Mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe i rusbehandling

Randi Abrahamsen KoRus Bergen presenterer spesialistoppgaven til Randi Abrahamsen i klinisk psykologi Psykologisk arbeid med rus og avhengighetsproblemer. Spesialistoppgaven er et resultat av klinisk psykologisk utviklingsarbeid innen tverrfaglig rusbehandling. Forfatteren har deltatt i et utviklingsarbeid innen Mentaliseringsbasert terapi et samarbeid mellom Kompetansesenteret og klinisk avdeling i Stiftelsen Bergensklinikkene. Mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe i rusbehandling Erfaringer med metodetilpasning til pasienter med rusmiddellidelser Kompetansesenteret Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet ISBN 978-82-8224-037-6

KoRus Bergen presenterer spesialistoppgaven til Randi Abrahamsen i klinisk psykologi Psykologisk arbeid med rus og avhengighetsproblemer 1

2

Innhold side 6 Innledning side 8 Definisjon emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (PF) side 9 Hva er mentalisering side 11 Mentalisering og misbruk av rusmidler mentaliseringsbasert behandling (MBT) side 14 Mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppe side 16 Hvorfor en kjønnsdelt gruppe? side 17 Gjennomføring av mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe side 25 Erfaringer etter psykopedagogisk gruppe og oppstart av kombinasjonsbehandling side 30 Oppsummering og konklusjon side 31 Referanseliste 3

4

Forord Kompetansesenteret rus region vest Bergen (KoRus Bergen) har i oppdrag fra Helsedirektoratet ansvar for å fremskaffe og bygge kunnskap innenfor tematikken kjønn og rus. Kompetanseutvikling relatert til Kjønn og rus skjer gjennom ulike virkemidler som kurs og konferanser, veiledning og undervisning og gjennom ulik dokumentasjon av innsatser. KoRus Bergen har nå gleden av å presentere spesialistoppgaven til Randi Abrahamsen i klinisk psykologi psykologisk arbeid med rus og avhengighetsproblemer. Spesialistoppgaven er et resultat av klinisk psykologisk utviklingsarbeid innen tverrfaglig rusbehandling. Metodedelen i spesialistoppgaven beskriver erfaringer fra psykopedagogisk gruppe der pasientene fikk introduksjon om blant annet mentaliseringsbegrepet, personlighetsvansker, følelsesreguleringsvansker, følelsers betydning og hvordan rusmidler for deretter diskutere sine egne erfaringer. Psykoedukasjon er en del av mentaliseringsbasert behandling (MBT) som er en evidensbasert behandling for personer med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Denne metodikken er nå under utprøving i Stiftelsen Bergensklinikkene der en gruppe kvinnelige ruspasienter får MBT kombinasjonsbehandling. Arbeidet er støttet med midler fra Helsedirektoratet og er et samarbeidsprosjekt mellom Kompetansesenter Bergen og Stiftelsen Bergensklinikkene.. Bergen, juni 2012 Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Vibeke Johannessen Virksomhetssjef 5

> Innledning De seinere år har det vært et økende fokus på emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (PF). Denne oppmerksomheten kan ses i sammenheng med en stadig økende behandlingsoptimisme for denne pasientgruppen. En har tidligere har antatt at personlighetsforstyrrelser er kroniske og behandlingsresistente. Nye behandlingstilnærminger som dialektisk atferdsterapi og Mentaliseringsbasert behandling (MBT), har imidlertid vist at tilpasset behandling kan gi symptomreduksjon og bedret funksjonsnivå. Med økt kjennskap til kjerneproblematikken i emosjonelt ustabil PF følger også en forpliktelse til å tilby denne pasientgruppen en behandlingsform som er tilpasset deres vansker. Personlighetsforstyrrelser sameksisterer ofte med akse 1 lidelser, og da ofte skadelig bruk av rusmidler eller rusmiddelavhengighet (Verheul, 2001), og sameksistensen av emosjonelt ustabil PF og misbruk av rusmidler er en av de mest vanlige komorbide lidelsene i klinisk praksis (Linehan, 2008). Trull (2002) fant ved litteraturgjennomgang at det i studier foretatt mellom 1986 og 1997, blant andelen som søker hjelp for rusmiddellidelser var en prevalens mellom 5 og 65% for emosjonelt ustabil PF. Prevalensen av rusmiddellidelser blant pasienter som mottok hjelp for emosjonelt ustabil PF varierte mellom 26 til 84% (Trull et. al, 2000). Det er grunn til å tro at emosjonelt ustabil PF er underdiagnostisert i rusfeltet. 6 Prevalensstudier viser altså at rusmiddellidelser og emosjonelt ustabil PF er vanlige som komorbide tilstander, kanskje ikke minst som følge av lidelsenes natur. Begge lidelsene kan teoretisk og klinisk sett sies å henge sammen med emosjonell dysregulering og problemer knyttet til affektiv kontroll. Lav toleranse for affekter, samt alvorlige problemer med affektregulering antas å utgjøre kjerneproblematikken hos pasienter med emosjonelt ustabil PF (Linehan, 2001; Bateman & Fonagy, 2004; Conklin, 2006). Individer med rusmiddellidelser og emosjonelt ustabil PF kan sies å være blant de mest utfordrende psykiske lidelsene å behandle for begge lidelsene isolert sett, og mange har flere tilleggsproblemer. Sameksistensen av disse lidelsene kan føre til høyere tilbakefallsfrekvens til rusmidler, dårligere etablering av behandlingsallianse og generelt dårligere utfall av behandlingsprogrammer (Nace, Davis og Gaspari, 1991, Linehan, 2008). En har funnet forskjeller i behandlingsutfall i rusbehandling mellom individer med versus uten personlighetsforstyrrelsforstyrrelse, noe som tilsier at en ensidig tilnærming rettet mot rusmiddellidelsen alene ikke er tilstrekkelig (Nace, Davis og Gaspari, 1991). Sammensattheten av vanskene stiller ekstra krav til behandlingsapparatet som skal hjelpe denne pasientgruppen til en bedret tilværelse, og fordrer en integrert behandlingstilnærming (Linehan, 2008).

