Rela sjo nelle di lem ma er i akutt am bu lant ar beid

Fra prak sis Rela sjo nelle di lem ma er i akutt am bu lant ar beid Am bu lant be hand ling lyk kes for di vi kla rer å ska pe et sam ar beid med ster ke til lits bånd. Men da gens orga ni se ring kre ver at vi av slut ter ar bei det så snart situa sjo nen er roet ned, og over fø rer pa si en ten til en po li kli nikk. Slik på fø rer vi brudd i kon tak ten med pa si en ter som er dår lig eg net til å tak le det. Tor mod Stan ge land, Ung doms psy kia trisk kli nikk, Akers hus Uni ver si tets sy ke hus Am bu lant ar beid in nen for akutt psy kisk helse vern for ung dom er en re la tivt ny arbeids form. Gjen nom fire år har jeg vært med på å ut for me og dri ve et am bu lant team. Erfa ringene så langt ty der på at arbeids for men pas ser bed re enn tra di sjo nell po li kli nisk til nær ming for en kelte pa si entgrup per. Samtidig opp le ver jeg at ar beidsfor men fø rer med seg nye di lem ma er, og også en del frust ra sjon. For når am bu lant behand ling lyk kes, er det ofte for di vi kla rer å for me et sam ar beids for hold med ster ke tillits bånd. Like fullt kre ver da gens orga ni sering av am bu lant te ra pi at re la sjo nen av sluttes så snart det lar seg gjø re, for å over fø re det vi de re ar bei det til en po li kli nikk. Slik risi ke rer vi å på fø re brudd i kon tak ten med pa si en ter som er dår lig eg net til å tak le det, noe som stil ler oss i et re la sjo nelt di lem ma. Am bu lant be hand ling til bys pri mært pa si en ter som ikke er til gjen ge li ge for tra disjo nell po li kli nisk be hand ling. En eva luering av ar beids for men i nor ske am bu lan te team på ini tia tiv fra So si al- og hel se di rekto ra tet kon klu de rer: «En best mu lig ut nytting av psy kisk helse vern for barn og un ges sam le de res sur ser inne bæ rer at en ikke benyt ter am bu lant be hand ling der som like god el ler bed re ut red ning og be hand ling kan iva re tas ved at klien ten mø ter til en poli kli nikk» (Fur re, Ja cob sen & Hal vor sen, 2006, s. 33). Så snart situa sjo nen er roet ned og pa si en ten er i stand til å møte ved en po li kli nikk, bør am bu lant be hand ling etter den ne tan ke gan gen til ba ke fø re pa si en ten til po li kli nik ken helt i tråd med LEONprin sip pet om be hand ling på la ves te ef fekti ve om sorgs ni vå. I prak sis er imid ler tid ikke den ne an be falin gen all tid den bes te. Man ge av ung domme ne som mø ter am bu lan te team, har proble mer med å føl ge et tra di sjo nelt po li klinisk løp for di de har sto re rela sjo nelle vans ker. Dis se ung dom me ne sli ter gjer ne med å ved li ke hol de moti va sjon for be handling. I akutt fel tet mø ter vi også ung dom mer som på grunn av usta bil emo sjo nell fun gering og suicidalatferd tren ger tet te re opp følging enn po li kli nik ken kan til by. Det te er pa si en ter som er used van lig sår ba re for avvis ning og til lits brudd. Når ar beids for men bare bru ker til li ten til å mo ti ve re for behand ling hos en an nen te ra peut et an net sted, ska pes nye vans ker. Mo ti va sjo nen kan ikke flyt tes som en byg ge kloss fra ett tårn til et an net. Det vil le etter min me ning gitt disse ung dom me ne bed re be hand ling å be trakte dem som re la sjons skad de sub jek ter med sterk egen vil je. De føl ger ikke uten vi de re pa si ent fly ten i en fler led det be hand lings kjede. Man ge mot set ter seg over fø ring til ny be hand ler, og noen