunden. I det videre arbeidet med prosjektet og implementering av veilederne er kommunikasjonen mellom spesialisthelsetjenesten og brukerne viktig. Derfor må veilederne gjøres tilgjengelige også for pasienter og pårørende. Brukerne er de som opplever hvordan tjenesten fungerer i praksis, og de kan derfor ofte komme med de beste forslagene til forbedringer av systemet. Forbedringer som skal komme brukeren til gode, tar derfor utgangspunkt i nettopp brukerens er faringer og synspunkter. Mer rettferdig rettighetstildeling i spesialisthelsetjenesten vil forhåpentligvis komme alle borgere til gode. 6 Hovedvilkårene i prioriteringsforskriften Rettighetstildeling skal foretas på bakgrunn av vurderinger av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften: Alvorlighet, forventet nytte og kostnadseffektivitet. 6.1 Alvorlighet Vilkåret krever at det gjøres en vurdering av hvordan pasientens situasjon vil bli, dersom en utsettes. At en utsettes betyr i praksis at ikke gis i etterkant av at henvisningen er vurdert. Vilkåret er oppfylt dersom prognostiske vurderinger tilsier at pasienten vil få en tidligere død dersom en utsettes. Lønning II utvalgets angivelse om at prognosetap foreligger når risikoen for å dø som følge av sykdom i løpet av 5 år er større enn 5-10 prosent, kan være veiledende. Vilkåret om alvorlighet er også oppfylt dersom pasienten får ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom en utsettes. Begrepet ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet er 9
forklart i prioriteringsforskriften 2 andre ledd. Med begrepet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. De momenter som er oppregnet i bestemmelsen er ikke ment å være uttømmende, men antas å dekke de fleste situasjoner hvor vilkåret er oppfylt. Nedsettelsen av pasientens livskvalitet må være ikke ubetydelig. I vurderingen skal det tas hensyn både til nedsettelsens omfang og varighet. Livslengde og livskvalitet er alternative kriterier. De kan likevel ses i sammenheng. Dersom reduksjon av livslengde og livskvalitet hver for seg ikke er tilstrekkelig, kan de to kriteriene ses i sammenheng slik at vilkåret likevel kan være oppfylt. 6.2 Forventet nytte Vilkåret krever en vurdering av pasientens situasjon hvis en gis. Begrepet forventet nytte er forklart i prioriteringsforskriften 2 tredje ledd. Vilkåret er oppfylt når det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen. Det dreier seg her om det er utsikt til at vil påvirke pasientens tilstand til det bedre eller vil hindre forverring. Det dreier seg også om tilfeller hvor muligheten til å få behandling forspilles hvis ikke gis. Vilkåret om å ha forventet nytte av en krever at det skal foreligge god vitenskaplig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved aktiv behandling. I tilfeller hvor pasientens tilstand for eksempel ikke er diagnostisert, må nytte vurderes ut fra et antatt forløp der det gis. Et antatt forløp kan omfatte tiltak for å diagnostisere, eventuelt utrede tilstanden og behandle den. Begrepet favner vidt, slik pasientrettighetsloven 1-3 bokstav c angir (: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende, eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell). Retten til nødvendig omfatter i utgangspunktet ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. I spesielle tilfeller kan enkeltpersoner få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet. Det vises til prioriteringsforskriften 3 der dette er beskrevet. For at forventet nytte skal foreligge kreves at det foreligger god dokumentasjon for at fra spesialisthelsetjenesten kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet. I merknadene til prioriteringsforskriften 2 er uttalt at det skal foreligge god vitenskaplig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved medisinskfaglig behandling. Lønning II utvalget angir som veiledende at vilkåret om forventet nytte foreligger når et av følgende vilkår er oppfylt: Økningen i sannsynlighet for 5-års overlevelse er større enn 10 prosent (absolutt risikoreduksjon) Forbedret fysisk etter psykisk funksjonstilstand: Hel eller delvis gjenopprettelse av tidligere helsetilstand Reduksjon av smerter som fører til bedret funksjonsnivå Pleie og omsorg som kan sikre tilstrekkelig næringstiltak, naturlige funksjoner, hygiene, påkledning og mulighet for ytre stimulering eller sosiale kontakter. 10