Til tross for de nye behandlingstilnærmingenes vektlegging av empirisk dokumentasjon, er det få spesifikke studier på behandling av pasienter med emosjonelt ustabil PF og rusmiddellidelser. Det er også grunn til å tro at moderat til alvorlig rusavhengighet er et eksklusjonskriterie for å delta i behandling primært rettet mot emosjonelt ustabil PF. I den forstand hviler det et ansvar på rushelsetjenesten i å tilrettelegge for et adekvat tilbud til denne pasientpopulasjonen, der også kompetansen på avhengighetsproblematikk er. Denne oppgaven er innenfor metodetilpasning. Det tas sikte på å beskrive tilpasning av mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe til en ny pasientgruppe, der pasienter med emosjonelt ustabil PF har rusmiddellidelse som komorbid lidelse. Hovedproblemstillingen i denne oppgaven er gjennomføring av en spesifikk komponent innenfor mentaliseringsbasert behandling (MBT), mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe, der pasientene er kvinner med kombinasjon av rusmiddellidelser og emosjonelt ustabil PF. Oppgaven vil først kort ta for seg hovedtrekkene i mentaliseringsbegrepet og mentaliseringsbasert behandling (MBT); behandlingsfokus og endringsfremmende faktorer ved denne behandlingstilnærmingen. Deretter vil jeg redegjøre for teoretiske anskuelser rundt samspillet mellom misbruk av rusmidler og svekkelse av mentaliseringevne. Jeg vil deretter redegjøre for hovedmålsettingene med gjennomføring av en psykopedagogisk gruppe, og på hvilke tilpasninger som kan være hensiktsmessige for å ivareta behandlingsfokus på begge lidelsene. Jeg vil også beskrive ulike erfaringer og utfordringer som har utpekt seg, med utgangspunkt i hvordan rusproblematikken har betydning for gjennomføringen av gruppen tematisk og innholdsmessig, men også med tanke på tilpasninger til oppstart av MBT kombinasjonsbehandling for pasienter med rusmiddellidelser i en ordinær poliklinisk setting. 7

Definisjon emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (PF) Emosjonelt ustabil PF er kjennetegnet av et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet som starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger. Kriteriene for personlighetsforstyrrelser er i diagnosesystemene bedre og mer spesifikt definert i DSM IV enn i ICD-10. Det er av den grunn vanlig både i klinikk og i forskning å benytte seg av DSM IV. I DSM IV er borderline PF ekvivalenten til emosjonelt ustabil PF, og det vil her tas utgangspunkt i kriteriene i DSM IV. Minst fem av følgende kriterier må være tilfredsstilt for diagnosen borderline PF: desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt; Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold som er kjennetegnet ved en veksling mellom ekstrem idealisering og deevaluering; Identitetsforstyrrelse: markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv; Impulsitivet på minst to områder som er postensielt selvødeleggende; Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler eller selvbeskadigelse; Affektiv ustabilitet på grunn av følelsesmessig hyperreaktivitet; Kronisk følelse av tomhet; Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne, og Forbigående, stress-utløste paranoide tanker eller alvorlige dissosiative symptomer. Personlighetsfortyrrelser generelt innebærer i sin definisjon en nedsatthet i fungering på en rekke sentrale områder i livet, mellommenneskelig, toleranse for livsendringer etc., og er nesten alltid forbundet med betydelige personlige problemer og sosiale vanskeligheter (DSM IV, 1994). Definisjon avhengighetssyndrom og skadelig bruk av rusmidler Skadelig bruk av rusmidler foreligger dersom psykoaktive substanser brukes på en slik måte at det gir helseskade, inneforstått både psykisk og somatisk helse (ICD 10). Et avhengighetssyndrom foreligger dersom tre eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året (ICD 10): a) Sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen b) Problemer med å kontrollere substansinntaket, med hensyn til innledning, avslutning og mengde c) Fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert d) Toleranseutvikling e) Økende likegyldighet ovenfor andre gleder eller interesser f) Substansbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, når brukeren var klar over skadens natur og omfang 8 Det vil i denne oppgaven refereres til både skadelig bruk av rusmidler og rusavhengighet når rusmiddellidelser omtales.