ser en av slut ning fra akuttjenestens side som yt ter li ge re be vis på at de selv ikke kla rer å ta imot hjelp. Ar beids opp ga ver og ar beids form Mitt am bu lan te akutteam er knyt tet til en stor døgn in sti tu sjon for ung dom. Ho vedopp ga ven er å fore byg ge inn leg gel ser der det kan ska pes bed re al ter na tiv. Kli nisk arbeid fore går i hoved sak på hjem me be søk. Det er struk tu rert rundt av kla ring av akutte kri ser, ofte knyt tet til sui ci da le ung dommer. Team et bi står i fa mi lie pro ble ma tikk, i for hold til sko le si tua sjon og med å opp rette nød ven dig kon takt med øv rige hjel petje nes ter. En kelte sa ker av slut tes etter få da ger, and re va rer fle re må ne der. Der det er be hov for tett opp føl ging, som ved ved varen de suicidalatferd, kan team et ha dag lig kon takt med ung dom men og fami lien. Akutteam et er lett til gjen ge lig på te le fon og kan på kort var sel kom me på be søk. Det te gir mu lig het for kri se hånd te ring på et helt an net plan enn ved tra di sjo nell po likli nisk be hand ling. Men am bu lant opp følging er ikke ment å for tren ge po li kli nik kens stil ling, og i de fles te sa ker dri ves det der for i li ten grad psy ko te ra pi i akutteam et. I enkelt til fel ler der det ikke er mu lig å etab le re en po li kli nisk be hand lings set ting, har akutteam et like vel tenkt at det er rik tig å gå inn med et mer om fat ten de be hand lings tilbud. Har ung dom men derimot etab lert et sterkt til lits for hold til en fast te ra peut på po li kli nik ken, kan den ne te ra peu ten in neha man ge av dis se funk sjo ne ne og vil da også være i en god po si sjon til å hånd te re kri se si tua sjo ner. Det te er van ske li ge re når ung dom men ikke har etab lert et slikt forhold til te ra peu ten, el ler der hun blir møtt på ulikt vis av akutteam og på po li kli nik tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 965 969 965

Stangeland: Relasjonelle dilemmaer Vitenskap og psykologi VITNE TIL KRISEN: Under krisen ser kanskje ungdommen at deres levesett ikke fungerer. Men når krisen er over skyves problemene under teppet igjen. En akutterapeut som var vitne til krisen kan motvirke dette og slik bidra til endring. Foto: Flickr.com. ken. I vers te fall kan for skjel len da ska pe en opp le vel se av kon kur ran se og split ting mellom te ra peu te ne, der pa si en ten selv blir ska de li den de. Akutt fel tet har en sam men satt pa si entgrup pe. Jeg skal kon sen tre re meg om en grup pe ung dom mer kjen ne teg net av suicidal ut age ring, tilknytningsvansker og veks len de moti va sjon for te ra pi. Be gre pet «re la sjons skadd» gir for meg bed re me ning enn «emo sjo nelt usta bil», da be gre pet fremhe ver ung dom mens re la sjo ner og inn lær te for vent nings mønst re for å for stå de res impul si vi tet og ut age rin ger av af fekt. Og i akutt psy kisk helse vern vir ker be gre pet vesent lig for å for stå ut age ring som mer enn at ferd som må kon trol le res. For ut age ring er også me nings bæ ren de ut trykk for emosjo nel le vans ker (Bin der, 2008). Som del av akutt lin jen er det team ets opp ga ve å vur de re og be hand le ung dommer i akutt kri se. Det hand ler om å skaf fe opp lys nin ger om sui ci da li tet, kon trol le re dra ma tisk ut age ring og dem me opp for ska de virk nin ge ne av al vor lig psy kisk li delse. Det er ofte nyt tig å skil le mel lom det å hånd te re ung dom mer og det å be hand le pro ble