6.3 Kostnadseffektivitet Vilkåret krever at det skal foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientenes helsetilstand som behandlingen forventes å gi. Lønning II utvalget viser til at arbeidet i helsesektoren bør helst skje så effektivt som personell, bygninger og teknisk utstyr tillater (NOU 1997: 18 side 87 andre spalte flg.). Det innebærer at alle tiltak med en gitt kvalitet skal ytes til lavest mulige kostnader. Hvis disse forutsetninger gjennomføres, hevdes det, får vi en effektiv ressursbruk og effektiv måloppnåelse. En ytterligere betingelse er at den gitte ressursinnsatsen i helsesektoren må brukes på de pasientene som samlet får den høyeste helsegevinsten, målt ved forbedret livskvalitet og forlenget levetid (fordelingseffektivitet). I kravet om fordelingseffektivitet ligger blant annet at hvis man må velge å gi bare en av to pasientgrupper behandling der diagnosen er forskjellig, men ressursinnsatsen den samme, skal den som har størst forventet helsemessig gevinst av behandling velges. Konsekvensen av dette er at pasienter og pasientgrupper må settes opp mot hverandre i en prioriteringsdiskusjon. Lønning II utvalget fremhever at når det argumenteres med at ressursinnsatsen i helsesektoren bør konsentreres om de behandlinger eller behandlingsformer som er kostnadseffektive, er det for å sikre at gevinstene av den behandling som faktisk tilbys, er større enn de potensielle gevinstene som må forsakes av dem som nektes behandling. Vilkåret om kostnadseffektivitet i prioriteringsforskriften innebærer at det ved vurdering av kostnader i forhold til antatt forbedring av pasientens helsetilstand skal tas hensyn både til andre enkeltpasienter og andre pasientgrupper (som kunne fått behandling i stedet). Det kreves dermed en vurdering av kostnadseffektivitet som favner bredere enn en isolert vurdering knyttet til hvert enkelt fagfelt (rus, psykiatri, hjertekirurgi etc.). 7 Arbeidsprosess Arbeidsgruppene som skal utvikle veilederne fikk følgende mandat: Med utgangspunkt i de vanligste/mest hyppige henviste tilstandene som ikke faller inn under øyeblikkelig hjelp skal hver arbeidsgruppe definere eller beskrive tilstander ut fra hovedproblem, diagnose eller aktuell. Eventuelle undergrupper innenfor hver tilstand må defineres eller beskrives. lage en veiledende liste som beskriver a) tilstander og tilhørende hvor det bør tildeles rett til nødvendig b) tilstander og tilhørende hvor en ikke kan gi en klar anbefaling om rett til nødvendig identifisere andre forhold enn de som er nevnt i punktet over, som bør tas i betraktning når en skal tildele rett til nødvendig. Dette kan for eksempel være bi-diagnoser og/eller sosiale forhold foreslå en veiledende lengste medisinsk forsvarlige ventetid på behandling for de som bør ha rett til nødvendig Listene skal være så komplette som mulig og må inneholde informasjon som er relevant for hvert av elementene i prioriteringsforskriften. 11
Arbeidsgruppene bør oppnå konsensus om forslaget til nasjonal veileder. Dersom det ikke er konsensus, må dette begrunnes. Arbeidet med veilederne har hovedsakelig foregått i de tre fellessamlingene. De foreløpig avholdte samlingene har dreid seg om tre hovedoppgaver: a. Avklaring og forståelse innholdet i prioriteringsforskriften. b. Bestemmelse av hva slags tilstander eller klinisk bilder som skulle vurderes (jfr. mandatet). c. Vurdering hver tilstand i forhold til alle elementene i hvert av prioriteringsforskriftens tre hovedvilkår. En utfordring i utarbeiding (og bruk av) veiledere er at en veileder vil være på gruppenivå (grupper av medisinske tilstander) mens pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften gir individuelle rettigheter. Individuell vurdering skal imidlertid sikres ved at veilederen, i tillegg til veiledende rettighet og frist for