INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN I SØGNE KOMMUNE

KRISTIANSAND REVISJONSDISTRIKT IKS Kristiansand Søgne Songdalen Vennesla INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN I SØGNE KOMMUNE Forvaltningsrevisjon september 2007 Postadr.: Serviceboks 417, 4604 Kristiansand Hovedkontor Kristiansand Telefon: 38 07 27 00 Søgne Tlf 38 05 55 43 Songdalen Tlf 38 18 33 33 Kontoradr.: Tollbodgt 6 Telefaks: 38 07 27 20 Org.nr.: NO 987 183 918 e-post: post.revisjonen@kristiansand.kommune.no Vennesla Tlf 38 13 72 18

Innhold 1 INNLEDNING...4 1.1 Bakgrunn... 4 1.2 Formål og problemstillinger... 4 1.3 Metode, gjennomføring og avgrensing... 4 1.4 Kriterier... 5 1.4.1 Innholdet i internkontrollen... 5 2 KRAV TIL INTERNKONTROLL FAKTA OG VURDERING...7 2.1 Virksomhetens oppgaver og mål... 7 2.1.1 Status - sentrale dokument... 7 2.1.2 Status - Hjemmetjeneste... 10 2.1.3 Status - sykehjem... 11 2.1.4 Vurdering... 12 2.2 Tilgang til regelverket... 13 2.2.1 Status - hjemmetjeneste... 13 2.2.2 Status - sykehjem... 13 2.2.3 Vurdering... 14 2.3 Ansattes kompetanse... 14 2.3.1 Status - hjemmetjeneste... 15 2.3.2 Status - sykehjem... 16 2.3.3 Vurdering... 16 2.4 Medvirkning... 17 2.4.1 Status - hjemmetjeneste... 17 2.4.2 Status - sykehjem... 18 2.4.3 Vurdering... 19 2.5 Bruk av pasienterfaringer... 19 2.5.1 Status - hjemmetjeneste... 19 2.5.2 Status - sykehjem... 20 2.5.3 Vurdering... 20 2.6 Trygge tjenester, pasientsrhet og risikoanalyse... 21 2.6.1 Status - hjemmetjeneste... 21 2.6.2 Status - sykehjem... 21 2.6.3 Vurdering... 22 2.7 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen... 23 2

2.7.1 Status - hjemmetjeneste... 23 2.7.2 Status - sykehjem... 24 2.7.3 Vurdering... 25 2.8 Om kontinuerlig forbedring... 25 2.8.1 Status - hjemmetjeneste... 25 2.8.2 Status - sykehjem... 26 2.8.3 Vurdering... 26 2.9 Dokumentstyring og dokumentasjon... 27 2.9.1 Status hjemmetjeneste... 27 2.9.2 Status - sykehjem... 29 2.9.3 Vurdering... 30 2.10 Journalsystem... 31 2.10.1 Status - hjemmetjeneste... 31 2.10.2 Status - sykehjem... 32 2.10.3 Vurdering... 33 3 OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER...34 3.1 Hovedfunn og revisjonens vurdering... 34 3.2 Anbefalinger... 38 4 VEDLEGG...39 5 KILDER...39 3

1 Innledning 1.1 Bakgrunn I forbindelse med behandlingen av Plan for gjennomføring av forvaltningsrevisjon i Søgne kommune for 2006 2007 vedtok kommunestyret (sak 26/06) og kontrollutvalget (sak 20/05) å gjennomføre et prosjekt knyttet til internkontroll i sosial- og omsorgstjenesten. Prosjektet er gjennomført etter en felles mal for alle eierkommunene i Kristiansand Revisjonsdistrikt IKS. Dette gjøres for å oppnå de stordriftsfordeler som fellesprosjekter innebærer. Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 01.01.03. Forskriften er et uttrykk for myndighetenes klare satsing på systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er å anse som et ledelsesverktøy og hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift. Det har vist seg nyttig i bransjer med virksomhet som innebærer risiko. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Internkontrollen består av de aktiviteter som skal sikre at virksomhetens oppgaver - planlegges - organiseres - utføres og - vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Et godt fungerende internkontrollsystem utgjør kjernen i et kvalitetssystem. Utover lovgivers krav og forventning kan internkontrollen omhandle hvordan virksomheten skal tilfredsstille andre selvpålagte krav til kvalitet. 1.2 Formål og problemstillinger Har Søgne kommune et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene i samsvar med kravene i lov og forskrift? Detaljerte problemstillinger, knyttet til i hvilken grad kommunen har et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene som angitt i internkontrollforskriften, og et forsvarlig system for journalføring angitt i pasientjournalforskriften, fremgår av revisjonens spørreskjema (vedlegg 2). 1.3 Metode, gjennomføring og avgrensing For å gjøre forvaltningsrevisjonsprosjektet økonomisk og praktisk gjennomførbart er undersøkelsen avgrenset til følgende områder: Sykehjem og boformer for heldøgns pleie- og omsorg hjemmesykepleie Avgrensingen ble foretatt i samråd med kontrollutvalget i Søgne kommune. 4