met. Hånd te ring hand ler om å på vir ke at ferd, gjer ne i ret ning av be hand le rens øns ke om hvor dan pa si en ten skal opp tre: «Når du kjen ner sui ci da le im pul ser, er det best om du gjør slik og slik.» I akut te si tua sjo ner griper om ver de nen inn i pa si en tens liv med kon troll til tak, og ofte blir løs nin ger på tvunget pa si en ten. Ung dom mer i akutt psy kisk helse vern mø ter gjer ne stren ge hus reg ler og trus ler om inn leg gel se som svar på kri sesi tua sjo ner. Med det te føl ger po ten si al for kon flikt og kon troll tap, beg ge sær de les vanske li ge te ma er for den ne pa si ent grup pen. Be hand ling av li del sen tar ut gangs punkt i pa si en tens per spek tiv for å dan ne en fel les for stå el se av hva som ska per pro ble me ne og hvor dan de kan end res. Fo kus blir på hvor for pa si en ten blir så des pe rat, hel ler enn på hva pa si en ten gjør og hvor dan vi kan dem pe des pe ra te hand lin ger. De to inn falls vink le ne står ikke i motset ning, sna re re sup ple rer de hver andre. Akutt ar beid må nød ven dig vis in ne bæ re 966 tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46

Vitenskap og psykologi Stangeland: Relasjonelle dilemmaer En suicidalsitua sjon er en låst situasjon, der ung dom men ikke ser bed re løs nin ger enn å fan ta se re om å ta sitt eget liv. For uten for stå en de ser det sjel den like låst ut hånd te ring, da pa sien te ne selv ikke vur deres i stand til å ivare ta seg selv i situa sjo nen. Samtidig er det sjel den at hånd te ring av en akutt situa sjon lø ser pa si en tens pro ble mer, det skjer hel ler gjen nom be hand ling. En ve sent lig del av det te ra peu tis ke arbei det med usta bi le ung dom mer hand ler om å over kom me mot stand og set te forsvar til side. Der for får en mye gra tis ved å kom me inn midt un der en kri se: Ung dommens for svar kan ikke len ger hol de pro bleme ne i sjakk, og angs ten er blott stilt. Kanskje ung dom men ser i øy ne ne at hen nes le ve sett ikke fun ge rer, og at hun må set te mot stan den mot end ring til side. En ten ung dom men inn røm mer det el ler ei, blir akutterapeuten ofte en vik tig per son. Te rapeu ten kan i bes te fall brin ge uven tet håp om at li vet kan være an ner le des. Men når den umid del ba re kri sen er over, får man ge ung dom mer be hov for å dek ke til og leg ge bak seg det som har hendt. En akutterapeut som var vit ne til kri sen og ikke går med på å sky ve vans ke ne til ba ke un der tep pet, har da et sterkt ut gangs punkt for å hol de oppe øns ket om end ring. Der pa si en ten selv ikke er i stand til det, kan en akutterapeut ta rollen som den ak tivt hand len de. Akutterapeuten kan hol de tem po et oppe ved å kom me hver enes te dag om det er nyt tig, og være med på å hånd te re prak tis ke proble mer uten for terapisettingen, i for hold til sko le, ven ner og fa mi lie. En suicidalsituasjon er en låst situasjon der ung dom men ikke ser bed re løs nin ger enn å fan ta se re om å ta sitt eget liv. For uten for stå en de ser det sjel den like låst ut. Ofte er det til hjelp hvis fami lien til ung dom men inn ser al vo ret og sier seg vil lig til å end re noe for å hjel pe, og in ten siv fa mi lie te ra pi med skrem te foreldre kan iblant be gyn ne å løs ne på umu lige si tua sjo ner for ung dom me ne. Men hånd te rin gen er res surs kre ven de. Det kre ver mye tid til rå dig het, og mu lighet for flek si bel ar beids dag for te ra peu ten. Sli ke kri ser