medisinske tilstander eller klinisk bilder, vil inneholde en oversikt over individuelle forhold eller pasientkjennetegn som vil kunne endre rådet om rettighetsstatus eller frist for igangsetting av. Det har vært et viktig prinsipp å ha åpne og arbeidsprosesser, at vurderingene skal være gjennomsiktige og at uenighet skulle dokumenteres. Hvordan dette er ivaretatt beskrives i kapittel 7.2. Veilederne skal prøves ut i noen foretak i hver av helseregionene. Utkast til veilederne skal også sendes til høring i relevante instanser. Høringsuttalelser og erfaringer fra utprøvingen vil bli innarbeidet i de endelige veilederne. 7.1 Utarbeiding av lister over medisinske tilstander For å kunne utarbeide en veileder av håndterlig størrelse ble arbeidsgruppene bedt om å kategorisere symptomer/sykdomsbilder i en liste som skulle være dekkende for ca 80 % av henvisningene innenfor fagfeltet. Meningen var at opplysninger fra vanlige henvisninger skulle kunne sorteres i disse kategoriene. På denne måten kan en stor andel av pasientmassen omfattes uten å gå igjennom hver eneste diagnose. Dessuten foregår rettighetstildelingen på basis av henvisninger, som i mange tilfeller ikke inneholder en spesifikk diagnose. Tilstandene på listene skal fungere som inngangskategorier til malen for vurdering av prioriteringsforskriften. Det var lange og grundige diskusjoner både i plenum og i arbeidsgruppene om hvordan inngangskategoriene skulle beskrives. Dette er komplisert fordi symptomene som beskrives i henvisningene ofte er diffuse (svimmelhet, vondt i magen, brystsmerter). De fleste faggruppene endte opp med lister der inngangskategoriene dels er kliniske bilder og dels er mer presis angivelse av hva som er antatt sykdomstilstand. Eksempler på lister over tilstander vises i tabell 2 kapittel 8. I diskusjonene omkring utarbeiding av tilstandslister ble kvaliteten på henvisningene ofte nevnt som et problem. Når henvisningene er mangelfulle, blir det vanskelig å kunne vurdere hva som er pasientens tilstand og følgelig hva som er forventet nytte og kostnadseffektivitet 12
av en. Dette kan føre til at like pasienter med samme tilstand vurderes ulikt alt etter hvordan henvisningen er utformet. Det kom også fram at det, innenfor mange fagområder, heller er regelen enn unntaket at den medisinske tilstanden ikke kan fastsettes i løpet av vurderingsperioden og at det svært ofte trengs ytterligere undersøkelser og diagnostikk for å kunne avgjøre den. Problemer knyttet til dette blir diskutert nærmere i kapittel 9. 7.2 Vurderinger i forhold til prioriteringsforskriften Siden et formål med prosjektet er å få en mer ensartet tolkning av prioriteringsforskriften, er det viktig å sikre at det blir foretatt vurderinger i forhold til alle tre vilkårene i prioriteringsforskriften og i forhold til den forståelsen av vilkårene som er angitt i forskriften. Definisjonene og forståelsene knyttet til alvorlighet og forventet nytte slik de er beskrevet i kapittel 6 ble inkludert i et skjema som skulle brukes i vurderingene av de ulike helsetilstandene. Hver tilstand skulle altså beskrives og vurderes i forhold til disse forståelsene, og beskrivelsene og vurderingen skulle skrives inn i skjemaet. Vilkåret om kostnadseffektivitet er ikke nærmere spesifisert i prioriteringsforskriften. Gruppene ble derfor bedt om å gi skjønnsmessige vurderinger av størrelsen på ulike kostnadselementer som liggetid, helsepersonell, bruk av legemidler/medikamenter, bruk av avansert medisinsk utstyr. Det ble sagt at disse gjerne kunne vurderes i forhold til medgåtte ressursen til en gjennomsnittspasient i den avdelingen hvor pasienten med den aktuelle tilstanden ville bli behandlet. I tillegg ble gruppene bedt om å gi skjønnmessig anslag på andre ressurser knyttet til til den aktuelle tilstanden, eller ressurser som vil medgå dersom ikke gis. Det ble understreket at det ikke skulle gis kroneanslag. I vurderingene av hvert av hovedvilkårene skulle gruppene referere til dokumentasjon som støttet opp under deres vurderinger. Eventuell uenighet og hva den gikk ut på skulle også skrives inn i