Dokumentgjennomgang og spørreskjemaundersøkelse, supplert med et intervju, telefonsamtale og oppfølgingsspørsmål pr e-post, har dannet grunnlag for faktabeskrivelsen. Vi har vurdert fakta opp mot de enkelte krav i internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften. Revisjonen har sendt brev til rådmannen og bedt om å få oversikt over delegasjoner rådmannen har gitt når det gjelder praktisk gjennomføring av internkontrollen innen helse- og omsorgsektoren. Vi bad også om å få se overordnede retningslinjer for internkontrollen og eventuell skriftlig overordnet dokumentasjon. I utvalgene er det i begrenset grad tatt hensyn til de ansattes stillingsprosent og arbeidstid. Dette er forhold som kan ha betydning for kjennskapen til internkontrollen i virksomheten. Kombinert med at utvalgene er forholdsvis små har vi derfor vært forsiktige med å trekke klare konklusjoner på grunnlag av besvarelsene. 1.4 Kriterier Revisjonskriteriene er en beskrivelse av krav eller forventninger til en aktivitet, prosedyre el, jf lovforarbeidet til kommunelovens 60 nr 7. Kriteriene fastsettes vanligvis med utgangspunkt i lovverk, politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultat. I dette prosjektet vurderes fakta opp mot kriterier hentet fra: Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunen (kommunehelsetjenesteloven) Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven) Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) ( 3.1 ledd) Forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) Forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften) Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Veileder fra Sosial- og helsedirektoratet, 2004) 1.4.1 Innholdet i internkontrollen Hjemmelen om internkontroll i helsetjenesten finnes i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 første ledd der det heter: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Bestemmelsen gjelder alle helsetjenester og omfatter alle aktiviteter og tiltak som reguleres i helselovgivningen. 5

Internkontrollen skal omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være internkontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmetjenesten, ved kommunale sykehjem, og kommunale boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser, jf veileder Hvordan holde orden i eget hus fra Sosial- og helsedirektoratet. I veilederen Hvordan holde orden i eget hus står det videre: Forskriften fastsetter en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Dette framgår av forskriften 4 bokstav a) til h), der det heter at den/de ansvarlige for virksomheten skal: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Spørsmålene i revisjonens kartleggingsskjema, som ledere og ansatte innen helseog omsorgstjenesten i Søgne kommune har besvart og som danner grunnlag for faktabeskrivelsen i kapittel 2, er knyttet til forskriften 4 bokstav a) til h) og utdypingen av disse i veilederen Hvordan holde orden i eget hus fra Sosial- og helsedirektoratet. 6

2 Krav til internkontroll fakta og vurdering Revisjonen har innhentet opplysninger om internkontrollsystemet innen helse- og omsorgstjenesten i Søgne kommune gjennom dokumentanalyse og spørreskjemaundersøkelse. Rådmannen har oversendt oversikt over delegasjoner, overordnede retningslinjer for internkontrollen og annen skriftlig dokumentasjon. Spørreskjemaet ble sendt fire ledere og et utvalg på 36 sykepleiere og hjelpepleiere, ved følgende institusjoner: Enhet for hjemmetjeneste o Langens bo- og aktivitetssenter o Søgne omsorgssenter Enhet for institusjonstjenester o Langenes bokollektiv o Søgne omsorgssenter langtidsavdeling Utvalget utgjorde omlag 25% alle sykepleiere og hjelpepleiere ved de fire enhetene. Revisjonen har mottatt svar fra 11 personer i hjemmetjeneste og 17 i institusjon. En av personene er lagt inn dobbelt, da denne hadde delt stilling mellom institusjon og hjemmetjeneste. Totalt har dermed 27 av 36 medarbeidere og ledere besvart skjema, noe som gir en svarprosent på 70 %. Hjemmetjenester Under enhet for hjemmetjenester er det to avdelinger, - avdeling Langenes bo- og aktivitetssenter og avdeling Søgne omsorgssenter. Avdelingene har hver sin avdelingsleder som har besvart skjema. I presentasjonen av resultatene omtaler vi hjemmetjenesten samlet. Kun der vi måtte se klare forskjeller mellom de to avdelingene har vi kommentere det. Institusjoner Under institusjonstjenesten i Søgne kommune ligger Søgne omsorgssenter, Langenes bokollektiv, felles kjøkken/vaskeri og dagsenter for demente. Avdelingsledere for Søgne omsorgssenter og Langenes bokollektiv har besvart skjema. Tilsvarende som for hjemmetjenester omtaler vi institusjonstjenestene samlet og kommenterer der vi ser klare forskjeller. 2.1 Virksomhetens oppgaver og mål Forskriften 4 a) Den/de ansvarlige for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. 2.1.1 Status - sentrale dokument Rådmannen, som har ansvaret for virksomheten, har også ansvaret for internkontrollen. Myndighet vil i praksis være delegert når det gjelder gjennomføringen av 7

internkontrollen. Beskrivelse av delegert myndighet er i denne sammenheng en del av den dokumentasjonen som kreves, jf veileder fra Sosial- og helsedirektoratet. Revisjonen har fått tilgang til ulike dokument som beskriver hovedoppgaver og mål for pleie- og omsorgsenheten i Søgne kommune. Av de dokumentene vi har fått tilsendt kan vi nevne: Delegasjoner Revisjonen har fått tilsendt kopi av delegasjon fra rådmannen til leder for enhet for hjemmetjenester og fra rådmannen til ledere for enhet for institusjonstjenester. Delegasjonene har hjemmel i delegasjonsvedtak fra kommunestyret til rådmannen. Målbeskrivelse og organisasjonskart Vi har fått kopi av mål og delmål for pleie- og omsorgstjenesten. Vi har også mottatt organisasjonskart for henholdsvis enhet for hjemmetjenester og institusjonstjenesten i Søgne kommune. Av organisasjonskartet fremgår det at det er i underkant av 60 ansatte i hver av de to avdelingene i enhet for hjemmetjenester som vi har henvendt oss til. I avdelingene som ligger under institusjonstjenester er det 60 ansatte ved avdeling Søgne omsorgssenter og 31 ansatte ved avdeling Langenes bokollektiv. Stillingsbeskrivelser Vi har fått tilsendt malen for diverse stillingsbeskrivelser for sykepleiere og hjelpepleiere innenfor hjemmetjenester og institusjonstjenester. Beskrivelsene inneholder følgende: stillingens plassering omsorgstjenestens målsetning stillingens arbeidsoppgaver spesielle oppgaver lagt til stillingen stillingens ansvar navn på linjeleder Oversikt over ansatte Revisjonen har mottatt oversikt over ansatte med stilling og stillingsprosent for den enkelte ansatte ved de ulike avdelingene. Økonomiplan og tjenestebeskrivelser Økonomiplan for 2007-2010 viser mål og budsjettrammer for enhet for hjemmetjenester. Tjenestebeskrivelsene viser hvem som er berettiget til å motta tjenestene, hva tjenestene omfatter, lovgrunnlaget for tjenestene og priser. Kvalitetshåndboken - oppbygging og innhold Kvalitetshåndboken inneholder dokumentasjon som er felles for pleie og omsorgstjenesten i Søgne kommune. Den er tilgjengelig for både ansatte og ledere ved de enkelte avdelinger. Det kan være ulikt hvor mye den er i bruk på de ulike stedene. Etter møte med avdelingslederne i hjemmetjenesten har vi fått forståelse av at kvalitetshåndboken i begrenset grad er i bruk, siden den er oppdatert. I telefonsamtale bekrefter rådgiver hos tjenestesjefen i Søgne kommune at håndboken er 8