er gjer ne van ske li ge å hånd te re i en po li kli nisk set ting. Når det er van ske lig for hjel per ne å kon trol le re en kao tisk situasjon, blir det vik tig ste å sik re at pa si en ten over le ver. Der med er det fare for at sui cida li tet ute luk ken de blir sett som en ri si ko si tua sjon som må kon trol le res, frem for et emo sjo nelt ut sagn om for tvi lel se. Sui ci da le ung dom mer er ofte i tvil om det vil hjel pe å for tel le uten for stå en de om tan ke ne sine. Man ge er red de for re ak sjo ne ne fra and re hvis en be hand ler får høre hvor dan de egent lig har det. Der som en be hand ler reage rer på å høre om selv mords tan ker med å ta fra ung dom men kon troll, kan det te kom me til å be kref te ung dom mens skep sis til å åpne seg. Hun kan kon klu de re med at det er far lig å vise tan ke ne sine, og at selv te ra peu ten ble skremt av å se den ne skjul te si den. Et be hand ler team som har ram mer til å føle seg ri me lig tryg ge på ung dom mens fy sis ke sik ker het, kan let te re fo ku se re på te ra peu tis ke ele men ter i en suicidalsituasjon. Akutteam et har da bed re for ut set ning for å dri ve be hand ling av pro ble met, for di de er rus tet til å hånd te re situa sjo nen. Emi lie Den føl gen de kli nis ke vig net ten vi ser en ty pisk pro ble ma tikk for sa ker i et akutt ambulantteam. Like vel ble be hand lin gen av seks ten åri ge Emi lie på man ge må ter et avvik fra akutteamets van li ge ar beids må te. Hen nes livs situa sjon var så sterkt pre get av suicidalatferd og kri ser at det ikke var mulig å gi tett nok kon takt in nen for po li kli niske ram mer. Der for gikk team et inn for at jeg skul le ha terapiansvar over leng re tid, uten at må let var å sna rest mu lig til ba ke føre til en po li kli nikk. Den ne spe sielle situasjo nen ga ver di ful le er fa rin ger om hvor dan be hand lin gen av akutt pasien ter kan arte seg, gitt en an nen or ga ni se rings form. Emilies tan ker var do mi nert av øns ket om å ha kon troll over egne be hov. «Jeg er altfor snill mot meg selv,» selvinstruerte hun, og straf fet seg selv for det. Hun sul tet seg, kut tet seg, gikk lan ge tu rer med is vå te sko, pin te seg selv på alle må ter hun kun ne kom me på. Jeg fikk inn trykk av at kon trollbe ho vet bun net i et ra se ri mot seg selv, en opp le vel se av at hun var mind re ver dig og av skye lig for and re. Den en de li ge for men for selv kon troll vil le være å ta sitt eget liv, noe hun had de in ten se fan ta si er om. Det ble noe nær mest mo ralsk over å ta av stand fra og straf fe sin egen av skye lig het, hel ler enn å slip pe den løs og bli enda ver re. Ut fra den ne ten ke må ten er det kan skje ri me lig at Emi lie ikke fri vil lig kun ne oppsø ke hjelp. Det vil le være il lo jalt mot hennes eget for nek tel ses pro sjekt å for tel le om det te i håp om å end re noe. Det vil le være et svik mot kon trol len og selvfornektelsen hun el lers dyr ket, hvis hun øns ket å se seg selv på en an nen måte, el ler i det hele tatt å få det bed re. I den grad hun gikk med på å sam ta le, opp lev de jeg at det var for å få hjelp til å styr ke selv di sip li nen, for stå sine feil for bed re å kun ne straf fe seg for dem. En an nen grunn til å snak ke med meg var at det kun ne be ro li ge for eld rene og dem pe trus se len om akutt inn leg gel se på grunn av hen nes kraf ti ge ut age rin ger. Hun ved gikk ald ri å kjen ne noe håp om end ring, det vil le kan skje være å ri