Hva er mentalisering Mentalisering defineres som kapasiteten til å implisitt og eksplisitt fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle, intensjonelle ytringer av indre liv, eksempelvis behov, ønsker, følelser og motiv (Fonagy et.al 2002). Mentaliseringsbegrepet refererer til evnen til å tenke om mentale tilstander i selv og andre, og at disse tilstandene har sammenheng med atferd. Denne evnen innehar således både en selvreflekterende og en interpersonlig komponent. Det intersubjektive aspektet innebærer at mentalisering som kapasitet er mer vidtstrekkende enn andre refleksive funksjoner som primært er orientert mot en selv. Å være i stand til å tenke rundt egen og andres mentale tilstand er nødvendig for å forstå, kontrollere og regulere både atferd og emosjonell aktivering. Mentalisering er teoretisk og empirisk forbundet med affektregulering, og øket mentaliseringevne gir øket affektiv kontroll (Bateman & Fonagy, 2004). Mentaliseringsevnen representerer en sentral del av individets selvorganisering, i den forstand at denne kapasiteten gir opplevelsen av en stabil identitet over tid og situasjoner. Kapasiteten til mentalisering har med andre ord sentrale konsekvenser både for individets opplevelse av selvsammenheng, og har også betydelige konsekvenser for individets sosiale kompetanse. Mentalisering har f.eks vært betegnet som et sosialt kompass, en nødvendighet for å orientere seg og fungere i sosiale sammenhenger (Allen et.al. 2008). Feilfortolkninger av andres sinn gir misforståelser, forstyrrelser og frustrasjon i sosial kommunikasjon. Denne kapasiteten tilegnes i tidlige tilknytningsforhold, der spesielt kvaliteten i affektiv speiling av egne opplevelses- og følelsesmessige tilstander fra omsorgsperson er sentral (Fonagy et.al 2002). Teoretisk er mangelfull utvikling av mentaliseringskapasiteten forbundet med en utrygg tilknytning, og det ligger en forståelse i grunn at selvet og psykisk helse utvikles i relasjon til andre, via en market speiling. Teoretisk plasserer mentaliseringsbasert teori seg innenfor et psykodynamisk rammeverk, med røtter i tilknytnings- og intersubjektiv teori, spebarnsforskning og nevrobiologi. Hva kjennetegner god mentalisering? God mentalisering kjennetegnes av at individet er bevisst på sine indre tilstander og at disse indre tilstandene har innvirkning på atferd. God mentalisering kjennetegnes også av at individet har en bevissthet rundt at andre har et eget og separat sinn. Mentalisering kjennetegnes i sin helhet av en holdning som grunner i nysgjerrighet, utforskning og et ikke-vitende ståsted. En har altså en bevissthet rundt at en reflekterer og konstruerer med egne tanker, og at en derfor ikke kan tillegge konklusjonene å være fullstendig korrekte. Mentaliseringsevnen er kontekst,- og relasjonsspesifikk. I dette ligger det at individets mentalisering ikke er en konstant kapasitet, men påvirkes av situasjoner, hvilken relasjon en 9

søker å forstå andre og seg selv i, samt hvor sterkt følelsesmessig en er aktivert. Den refleksive funksjon kan altså være nyansert i noen situasjoner, mens en under andre omstendigheter kan ha større problemer. Dette er allmennmenneskelig, og ikke et fenomen som kun gjør seg gjeldende for mennesker med emosjonell ustabil PF. Men har en personlighetsmessige vansker i denne retning, så er en i langt større grad disponert for et fall i mentalisering, og det gjør seg oftere mer gjeldende. Svekket mentaliseringsevne og evne til følelsesregulering er dokumentert og beskrevet som et sentralt kjennetegn ved emosjonelt ustabil PF. Denne kapasiteten kan sies å på ulike måter være redusert i de fleste personlighetsforstyrrelser, da det i personlighetsforstyrrelsers natur nettopp ligger at en har en skjematisk, rigid og forvrengt oppfattelse av situasjoner og seg selv, og vansker med å forstå andres intensjoner på en nyansert måte (Karterud & Bateman, 2010). Hva kjennetegner svekket mentalisering? Dårlig og svekket mentaliserende kapasitet kan gjøre seg gjeldene på flere måter. Bateman og Fonagy (2006) har beskrevet ulike former for mentaliseringssvikt, som er forankret i utviklingsstadier eller oppgaver. Felles for dårlig mentalisering er manglende evne til symbolisering, eller en indre representasjon. Svekket mentalisering kjennetegnes generelt av en skråsikkerhet og fravær av undring og utforsking av andres mentale liv og motiver. Svak mentalisering kan komme til uttrykk som overdrevent fokus på ytre detaljer på bekostning av mentale tilstander, motiver, følelser eller tanker. Fokus kan være på ytre sosiale faktorer som staten, skolen eller på fysiske eller overdrevne karakteristikker som at han er lat, trett, deprimert (Karterud & Bateman 2010). Videre er benektning av eget bidrag til problemet, å skylde på andre eller finne feil hos andre og skråsikkerhet om andres tanker eller følelser, et tegn på svak mentalisering (Bateman & Fonagy 2006). Svekket mentalisering kan kategoriseres i noen hovedkategorier, betegnet med hvilken posisjon(mode) individet beveger seg innenfor, og den påfølgende mentaliseringsprosessen utledet av denne posisjon. 10 Ved pseudomentalisering kan det tilsynelatende fremstå som om individets refleksive fungering er adekvat, gjerne med ord og formuleringer som har et psykologisk eller mentalt innhold. Talen er imidlertid ikke forankret i det virkelige selv om det kan fremstå plausibelt, og kommer ofte i ord og vendinger som er overdrevne, påstandene blir tillagt for mye vekt og sikkerhet, eller virker forvirrende eller uklart for den som hører på. Andres tanker og følelser kan også fremlegges så komplekst og detaljert at det ikke virker troverdig. Ikke uvanlig kan en som terapeut få en motoverføring ofte av kjedsomhet eller manglende engasjement og interesse for det pasienten formidler (Karterud og Bateman, 2011). Pseudomentaliserende tale kan på den måten regulere nærhet og intimitet, og kan i gitte situasjoner virke stabiliserende for individet, en form for beskyttelse mot truende nærhet følelsesmessig eller til andre. I det lange løp er det ikke en strategi som er endringsfremmende. Utviklingsmessig er pseudomentalisering sterkest assosiert med pretend mode.

