Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon, psykiatrisk sykepleier og førstelektor olelillevik@gmail.com
.
Agenda Aggresjon og vold som fenomen Forebygging på individ og strukturnivå Faseorientert håndtering av konflikter Oppfølging og etterarbeid Ivaretagelse av bruker og ansatte
HMS? Eller kanskje et foredrag om makt, avmakt, anerkjennelse og krenkelse
Dilemma? HMS (sikkerhet for oss) Terapi (omsorg for klienten)
men hva er nå miljøterapi egentlig her hos oss, slik vi ser det? Selv erfarne miljøterapeuter kan ha problemer med å fortelle hva det er Miljøterapi er en planlagt og faglig begrunnet terapeutisk virksomhet som nyttiggjør seg av de til en hver tid tilgjengelige ressurser som omgivelsene gir. Gjennom samhandling tar en sikte på å legge til rette for fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst - og å styrke klientens egenomsorg. Dette oppnås ved å variere mellom støtte og utfordring i en terapeutisk allianse preget av anerkjennelse og respekt for klientens egenverd og integritet.) (Lillevik og Øien 2014)
Erfaringer med truende situasjoner, trusler og vold
Hva er vold kan det defineres?
Vold er enhver handling rettet mot en annen person som gjennom at denne handling, skader, smerter, skremmer, krenker, får denne personen til å gjøre noe mot sin vilje eller slutte å gjøre noe som den ønsker (Per Isdal) Graden av kontroll over andre er bestemmende for alvorlighetsgrad
Vold på arbeidsplassen kan defineres slik: Vold og trusler er hendelser hvor arbeidstakere blir utskjelt, utsatt for uønsket seksuell oppmerksomhet fra tredjepart eller angrepet i situasjoner som har forbindelse med deres arbeid, og som innebærer en åpenlys eller antydet trussel mot deres sikkerhet, helse, eller velvære (Arbeidstilsynet 2009).
Ulike former for vold
Hvordan kan vi forstå sinne, aggresjon og vold som fenomen?
Avmakt som grunnleggende forståelsesramme og avmakt springer ut av opplevd mangel på: Forutsigbarhet Oversikt Kontroll Innflytelse Påvirkningsmuligheter Løsningsmuligheter Utveier Beskyttelse og trygghet Kontakt (det å bli sett, hørt, forstått)
Avmakt Er «en tilstand [ ] som karakteriseres ved at behov, målsettinger eller forventninger ikke oppfylles, ved at en hindres i å gjøre noe en vil, eller at en opplever sitt liv eller sin integritet truet eller angrepet».
Avmaktsbevisst omsorg som grunnleggende begrep for å forstå - og for å handle Traumer og omsorgssvikt Psykisk sykdom Personlighetsforstyrrelser (og personlighetstrekk) Psykose Depresjon Fysiske årsaker; sykdom, mangel på søvn, blodsukker, smerter osv Akutte kriser og normale utviklingskriser Konsentrasjonsvansker og hyperkinetiske forstyrrelser Kognitiv svikt (skader, medfødt, forsvarshjernen) Aktuell her-og-nå situasjon som personen ikke finner utvei/løsning på Annet
Ulike utslag av aggresjon Direkte angrep Hemmet aggresjon Forskyvning av aggresjon Forandring av form Aggresjon vendt mot en selv
Forskjellige utslag av avmakt
Kompetansemodell for håndtering av vold Medfødte egenskaper Erfaringer Utdanning
Film, Helseetaten Oslo kommune
Jobb videre med dempere og triggere i gruppen hva så vi i filmen
Dempere og triggere Diskusjon; eksempler fra egen praksis
Konfliktkurven, vær i forkant
Konfliktkurven Rus Psykose Sykdom Avmakt Trygghet Kontroll Oversikt Anerkjennelse Grunnleggende faktorer Situasjonsrelaterte faktorer
Negativt samhandlingsmønster regelbrudd Ingen reaksjon/ ingen endring av atferd Irritasjon/aggresjon Ingen endring av atferd Fysisk utagering /angrep Fysisk forsvar/fysisk angrep irettesettelse 2. irettesettelse 3. irettesettelse / trussel om reaksjon Tvang eller fysisk forsvar Situasjon ute av kontroll
For helvete, jeg vil ikke sitte ved siden av den idioten der..! Du! Et sånt språk bruker vi ikke her! Og se hvor jeg bryr meg. Jeg snakker hvordan faen jeg vil. Nei, det gjør du faktisk ikke. Dette må du ta ansvar for! Du er er jo helt idiot, din jævla faen..! Nå er det nok!