oppdatert de siste to - tre år. Han sier arbeidet med å oppdatere kvalitetshåndboken er i gang. Til høsten planlegges en samling for ledere over to - tre dager for å arbeid med dette. Den er innholdmessig delt inn i følgende hovedkapittel: Oppbygging av kvalitetssystemet - her ligger beskrivelse av oppbygging av kvalitetssystemet, plan for kontinuerlig kvalitetsutviklingsarbeid og oversikt over lovverk, herunder omtale av internkontroll som er å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov overholdes. Her finner vi prosedyrer for dokumentstyring, metode for avviksbehandling (beskrivelse av når en skal fylle ut avviksskjema og hvordan dette skal følges opp). Her er også egne beskrivelse av opplæringsplan i kvalitetssystemet. Målet er å bidra til å sikre og utvikle kvaliteten av tjenestene. Administrative prosedyrer - her er det metoder for saksgang ved henvendelse om tjeneste og ved opphør av tjeneste og metodebeskrivelse (rutine) for mottak og fordeling av søknad og for vurdering av behov og tildeling av ulike tjenester. Faglige prosedyrer tiltak- hovedkapittelet tiltak inneholder prosedyrer knyttet til pleie/behandling av brukere. Her er det egne sykepleietekniske prosedyrer, prosedyrer for behandling av hud/sår, prosedyrer for tannhelse/syn/hørsel og ernæring/kosthold/væskebalanse, for å nevne noen. Faglige prosedyrer brukergrupper (metodebeskrivelser) - under overskriften brukergrupper ligger prosedyrer knyttet til behandling/pleie av alvorlig syke og dødsfall, aldersdemente, diabetikere og brukere med fremmedkulturell bakgrunn. Kvalitetsutvalg og forbedringsgrupper. Kvalitetssikringspermen inneholder referanser til en forbedringsgruppe på avdelingsnivå bestående av avdelingsleder og to - tre ansatte. Det skal også finnes et kvalitetsutvalg innen pleie- og omsorgstjenesten bestående av enhetslederne, rådgiver i pleie- og omsorg samt en fagperson fra hver enhet. Kvalitetsutvalgets mandat er blant annet å utarbeide, følge opp og revidere plan for kvalitetsutviklingsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten. De skal også videreutvikle kvalitetssystemet, motivere ledere for kvalitetutviklingsarbeid, vedta nye kvalitetsmål og vedta reviderte kvalitetsmål. Forbedringsgruppe på avdelingsnivå skal være enhetens/avdelingens ressursgruppe når det gjelder opplæring og veiledning i kvalitetsutvikling og motivere og informere om kvalitetsutvikling. Kvalitetsgruppen og forbedringsgruppene har fungert i henhold til mandatet. Prosedyrene for utarbeidelse av nye metodebeskrivelser og oppdatering av gjeldende prosedyrene er fulgt opp de siste to - tre år, i følge rådgiver hos tjenestesjefen. 9

2.1.2 Status - Hjemmetjeneste Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 1.1: Er (kjenner du til om) virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet? 8 3 73% 1.2: Er (kjenner du til om) hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende spesifisert? 7 4 64% 1.3: Er (kjenner du til om) målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., spesifisert? 11 100% 1.4: Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? 4 5 1 1 36% 1.5: Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert? 8 2 1 73% 1.6: Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt? 8 2 1 73% Totalt antall svar: 11 73% av de som har besvart skjema svarer ja på at virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten er beskrevet. Det er noe færre som svarer ja på at hovedoppgavene er spesifisert på avdelings og deltjenestenivå. Revisjonen har fått kopi av folder med titten Velkommen til oss. Denne beskriver hovedoppgavene til hjemmetjenesten. Alle de spurte ved de to hjemmetjenesteavdelingene svarer ja på spørsmål 1.3 om målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., er spesifisert. I samtale med lederne for hjemmetjenestene blir det klargjort at det finnes felles mål for sonene innen hjemmeomsorgen, men noen egne mål for hver enkelt enhet. Kun 36% svarer ja på spørsmål 1.4 om målene for planlagte forbedringstiltak er fastsatt. I samtale med avdelingslederne ble det vist til at det er planer om en virksomhetsplan som vil formalisere noe av dette utover hva som i dag finnes i kvalitetshåndboken. På spørsmål 1.5 og 1.6 har 73% svart ja. De som har besvart skjema bekrefter dermed at det finnes en oversikt over hvordan tjenester og deltjenester er organisert og at oversikten viser fordelingen av ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet. 10