Psykisk ekvivalens avspeiler som regel en generell mangel i evnen til å forstå indre tilstander. Skillet mellom en tanke og fysisk virkelighet er utvisket, og indre virkelighet likestilles med ytre virkelighet. På denne måten kan det for personen være et likhetstegn mellom egne tanker og følelser, og det de oppfatter at andre tenker og føler. Når pasienten er i psykisk ekvivalensmodus, kan det ofte gjøre seg gjeldende som massive generaliseringer og fordommer, og lite oppmerksomhet rettet mot andres mentale liv (Bateman & Fonagy 2006). Andres handlinger kan derfor oppleves som ondsinnede, heller enn som et resultat av en annen oppfatning av situasjonen (Karterud og Bateman 2010). Utviklingsmessig er psykisk ekvivalens sterkest assosiert med konkret forståelse (Bateman & Fonagy, 2006). Teleologisk posisjon. Når personen er i denne posisjon hentes informasjonen fra det konkrete, og det knyttes bestemte forståelser til de konkrete hendelsene eller handlingene. Mening tillegges altså ut i fra det konkrete utfall av en handling (Bateman & Fonagy, 2006). Personen kan for eksempel oppleve en telefonoppringning som et bevis for at terapeuten bryr seg, mens fravær av handlinger kan tas til inntekt for det motsatte, at terapeuten ikke liker en eller enda verre at terapeuten ønsker en vondt. Handlinger knyttes altså direkte til formål. Mentalisering og misbruk av rusmidler På hvilken måte kan rusproblematikk beskrives å interagere med mentaliseringssvikt? Det er begrenset med vitenskapelige arbeider som eksplisitt drøfter misbruk av rusmidler med referanse til mentalisering (Söderström & Skårderud, 2009). Allen, Fonagy & Bateman (2008) beskriver kort interaksjon mellom rusmiddelmisbruk og mentalisering, og forenklet kan en tenke seg en sammenheng mellom rusinntak og mentaliseringssvikt på to hovedmåter. Først og fremst ved at rusmidler, ved sin kjemiske og direkte påvirkning av kognitive funksjoner, direkte nedsetter mentaliseringsevnen. Innenfor teori om rusavhengighet, vil en finne beskrivelser som konvergerer mot mentaliseringsbegrepet og vansker som kan sies å være en konsekvens av sviktende mentaliserende ferdigheter. Ut fra et rusavhengighetsperspektiv beskriver Näsholm og Melin (1998) rusmidlers påvirkning av kognitiv fungering når individet er under influering av psykoaktive stoffer. F.eks kan spesielt alkohol og cannabis, føre til kognitiv rigiditet og redusert kreativitet, samt redusert oppmerksomhet og problemløsningsevne, som fører til et begrenset handlingsreportoire (Näsholm og Melin, 1998). Ut fra et mentaliseringsperspektiv vil en si at påvirkningen av rusmidler reduserer den refleksive og mentaliserende kapasitet. I seg selv gir denne direkte konsekvensen på kognitiv fungering vekstvilkår for sekundære vansker forbundet med affekt og relasjonskompetanse. Bildet kompliseres ytterligere ved at vedvarende misbruk av rusmidler kan medføre at nevrobiologiske endringer etter hvert finner sted, først i reversibel format, men også etter hvert som kroniske endringer (Melin & Näsholm, 1998). Avhengighet og ruspåvirkning svekker også mentaliseringsevnen som en konsekvens av at rusmiddelbruken og søken etter rusmidler medfører en likegyldighet ovenfor både sin egen og andres mentale sinnstilstand (Arefjord, 2011 ), en får altså en 11

forskyvning i oppmerksomhetsfokus. Bleiberg (2006) beskriver hvordan rusmidler blir brukt nettopp med denne hensikt, der inntak av rusmidler blir en beskyttelse mot smertefulle følelser og tilstander, ved at en under ruspåvirkning slipper å ta virkeligheten inn over seg. For det andre kan misbruk av rusmidler illustrere mentaliseringssviktens potensielle innvirkning på utviklingen av og oppblomstringen av psykiske lidelser (Söderström & Skårderud, 2009). Vansker forbundet med affektregulering, selvbilde, relasjoner og egenomsorg representerer sårbarhetsfaktor for å utvikle rusavhengighet (Khantzian, 1997). Dårlig affektiv kontroll, i vekselvirkning med feilfortolkninger i forståelsen av andres sinn, fører til konflikter og samhandlingsvansker i nære relasjoner. Negative affekter forsterkes som en konsekvens. Det blir en ond spiral av feilfortolkninger, som igjen gir påfyll til ytterligere affektiv aktivering og misforståelser (Söderström & Skårderud, 2009). I en slik sammenheng blir inntak av rusmidler instrumentell for å overleve en utolererbar tilstand. Svekket affektregulering kan på denne måten sies å fungere som en mediator mellom mentalisering og psykiatriske symptomer (Fonagy et al., 2002), og det er godt dokumentert en høy sammenheng mellom rusmiddellidelser og lidelser der affektregulering er betraktet som avgjørende trekk i etiologi og patologi, som spiseforstyrrelser, og emosjonelt ustabil og anti-sosial personlighetsforstyrrelse (Taylor, 1997). Denne tenkningen er veletablert innenfor rusavhengighetsteori fra et psykodynamisk ståsted: addiction is attempted solution to an unberable internal state, a view that differs from a predominantly biological understanding, which would give more weight to an innate genetic or biochemical predisposition. Psychodynamically, the causes of complex and multiform, and the severity of the underlying psychopathology can vary considerably, but we think that it is important to try to understand the nature of the developmental disturbance that the addictive substance is supposed to assuage J. Moose & M.A. Lysaght, (2002) Misbruk av rusmidler kan altså forstås som en lidelse forbundet med vansker med affektregulering, og innenfor teori rettet mot rusmiddelmisbrukslidelser er det en mengde teori og empiri om rusavhengighet og rusmidlenes funksjon som affektivt regulerende og modererende. Denne tenkningen er i fremtredende i rusbehandling og tilbakefallsforebygging som fremhever betydningen av rusens funksjon og i hvilke situasjoner individet får et russug. Behandling av rusmiddelavhengighet etterstreber en øket bevissthet rundt risikosituasjoner for inntak av rusmidler, i den hensikt at denne økede bevisstheten og alternative mstringsstrategier skal motvirke automatisert inntak av rusmidler. Beskrivelser av rusens funksjon inkluderer opplevelsesfenomener som følelsesmessig over- og underaktivering, vansker relatert til identitet, selv- og skamfølelse og opplevelsen av sammenhengende identitet. 12 Rusmidler blir da brukt for å øke tilgangen til følelser, for å dempe negativ affekt eller for å oppleve egne affekter som mindre kaotiske eller overveldende. Dette er beskrivelser som grenser opp mot