Hva kunne vært gjort her For helvete, jeg vil ikke sitte ved siden av den idioten der..!
Grunnpilarer i forebygging av vold og aggresjon Leders ansvar Etabler felles forståelse og holdning kommuniser nulltoleranse Lag tiltaksplan mot vold Skap anerkjennende holdninger Kommunikasjon i arbeidsmiljøet (personlig utvikling) Vær oppmerksom på særlige risikoforhold
Miljøsensitivitet Handlingsvalg i tidlig frustrasjonsfase Aggresjonsdempende samhandling Utnytt handlingsrommet Vurder sikkerhet Stressmestring Dialog som minste inngripende tiltak Senk farten Bidra til å belyse muligheter Nonverbal kommunikasjon Trygg avstand eller fysisk inngripen Situasjonsvalidering Utnytt læringsrommet Snakk om krigen i fredstid
Noen handlingsvalg i frustrasjonsfase Søk kontakt med den barnet/ungdommen. det bidrar til oversikt over situasjonen både for deg og ham, samtidlig bidrar det til en opplevelse av å bli tatt på alvor Dersom det fremkommer noe som må snakkes om; vurder om det kan tas med en gang, eller om det må vente. Gjør eventuelt avtale om tid for ny samtale. Det skaper forutsigbarhet og trygghet Bruk gjerne omsorgsfull berøring om den andre tillater det gjerne en forsiktig hånd på skulder eller arm. det kan bidra til å skape trygghet og en opplevelse av anerkjennelse.
Fortsettelse; Handlingsvalg i frustrasjonsfase Avled eventuelt ungdommens oppmerksomhet over på noe annet. Avledning kan hjelpe den andre til positivt fokus, og den ubehagelige frustrasjon vil kunne gå over Bruk eventuelt humor i tidlig frustrasjonsfase dersom det passer seg. Det kan bidra til positivt fokus Du kan bevisst overse situasjonen. Noen ganger vil ungdommen ha behov for å være for seg selv, og innspill eller inngripen fra miljøterapeuten vil kunne være en trigger og noe ungdommen kan bruke overfor seg selv for å rettferdiggjøre utagering
Noen handlingsvalg i forsvarfasen Men først...
Vurder sikkerhet Tilkall støtte av kollega, trygg avstand og mulighet for felles retrett Stressmestring Selvregulering. Vær bevisst egen redsel og sinne. Pust og avspenn, og vær rolig Dette kan gjøre meg opprørt, men jeg vet jo litt om hvordan jeg kan håndtere det Musklene mine blir strammere, det er et signal om at jeg må trekke pusten Jeg kjenner at skuldrene mine er hevet, nå skal jeg senke skuldrene
Bidra til oversikt, forutsigbarhet og trygghet Skap trygg avstand og gjensidig retrettmulighet (trygt for deg og trygt for den andre) Vær rolig og snakk rolig (og forståelig) Vær bevisst på å senke farten (skap pauser og overganger ) Vær raus, ta imot og tål noe av den andres sinne ( er dette sunn selvhevdelse?) Forsøk å skap en vinn vinn situasjon Spør evt om personen kan sette ord på årsaken til sinne Sett grenser. Vær tydelig på hva du kan møte den andre på, og hva du eventuelt ikke kan bidra med / imøtekomme Synliggjør eventuelle følger av de valgene ungdommen står ovenfor
Synliggjør muligheter og valg Oppfordre den andre til å bidra til problemløsning Let etter kompromisser og foreslå løsninger Synliggjør valg og muligheter brukeren har
Gi innflytelse og påvirkningsmulighet Se og hør den andre, og ta den andre på alvor. Snakk med og ikke til eller over hode på den andre Anerkjenn ungdommens sinne (for eks: jeg skjønner at du er sint, og du har sikkert gode grunner for å kjenne det slik. Oppfordre til selvkontroll Vurder om noen andre kan eller bør overta samhandlingen dersom situasjonen låser seg helt Ikke lås deg fast i en makt kamp. Hvis ungdommen sier jeg vil ikke snakke med deg, jeg vil snakke med noen andre, vurder om det lar seg gjøre. Det er sjeldent noe å tape på å gi slipp, og la andre ta over når ting går i vranglås
Handlingsvalg ved fysisk utagering (også selvskading og selvmordsadferd) Straffeloven 17 (nødrett) og 18 (nødverge), andre lover Holde trygg kontrollert avstand, eller gripe fysisk inn?
