Representative doser - et verktøy for optimalisering

Transkript

1 Representative doser - et verktøy for optimalisering Eva G. Friberg Forsker Seksjon Dosimetri og medisinsk strålebruk Statens strålevern

2 Innhold Radiologi i Norge per 2002 Forskriftskrav Pasientens rett til doseinformasjon Definisjoner Nasjonal referanseverdi Lokal representativ dose Etablering og bruk av ref.verdi og rep.dose Verktøy for optimalisering Dosimetriske størrelser Rapportering av representative doser Resultater og erfaringer fra pilotprosjekt i Helse Øst (2006) Utfordringer innen rapportering, Ny veileder om representative doser Nasjonal innrapportering Sammenligning andre land Oppsummering

3 Radiologi i Norge per 2002 StrålevernRapport 2006:6 4,14 millioner undersøkelser i undersøkelser per 1000 innbygger En økning på 16% siden % økning i befolkningsdose Fra 0,78 til 1.1 msv/innbygger ( ) CT står for ca. 59% av befolkningsdosen men kun 12% av undersøkelsene Årlig dose per innbygger (msv) ,3 0,3 0,05 0,6 1,1 Radon Radioaktiv forurensning Stråling fra verdensrommet Medisin: 25% 2 Medisinsk stråling Naturlig radioaktivitet i kroppen Naturlig ekstern stråling fra miljøet Typiske pasientdoser: msv Største menneskeskapte strålekilden

4 Fakta om pasientdoser Pasientdosen varierer betydelig for en og samme røntgenundersøkelse mellom ulike sykehus/røntgeninstitutt mellom røntgenlaboratorier innen samme sykehus/institutt Årsakene er hovedsakelig ulike typer røntgenapparat forskjeller i standard undersøkelsesprotokoll (kv, mas, # bilder/serier, etc.) forskjeller i bruken av apparaturen (FHA, innblending, gj.lys tid, etc.) Det er et stort optimaliseringspotensial av røntgenundersøkelser ved norske sykehus/røntgeninstitutt Optimalisering vil redusere bidraget til kollektivdosen betydelig

5 Verktøy for optimalisering Etablering av lokale representative doser er internasjonalt anerkjent som et effektivt verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser EU-land ble pålagt å implementere konseptet med representative doser i nasjonal lovgivning i 2000 (jf. EU direktiv 97/43/Euratom) Reduserte pasientdoser rapporteres fra en rekke EU-land Norge som et ikke-eu land implementerte konseptet i nasjonal lovgivning i 2004 Nasjonal innsamling av representative doser i 2008

6 Pasienten har rett til doseinformasjon Hvilken dose har jeg fått i forbindelse med røntgenundersøkelsen? Hvordan imøtekommer vi dette kravet?

7 Forskriftens krav om doseoversikt Virksomheten skal ha oversikt over representative doser for typiske undersøkelser For visse undersøkelsestyper skal dosen registreres for alle pasienter Spesielt krav i godkjenningen ( 5) Representative doser skal jevnlig rapporteres til Strålevernet

8 Nasjonal referanseverdi - HVA Veiledende doseverdi fastsatt av Statens strålevern for en gitt røntgenundersøkelse Basert på nasjonal dosefordeling for røntgenundersøkelsen Settes lik 75 persentilen til dosefordelingen dvs. at 75 % av røntgenlaboratoriene i Norge gir pasientdoser lavere enn referanseverdien for gjeldende undersøkelse Under periodisk revisjon Antyder en grenseoppgang mellom optimal og ikke-optimal radiologisk praksis Ikke en dosegrense for den enkelte pasient

9 Typisk eksempel på dosefordeling 20 Variasjon: max/min = 11 Frekvens Mean: 1,8 Gycm percentil: 2,4 Gycm 2 RGPE 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mer DAP [Gycm 2 ]