mentaliseringsbegrepet og teori knyttet til tilknytningsskader, affektregulering og selv- og identitetsutvikling, og som beskriver forsøk på å regulere og endre på tilstander som er et resultat av svekkede mentaliseringsevner, og der inntak av rusmidler kan betraktes som et forsøk på å gjenvinne affektiv kontroll eller for å kompensere for mangler i selvutviklingen. Det hele kan oppsummeres som en ond sirkel, der en utrygg tilknytning gir vansker med mentalisering, selvutvikling og affektregulering. Utviklingsmanglene gjør individet sårbar for å kompensere for disse vanskene med å innta rusmidler på en destruktiv måte. Avhengighet og påvirkningen av rusmidler vil igjen redusere mentaliseringsevnen ytterligere, og medføre økte relasjonelle vansker og emosjonell dysregulering. En kan si at svekket mentalisering bidrar til en rigid og automatisert vei fra intens emosjonell aktivering til rusmiddelmisbruk (Söderström & Skårderud, 2009). På denne måten kan terapi rettet mot øket mentaliseringskapasitet, gi bedret affektiv kontroll og en pause som en kan tenke seg vil øke fleksibiliteten i mestringsresponser. Ved at sterke følelser holdes ut, eller ved at opplevelsen modifiseres noe slik at den føles mindre overveldende, får pasienten et større handlingsrom og muligheter for å benytte andre mestringsstrategier (Arefjord, 2011). Mentaliseringsbasert behandling (MBT) Mentaliseringsbasert behandling har som primær målsetting å øke pasientens mentaliseringskapasitet, og som en konsekvens av dette, vil en adressere deres vansker med affekt, impulsregulering, og interpersonlig fungering, som fungerer som triggere for utagerende handlinger som selvskading og selvmordsforsøk (Bateman & Fonagy, 2009). Pasienten skal videreutvikle evnen til å mentalisere samtidig som han eller hun er følelsesmessig aktivert, og terapeuten må følgelig ha et konstant øye til pasientens grad av affektiv aktivering i terapirommet. For lite aktivering vil ikke gi noen reell endring, mens overaktivering vil kunne medføre totalt kollaps i mentaliseringsevne, med påfølgende selvreguleringsvansker og øket sannsynlighet for rusinntak eller annen utagerende atferd. En opprettholder også fokus på aktuell affekt, affekt her og nå og skift/endringer i affekt i terapirommet, for å hjelpe pasienten til å tilegne seg en bedret mentaliserende kapasitet. Bateman og Fonagy (2006) beskriver målsettingen i MBT som å styrke pasientens kapasitet til å forstå egne og andres mentale tilstander i tilknytningsrelasjoner. Terapien skal legge til rette for tilknytning til terapeuten, samtidig som pasienten oppfordres til å evaluere nøyaktigheten i oppfattelsen av sinnstilstander hos seg selv og andre. Det er kombinasjonen av disse to komponentene som bidrar til øket mentaliseringsevne. I MBT er prosessen i terapirommet viktigere enn innsikt i tradisjonell forstand. Det vil si at en har fokus på pasientens mentaliseringssvikt ved å ta utgangspunkt i hendelser i pasientens liv som er preget av interpersonlige konflikter, emosjonell dysregulering og episoder der pasienten har mistet seg 13