2.1.3 Status - sykehjem Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 1.1: Er (kjenner du til om) virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet? 16 1 94% 1.2: Er (kjenner du til om) hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende spesifisert? 16 1 94% 1.3: Er (kjenner du til om) målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., spesifisert? 15 2 88% 1.4: Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? 11 1 3 2 65% 1.5: Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert? 15 1 1 88% 1.6: Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt? 13 1 3 76% Totalt antall svar: 17 94% av dem som har besvart skjemaet ved sykehjem har svart ja på at virksomhetens hovedoppgaver innen helsetjenesten er beskrevet. Dette er en større andel ja svar enn fra ansatte i hjemmetjeneste. Lederne for begge institusjonene har lagt ved kopi av sine Velkommen til oss, der hovedmål og hovedoppgaver er omtalt. Også på spørsmål 1.2 om hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende er spesifisert svarer 94% ja. På spørsmål 1.3 om målet for tjenestene og deltjenestene er spesifisert svarer 88% ja. Vi har mottatt mål for avdeling for demente og langtidsavdeling ved Søgne omsorgssenter som vedlegg til skjema. Vi har også fått mål for omsorgstjenestene i Søgne kommune fra sentralt hold, jf omtalen under 2.1.1. Ledere kommenterer på sine svarskjema at de har målsetting på avdelingsnivå, mål for arbeidstaker via stillingsbeskrivelser og mål via økonomiplan og virksomhetsplan. På spørsmål 1.4 om målene for planlagte forbedringstiltak er fastsatt svarer 65% ja og 29% vet eller blankt. Andelen ja er langt høyere enn for ansatte ved hjemmetjenesten. Et klart flertall (88% og 76%) svarer ja på at det foreligger en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert, og ja på om oversikt viser hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Det blir vist til stillingsbeskrivelser og delegasjonsreglement. Revisjonen har også fått kopi av egen oversikt fra Søgne omsorgssenter over ansatte med myndighet til å dele ut medisiner. 11

2.1.4 Vurdering I henhold til forskriften med veileder skal virksomhetens hovedoppgaver innen sosial og/eller helsetjenesten avklares. Hovedoppgavene til hver deltjeneste bør være spesifisert og mål for tjenesten eventuelt deltjenestene bør fastsettes. Det samme gjelder planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenesten og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Revisjonens vurdering er at målene og hovedoppgavene for hjemmetjenester og institusjonstjenester i Søgne kommune er beskrevet. Organisasjonskartene viser organiseringen av henholdsvis enhet for hjemmetjenester og enhet for institusjonstjenester. Organisasjonskart, delegasjonsreglement og stillingsbeskrivelser gir en oversikt over hvordan ledelsesstruktur, oppgaver og myndighet er fordelt. Kjennskapen hos de ansatte til dette virker tilfredsstillende ut fra vårt utvalg. Kjennskapen er noe større ved institusjonene enn i hjemmetjenesten. Dette kan skyldes at avstanden til leder og basen kan føles noen større i hjemmetjenesten enn innefor en institusjon. Prosedyrene i kvalitetshåndboken for endringer/revidering av metodebeskrivelser, dokumentstyring, avviksbehandling og opplæring i kvalitetshåndboken er sentrale prosedyrer som skal bidra til at internkontrollen fungerer som forutsatt. Prosedyrene skal være med å sikre at kvalitetshåndboken er oppdatert, at den inneholder nødvendige prosedyrer og at disse er kjent og ligger til grunn for det arbeidet som utføres i den enkelte avdeling. Ansvaret for å følge opp dette arbeidet er lagt til kvalitetsutvalget, jf mandatet for denne gruppen og forbedringsgruppene. Revisjonens vurdering er at det er en vesentlig svikt i arbeidet med internkontroll og kvalitetsforbedringsarbeidet innenfor pleie- og omsorgssektoren når kvalitetsutvalget har vært i funksjon og kvalitetshåndboken er blitt oppdatert de to tre siste årene. Normalt vil mål og tiltak for forbedringsområder være beskrevet i avdelingenes virksomhetsplaner. Fra avdelingslederne i hjemmetjenesten fikk vi en forståelse av at virksomhetsplanene er på plass og oppdatert. Også den lave andelen ja på spørsmålet om ansatte i hjemmetjenesten kjente til målene for planlagte forbedringstiltak tyder på at dette er drøftet og fastsatt i samråd med de ansatte. Etter vår vurdering bør avdelingene, i henhold til krav i internkontrollforskriften 4, utarbeide virksomhetsplaner som beskriver hovedoppgaver og mål for forbedringsarbeid. De ansatte bør involveres i dette arbeidet. I Sosial- og helsedirektoratets veileder til internkontrollforskriften er det presisert at graden av dokumentasjon må tilpasses den enkelte virksomhet. En stor, kompleks enhet vil ha behov for mer dokumentasjon av organisering og rutiner enn en liten, oversiktelig virksomhet med få ansatte. Etter vår oppfatning er avdelingene både i hjemmetjenesten og ved institusjonene store. Hver avdelingsleder har ansvaret for rundt 60 ansatte. For å oppnå god internkontroll, som bidrar til at avdelingene yter 12

tjenester i henhold til krav i lov og forskrift, er det viktig med oppdatert skriftlig dokumentasjon. 2.2 Tilgang til regelverket Forskriften 4 b) Den/de ansvarlige for virksomheten skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. 2.2.1 Status - hjemmetjeneste Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 2.1: Har ledere og medarbeidere tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte? 10 1 91% 2.2: Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig? 6 3 1 1 55% Totalt antall svar: 11 91% av de som har svart på skjema innen hjemmetjenesten svarte ja på at de har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Det blir vist til at alle ansatte er brukere av nettet og har tilgang til lovdata. Utskrifter finnes også i papirform. Ansatte bruker nettet i varierende grad, men alle kurses i bruk av fagprogram. I overkant av halvparten (55%) svarer også ja på at rundskriv med veiledninger og lignende er tilgjengelig. Vi har fått opplyst at det finnes en egen veileder på nettet om pasientrelaterte forhold. Lederne orienterer nyansatte, vikarer og sommerhjelper i størst mulig grad. Det avholdes organiserte samlinger for sommervikarene, og de som har anledning til å delta på samlinger ansvarliggjøres i forhold til å skaffe seg nødvendig kunnskap selv. 2.2.2 Status - sykehjem Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 2.1: Har ledere og medarbeidere tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte? 16 1 94% 2.2: Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig? 15 1 1 88% Totalt antall svar: 17 13

