Felles Nordiske tiltak med fokus på den økte bruken av CT Vårmøte 18. 20. april 2012 Quality Hotell Expo Fornebu Bruken av CT berører alle profesjonelt eller også personlig Hilde M. Olerud, Dr.ing. seksjonssjef, Statens strålevern 1. Amanuensis II Institutt for fysikk, UiO
Tall for bruken av CT i Norden totalt sett 200 Antall CT per 1000 innbyggere 180 160 140 120 100 80 60 40 Danmark Finland Island Norge Sverige 20 0 1992 1997 2002 2007 2012 År Norge ligger høyt i Nordisk sammenheng midt på treet i Europeisk sammenheng
Økt CT-bruk fører til bekymring i de nordiske landene De Nordiske strålevernmyndighetene er bekymret for den økte bruken av datatomografi (CT) samtidig som man utvilsomt anerkjenner de store fordelene CT har som diagnoseverktøy Vi ønsker å trekke oppmerksomheten mot den potensielle risikoen ved den økte bruken, og unngå ubegrunnede CT-undersøkelser ved å implementere det såkalte "Trippel A"-konseptet: Aktsomhet (Awareness), Hensiktsmessighet (Appropriateness) og Revisjon (Audit). Den felles Nordiske uttalelsen er rettet til henvisende lege, det radiologisk fagmiljø og helsemyndighetene. Se pressemelding 16.1.2012 Stikkord:CT
Trender i undersøkelsesfrekvens og dose til befolkningen fra radiologi i Norge 2008: 4.27 mill radiologiske undersøkelser (0.9/innbygger) ganske stabilt Collective effective dose (CED): 4475 mansv (1.1 msv/innbygger) - CT bidrar til 79% av CED 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 Norge 1993 Norge 2002 Norge 2008 0 down RG CT x 2T T UL -steady MR x 2 Antall undersøkelser RG CT 41 70 59 30 1993 CED, mansv 2002 21 79 2008
Økende bruk per enkelt pasient 5 Relativt antall pasienter 4 3 2 2005 2006 2007 2008 2009 1 0 1 2 3 4 5 6-10 11-20 21-30 Antall CT undersøkelser Fordeling av enkeltpasienter som har hatt en eller flere CT-undersøkelser i løpet av ett år i Danmark
EU prosjektet «Dosedatamed» www.ddmed.eu Frekvens og dosedata samles inn fra 37 Europeiske land Radiografi&Fluoroskopi Angio&Intervensjon CT Kategorisering av undersøkelser i hht EU guidelines RP154 225 undersøkelsestyper 72 undersøkelses kategorier «TOP20» mht betydning for befolkningsdose Samler informasjon om helsevesenet Ressurser mht fagfolk og apparatur Økonomi og organisering Analyser av trender og ulikheter med usikkerheter
"Trippel A"-tilnærmingen Nordiske myndigheter legger vekt på betydningen av Aktsomhet ("Awareness") om strålerisiko; Hensiktsmessighet ("Appropriateness") som skal sørge for at pasienter som henvises til radiologiske undersøkelser virkelig trenger dem; og Revisjon ("Audit") for å kvalitetssikre henvisningen og utbytte av hele den diagnostiske kjeden
Aktsomhet Henvisende lege og radiolog bør ha tilstrekkelig teoretisk og praktisk kunnskap til å kunne bedømme begrunnelsen fra et strålevernsperspektiv. Universitetene og fagmiljøene bør arbeide kontinuerlig for å få grunnleggende kunnskap om strålevern inn i grunnutdanningen og videreutdanningen av helsepersonell. Henvisende lege og radiolog bør ha kunnskap om henvisningskriteriene som er tilgjengelige for radiologipraksis, og kunne bidra til videreutvikling av slike. Henvisende lege og radiolog oppfordres til å sørge for at pasienter og pårørende får balansert informasjon om fordeler, doser og risiko; ikke for å skremme pasienten, men for å sette doser og risiko i perspektiv. Strålevern kompetanse Henvisnings kriterier Informasjon
Aktsomhet Man bør være spesielt oppmerksom på pasienter som gjennomgår flere CTundersøkelser. Det bør sjekkes om tidligere undersøkelser allerede gir nødvendig informasjon. Man oppfordrer til å opprette systemer som lagrer CT-protokoller og doser elektronisk slik at man kan få informasjon om de samlede dosene til pasientene. CT av barn, yngre pasienter med kroniske sykdommer og oppfølgingspasienter bør utføres med særlig aktsom vurdering av begrunnelse. Helsenett, nasjonalt dose- Register..? Henvisnings kriterier
Hensiktsmessighet En radiologisk undersøkelse bør kun utføres for å gi svar på et bestemt klinisk spørsmål, og kun når svaret vil ha betydning for den videre beslutningsprosessen og behandlingen av pasienten. Helsemyndighetene og fagmiljøene bør samarbeide for å utvikle oppdaterte, kunnskapsbaserte henvisningskriterier. De medisinske fagmiljøene i de nordiske landene oppmuntres til å samarbeide om utvikling og vurdering av slike faglige retningslinjer. Generelt anses CT-undersøkelser av personer som ikke viser symptomer å være ubegrunnet, med mindre det inngår i et godkjent, systematisk screeningprogram eller helseevaluering av en bestemt gruppe individer godkjent av helsemyndighetene. Avbildningsmetoder basert på ikke-ioniserende stråling (magnettomograf, ultralyd) foretrekkes der det er hensiktsmessig. Man må ta hensyn til fordeler og risiko ved de respektive metodene. Henvisningskriterer godkjenning av screeningpram
Hensiktsmessighet En fyllestgjørende henvisning må først og fremst inkludere det kliniske spørsmålet. Ansvaret for valget av mest hensiktsmessige avbildningsmetoden anses å ligge i radiologisk avdeling. Når CT velges, bør prosedyren optimaliseres til den enkelte pasient for å sørge for at dosen holdes så lav som det er praktisk mulig. Alle henvisninger bør gjennomgås av en radiolog før undersøkelsen gjennomføres for å sikre at den mest hensiktsmessige avbildningsmetoden er valgt, og at man kjører etter en prosedyre som er optimal for gitte spørsmålsstilling. Radiologen oppmuntres til å samarbeide mer med henviserne når det gjelder begrunnelse av undersøkelsen og for å velge den mest hensiktsmessige metoden og prosedyren for den enkelte pasient. Henvisningskriterer ansvar og kommunikasjon