selv. Mentaliseringssvikten i følelsesladde hendelser utfordres med undring og søken etter alternative fortolkninger i kombinasjon med en empatisk holdning, og terapien blir på den måten en form for prosesslæring. Etter hvert vil terapien gå over til å utforske relasjonen mellom pasient og terapeut, da dette åpner for utforskning i en her-og nå setting. MBT er en kombinasjonsbehandling, dvs. individualsamtaler og gruppeterapi gis parallelt. Rasjonalet for dette er blant annet at gruppeterapi er en utprøvende arena for utvikling av mentaliseringskapasiteten, men også fordi det gir mer kontrollerte situasjoner å bruke som utgangspunkt i individualsamtalene. Gruppeterapien kan videre deles inn i en psykopedagogisk gruppe og en dynamisk gruppe. Kombinasjonen er ment å gi større behandlingsutbytte enn individualterapi eller gruppeterapi gitt alene. MBT i denne forstand er et forsterket poliklinisk tilbud. Hvilke implikasjoner har dette perspektivet for behandlingen en tilbyr pasienten som også har en rusmiddellidelse? I MBT er som nevnt prosessen i terapirommet viktigere enn innsikt i tradisjonell forstand, og en har fokus på situasjoner preget av pasientens mentaliseringssvikt. Ved rusavhengighet vil en ekvivalent være å utforske eventuell mentaliseringssvikt i forkant av et rusinntak. Dette grenser følgelig opp mot det en i tradisjonell rusbehandling vil kalle gjennomgang av risikosituasjon. Forskjellen vil her heller ligge mot på hvilken måte en gjennomgår situasjonen, der en har fokus på (mis)forståelsen av eget og andres sinn, emosjonell dysregulering, interpersonlige konflikt eller tap av selvsammenheng, kanskje i større grad enn situasjonelle faktorer alene og rustanker som assosiativt er koplet/betinget til en handling eller en tanke. I forlengelsen er det teoretisk og klinisk naturlig å tenke at en øket mentaliserende kapasitet også vil legge grunnlag for også lettere kontrollere rusinntak. Pasienten hjelpes til å gradvis utvikle et språk for følelser og tanker som hun eller han tidligere har brukt rusmidler for å uttrykke eller undertrykke (Arefjord og Karterud, 2011). Å utforske rusinntak i forbindelse med pasientens mentaliseringssvikt, er klinisk nært og meningsfullt. Når et individ mentaliserer, kjøper en seg i en viss forstand tid, handlingene er ikke automatisk utledet at antakelser som kan være basert på feilaktige grunnlag. Fokus vil være på å utvikle en kapasitet som forhindrer at følelsene går over styr, og er ikke begrenset til å avdekke og konstantere hvilken følelsesmessig tilstand det var, hvilken situasjon pasienten befant seg i, eller utvikling av alternative atferdsbaserte mestringsstrategier. 14 Mentaliseringsbasert psykoedukative gruppe Det primære mål med mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppe er å fremme behandlingsalliansen og en mentaliserende holdning hos pasientene. Oversiktlighet i behandling er generelt innenfor MBT et gjeldende prinsipp, og psykoedukasjon bidrar til en slik oversiktlighet i de ulike begreper, hensikt og fokus i behandlingen og behandlingsmål. Gruppen skal på denne måten stimulere til aktiv deltakelse i egen behandling, forklare behandlingsmodellen og engasjere pasienten i sin egen terapi.

Ved Menningerklinikken har de ved undersøkelser funnet at pasienter selv ønsker denne type undervisning. Den psykopedagogiske gruppen anses som en nyttig introduksjon til mentalisering og som et forberedende behandlingsstadie (Bateman & Fonagy, 2006). I MBT står ikke psykopedagogisk gruppe alene, men drives samtidig med annen behandling (Bateman & Karterud, 2010). MBT er konkretisert ved en manual med retningslinjer (Bateman & Fonagy 2006). Denne beskriver behandlingen i sin helhet med de ulike delene av programmet, men har en klar hovedtyngde på individualterapi. Innholdet og oppbygning av gruppeterapidelen av behandlingsprogrammet er mindre fokusert, og inneholder primært målsettingene og ikke prosessen og retningslinjer for selve gjennomføringen. Denne delen av behandlingstilbudet har følgelig ikke vært evaluert empirisk på samme måte som resten av behandlingsopplegget. Manual for gruppekomponenten i MBT er per i dag under utarbeidelse av Bateman og Karterud. Terapeuten(e) skal i disse gruppene unngå å innta en undervisningsrolle i den forstand at pasienten instrueres eller fortelles hvordan problemer skal håndteres. Gruppen har snarere som formål at pasientene oppmuntres til å reflektere rundt mentalisering på en overordnet måte, i relasjon til sine problemer (Bateman & Fonagy 2006). Terapeutene forklarer mulige årsaker til emosjonelt ustabil PF, psykologiske vansker som en konsekvens og vansker med å opprettholde et mentaliserende sinn, målsetting med behandlingen og hvordan gruppe og individualterapi benyttes for å stabilisere mentalisering i kontekst av et tilknytningsforhold. Overordnede prinsipper i denne gruppen er ifølge Bateman og Fonagys retningslinjer (2006): Øvelser organiseres i sekvenser som gradvis beveger seg fra emosjonelt distanserte til mer personlige Introdusere øvelser som benytter personlige erfaringer når gruppen har noe grad av samhold Utvikle øvelser som sikrer at det er et fokus på: Selv eller andre Andres persepsjoner og erfaringer vedrørende en selv Persepsjoner av en selv om andre Videre anbefaler Bateman og Fonagy at en bruker enkle og hverdagslige termer og at en er innom følgende aspekter ved mentalisering; implisitt og eksplisitt mentalisering; forskjellen mellom mentalisering og intellektualisering, rasjonalisering og andre kognitive prosesser; emosjonelle tilstanders innvirkning på mentaliseringsevne. Det anbefales å bruke illustrasjoner fra personlige erfaringer for å normalisere redusert kapasitet, f.eks når en ble sint på et møte, og at en gir eksempler fra hverdagslige intime relasjoner, for eksempel krangler i et ekteskap. Utover dette gir Bateman & Fonagy (2006) forslag til ulike innfallvinkler til mentaliseringstema. Avdeling for personlighetspsykiatri ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, har erfaringsmessig lagt noen 15