vurderingsskjemaet. Etter at vurderingene var notert og begrunnet, skulle hvert av vilkårene graderes i forhold til en firedelt skala: Tilstanden/en anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv Tilstanden/en anses sannsynligvis å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv Tilstanden/en anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv Tilstanden/en anses som ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv Til slutt skulle det gjøres en samlet vurdering av de tre vilkårene sett under ett, og det skulle konkluderes om tilstanden skulle gis en veiledende rett til nødvendig eller ikke. Siden alle vilkårene må være oppfylt for at det skal gis rett til nødvendig, vil det at ett av vilkårene graderes som anses ikke å være henholdsvis alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv føre til konklusjonen blir at det ikke skal tildeles rett. Hvis det ble konkludert med at tilstanden skal gi en veiledende rett til nødvendig, skulle det angis en veiledende lengste forsvarlige ventetid for når skal starte. Alle konklusjoner skulle begrunnes og eventuell uenighet skulle beskrives og noteres. 13
For å ivareta hensynet til at hver pasient skal vurderes individuelt, ble gruppene bedt om å angi mulige individuelle forhold utover de som medgår i pasientgruppebeskrivelsen som er relevante i vurderingen av enkelthenvisninger og som kan føre til at konklusjonen av vurderingen blir annerledes enn for tilstands(gruppe)-vurderingen. Dette skulle gjøres for alle tre hovedvilkår. Eksempler på individuelle forhold er kormorbiditet, tidligere behandlingserfaringer, alder, sosiale forhold. 8 Status pr 15. mai 2007 Planlegging av hvordan utarbeidingen av veilederne skulle organiseres startet i 2006, og høsten 2006 ble det avholdt møter med ekspertgruppa, prosjektgruppa og lederne for de ti første arbeidsgruppene. Fagområdene som skulle med i første runde var barnesykdommer, psykiatri, lunge, nevrologi, øye, kardiologi, kvinnesykdommer, øre-nese-hals, gastro og ortopedi. I januar 2007 var det et eget møte for brukerne. I perioden januar til mars ble det gjennomført tre samlinger med de ti første arbeidsgruppene. Pr dags dato har Shdir mottatt skisser og utkast til veiledende rettighetstildeling og frist for tilstander innenfor 8 av fagområdene. Som nevnt i kapittel 3 skal veilederen inneholde relevante paragrafer fra pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften og begrepsforklaringer. Veilederen skal inneholde en liste tilstander og tilhørende veiledende rettighetsstatus og eventuelt. lengste medisinsk forsvarlige frist for igangsetting av. I tillegg skal den inneholde en liste over forhold som kan komme i vurderingen av enkeltpasienter utover det som er kjennetegn for den typiske pasient og som være argumenter for at rettighetsstatus endres eller at fristen endres. En mulig utforming av liste over tilstander og veiledende rettighetsstatus og frist er vist i tabell 1. Eksempelet er tatt fra øye-gruppa. Tabell 2 viser oversikt over tilstander fra lunge-, nevrologi-, og psykiatrigruppa. 14
Tabell 1. Mulig utforming av liste over tilstander og veiledende rettighetsstatus, frist og individuelle forhold (obs: foreløpig utkast) Pasientgruppe/kliniske bilder/tilstander a1: Diabetes mellitus og mistanke om retinopati. a2: Diabetes mellitus uten mistanke om retinopati a3: Eldre med diabetes mellitus type II. Veiledende anbefalinger på gruppenivå Individuelle forhold som kan påvirke: Gradering Rett Frist Rettighetsstatus Frist 1) Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig. 2) Helsehjelpen forventes å være nyttig. 3) Helsehjelpen anses som kostnadseffektiv. 1) Tilstanden anses som ikke å være alvorlig. 2) Helsehjelpen forventes å være nyttig. 3) Helsehjelpen anses som kostnadseffektiv. Egner seg for screening. 1) Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig. 2) Helsehjelpen forventes å være nyttig. 