Revisjon Kliniske revisjoner verdsettes som et nødvendig verktøy for å sikre tilstrekkelig strålevern for pasienten, herunder implementering av begrunnelsesprinsippet. Kliniske revisjoner er omhandlet i strålevernsforskriften i de fleste nordiske land for å støtte regulatoriske tiltak. Helseforetakene oppmuntres til å arrangere periodiske interne og eksterne revisjoner i med spesielt fokus på bruken av CT. Spesielt bør fagfolk og ressurser gjøres tilgjengelige for å etablere eksterne revisjonsteam for å vurdere og utveksle erfaringer når det gjelder implementering av henvisningskriterier. Det argumenteres for nordisk samarbeid når det gjelder revisjon, utveksling av informasjon og erfaringer, samt å etablere eksterne revisjonsteam som inkluderer fagpersoner fra andre land. Kliniske revisjoner et virkemiddel på linje med myndighetstilsyn
Workshop on European Population Doses from Medical Exposure 24 26 April 2012, Athens Trender for rygg undersøkelser i Norge Almén A 1 and Olerud HM Trends in the choice of Xray, CT and MR over 20 years in Norwegian radiology for examinations of head and spine Eksempel på at totalt antall undersøkelser kan gå ned og at antall CT kan gå ned til fordel for flere MR
HERCA www.erca.org Heads of European Radiation Control Authorities Two annual meetings of HERCA since 2006 Working groups in action on specific tasks WG1 Outside workers & dose passports; WG2 Justification of radioactive sources; WG3 New medical techniques & patient release; WG4 Emergency preparedness & action levels; WG5 Stakeholder involvement & medical practices; WG 6 Collective doses from medical exposures Regrouped in December 2009
Stakeholder involvement; CT manufactureres HERCA has asked the CT-manufacturers to commit themselves to newly developed and generally accepted standards, meetings and dialogue have resulted in a commitment to be implemented. COCIR www.cocir.org is the voice of the European Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry. COCIR is a non-profit trade association, founded in 1959, representing the medical technology industry in Europe. The identified issues are: Characterization of CT Systems Standardized Benchmarking Implementation of dose reduction measures in CT Dose management and reporting Provision of specific training curricula Cocir/herca PRESS RELEASE 9. jan 2012 COCIR CT MANUFACTURER Commitment Version 2 13 May 2011.pdf Dialogue HERCA NCRP - FDA
References 1. Olerud H.M. et.al. (2010) Collective doses from medical exposures: an inter-comparison of the TOP 20 radiological examinations based on the EC guidelines RP 154. Proceedings of the Third European IRPA congress, 14 18 June 2010, Helsinki: STUK 2. Almén A, Leitz W and Richter S. National survey on justification of CT-examinations in Sweden. Swedish Radiation Safety Authority report SSM 2009:3 (2009) 3. Image gently, The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging. (Accessed on 20 th September 2001) http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/ 4. Triple-A Investment in Patients Health, IAEA Promotes Awareness, Appropriateness, Audit of Ionizing Radiation in Medicine. (Accessed on 20 th September 2001) http://www.iaea.org/newscenter/news/2010/tripleinvestment.html 5. National Registry of patients (Landspatientregisteret), National Board of Health, Denmark. (http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/landspatientregisteret.aspx) 6. Malone J., et al. Justification of diagnostic medical exposures, some practical issues: report of an International Atomic Energy Agency Consultation. The British Journal of Radiology, doi: 1259/bjr/42893576. Published online before print February 22, 2011. 7. Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008. StrålevernRapport 2010:12. Østerås: Statens strålevern (2010)
Tid for Vårmøte takk for oppmerksomheten!
Dose survey methods: the practical dose parameters Radiography and fluoroscopy Mammography CT ESD DAP CTDI w CTDI vol DLP D air MGD For radiography and fluoroscopy the practical dose parameter is the dose area product, DAP for mammography it is the calculated mean glandular dose while for CT it is the weighted and pitch corrected CTDI vol and the dose length product, DLP FUTURE: data collection from picture archiving and communication system (PACS)
Effective dose from CT examinations 2002 2008 country mean values from national surveys CT exam Effective dose msv Effective dose msv Change msv 2002 2008 2002-2008 Head/brain 1,8 1,5-0,3 Neck 3,4 2,6-0,8 Thorax 11,5 4,7-6,8 Columna 4,3 5,6 +1,3 Abdomen 12,6 10-2,6 Pelvis 9,3 7,3-2
DISCUSSION CT dose levels due to changes from SSCT to MSCT CT doses should increase because: Overbeaming High spatial resolution claims more dose if the noise level in images are to be maintained Larger scan volume per CT serie More fast CT series to follow different contrast phases CT doses should decrease because: More sensitive detectors Use of pitch>1 Tube current modulation/aec Focus on quality control and optimisation Development of new CT protocols is a multidisciplinary task The use of diagnostic reference levels (DRL s) Regulations: authorization, inspection and audits