Nesten samtlige (94%) svarte ja på om at ledere og medarbeidere har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Alle ansatte er brukere av nettet og har tilgang til lovdata. Også ved sykehjemmene er lover og forskrifter også tilgjengelig i papirform. På spørsmål om rundskriv med veiledninger og lignende er tilgjengelig svarer 88% ja. Dette er tilgjenglig i papirform på rapportrom og på nettet. 2.2.3 Vurdering Veilederen Hvordan holde orden i eget hus, internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra Sosial- og helsedirektoratet skiller mellom fysisk tilgjengelighet og elektronisk tilgjengelighet og peker på tilgang til lover og forskrifter som et minstekrav. Forarbeider til loven og relevante lærebøker pekes på som mulige utvidelser utover kravet. Nesten samtlige i hjemmetjenesten bekrefter at de har tilgang til lover og forskrifter. Tilgangen via lovdata på internett er tilfredsstillende i forhold til regelverket. Det er mer usrhet rundt tilgang til veiledere og rundskriv. Det er tilgjengelig om man selv søker det opp, men det er satt frem i permer. På sykehjemmene, både Langenes bokollektiv og Søgne omsorgssenter, blir det opplyst at lover, forskrifter og veiledninger er tilgjengelig fysisk og på nettet. Spørreundersøkelsen viser at tilnærmet samtlige ansatte er kjent med dette. Vår vurdering er at kravene i forskriften er oppfylt både for hjemmetjenester og institusjoner. 2.3 Ansattes kompetanse Forskrift 4 c) Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll 14

2.3.1 Status - hjemmetjeneste Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 3.1: Sørger virksomheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver? 7 0 4 64% 3.2: Kartlegger virksomheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt? 4 7 36% 3.3: Rekrutterer virksomheten personell med nødvendig kompetanse? 6 5 55% 3.4: Sørger virksomheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning? 4 2 5 36% 3.5: Foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner? 4 7 36% Totalt antall svar: 11 Et flertall på 64% svarer ja på spørsmålet om virksomheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. De resterende, 36%, svarer delvis. På spørsmål 3.2 om virksomheten kartlegger den enkelte sitt kompetansebehov svarer kun 36% ja. Et par har kommentert at de har noen kartlegging, men en løpende vurdering i forhold til oppgaver. I samtale understrekes det at oppgavene i enheten er skiftende. Det er ansatt spesialister på enkelte fagområder, men dette er noe de ønsker å bli bedre på. Det ble også nevnt at kravene til kompetanse er økende som en følge av at sykehusene skriver ut pasienter tidligere enn før. Spørsmål 3.3 omhandler hvorvidt virksomheten rekrutterer nødvendig kompetanse. 55% av dem som har besvart skjema har svart ja på dette og de øvrige delvis. I møtet kommenterte leder ved Søgne omsorgssenter at det er vanskelig å rekruttere personer med ønsket kompetanse. På spørsmål 3.4 om virksomheten sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning svarer kun 36% ja. Som kommentar til spørsmålet blir det nevnt at de drar nytte av undervisningssykehjemmet i Songdalen. Leder for Søgne omsorgssenter fortalte i møtet at de har fast lærlingordning og et praksistilbud for studenter. Alle medarbeidere får opplæring før de blir satt til å utfør arbeid selvstendig. På spørsmål 3.5 svarer 36% ja på om det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. I en merknad står det at opplæringsplanene er gamle og i daglig bruk og at dette kunne vært bedre. 15

2.3.2 Status - sykehjem Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 3.1: Sørger virksomheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver? 13 3 1 76% 3.2: Kartlegger virksomheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt? 14 2 1 82% 3.3: Rekrutterer virksomheten personell med nødvendig kompetanse? 9 7 1 53% 3.4: Sørger virksomheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning? 12 5 71% 3.5: Foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner? 10 6 1 59% Totalt antall svar: 17 76% svarer ja på spørsmål 3.1 om virksomheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. 24% har svart delvis eller blankt. I følge lederne får ansatte tilbud om kurs ved behov. En ansatt kommenterer at man må spørre selv, men oppfordres til dette av avdelingsleder. Også på spørsmål 3.2 om virksomheten kartlegger sitt kompetansebehov svarer et flertall på 82% ja. Kartlegging av kompetanse skjer gjennom medarbeidersamtaler. På spørsmål 3.3 om virksomheten rekrutterer personell med nødvendig kompetanse svarer kun 53% ja. Det blir kommentert som et problem at ledige stillinger blir lyst ut grunnet inntaksstopp. Dette medfører at andel ufaglærte blir høy. 71% har svart ja på spørsmål 3.4 om virksomheten sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. På spørsmål 3.5 svarer 59% ja på om det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Det har vært jobbet med dette i forhold til en egen veileder og det finnes kursbudsjett. 2.3.3 Vurdering Kravet i forskriften er at de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Opplæringsplaner, funksjonsbeskrivelser, rekruttering og kurs er midler for å oppnå dette. Det er ellers krav om videre- og etterutdanning i kommunehelseloven og sosialtjenesteloven uten at vi her har gått inn og vurdert våre funn opp mot kravene der. 16