10 Gjeldende nasjonale referanseverdier Veileder 5b: Veileder om representative doser for røntgenundersøkelser, Kapittel 6 Konvensjonell røntgen Undersøkelse Hjerte og lunger Koronarangiografi Colon med dobbelkontrast Urografi Korsryggen med iliosacralledd Bekken, hofte (AP) NORAKO-kode RG TH RG ACOR RG IC DO RG UR IV RG CLS RG PE DAP (Gy cm 2 ) 0, Referanseverdi ESD (mgy) 0.2 PA, 0.5 LAT 8 AP LS AP 6, LS LAT 15, L5-S AP AGD (mgy) Mammografi RG MAM Front: 1,3 Skrå: 1,5 Undersøkelse: 3,0 CT Undersøkelse NORAKO-kode CTDI vol (mgy) Referanseverdi DLP (mgy cm) Hode/hjerne Korsryggen Thorax/Lunger - Emboli, tumor -HRCT Abdomen og bekken CT KC CT CS CT TH CT TH CT AB, CT PE

11 Nasjonale referanseverdier - status Finnes kun for noen få undersøkelser Finnes kun for voksne Basert på gamle dosedata Hovedsakelig fra film/folie-systemer, ikke digitalt Finnes ikke for moderne multislice CT-scannere Behov for revisjon for å gjenspeile dagens pasientdoser

12 Lokal representativ dose - HVA En typisk dose for en gitt røntgenundersøkelse på et gitt laboratorium, gitt sykehus/røntgeninstitutt generell klinisk indikasjon Basert på gjennomsnittet av dosen til 20 pasienter med normal vekt (55-95 kg) Enkel test for å identifisere høye/lave pasientdoser

13 Hvorfor representative doser? Lokalt hos virksomheten Oversikt og kunnskap om typiske pasientdoser Sammenligning mellom lab er, andre virksomheter og nasjonale referanseverdier Verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser Hvorfor rapportering til Strålevernet? Basis for nasjonal dosefordeling Revisjon og etablering av nye nasjonale referanseverdier Beregning av kollektivdose Internasjonal rapportering og sammenligning (UNSCEAR)

14 Verktøy for optimalisering Prinsipp Etabler nasjonal dosefordeling Lokale representative doser Sett/revider nasjonal referanseverdi lik 75 persentilen Identifiserer de laboratorier som gir høye doser (25%) Optimaliseringsarbeid Påvirker dosefordeling Revisjon av referanseverdi OSV Ned til et visst nivå 2-3 ganger? Dosereduksjon vs. ressursbruk

15 Optimalisering Når? Representativ dose overstiger referanseverdien Forskriftskrav 25% av labbene ved revisjon av referanseverdi Intern variasjon i representative doser Ingen grunn til å ligge på latsiden Representativ dose mye lavere enn referanseverdien Lave doser er ikke nødvendigvis positivt Sjekk at dosen er høy nok til å gi tilfredsstillende diagnostisk informasjon i bildet

16 Optimalisering 1. steg Kartlegg årsaken Vurder følgende faktorer: Er dosen reell? Korrekt kalibrering av dosimetrisk størrelse Apparatrelatert Type apparatur, bilderegistrerende system Fungerer det som det skal? Tilfredsstillende vedlikehold og kvalitetskontroll? Radiografisk teknikk Eksponeringsparametre (kv, mas, etc) Antall bilder, etc. Kompetanse og praksis (FHA, innblending, gjennomlysning, etc) Spesielle forhold Spesielt pasientgrunnlaget, medisinsk indikasjon, etc. Er dosen berettiget?

17 Optimalisering hvordan lykkes? Flerfaglig team: Fagradiograf Radiolog Medisinsk fysiker Røntgeningeniør Utfyllende kompetanse, spennende og ikke minst lærerikt!

18 Oppsummering: Representative doser et viktig verktøy Handling: Etablering av representativ dose Definisjon: Gj.snitt 20 pasienter, en lab, en us Nasjonal innrapportering Nasjonal dosefordeling Etablering av nasjonal referanseverdi 75. persentil av nasjonal dosefordeling Bruk: Verktøy for å identifisere uvanlig høye/lave pasientdoser Kartlegge årsak Igangsette tiltak Resultat: Utstyr: QC/kalibrering Optimalisering (tverrfaglig team) Fokus på dose og kvalitet Kompetansehevende

19 Innsats gir resultater over tid Resultater fra Storbritannia Gjennomsnittlig ESD per røntgenbilde (mgy)

20 Prioriteringer ved etablering 1. Undersøkelser det er etablert nasjonale referanseverdier for 2. Undersøkelser forbundet med høye doser (CT) 3. Undersøkelser som har høy undersøkelsesfrekvens (RG Thorax) 4. Undersøkelser som er typisk for din virksomhet Over tid vil sykehusene ha etablert representative doser for alle undersøkelsene

21 Representative doser for barn Inhomogen gruppe Dele inn i alder (vekt og høyde ikke alltid kjent) Hensiktsmessig aldersspenn kan varierer for undersøkelse til undersøkelse Noter bruk av raster påvirker dosen Må ha et vist volum av barneundersøkelser!