si ke re for mye. Hun så seg selv som ska det hin si des hva som kun ne re pa re res, der for vil le det bare lede til skuf fel ser å prø ve å for and re noe. Si den hun føl te at hun ikke for tjen te noe, var det all tid and re som kun ne ha mer nyt te av inn sat sen som ble spilt på hen ne. Ti den jeg bruk te på hen ne, kun ne jeg bru ke bed re på and re som fak tisk kun ne hjel pes. Den ne per son li ge ideo lo gi en tok det lang tid for meg å for stå, for den lå bak en fa sa de som slett ikke fram stod som spak el ler yd myk. Hun var i sitt ytre gnist ren de sterk og ver bal, full av ra se ri og kren kel se. Selv om hun i tan ke ne kun ne opp le ve seg uver dig, fant hun seg ikke i å bli dår lig behand let av om ver de nen. Hun var kri tisk og kon fron te ren de til meg som te ra peut, særlig var hun skep tisk til min moti va sjon for å skul le hjel pe and re. Hun var høyt in tel ligent, had de en nor mal so si al om gangs krets og nære venn inner. Sko le fag lig fun ger te hun godt tross øken de sko le fra vær. Hun kom fra en på man ge må ter velfunge ren de fa mi lie, med høyt ut dan ne de for eldre og et ryd dig hjem. Rett nok hadde mor en his to rie med lang va ri ge de presjo ner, og far reis te mye med job ben. Mor og dat ter had de også et kom pli sert samspill av nær het og av vis ning. Da Emi lie ble akutt inn lagt, kom mors utrygg het til overfla ten. Hun tok pe rio de vis på seg all skyld tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 967

Stangeland: Relasjonelle dilemmaer Vitenskap og psykologi Der som en be hand ler re age rer på å høre om selv mords tan ker med å ta fra ung dom men kon troll, kan det te kom me til å be kref te ung dom mens skep sis til å åpne seg for dat te rens pro ble mer, og også mo ren vis te suicidalatferd som før te til akutt innleg gel se. Det te før te i sin tur til at Emilie føl te skyld for mo rens pro ble mer. Hun fryk tet at for eld rene helst vil le ha byt tet hen ne ut med et an net barn, for di hun var øde lagt. «Tan ken gjør ikke vondt, for jeg for står dem,» kom men ter te hun. Jeg møt te Emi lie to gan ger i uken i over et år. Hun had de fle re akutt inn leg gel ser i den ne peri oden på grunn av sui ci da li tet. Hen nes sui ci da le ut age rin ger sat te i gang kraf ti ge re ak sjo ner hos voks ne og hjel pe re rundt hen ne, men hun mot sat te seg sterkt at noen skul le gri pe inn i hen nes liv. Det var hen nes sak om hun lev de el ler døde, men te hun. Si den hun ble inn lagt på insti tu sjo nen jeg selv til hør te, før te ikke innleg gel se ne til brudd i be hand lin gen. Mens po li kli nisk be hand ling nor malt blir avbrutt un der inn leg gel se ved in sti tu sjo nen (i ste det skjer det en akutt ut red ning og be hand ling hos en te ra peut ved in sti tu sjonen), kun ne jeg der for fort set te be sø ke ne inne på av de lin gen. Inn leg gel se ne ble særde les virk som me pe rio der av terapiløpet, der de eks tre me livs be tin gel se ne hen nes gjor de at mye kom opp også i te ra pi en. I fle re pe rio der mel lom inn leg gel se ne vil le hun ikke jeg skul le kom me hjem til hen ne. Jeg opp lev de ofte det te som pe rioder der vi var inne på van ske li ge om rå der i te ra pi en. Jeg opp rett holdt til bu det om å kom me til våre fas te ti der, ring te og skrev sms og brev. Dess uten var jeg in vol vert i li vet hen nes på and re om rå der, ved å ha sam ar beid med sko le og del ta i fa mi liesam ta ler. Det te gjor de at vi had