Kommunen har på sentralt hold dokumentasjon på hvilke ansatte som har gjennomgått opplæring i kvalitetssystemet. Denne oversikten må imidlertid oppdateres, da den går lenger frem enn til 2004. Særlig i hjemmetjenestene viser spørreundersøkelsen og samtalene med ledere at opplæringsplaner og kompetansekartlegging er noe man bør ha fokus på å få satt i system. Dette også i lys av at avdelingene er store, og at det dermed er vanskelig for en leder å ha oversikt uten en dokumentert kartlegging. Ved sykehjemmene har lederne i sine besvarelser svart positivt på at opplæringsplaner og kompetansekartlegginger er på plass. Kunnskapen om opplæringsplanene blant de ansatte virker imidlertid også her noe mangelfull ettersom 40% svarer nei eller vet på om de kjenner til dette. Vår vurdering er at virksomhetene bør formalisere kartleggingen av kompetansebehovet. De vil da få et sikrere grunnlag for å vurdere om de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper. En kartlegging vil også gi et bedre grunnlag for å vurdere på hvilke områder kompetansen bør styrkes innenfor virksomheten. 2.4 Medvirkning Forskriften 4 d) Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. 2.4.1 Status - hjemmetjeneste Vet Delvis/som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 4.1: Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser? 3 6 2 27% 4.2: Blir påpekt svikt korrigert? 5 6 45% 4.3: Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak? 1 10 9% Totalt antall svar: 11 På spørsmål 4.1 om medarbeidere motiveres og belønnes for deres engasjement og deltakelse i prosesser har 27% svart ja og over 50% har svart nei. I møtet kommentert lederne at de prøver å backe opp de som er engasjert og trekke med de som er mer tilbakeholdne med å melde seg på kurs. Det blir i liten grad gitt økonomisk belønning. Lederne ønsker mer fokus på et system med funksjonsstige der økt kompetanse gir økt ansvar og mer lønn. På spørsmål 4.2 om hvorvidt påpekt svikt blir korrigert har 45% svart ja og 55% som oftest. 17

Begge enheter har system med avviksmeldinger. Avviksmeldingene bli gjennomgått av leder sammen med den som har skrevet meldingen. Det understrekes at det er viktig å snakke med de som er involvert og prøve å finne årsaken til det som har skjedd. Meldingene sendes til enhetsleder for hjemmetjenester som ser dem i sammenheng. Saker som gjelder medisinering går videre til kommunelegen. Som eksempel på oppfølging av avviksmeldinger nevner en leder at det var mange avviksmeldinger på forhold knyttet til behandling av rusmisbrukere som hjemmetjenesten hadde ansvar for. Ansvaret ble, blant annet som en oppfølging av avviksmeldingene, overført til legesenteret. På spørsmål 4.3 om forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp gjennom konkrete tiltak svarer kun én ja mens resten, 91%, svarer som oftest. 2.4.2 Status - sykehjem Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 4.1: Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser? 13 3 1 76 % 4.2: Blir påpekt svikt korrigert? 11 1 4 1 65 % 4.3: Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak? 8 1 8 47 % Totalt antall svar: 17 76% har svart ja når vi spør om ansattes engasjement og deltakelse motiveres og belønnes. Lederne kommenterer at de har personalmøter henholdsvis hver femte uke og månedlig. Dette fremheves som et viktig forum for arbeidet med motivasjon og engasjement. Utover dette viser en leder til medarbeidersamtaler der de ansatte motiveres. På spørsmål 4.2 om påpekt svikt blir korrigert svarer til sammen 88% ja eller som oftest. På spørsmål 4.3 om forbedringstiltak alltid blir fulgt opp med konkrete tiltak svarer 47% ja og 47% som oftest. Enhetene samarbeider med tilsynslegen og personalkontor ved svikt og avvik. 18

2.4.3 Vurdering Veileder til forskrift om internkontroll nevner følgende eksempler på tiltak når det gjelder arbeidstakernes medvirkning: arbeidsgrupper, kvalitetssirkler og medarbeidersamtaler forslagskasser avviksbehandling forbedringsarbeid Vårt inntrykk er at de ansvarlige ved hjemme- og institusjonstjenestene i Søgne kommune først og fremst benytter medarbeidersamtaler, oppfølging av avviksmeldinger og møter i enhetene for å sikre at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Kommunen bør få på plass forbedringsgrupper og kvalitetsutvalg som kan foreta en systematisk oppfølging av endringsforsalg og oppdatere prosedyrer og rutiner i kvalitetshåndboken. Systemet med forbedringsgrupper og kvalitetsutvalg vil være et positivt supplement for å styrke arbeidet med systematisk oppfølging av avviksrapportering og forslag til forbedringstiltak. Det er stor forskjellen mellom hjemme- og institusjonstjenester i andel ja på spørsmål 4.1, 4.2 og 4.3. Det kan synes som om ansatte i institusjonene i større grad enn ansatte i hjemmetjenestene opplever at de motiveres og belønnes, og at påpekt svikt og endringsforslag blir fulgt opp. Dette kan skyldes ulike organisering som gir mindre daglig kontakt mellom ansatte og ledere i hjemmetjenesten enn ved institusjonene. Etter vår vurdering har lederne i hjemmetjenesten en utfordring når det gjelder å motivere de ansatte og bevisstgjøre dem på at svikt og forbedringsforslag blir fulgt opp. 2.5 Bruk av pasienterfaringer Forskrift 4 e) Den/de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. 2.5.1 Status - hjemmetjeneste Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 5.1: Skaffer virksomheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes? 7 1 1 2 64% Totalt antall svar: 11 64% av de som har besvart skjema svarer ja på spørsmålet om virksomheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker og pårørende mener om tilbudene som ytes. 19