rammer for hvordan disse gruppene drives hos dem, og disse er presentert via kurs holdt av henholdsvis ergoterapispesialist i psykisk helse og gruppeanalytiker Siri Johns, og ved veiledning av avdelingsoverlege og professor i psykiatri Sigmund Karterud. I utformingen av denne aktuelle pykoedukative gruppedelen, valgte vi å utvide tema etter erfaringene herfra, til å også inkludere disse temaene: følelser, tilknytning, emosjonelt ustabil PF og kombinasjonsbehandling. Bruk av rusmidler ble søkt integrert med de ulike tema. I beskrivelsene av gruppesesjonene, vil målsetting og fremgangsmåte beskrives. Ut fra tanken om at pasientene skal være aktivt deltakende og bruke egne erfaringer og refleksjoner, legger dette rammer for fremgangsmåte tema presenteres på. Hvorfor en kjønnsdelt gruppe? Det er innenfor deler av rushelsetjenesten en lang tradisjon for å tilby kvinner et kjønnstilpasset behandlingstilbud. Dette har grunnlag i kunnskap om kvinner med en rusmiddelavhengighet og hva som skal til for å fremme endring, få kvinner til å søke hjelp, og gjennomføre et behandlingsforløp. En vet for eksempel at kvinner har en ulik problemforståelse av sitt misbruk enn det menn har, og at kvinner i større grad opplever bruken av rusmidler som en mestring av psykiske lidelser eller for å håndtere en utolererbar livssituasjon (Back, Contini & Brady, 2007). Dette innebærer også at kvinner også har en annerledes opplevelse av hva som skal til for å endre på sine vansker. Et annet perspektiv er at det blant kvinner med rusproblemer er en høy andel som har blitt utsatt for grenseoverskridelser fra menn, dette være seg seksuelle, fysiske eller psykiske, enten i forkant av og som et ledd i utviklingen av rusproblemet, eller i tilknytning til det rusmiljøet som de tilhører. 60% opplyser blant annet i en norsk studie at de har vært utsatt for alvorlig fysisk og seksuell mishandling (Wormnes & Skutle, 2005). For denne gruppen av kvinner kan det derfor være en ekstra belastning å motta behandling i en gruppe f.eks, der det forventes at en deler erfaringer, tanker og følelser, når det er menn til stede. Rusproblemer er overrepresentert blant menn, og det er større stigma knyttet til kvinnelige rusmiddelmisbrukere, kanskje også fordi misbrukerroller i større grad er motstridende med kvinnerollen som omsorgsperson enn det er motstridende med mannsrollen som spenningssøkende og handlingsrettet. Kvinner med rusproblemer har som gruppe ofte en ekstra skambelastning forbundet med sin lidelse (Nelson Zlupko et.al. 1995). Behandlingsinstitusjoner for rusavhengighet har også en klar overvekt av menn, og kvinner vil som regel derfor være i et mindretall på avdelingen de mottar behandlingen i (Österling 1997). Det er følgelig argumenter for at kvinner, og kanskje spesielt kvinner med et rusproblem, er i behov av egne kvinnemiljøer/behandlingstilbud som fysisk er separat fra menn, men også for at selve innholdet i behandlingen bør være kjønnstilpasset. 16 Utvelgelse og fremgangsmåte. Inntaksavdelingen ved Stiftelsen Bergensklinikkene vurderte nye henvisninger med tanke på deltakelse. Samtlige av pasientene ble imidlertid primært rekruttert internt

fra pågående behandlingsforløp i Stiftelsen Bergensklinikkene. Dette betyr at de fleste av pasientene allerede var engasjert i et behandlingsløp når de ble tilbudt deltakelse i prosjektet. Det ble parallelt med intern rekruttering også aktivt gått ut med informasjon både skriftlig og per personlig kommunikasjon med andre deler av spesialisthelsetjenesten. Kun en av kvinnene ble rekruttert på denne måten. Omtrent halvparten av deltakerne var ikke systematisk diagnostisert før tilvisning, men der behandler hadde en hypotese om problemutforming som samsvarer med emosjonelt ustabil PF. Diagnostisering. Pasientene ble utredet ved bruk av kartleggingverktøy både for psykisk helse og for rusmiddelmisbruk SCID II, SCL 90, AUDIT, MAR, IIP. Dominerende type rusmiddel var ikke et eksklusjonskriterie, men deltakelse i Legemiddelassistert Rehabilitering (LAR) ble ikke inkludert. Gjennomføring av mentaliseringsbasert psykopedagogisk gruppe Gruppe 1 introduksjon og oppstart Målsetting og fremgangsmåte: Informasjon om rammene for gruppen, målsetting med den pedagogiske gruppen, introduksjon av deltakere og mentaliseringsbegrepet. Gruppedeltakerne ble forespurt om hvilken kjennskap de har til mentaliseringsbegrepet og hva dette innebærer. En definisjon av mentalisering ble notert på flip-over, og utdypet og forklart med eksempler F.eks mentalisering er når vi forstår oss selv og andre ut fra tanker, følelser, behov og ønsker, og at disse indre tilstandene har betydning for atferd eller hva vi gjør. Kommentar: Første gruppesamling var deltakerne preget av nervøsitet og uro, og hovedfokus ble derfor angstreduksjon, normalisering og informasjon. Ut fra et mentaliseringsperspektiv er ikke en slik tilnærming endringsfremmede per se, men en naturlig tilpasning av intervensjon etter nivå av aktivering. Innenfor rammene av mentaliseringsbasert individualterapi er bekreftelse (reassuring), støtte og empati indisert ved høy grad av emosjonell aktivering (Bateman og Fonagy, 2006). Angstnivå må reduseres til et akseptabelt (eller optimalt og moderat) nivå for at pasienten skal kunne ha forutsetninger for mentaliserende aktiviteter. Anbefaling: Ha et øye til gruppens og individenes nivå av affektiv aktivering, og tilpasse intervensjoner og fokus etter dette. Planlagt tema bør ikke ha forrang for generelle gruppeprinsipper en ellers ville tatt hensyn til innledningsvis i etableringen av en gruppe. Rent strukturelt, kan det å benytte seg av flip-over og å sitte rundt et bord være angstreduserende. Flip-over muliggjør at terapeuten står sammen med og nærmere deltakerne i større grad enn en ville ha gjort ved bruk av tavle, og kan på den måten bidra til økte fellesskapsfølelse og mindre undervisningspreg. 17