de kon takt selv om hun ikke øns ket te ra peu tis ke samta ler. I pe rio der med brudd i be hand lin gen gjor de ar beids for men med hjem me be søk at ini tia ti vet lå hos meg, ikke hos hen ne. Der hun tid li ge re had de måt tet ta det avgjø ren de skrit tet med å kom me til ba ke til en time på po li kli nikk, var ters ke len la vere med am bu lant opp føl ging. Hun treng te bare å til la te at jeg kom. På grunn av akutteamets ar beids form var av slut ning et sta dig tema. Jeg kun ne ikke love å være med hen ne så len ge hun treng te det. Samtidig var det van ske lig for Mer el ler mind re? Et am bu lant team ri si ke rer å gjø re mer skade enn gavn der som det går inn i ster ke rela sjo ner uten å være klar over fa re ne brudd kan ut gjø re for sår ba re pa si en ter. En mu lig kon klu sjon av det te er at akut te team ikke bør gå inn i te ra peu tis ke re la sjo ner i det hele tatt. Man kan se for seg en organiseringsmodell hvor team et hånd te rer akut te si tua sjo ner, men ikke går inn i be hand ling av vans ke ne som ut lø ser situa sjo nen. I stedet hen vi ser man til fast te ra peu ten på po likli nik ken, som kan ta re la sjons pro ble matik ken på al vor i et lang va rig løp og som en del av te ra pi en. Sett slik kan det være direk te uetisk å gå inn i kort va ri ge re la sjo ner, og man kan bli en ri val til fast te ra peu ten og til og med de va lu ere den ne. En slik or ga nisa sjons mo dell vil ikke pres se hjelp på ungdom mer som ikke øns ker det. Team et kan kom me inn på opp drag fra fast te ra peu ten for å ta seg av kon kre te opp ga ver, som suihen ne å kre ve at jeg skul le føl ge hen ne, da en del av hen ne nek tet å ta imot and res inter esse og hjel pe til bud. Jeg fikk ak sept fra min le del se på å fort set te ar bei det med hen ne inn til vi de re, men bare så len ge hennes livs situa sjon fort sat te å være så dra matisk at den rett fer dig gjor de akutteamets ar beids inn sats. Etter et år var te ma et avslut ning oppe, og hun kom men ter te:«det er som jeg har put tet pen ger i et pen geskap, og nå blir ska pet kan skje bor te!» Ram me be tin gel ser og orga ni se ring Ram me ne for akutt am bu lant opp føl ging som pre get ar beids for men og te ra pi for løpet i ka sus eks em pe let Emi lie, kan kort opp sum me res slik: 1 Te ra peu ten kan ha kon takt med pa si enten fle re gan ger i uken, samt med foreldre og det øv rige hjel pe ap pa ra tet. Tera peu ten er lett til gjen ge lig på te le fon og kan kom me hjem til fami lien ved akut te kri ser, ofte sam me dag. Det te gjør det mu lig å føl ge opp ung dom mer i en usta bil livs situa sjon der be hand lingsbe hov er van ske lig å plan leg ge. 2 Flek si bi li te ten i å møte pa si en ten un der en kri se, både hjem me og un der inn leg gelse, gjør det mu lig å «smi mens jer net er varmt». Te ra peu ten får se ved selv syn man ge av si tua sjo ne ne pa si en ten hav ner i, og får ofte snak ket med hen ne før hun har gjen vun net kon trol len og igjen blir til syne la ten de uen ga sjert i sin egen fun ge ring. 3 I te ra pi ba sert på hjem me be søk lig ger ini tia ti vet til å opp rett hol de ram me ne og av ta le ne hos te ra peu ten, ikke hos pasi en ten. Det te gjør det enk lere å kom me igjen nom brudd og av vis nings pro blema tikk som el lers kan brem se el ler ødeleg ge te ra pi for lø pet. 4 Akutteam et hø rer til sam me in sti tu sjon som døgn av de lin gen. Den ne or ga ni se ringen gjør det en kelt å