I følge lederne får de ofte tilbakemeldinger som tas med i vurdering av nye tiltak og endringer av eksisterende rutiner. Dette skjer likevel systematisert. Det ble gjennomført en brukerundersøkelse i 2003, og lederne er positiv til å gjennomføre tilsvarende undersøkelser igjen. Lederne kommenterer også at de har nettverkssamtaler og faggrupper der bruker, pårørende og eksempelvis en diabetessykepleier eller fysioterapeut kan delta. Hensikten er å kartlegge brukeres behov. 2.5.2 Status - sykehjem Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 5.1: Skaffer virksomheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes? 16 1 94% Totalt antall svar: 17 94% svarer ja på spørsmålet om virksomheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Ingen av dem som har besvart skjema har krysset av for nei. Begge lederne viser til nettverkssamtaler og treff med pårørende som sentrale tiltak for å skaffe seg innsikt i hva tjenestemottaker og pårørende mener om tjenestene som ytes. 2.5.3 Vurdering I forskriftens 4 e gjøres det klart at de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Veileder til forskrift trekker frem brukerundersøkelser, postkasse for tilbakemeldinger, pårørende/brukerpanel med mer, som aktuelle metoder. Det man får av tilbakemeldinger bør systematiseres. I hjemmetjenesten blir forskriftens krav fulgt opp gjennom nettverkssamtaler og tilbakemeldinger som kommer inn til ledere og ansatte. Ved sykehjemmene benyttes nettverkssamtaler, pårørendekontakt og samtaler med pårørende. Dette er systematisert i den forstand at det skrives referat fra møtene. Vårt inntrykk er at ansatte og ledere mottar og benytter seg av tilbakemeldinger. Særlig i hjemmetjenesten er imidlertid dette lite systematisert og skjer i hovedsak på initiativ fra brukerne og pårørende selv. Med tanke på at man også bør sikre seg tilbakemeldinger fra dem som er mer tilbakeholden med selv å ta kontakt, bør det vurderes flere metoder for å innhente tilbakemeldinger. 20

2.6 Trygge tjenester, pasientsrhet og risikoanalyse Forskrift 4 f) Den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. 2.6.1 Status - hjemmetjeneste Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 6.1: Foretar virksomheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket? 4 4 3 36% Totalt antall svar: 11 Resultatet fra undersøkelsen viser at kun 36% har krysset av for svaralternativ ja. Like stor andel har svart nei, mens 28% har svart vet på spørsmålet om virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. Vernerunder og avviksmeldinger blir nevnt som eksempler på systematisk gjennomgang. Det finnes flere typer avviksmeldinger; en for brukere og en for ansatte. Vi har mottatt kopi av to ulike skjema for avviksmelding, der det ene gjelder medikamenthåndtering, og det andre er en generell melding om avvik fra vedtatt metode. Ellers nevnes et eget daglig sykepleiermøte der det kommer innspill om ting som kan skje eller er under utvikling ute hos bruker. Tilsynsfarmasøyt, sårbarhetsanalyse og brannvern er andre eksempler på tiltak. 2.6.2 Status - sykehjem Vet Sp. besvart % ja Ja Nei 6.1: Foretar virksomheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket? 14 3 82% Totalt antall svar: 17 82% har svart ja på spørsmål om virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. 21

Ledere viser til vernerunder og brannvernundervisning. En trekker frem samarbeid med fysioterapeut om forflyttning av pasienter som et eksempel. Avviksmeldinger brukes systematisk. Hendelser taes opp med den enkelte som er involvert og på personalmøter ca én gang pr måned. I spørsmål 6.2, der vi har bedt ledere om eksempler og dokumentasjon på tiltak til pkt 6 samlet, har vi blant annet mottatt brannvernperm, dokumentasjon med medisinskteknisk utstyr, medikamentrutiner og dokumentasjon om kjemikalier. 2.6.3 Vurdering Veilederen til forskrift om internkontroll viser til at forskriften krever at virksomheten foretar en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet er risiko- og sårbarhetsanalyse, ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser og system for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere, i tillegg til bruk av avviksmeldinger, nevnt som eksempel på tiltak. Ledere i hjemmetjenesten peker på rutinen rundt avviksmeldinger som det mest systematiserte verktøyet. Sykehjemmene bruker også avviksmeldinger systematisk på tilsvarende måte som for hjemmetjenestene. Som det fremkommer av tabellen svarer en større prosentandel (82%) ja på om det foretaes en systematisert gjennomgang i sykehjemmene enn i hjemmetjenestene (der 36% svarte ja). Skal avviksrapportering gi grunnlag for økt kvalitet på tjenestene, gjennom oppdatering og endring av prosedyrer, er det helt grunnleggende at avviksmeldinger følges opp systematisk. Den lave ja andelen på spørsmål 4.2 og 4.3, angående oppfølging av avviksrapportering og forbedringstiltak (omtalt i del 4.2), kan tyde på at dette i liten grad blir gjort systematisk. Det er viktig at de ansatte bevisstgjøres at avviksrapportering, oppfølging og evaluering er grunnleggende tiltak for å sikre at virksomhetens tjenester ytes i henhold til krav i lov og forskrift. Det er også helt nødvendig at ledere og ansatte har god kunnskap om innholdet i kvalitetsforskriften og kommunens egne kvalitetskrav, for å kunne vurdere hva som er svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Vår vurdering er at Søgne kommune gjennom avviksrapportering og oppfølging av disse gjennomfører tiltak for å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel, men at kommunen bør vurdere også andre tiltak. For eksempel en risiko- og sårbarhetsanalyse for å se hvor det er fare for svikt. Risiko- og sårbarhetsanalyse vil dessuten kunne avdekke om de ansatte har god nok kunnskap om når og hva som bør vurderes som et avvik i forhold til myndighetskrav. 22

2.7 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen Forskriften 4 g) Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 2.7.1 Status - hjemmetjeneste Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 7.1: Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten for å vurdere om de er tilfredsstillende? 6 4 1 55% 7.2: Utvikler og iverksetter virksomheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette? 3 1 1 6 27% 7.3: Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser? 7 2 1 64% 7.4: Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede? 2 1 7 18% 7.5: Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser klargjort? 3 1 7 27% Totalt antall svar: 11 På spørsmål 7.1 om eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten gjennomgåes svarer 55% ja og 45% nei eller blankt, innen hjemmetjenesten. Det er kommentar fra leder om at rutiner og praksis gjennomgåes på møter, men at dette skjer ved behov og formalisert i et risiko/sårbarhetsperspektiv. En av de ansatte kommenterer at det skjer noe selv om det rapporteres. 27% svarer at virksomheten alltid iverksetter nye og forbedrede rutiner ved behov mens 55% svarer at dette skjer som oftest. Et flertall (64%) svarer som oftest på spørsmål 7.3 om de har rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. På spørsmål 7.4 om oppfølging av uønskede hendelser svarer 18% at dette alltid skjer, mens 64% svarer at dette skjer som oftest. Revisjonen har mottatt skjema for avviksmelding. 27% svarer ja når vi spør om årsaker til og konsekvenser av hendelser alltid blir klargjort. 64% svarer som oftest på dette spørsmålet. 23

