Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Kurs for verger, Hamar, 9. november 2016
Individuell plan rettigheter og plikter En rettighet etter pasient- og brukerrettighetsloven Plikt til å utarbeide individuell plan: Kommunene Spesialisthelsetjenesten Koordinerende enhet for habilitering- og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer Individuell plan er også hjemlet i annet lovverk Tema for presentasjonen 09.11.2016 2
Hva er hensikten? Helhetlig Koordinert Individuelt tilpasset TJENESTETILBUD
Formålet med individuell plan og koordinator sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 1 Tema for presentasjonen 09.11.2016 4
Retten til IP «Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.» pbrl 2-5 - Det skal legges til rette for brukers deltakelse i planarbeidet. - Pårørende trekkes inn etter avtale med pasient/bruker - Medvirke «sammen med» i tilfeller hvor vedkommende ikke har samtykkekompetanse - Gir ingen utvidet rett til tjenester enn det som følger av øvrig lovverk Tema for presentasjonen 09.11.2016 5
Medvirkning og samtykke Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Brukerens medvirkning i planprosessen skal være optimal og tilpasset den enkeltes forutsetninger for å medvirke. Tema for presentasjonen 09.11.2016 6
Hva er langvarige og koordinerte tjenester? Langvarige: En viss varighet, men ikke noen minstetid «Bør tolkes slik at det fanger opp de som har et reelt behov for individuell plan og en koordinator» (Prop. 91 L) Koordinerte: To eller flere tjenester
Plikter og rettigheter ifølge lovverket Lov om helse- og omsorgstjeneste 7-1 Kommunens ansvar for individuell plan når det er behov for tjenester fra begge nivåer 7-2 Koordinator 7-3 Koordinerende enhet 09.11.2016 8
Spesialisthelsetjenesteloven 2-5 Individuell plan 2-5a Koordinator 2-5b Koordinerende enhet Psykisk helsevernloven 4-1 Pasient og brukerrettighetsloven 2-5 2-5 Rett til individuell plan 17 Rett til samtykke og medvirkning
Kommunens plikt til å utarbeide individuell plan «Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold.» Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 Tema for presentasjonen 09.11.2016 10
Spesialisthelsetjenestens plikt til å utarbeide individuell plan «Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når det ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.» Spesialisthelsetjenesteloven 2-4 Tema for presentasjonen 09.11.2016 11
IP planprosess og plandokument Et plandokument med et bestemt innhold En strukturert arbeidsprosess Sterk vektlegging av pasient og brukers rolle målsetting, valg av tiltak og arbeidsform Bestemmelser i samsvar med krav om brukermedvirkning, samhandling, informasjon, samtykke, taushetsplikt, retting og sletting osv. Tema for presentasjonen 09.11.2016 12
Krav til innhold i individuell plan «Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommende etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal, inneholde følgende hovedpunkter a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet Tema for presentasjonen 09.11.2016 13
e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.» Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 19 Tema for presentasjonen 09.11.2016 14
Helsepersonells ansvar Plikt til å varsle KE når pasienter har behov for IP og koordinator Helsepersonelloven 38a og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 23 Plikt til å medvirke i arbeidet med IP Helsepersonelloven 38a Informere, innhente samtykke, sette i gang arbeidet forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 16 og 17
Koordinator i kommunen «For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og hvilke oppgaver koordinatoren skal ha.» Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 Tema for presentasjonen 09.11.2016 16
Koordinator i spesialisthelsetjenesten «For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Lov om spesialisthelsetjenesten 2-5a, 1.ledd Tema for presentasjonen 09.11.2016 17
Koordinatorrollen Et særlig ansvar for at bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud gjennom blant annet Tett dialog med bruker og eventuelt pårørende Utforme planen i samarbeid med bruker Målfokus bistå bruker i å sette mål Innkalle til møter og lede disse Delegere oppgaver Holde planen ajour og følge opp tidsplanen Være relasjonsbygger en pådriver for samhandling på tvers av fag og sektorer Evaluere NB: Sikre reell og optimal brukermedvirkning!!
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunene (KE) Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliteringsog rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene 7-3
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Sørge for at tjenester ses i sammenheng, og at det er kontinuitet i tiltakene over tid, uavhengig av hvem som har ansvaret Bidra til at de forskjellige tjenesteyterne samarbeider om planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene og tilrettelegger for brukermedvirkning. (Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-15)
Koordinerende enhets oppgaver Bidra til å sikre et helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering Overordnet ansvar for arbeid med IP og koordinator Sørge for utarbeidelse av rutiner og prosedyrer for arbeid med IP og koordinator Overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator Motta meldinger om behov for IP Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering
Andre lover med IP-bestemmelser NAV-loven (2006) 15 - rett til individuell plan ved behov for langvarige og koordinerte tjenester Lov om sosiale tjenester i NAV (2009) 28 rett til IP ved behov for langvarige og koordinerte tjenester 33 - rett til IP for deltakere i kvalifiseringsprogram Barnevernloven (1992) 3-2 a plikt til å utarbeide IP - ved behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester - hvis det er nødvendig for å skape et helhetlig tilbud - hvis det foreligger samtykke
Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator Helsedirektoratet 2015 https://helsedirektoratet.no/re tningslinjer/rehabiliteringhabilitering-individuell-plan-ogkoordinator 23
Hjelpekunst Om jeg vil lykkes i å føre et menneske mot et bestemt mål, Må jeg først finne mennesket der det er, og begynne just der. For å hjelpe noen må jeg selv forstå mer enn den jeg vil hjelpe, men jeg må også forstå det samme som den jeg vil hjelpe forstår. Om jeg ikke kan det, da hjelper det ikke om jeg kan mer eller vet mer. Om det er viktigere for meg å vise hvor mye jeg selv kan, så beror det på at jeg er hovmodig, og egentlig ønsker å bli beundret av den andre i stedet for å hjelpe. Alle ekte hjelpsomhet begynner med ydmykhet mot den jeg vil hjelpe. Å hjelpe er å tjene ikke å herske. Kan jeg ikke oppfylle disse krav, kan jeg heller ikke hjelpe noen. Søren Kierkegaard LYKKE TIL!