få i stand en akutt innleg gel se der som situa sjo nen ute blir for far lig. Viss he ten om det te gjør det mu lig for akutterapeuten å tåle mye ut age ring. 5 Akutt inn leg gel se ne blir ikke brudd i terapiløpet, men kan fort set te som eks tra kraft ful le og po ten si elt virk som me fa ser i te ra pi en. 6 Når det er en kelt å få kon troll over kriser og sik re at pa si en ten over le ver, kan en i stør re grad for hol de seg til suicidalatferd som emo sjo nelt ut trykk og te rapeu tisk ma te ria le. Gjen nom Emilies his to rie ser vi en rek ke ram me be tin gel ser for akutt ambulantterapi som etter min me ning gjør den ne or ga ni sasjons for men bed re eg net til å støt te usta bi le ung dom mer. Det gir rom for å både hånd tere og be hand le ung dom mer med re la sjonsska der. En tra di sjo nell po li kli nikk mang ler mu lig he ten til å hånd te re si tua sjo ne ne som opp står, og har der med be gren se de mulighe ter for å dri ve be hand ling av pa si en ter med mye ut age ring, og kri se si tua sjo ner står i fare for å ende med inn leg gel ser og brudd i te ra pi en. Det vir ker lite rea lis tisk å for ven te at ung dom mer med al vor li ge rela sjo nelle vans ker skal kun ne for hol de seg til te ra pi som ikke har eg ne de ram me be tin gel ser. Dagens orga ni se ring fø rer med seg et re la sjonelt di lem ma. For å løse det te kan en leg ge en ten mer el ler mind re re la sjo nelt ar beid og terapiansvar til ambulantteamet. 968 tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46

Vitenskap og psykologi Stangeland: Relasjonelle dilemmaer cidalvurdering el ler opp føl ging i kor te krise pe ri oder. De vil være hjel pe re for fast tera peu ten, slik at re gi en lig ger hos den ne. For hå pent lig vis vil fast te ra peu ten fram stå som en ty de lig per son og en vik tig re la sjon for pa si en ten også un der en kri se. Et slikt akutteam vil være inne bare ak ku rat så lenge det er nød ven dig, og vil ikke spe ku le re i te ra peu tis ke pro ses ser som mot stand og av vis ning. For man ge kan det te være en god mo dell, sær lig for pa si en ter som kjen ne tegnes av å ha en stø dig, ukom pli sert re la sjon til sin fast te ra peut. Men si den et am bu lant akutteam nettopp mø ter ung dom mer som har pro blemer med å dan ne stø di ge re la sjo ner, er dette sis te punk tet pro ble ma tisk. Det for utset tes at pa sien te ne ikke lar seg for vir re av å møte fle re per so ner med ulik væ re må te og te ra peu tisk til nær ming. Den ne mo del len to ner ned be tyd nin gen av re la sjo nen til akutterapeuten som noe an net enn fast tera peu ten. Man ge ung dom mer har at skil lig mer enn én akutt kri se i sin be hand lingskar rie re. Hvis akutt epi so der og po li kli nikk sta dig av lø ser hver andre, kan det bli et veksel spill mel lom sto re og små te ra peu tis ke pro sjek ter i en be hand lings kje de. En slik orga ni se ring nyt tig gjør seg hel ler ikke de for del ak ti ge ram me be tin gel se ne et am bulant akutteam kan til by for be hand ling av ung dom mens vans ker. Po li kli nisk be hand ling for pa si en ter med usta bi le per son lig hets trekk er på in gen måte den enes te til nær min gen som blir prøvd ut i norsk psy kisk helse vern. Fle re nye re behand lings for mer de ler ve sent li ge ele men ter med ar bei det am bu lan te akutteam ut fø rer, og frem står som gode eks emp ler på in tensivt ikke-po li kli nisk ar beid med usta bi le pasi en ter. Dia lek tisk at