3) Helsehjelpen anses som kostnadseffektiv. Ja Nei. Ja. 8 uker 26 uker (A) Alder hos pasient, yngre har mindre risiko enn eldre. (N) Pasientens evne til å følge opp behandlingen av sin grunnsykdom. (KEF) Dersom det foreligger andre sykdommer som påvirker synet kan effekten av behandlingen bli begrenset. (A) Sykdommens varighet. (A) Type I/II: Type I har mindre risiko på kort sikt enn type II. (A) Gravide med diabetes mellitus utgjør en spesiell gruppe med høg risiko for retinopati. (A) Alder på pasienten, eldre større risiko enn yngre. (A) Hvordan blodsukkernivået er. (A) Andre sykdommer; høgt blodtrykk, nyreaffeksjon. (N) Type I/II. Diabetes type II større risiko for retinopati. (N) Gravide diabetikere har større risiko for retinopati og dermed stor nytte av screening. (N) Jo høgere HbA1c-verdi dess større risiko for retinopati. (N) Pasientens evne til å følge opp behandlingen av sin grunnsykdom (KEF) Dersom det foreligger andre sykdommer som påvirker synet kan effekten av behandlingen bli begrenset (A) Sykdommens varighet, jo lengre varighet, dess større risiko. (A) Type diabetes mellitus: Type I mindre risiko enn type II. (A) Dårlig regulert diabetes mellitus øker risikoen. (A) Andre sykdommer, høgt blodtrykk, nyreaffeksjon. (N) Øvrig helsetilstand. (N) Andre øyesykdommer. (A) Sykdommens varighet. (A) Hvordan blodsukkernivået er. (A) Andre sykdommer; høgt blodtrykk, nyresykdom. (A) Compliance (N) Andre øyesykdommer. (A) = Alvorlighetskriteriet (N) = Nyttekriteriet (KEF) = Kostnadseffektivitetskriteriet
Tabell 2 Vurderte tilstander innenfor nevrologi, lungesykdommer og psykiatri Nevrologi Lunge Psykiatri Alvorlig migrene og klasehodepine Astma Angst/tvang Utredning av demens / kognitiv svikt Dystoni Epilepsi og mistanke om epilepsi eller epileptiske anfall Dyspnoe - Lungesykdom, Hjertesykdom, Nevromuskulært, Psykogent Hoste - Hyperreaktivitet/astma, Infeksjon, KOLS, Tumor, Bronkiektasier Infeksjoner - Pneumoni (residiverende, behandlingsresistente), Cystisk fibrose, Tuberkulose, inkl. omslager Tilstand: Mistanke om bipolar lidelse F20-29 Forverring av symptomer ved kjent psykotisk lidelse Symptomer på mulig psykoseutvikling Mononevropatier KOLS Psykisk utviklingshemning Multippel sklerose (MS) Nakke- og ryggsmerter uten nevrologiske utfall Nakke- og ryggsmerter med utstråling eller nevrologiske utfall Parkinsons sykdom og parkinsonisme Polynevropati (subakutt og kronisk) TIA og nylig gjennomgått hjerneinfarkt som ikke har medført akuttinnleggelse Svimmelhet OSAS (Obstruktivt Søvnapnoe Syndrom) Pleurasykdom - Pleuraeffusjon, Pleurafortykkelse, Mesoteliom Respirasjonssvikt Tumor pulm/infiltratio pulm/hemoptyse - Cancer pulm, Sarkoidose, Lungefibrose Yrkesrelatert lungesykdom - Astma, KOLS, Asbestose, støvlunge Depresjon alvorlig evt med psykotiske symptomer. Depresjon, moderat Spiseforstyrrelser Tremor Ukomplisert migrene og tensjonshodepine 16
9 Problemstillinger som er kommet fram gjennom prosjektarbeidet Det er spesielt to temaer som har vært gjenstand for gjentakende diskusjoner og drøftinger. Det ene er begrepsbruken i prioriteringsforskriften, og det andre er problemer knyttet til rettighetsvurdering av pasienter med uavklarte tilstander. 9.1 Begrepsbruk i prioriteringsforskriften I diskusjonene om prioriteringsforskriften var det samstemmighet om at begrepene rett til nødvendig og ikke rett til nødvendig i dagligtale har en annen forståelse enn den som ligger til grunn i prioriteringsforskriften. Det ble framholdt at det kan virke ubegripelig for en pasient for eksempel å få beskjed om at hun/han ikke har rett til nødvendig, men skal behandles om 5 uker, eller å få beskjed om at hun/han har rett til nødvendig, men ikke skal behandles før om 9 mnd. Det ble ytret sterkt ønske om å finne formuleringer der det juridiske innholdet og den alminnelige forståelsen av begrepene i større grad samsvarer. 