Etter situasjonen, situasjonsvalidering Hvorfor: Overordnet hensikt er at ungdommen skal gjenkjenne sitt eget sinne, og velge andre strategier i fremtiden Når: Snakk om krigen i fredstid Selve samtalen: Fortell om hensikten med samtalen Anerkjenn personen og underkjenn handlingen Gå gjennom hendelsesforløpet Let etter og utforsk nye strategier for å mestre sinne Gi positive tilbakemeldinger underveis Avslutt samtalen, og avtal eventuelt nytt møte/samtale
Faseorientert håndtering av aggressiv adferd frustrasjonsfasen (miljøsensitivitet): tidlig identifikasjon, søk kontakt tilpasset samhandling forsvarsfasen (konfliktdempende samhandling): vurder sikkerhet og skap trygg avstand stressmestring og selvregulering senk tempo skap tid skap muligheter gjennom samarbeid og samhandling aggresjonsfasen trygg avstand eller fysisk håndtering selvkontrollfasen (situasjonsvalidering): felles læring etter en spisset konflikt (snakk om krigen i fredstid)
Kommunikasjon og angst Angst Her og nå betroleser Her og nå feedback Tillit og trygghet som resultat Historiske betroleser Baksnakk Diskusjon Tema i kommunikasjon
Oppfølging og etterarbeid etter vold
Mindre alvorlige hendelser: Dette er hendelser som ikke har ført til fysiske skader eller rokker ved grunnleggende trygghet. Ordinær enkel konflikthåndtering der og da er tilstrekkelig. Oppfølgingen har en pedagogisk og forebyggende hensikt Alvorlige hendelser: Hendelsen har ført til, eller kunne ha ført til mindre skader. Det kan forventes noen psykiske etterreaksjoner. Situasjonen kan kreve oppfølging av involverte, både umiddelbart etter hendelsen og en tid framover Svært alvorlige hendelser: Hendelsen har ført til, eller kunne ha ført til alvorlig skade eller død. Det forventes psykiske etterreaksjoner. Situasjonen krever oppfølging, både umiddelbart etter hendelsen og en tid framover
Like i etterkant av en alvorlig hendelse kan det komme ulike reaksjoner Sinne Sterk redsel, angst (hjertebank og andpustenhet) Gråt Muskelspenninger/ skjelvinger (også svært kraftige) Psykisk lammelse (forvirring eller opplevelse av å være følelsesmessig lammet eller som å være «på siden av seg selv») Maktesløshet Forvirring
Litt over tid kan en få reaksjoner som: Unngåelsesatferd (lar være å utsette seg for det en tror er farlig, for eksempel skolen, jobb, spesielle personer eller situasjoner) Sosial isolasjon (har lyst til/foretrekker å være alene) Vedvarende angst og generell engstelse/uro (på vakt for farer, plutselig opplevelse av frykt uten påviselig grunn - indre og motoriske reaksjoner) Konsentrasjonsvansker og hukommelsesvansker (problemer med å være konsentrert eller oppmerksom, glemmer hva man har sagt eller gjort) Følelsesmessige svingninger, eller avflating (gråt, sinne, generell følelse av å være sur eller fravær av følelser som glede, kjærlighet, tristhet eller sinne) Søvnvansker (plages med å sovne, våkner ofte om natten eller har mareritt) Selvbebreidelse og skam (grubling over skyld og ansvar for det som har hendt) Påtrengende minner eller flashbacks (får plutselige, sterke minner/bilder av det som hendte) Tvil på egen mestringsevne og redusert selvbilde (jeg kan ingenting jeg er ingenting verdt jeg er et dårlig menneske) Kroppslige reaksjoner som for eksempell hodepine og magesmerter
Mulige reaksjon etter alvorlig/svært alvorlig vold (PTSD) Gjenopplevelse (flashbacks eller mareritt) Økt aktivering/spenningsnivå Utvikling av unngåelses atferd kan fører til betydelig svekkelse i sosiale, skole/yrkesmessige eller andre viktige funksjonsområder
Oppfølging av utsatt og andre ansatte Samme dag psykologisk førstehjelp samling av kollegiet Første uke Støttesamtaler med ansatte psykologisk debrifing De kommende uke og måneder langsiktige individuelle tiltak kollegastøtte
Administrative oppgaver etter voldsepisoder Rutiner for registrering og melding Rutiner for oppfølging av den ansatte Dokumentasjon etter bruk av tvang Vurder politianmeldelse Melding av skade (NAV/Forsikringsselskap) Håndtering av media