22 Komplekse terapeutiske intervensjoner Gir mulighet for høye doser og risiko for deterministiske skader Viktig med kunnskap om dosenivå Utfordring - Ingen prosedyre er lik Avhengig av pasientens patologi og anatomi Pasientdose avhengig av operatørens kompetanse Løsning? Kombiner med kompleksitetsfaktor Lett, normal, kompleks Internasjonalt fokus på å videreføre konseptet om representative doser på intervensjonsprosedyrer

23 Egnede dosimetriske størrelser Konvensjonell røntgen Mammografi CT DAP [Gycm 2 ] ESD [mgy] AGD [mgy] CTDI [mgy] DLP [mgycm]

24 Kalibrering/verifisering av dosimetrisk størrelse Kalibrer/verifiser den dosimetriske størrelsen før etablering Sporbarhet Strålevernets SSDL tilbyr kalibrering av referanse DAP-metre Tiltaksgrense: utenfor ± 10% Trykk og temperaturkorreksjon (3-4%) DAP-meter (masteroppgave) Overbordsgeometri: 12% utenfor tiltaksgrense Underbordsgeometri: 71% utenfor tiltaksgrense bordtransmisjon ~ 25% Korr. faktor for røntgenutstyr N ka = N ka,ref x M ref / M

25 DAP-meterets energirespons Kalibreringsfaktorer for forskjellige kvaliteter, N ka (inngang) Kalibreringsfaktor, Nka SSDL Spenning (kv)

26 Omregningsfaktorer DAP til E Undersøkelse NORAKO Referansedose DAP [Gycm 2 ] Omregningsfaktor [msv per Gycm 2 ] Urografi iv RG-UR-IV 20 0,18 4 Eff. Dose [msv] Thorax RG-TH 0,6 0,18 0,1 LS-columna RG-CL(S) 10 0,21 2 Pelvis RG-PE 4 0,29 1 Colon m/ dobbelkontrast RG-IC-DO 50 0,28 14 Effektiv doser: 18-29% av DAP-verdi

27 Omregningsfaktorer DLP til E Undersøkelse NORAKO Referansedose [DLP Gycm] Omregningsfaktor [msv per Gycm] Eff. Dose [msv] CT caput CT-KC , CT thorax CT-TH 600 0, CT thorax HRCT CT-TH 280 0,017 5 CT abdomen CT-AB 800 0, CT pelvis CT-PE 600 0, Effektiv doser: 1,5-2% av DLP-verdi (ikke caput)

28 Pilotprosjekt Helse Øst (2006) - Erfaringer Usikkerhet rundt hvilke undersøkelser som skulle rapporteres Vanskelig å få nok pasienter innen vektklassen kg utvidet til kg Lite brukervennlig rapp.skjema Mangel på dosemonitoreringsapparatur på enkelte labber Tidkrevende 163 individuelle representative doser Doser stort sett under referanseverdiene, indikerte behov for revisjon av referanseverdiene, resulterte i noe optimaliseringsarbeid

29 Utfordring Etablering og rapportering av rep. doser må være: Enkelt og brukervennlig Basert på lett tilgjengelige doseparametre Kompatibel med en hektisk hverdag på sykehuset Etablerte en arbeidsgruppe bestående av radiografer og fysikere fra sykehus i Helse Øst Erstatter kapittel 5.3.2, og Bilag 6 i Veileder 5

30 Nasjonal innsamling oppsummering 11 røntgenundersøkelser (inkl. mammo), 9 CT-undersøkelser 40 virksomheter (104 individuelle enheter) Størrelsen på virksomhet: 1-10 enheter Respons Virksomheter: 78% Virksomhetene rapporterte fra % av sine enheter Enheter: 69% Omfang av rapporteringen Antall rep.doser per virksomhet: 1 til 44 (gj.snitt på 16) Størrelsen på virksomheten (# enheter) Type undersøkelser som utføres Grad av implementering av representative doser Totalt 539 individuelle doser røntgen: 285, CT: 211, mammo: 43 Tynt for barn. Ikke tatt med i oppsummeringen