9.2 Uavklarte tilstander Prioriteringsforskriften bygger på en logikk der en i løpet av vurderingsfasen i et henvisningsforløp vil kunne ha skaffet tilstrekkelig informasjon til å kunne fastsette relevant behandling og følgelig foreta vurderinger i forhold til alle tre vilkårene i prioriteringsforskriften. Men som nevnt tidligere, er det for mange pasienter slik at det i løpet av vurderingsperioden ikke kan fastslås hva slags behandling som er relevant uten grundigere undersøkelser. Nødvendig vil, i følge prioriteringsforkriften, da være undersøkelser og diagnostikk. Denne typen kan imidlertid ikke vurderes i forhold til prioriteringsforkriftens vilkår om forventet nytte og kostnadseffektivitet slik de er det er spesifisert i forskriften. Prioriteringsforskriften sier at en i slike tilfeller skal vurdere pasienten som om videre undersøkelse kan komme til å vise at pasientens tilstand vil kreve den en som er mest tidskritisk av de behandlingsalternativene man står overfor når vurderingen blir foretatt. Denne vurderingen blir i merknader til 2-1 omtalt som verstefallsvurdering. En skal følgelig i slike tilfeller vurdere forventet nytte og kostnadseffektivitet av det som vil være behandlingen for verstefallet. I praksis er det altså to mulige henvisningsforløp: Løp A der behandling er kjent, og løp B der behandling ikke er kjent. Disse to løpene er illustrert i figur 7. I løp B skal en vurdere i forhold til verstefallet. Men for nesten alle symptombilder er det en viss sannsynlighet (p(v) i figur 7), for at den tilhørende, foreløpig ukjente, tilstanden kan være det mest alvorlige. Skulle en legge en mekanisk verstefallstenkning til grunn for rettighetstildeling, ville de aller fleste med ubestemte tilstander tildeles rett til nødvendig. Det er neppe hensikten med formuleringen i forskriften og trolig ikke tilfelle i dagens praksis. Antakelig foretar den som skal tildele rettighet en implisitt vurdering av sannsynligheten for verstefallet. Men skal en unngå vilkårlighet i rettighetstildeling i disse tilfellene, er det nødvendig at en legger til grunn noenlunde samme verstefallssannsynlighet. 17
Sannsynlighetene for verstefallet vil være forskjellige for ulike symptombilder, og hvor alvorlig verstefallet er, vil variere. Det vil derfor være rimelig at det kreves en høyere verstefallssannsynlighet for å få rett til nødvendig hvis verstefallet ikke er så alvorlig enn det som vil kreves dersom verstefallet er mer alvorlig (for eksempel dødelig uten behandling). For å sikre lik og rettferdig behandling av pasientene bør det utredes, vurderes og gis anbefalinger om hva som bør være veiledende sannsynligheter for ulike verstefallstilstander for at en pasient skal tildeles rett til nødvendig i form av videre undersøkelser og diagnostikk. Det bør også utredes hva slags rettigheter pasienten har dersom resultatet av undersøkelsene viser seg ikke å være verstefallet, (merket med? i figur 7). Et mulig utfall kan være at tilstanden viser seg å være en som ikke ville blitt tildelt rett til nødvendig dersom den hadde vært kjent på rettighetstildelingstidspunktet. Det bør kjargjøres om det er riktig at samme tilstand kan ha ulik rettighetsstatus alt etter når den ble kjent. Figur 7 Illustrasjon av to ulike henvisningsforløp Ikke rett til nødvendig Løp A Behandlingstiltak for pasienten er klarlagt. Vurderes i forhold til prioriteringsforskriftens tre hoved-vilkår Rett til nødvendig Sette frist for i gangsetting av nødvendig Mottar Ferdig, ut Løp B Pasienten må undersøkes nærmere før tiltak/ behandlingsforløp kan fastslås Vurderes i forhold prioriteringsforskriftens tre hovedvilkår som om tilstanden skulle være verstefallet. Sannsynligheten for at verstefallet skal inntreffe er p(v) Alvorlighet AV Forv.nytte NV Kost.eff. KEV Rett til nødvendig hvis AV, NV og KEV tilfredstiller krav i prioriteringsforskriften Sette frist for igangsetting av nødvendig (utredning) Mottar : Utredning, undersøkelser, diagnostikk Alvorlighet=AV Forventet nytte = NV Kost.eff. = KEV Alvorlighet=Ax Forventet nytte = Nx Kost.eff. = KEx Ufarlig, ut Mottar mer? T 0 mottaksdato Vurderingstid T 0 + 30 virkedager Fristdato Mottar Tid V = Verstefallstilstand AV = Alvorlighetsvurderingen av verstefallet NV = Forventet nytte av behandling av verstefallet KEV = Kostnadseffektivitet av behandling av verstefallet x = Tilstand etter undersøkelse, men ikke verstefallet Ax = Alvorlighet etter undersøkelser, men ikke verstefallet Nx = Forventet nytte av behandling av tilstand x 18