ferds te ra pi (Linehan, 1993) er til pas set ung dom av Alec Mil ler (Rathus & Mil ler, 2002). Mentaliseringsbasert te ra pi (Bate man & Fonagy, 2004) og er også i bruk i Nor ge (Nor mann-eide & Normann-Eide, 2008). Beg ge ser ut til å pas se inn i or ga ni se rin gen av akutteam og er under ut prø ving i sli ke set tin ger. Fel les for begge ret nin ge ne er at de tar bort det kuns ti ge skil let mel lom å hånd te re suicidalatferd og å be hand le sam men sat te psy kis ke vans ker. Ung dom me ne slip per veks lin gen mel lom po li kli nisk te ra pi og akutterapi. Det gjør det mu lig å se sui ci da li tet i lys av kom pli sert personlighetsproblematikk som må for stås gjen nom re la sjons byg ging over tid. Nær vær over tid «Be hand ling av psy kis ke li del ser har en helt ve sent lig plass i fore byg ging av selv mord og selv mords for søk», slås det fast i So si al- og hel se di rek to ra tets (2008, s.19) ret nings linjer for hånd te ring av sui ci da li tet. Ut fra det te kun ne en ten ke seg at den bes te hjelpen til al vor lig re la sjons skad de ung dommer som ikke kla rer å stil le ved en po li klinikk, er å over fø re dem til et lang va rig inten siv opp legg. Et team som har man dat til å hjel pe over tid, kan ivare ta de res sui ci dali tet og be hov for tett opp føl ging, uten å hav ne i avvisningens di lem ma. Uten at akutterapeuten sli ter ut ung dom me nes for tel ler lyst ved å høre, men ikke hjel pe med å be hand le pro ble met. Uten at akutterapeuten kom mer til å love ting som andre ikke øns ker å hol de, el ler som stri der mot and res tenk ning og kom pe tan se. Uten den un der for ståt te av vis nin gen som lig ger i at de ras kest mu lig skal av slut te, uten at akutterapeuten unn vi ker te ma er som hø rer til po li kli nik ken, uten en flyk tig at mo sfæ re av ikke å bin de seg. Uten sta dig veks ling mellom hjel pe re som skal hånd te re situa sjo nen og hjel pe re som skal be hand le pro ble met. Ut fra en re la sjo nell for stå el se er det det te som er La ves te Ef fek ti ve Om sorgs Ni vå. Tor mod Stan ge land Ung doms psy kia trisk Kli nikk Akers hus Uni ver si tets sy ke hus Sykehusveien 55, 1378 Lø ren skog Tlf 67 91 24 00 E-post tmst@ahus.no Re fe ran ser Bate man, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Bor der li ne Per son al ity Disorder Mentalization-based Treat ment. New York: Ox ford Uni ver si ty Press. Bin der, P. (2008). Det mel lom men nes ke li ge møtet i psy ko te ra pi. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 8, 930 931. Fur re, A., Ja cob sen, H. & Hal vor sen, I. (2006): Kart leg ging og vur de ring av am bu lan te tjenes ter i psy kisk helse vern for barn og unge. Oslo: Region sen ter for barn og un ges psy kis ke hel se, hel se re gi on øst og sør. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treat ment of Bor der li ne Per son al ity Disorder. New York: Guil ford Press. Nor mann-eide, E. & Nor mann-eide, T. (2008). Et på tren gende fra vær av fø lel ser mentalisering og kom bi na sjons be hand ling. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 11, 1412 1415. Rathus, J. H. & Mil ler, A. L. (2002) Dialectical Be hav ior Ther apy adapted for sui cidal Adolescents. Suicide and Life-Threatening Be havior, 32. 146 157. So si al- og hel se di rek to ra tet (2008) IS-1511: Nasjo na le ret nings lin jer for fore byg ging av selvmord i psy kisk helse vern. tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 969