31 Antall rep.doser per undersøkelse (20 pas) Konvensjonell røntgen og mammo Thorax 86 (51%) Lumbar spine 60 (35%) Pelvis 68 (39%) Colon DC 30 (60%) Urografi 18 (27%) Coronar angiografi 10 (40%) Akutt abdomen 13 (14%) Underekstremitetsangiografi ~ 5 Abdominal aorta stent graft ~ 2 Mammo klinisk 13 (62%) Mammo - Screening 30 (94%)

32 Antall rep.doser per undersøkelse (20 pas) CT-undersøkelser Caput 60 (56%) Thorax 45 (43%) Thorax HRCT 8 (-) Lumbar spine 22 (23%) Abdomen (inkl. pelvis) 49 (49%) Virituell colonskopi 3 (11%) Coronar angiografi 4 (25%) Urografi 15 (16%) Pelvis 5 (-)

33 Typiske dosefordelinger - RGT Variasjon mellom labbene: Faktor på 3-61 Frekvens RGTH 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Mer DAP [Gycm 2 ] Frekvens DAP [Gycm 2 ] RGCLS Mer Frekvens RGUR Frekvens RGPE Mer 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mer DAP [Gycm 2 ] DAP [Gycm 2 ]

34 Typiske dosefordelinger - CT Variasjon mellom labbene: Faktor på 4-7 (CTDI), 4-30 (DLP) Frekvens CTKC Mer Frekvens CTTH Mer CTDI vol [mgy] CTDI vol [mgy] Frekvens CTCL(S) Mer CTDI vol [mgy] Frekvens CTABPE 5 7, , ,5 20 Mer CTDI vol [mgy]

35 Resultater: Røntgen DAP [Gycm 2 ] Undersøkelse Gj.sn. LDRL 75 persentil NDRL Ny NDRL Thorax 0,46 0,54 0,6 Endring 0,6 Lik LS columna 6,2 7, % Pelvis 1,8 2,4 4 2,5-38% Urografi % Colon DC % Koronar angio % Abdomen (A) 4,8 5, LDRL = lokal representativ dose, NDRL = nasjonal referanseverdi

36 Resultater: CT CTDI vol [mgy], DLP [mgycm] LDRL = lokal representativ dose, NDRL = nasjonal referanseverdi Under-søkelse Gj.sn LDRL 75 pers. NDRL Ny NDRL CTDI DLP CTDI DLP CTDI DLP CTDI DLP Caput lik -17% Thorax % -33% LS-columna % Abdomen % % % Pelvis 1 Urografi Virituell colon ,9 6, , Koronar angio Antall undersøkelser under 10

37 Resultater: Mammo AGD [mgy] Undersøkelse Gj.sn LDRL 75 persentil NDRL Ny NDRL Klinisk 2,38 2,74 3,0? Screening 2,52 2,89 3,0? LDRL = lokal representativ dose, NDRL = nasjonal referanseverdi

38 Oppsummering nasjonal innsamling Implementering av lokale representative doser langt fra ferdig Stort optimaliseringspotensial lokalt på sykehusene Revisjon av nasjonale referanseverdier: redusert med 10-60% Digitalisering har redusert pasientdosene Liten respons på barn Norge lite land, få steder, få pasienter Kollektivdosen: reduksjon på 17% Publiseres i egen StrålevernRapport

39 Historikk - rep.doser og ref.verdier Nasjonale dosekartlegginger 1983, 1988, 1993 og 2002 Pionerland ifm konseptet rundt referanseverdier 1996: Etablerte nordiske referanseverdier 2004: Konsept implementert i nasjonal lovgivning 2000: EU-land pålagt å implementere i nasjonalt lovverk 2006: Innrapportering i Helse Øst Pilotprosjekt 2007: Egen veileder om representative doser 2008: Nasjonal innrapportering StrålevernRapport 2009

40 Hvor vil vi hen? USA 2006 Norge Reduksjon 2002 UK ,5 1 1,5 2 2,5 3 Årlig dose per innbygger [msv]