2.7.2 Status - sykehjem Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 7.1: Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten for å vurdere om de er tilfredsstillende? 15 1 1 88% 7.2: Utvikler og iverksetter virksomheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette? 8 8 1 47% 7.3: Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser? 16 1 94% 7.4: Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede? 12 1 2 2 71% 7.5: Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser klargjort? 11 2 4 65% Totalt antall svar: 17 På spørsmål 7.1 svarer 88% ja. Dette er en høyere ja-andel enn ved hjemmetjenesten. Lederne viser til arbeidet i forbindelse med budsjett og ajourhold av kvalitetssikringspermen. De uttaler at dette skjer systematisk men ved behov. 47% svarer ja på spørsmål 7.2 om nye og forbedrede rutiner iverksettes. Like stor andel svarer at dette skjer som oftest. Samarbeid med farmasøyt og rutiner for tannhygiene nevnes som eksempler på at virksomheten har iverksatt forbedrede rutiner. På spørsmål 7.3 svarer hele 94% ja på om rutiner iverksettes for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Ledere for sykehjem bekrefter at de har en rutine for håndtering av avviksmeldinger. På spørsmål om registrerte uønskede hendelser blir gjennomgått svarer 71% ja. Lederne viser til at enhetsleder for institusjonstjenester får beskjed og går inn i sakene når dette foreligger. Ingen har svart nei og 65% har svart ja på spørsmål 7.5 om årsaker til og konsekvenser av hendelser alltid blir klargjort. Begge ledere kommenterer at uønskede hendelser og konsekvenser av disse kartlegges i samtaler med medarbeideren og at nødvendige parter blir tilkalt ved behov. Det er kommentar fra en medarbeider på at dette kunne blitt bedre. 24

2.7.3 Vurdering Forskriften 4 g sier at de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Vår spørreundersøkelse viser at de ansatte både ved institusjonene og i hjemmetjenestene i Søgne kommune i liten grad svarer ja på spørsmål 7.2 om deres enhet iverksetter nye og forbedrede rutiner der det er behov for dette. Særlig i hjemmetjenesten er dette tydelig med kun 27% ja. Systemet med forbedringsgrupper og kvalitetsutvalg, som har til hensikt å møte kravet i 4 g i forskriften, bør etter vår vurdering komme på plass så snart som mulig. Ved hjemmetjenesten er andelen som svarer ja på spørsmål knyttet til om det foretas gjennomgang og oppfølging av registrerte uønskede hendelser lav (spørsmål 7.4 og 7.5). Den er mye lavere enn tilsvarende svar ved institusjonene. Etter vår vurdering bør kommunen se nærmere på hva som kan være årsaken til disse svarene. De bør gjennomgå rutiner og praksis for oppfølging av avviksmeldinger for å sikre at dette fungerer som et hensiktsmessig virkemiddel for å avdekke og rette opp overtredelser av sosial- og helselovgivningen. Som nevnt under del 2.6 er det også helt avgjørende at de ansatte får opplæring og forståelse for at avviksrapportering er et grunnleggende tiltak for å styrke tjenestetilbudet i henhold til krav i lov og forskrift. 2.8 Om kontinuerlig forbedring Forskriften 4 h) Den/de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 2.8.1 Status - hjemmetjeneste Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 8.1: Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres? 6 3 1 1 55% 8.2: Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov? 11 0% Totalt antall svar: 11 Resultatet av spørreundersøkelsen viser at et knapt flertall på 55% har svart ja på at ledelsen ved hjemmetjenesten har tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Samtlige av de som har besvart svarer som oftest på spørsmål 8.2 om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Lederne uttaler at de 25

setter i verk tiltak ut fra sine økonomiske rammer og søker om ekstrabevilgninger om spesielle tiltak er nødvendig. 2.8.2 Status - sykehjem Vet Delvis/ som oftest Sp. besvart % ja Ja Nei 8.1: Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres? 12 5 71% 8.2: Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov? 2 1 14 12% Totalt antall svar: 17 71% ved institusjonene har svart ja på om øverste ledelse har nødvendig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Ingen har svart nei. Et stort flertall (82%) har krysset av som oftest på spørsmål 8.2, om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak. Også lederne ved institusjonene uttaler at de setter i verk tiltak ut fra sine økonomiske rammer og søker om ekstrabevilgninger om spesielle tiltak er påkrevd. 2.8.3 Vurdering Forskriften 4 h stiller krav om at det skal foretas systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer og bidrar til kontinuerlig forbedring. Virkemidler som veilederen trekker frem som hensiktsmessige er ledermøter, inspeksjonsrunder og gjennomføring av systemrevisjoner. Ved systemrevisjon foretas en gjennomgang og vurdering av dokumentasjon, arbeidsrutiner, ansvarsfordeling og rapportering innen et eller flere områder av virksomhetens arbeidsfelt. Vår vurdering er at lederne skaffer seg oversikt over hva som fungerer og hva som bør forbedres gjennom rapportering fra ansatte og pårørende og faste møter i enhetene og ledermøter. For å sikre best mulig overvåkning, og samtidig få en vurdering av om rapporteringsrutinene er gode, mener revisjonen det vil være fornuftig å supplere informasjonstilgangen ved for eksempel å gjennomføre systemrevisjon. Dette vil kunne gi ledere et bredere og sikrere informasjonsgrunnlag for å vurdere om internkontrollen fungerer som forutsatt. 26