Gruppe 2 mentalisering Målsetting og fremgangsmåte: hensikten var å fremme en forståelse av mentaliseringsbegrepet og hva som kjennetegner god mentalisering, hvilke faktorer påvirker mentaliseringskapasiteten, sammenheng med dysregulerte følelser og hvilken funksjon rusen kan inneha i denne sammenheng. Eksempler på hvordan god og hvordan sviktende mentalisering viser seg i relasjon til andre ble gitt. Det ble brukt en enkel og nøytral oppgave for å få frem ytterligere aspekter ved mentalisering, og for å fremme deltakelse fra pasientene. Hva ville du tenkt hvis du i din hjemby ser en fremmed mann stå ved et gatehjørne og studerer et kart, se seg rundt, opp og ned den ene og den andre veien med rynkede bryn og sammenknepet munn (Denne oppgaven var en handout fra kurs med Siri Johns) Kommentar: Innspill fra kvinnene ble her benyttet for å belyse aspekter ved mentalisering, som at her er det forkjellige forståelse av hvorfor mannen oppfører seg som han gjør, vi trekker slutninger, altså kan vi også trekke feil slutning. På denne måten brukes oppgaver og gruppedeltakernes innspill aktivt i læringsprosessen. I denne gruppen kommenterte eksempelvis en av kvinnene at: P: Han er turist. T: Det kan jo hende, men egenskaper ved mannen, som at han for eksempel er turist, er et eksempel på ikke-mentalisering. Grunnen til det, er at dette ikke sier noe om mannens indre opplevelser i form av tanker, følelser eller tilstand. Andre eksempler på svar fra kvinnene var: P1: Jeg ville gått bort til han og spurt om han trengte hjelp til å finne veien. P2: Han har rynkede bryn, så jeg tror han er litt sint jeg. Jeg ville ikke gått bort til han. T: Så du tenker kanskje at han er usikker da, på hvor han skal gå, og derfor ville du spurt om han trengte hjelp? Mens hvis en antar at han er sint, så blir en muligens litt redd og avventende, og går ikke bort til han. Dette er jo et godt eksempel på at hvordan vi forstår og fortolker andre, har betydning for hvordan en selv reagerer følelsesmessig. Dette har igjen betydning for hva en foretar seg, hvilke handlinger en gjør. Slike slutninger om hvorfor mannen gjør som han gjør, kan skje spontant og automatisk uten at en er seg bevisst at en trekker slutninger. 18 På denne måten brukes oppgaver for å utdype aspekter ved mentaliseringsprosessen. Andre aspekter som ble vektlagt: mentalisering er situasjonsspesifikk og kontekstuell. Noen forklaringer er mer

sannsynlige enn andre, noen ganger treffer vi mer nærliggende mens andre ganger bommer vi, og misforstår. Mentalisering er grunnleggende i sosiale settinger for god kommunikasjon og unngåelse av konflikter. En mentaliserende holdning kjennetegnes av å være nysgjerrig, undrende, aktivt utforskende av egne og andres motiver og følelsestilstander. Skråsikkerhet er et tegn på sviktende mentalisering. Videre ble ulike spørsmål stilt til gruppen; I hvilke situasjoner er det viktig å mentalisere? Her ble noen forslag skrevet på flip-over, som f.eks når en skal trøste en venn. Beskrivelse av situasjoner der en ikke mentaliserer kan også tydeliggjøre dette, f.eks har dere et eksempel på en gang der dere misforsto? Anbefaling: I denne gruppen var det for lite tid til fokus på sammenhengen mellom bruk av rusmidler og mentalisering. Tidsmessig synes det å være nødvendig med to gruppesesjoner på hva mentalisering innebærer. Det ble derfor holdt en gruppe til der fokuset i hovedsak var på svikt i mentalisering. Bruk av oppgaver engasjerte pasientene i utforsking av mentaliseringsbegrepet Bruk av tavle eller flip-over kan med fordel benyttes som pedagogisk hjelpemiddel Gruppe 3 mentaliseringssvikt Måletning og fremgangsmåte: Utdype hvordan svak mentalisering kan arte seg, og hvilke konsekvenser dette kan få. Hvordan kan det oppleves når mentaliseringsevnen klapper sammen? Fremme en forståelse av at ruspåvirkning reduserer mentaliseringsevnen, og at sviktende mentalisering og tap av følelsesmessig kontroll kan lede til inntak av rusmidler. Tematisere at rusens kan være funksjonell, som blant annet forsøk på å gjenvinne affektiv kontroll og mentaliseringevne. Det ble videre satt fokus på hvordan fall i mentaliseringskapasitet kan oppleves. Her kan det være nyttig å få frem opplevelsesnære beskrivelser som f.eks det svartnet for meg, jeg måtte bare komme meg vekk, jeg bare måtte få tak i piller. Oppgaver ble benyttet for å få en samtale om sviktende mentalisering, med rus, relasjonskomplikasjoner og skiftende følelsesmessige tilstander, impulsivitet og utagering som konsekvens: Det er lørdags ettermiddag, og Jannes samboer Pål sier at han kommer til å dra til en kamerat for å se OL sammen med noen venner, slik han gjorde sist helg. Janne har ingen planer for helgen, og blir hjemme. I ni-tiden ringer hun Pål for å høre hvordan han har det, men Pål tar ikke telefonen. Hun forsøker gjentatte ganger, med samme resultat. Janne åpner da en flaske vin. En halvtime seinere har hun drukket opp flasken og går til en bar i nærheten. Senere på kvelden sender Pål henne en tekstmelding der han forteller at han er hjemme og lurer på hvor hun er. Janne lar være å svare på tekstmeldingen, og er full når hun kommer hjem. 19